人類微小病毒感染是近20多年逐漸認識的一組疾病。臨床表現(xiàn)可有病毒血癥的一般感染癥狀，以及有特殊表現(xiàn)的傳染性紅斑、血管性紫癜、關節(jié)病、指趾麻木刺痛癥，孕婦感染后可引起宮內感染，導致胎兒貧血、水腫和死亡，對已患溶血性貧血的患者可發(fā)生再生障礙性貧血危象(再障危象)等。本組疾病多呈急性自限性過程，預后良好，但免疫缺損者則可呈慢性遷延過程，近年來有數(shù)起因暴發(fā)型心肌炎、暴發(fā)型肝炎等而死亡的報道。

微小病毒感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

微小病毒是目前已知最小的DNA病毒，早已知道微小病毒可在小的哺乳動物中引起疾病，僅于近20年才認識其中一些病毒可感染人類而致病。1975年Cossart首先在供血員血中發(fā)現(xiàn)了直徑為20～25nm的圓形病毒顆粒，經形態(tài)、生化、遺傳學特點分析屬于微小病毒，命名為人類微小病毒B19。不久在2名發(fā)熱士兵血中找到這種病毒，開始明確本病毒對人的致病性。本病毒具有裸露的核殼，內含單股DNA，其大小為5.45kb，有自主復制能力。1981年從患鐮狀細胞貧血出現(xiàn)再障危象的患兒血中檢出了B19抗原，其后幾年先后從加拿大、日本、英國、瑞典及美國等地的再障危象、傳染性紅斑、紫癜等患者血中檢出B19抗原，初步認為B19與這些疾病有關。1985年Anderson等報道用B19對7名志愿者進行了感染試驗的結果，進一步肯定HPV B19為引起這幾種病的病原。此病毒尚無組織培養(yǎng)，僅可在人骨髓細胞中生長復制。耐熱，60℃ 12h不能滅活，對甲醛敏感。

(二)發(fā)病機制

Anderson對志愿者進行了實驗，7名志愿者鼻腔接種B19病毒后6～7天，原血中無抗體的5名受試者血中測到了HPV-B19 DNA，第8～9天病毒量達高峰，可測到1011基因組拷貝/ml，其中3例的鼻、咽漱液中也檢出了病毒DNA。在第2周時出現(xiàn)了IgM抗體，第2周末及第3周初出現(xiàn)了IgG抗體。病毒血癥持續(xù)1周左右，此時受試者出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適，2～3天后出現(xiàn)皮疹，繼之關節(jié)痛。同時血紅蛋白下降，每天可減少13～18g/L，網(wǎng)狀紅細胞計數(shù)明顯減少，白細胞和血小板也有輕度下降，血象變化1周后即可恢復。原來血中已有抗B19 IgG抗體的2名受試者，既無癥狀，血中亦未檢出B19 DNA。病毒血癥期患者的血清在體外有抑制紅細胞集落形成作用。將血清加熱56℃ 30min不能滅活這種作用。對再障危象患者進行骨髓檢查，發(fā)現(xiàn)紅細胞系顯著減少，其他細胞系無大變化。故認為本病毒主要侵犯骨髓造血系統(tǒng)中的紅細胞系，原始階段的成紅細胞，可能為主要的靶細胞。紅細胞上的糖苷酯(glucoside)為病毒受體，病毒感染后可使紅細胞裂解。因而導致紅細胞減少。這種對骨髓造血功能的抑制作用持續(xù)1周。對造血功能正常者可有輕度影響，而對紅細胞壽命縮短的溶血性貧血患者有引起再障危象的可能。除此而外，病毒可侵犯全身各種臟器和組織，已從死于B19嚴重感染者的心、腦、肝、腎、肺、脾等組織中檢出了B19 DNA;電鏡看到了心肌炎死者心肌中有結晶狀排列的病毒;從皮疹處取材檢查發(fā)現(xiàn)血管內皮細胞、汗腺及導管上皮細胞中均有病毒存在，故病毒可能具有直接的致病作用。另外B19病毒感染可引起細胞因子如干擾素γ等的產生，IgM和IgG特異性抗體的出現(xiàn)，可引起免疫介導的病理變化，關節(jié)病即可能為免疫復合物引起。許多研究已證明B19感染后部分患者可呈慢性病和(或)長期攜帶病毒，免疫功能低下為主要原因，而免疫功能正常者亦有長期帶毒者，其原因尚不清楚。有人從健康供骨髓者的骨髓中檢出B19 DNA，故有可能骨髓為B19病毒長期存活的地方。

微小病毒感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

在流行中可有20%無癥狀感染者，潛伏期1～2周?；颊叱霈F(xiàn)咽痛、輕咳、鼻炎等上感癥狀，伴有全身不適、肌肉疼痛、低熱等全身癥狀，有的患者僅持續(xù)2～3天即好。此類患者多于流行區(qū)經病原學或免疫學檢查才能確診。此外，本病毒可引起以下幾種有不同臨床表現(xiàn)的疾病。

1.紅細胞再生障礙性貧血危象(erythrocyte aplastic crisis) 本病為HPV-B19感染已有溶血性貧血的患者發(fā)生的疾病，多見于小兒。患者先有發(fā)熱(多為低到中度程度)、全身不適、倦怠、肌痛、頭痛、輕咳等癥狀，2～3天后，網(wǎng)狀紅細胞數(shù)開始減少，血紅蛋白下降，部分患者白細胞及血小板亦有輕度減少。血紅蛋白可減少20～50g/L，致使患者貧血癥狀更加明顯：心悸、蒼白、無力，嚴重者需輸血。隨著病毒血癥的消失、特異性抗體的產生，骨髓造血功能受到的抑制作用緩解，患者血象可于l周后恢復到原來的水平，免疫功能缺損者可引起慢性骨髓功能低下而造成長期貧血。有1名27歲男性黑人，貧血已持續(xù)了13年。另1名27個月的嬰兒，在1年之中反復急性發(fā)作了3次，再障危象經增強免疫功能治療后均可緩解。這種再障危象可以發(fā)生于鐮狀細胞貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、丙酮酸激酶缺乏癥，以及遺傳性多核幼細胞癥等。

2.皮膚、血管受損性疾病

(1)血管性紫癜(vascular purpura)：患者有小兒，也有成人。首先出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、流涕等，48h后出現(xiàn)皮疹，其特征為血管性紫癜。先出現(xiàn)于四肢，后向軀干、頸部甚至面部擴展。紫癜持續(xù)數(shù)日即退，同時可伴有短期白細胞和血小板減少。部分患者伴有腹痛或大關節(jié)痛。組織學檢查有壞死性血管炎亦有非壞死性血管炎表現(xiàn)。

(2)傳染性紅斑(erythema infectiosum)：本病亦稱第五病。1889年Tschamer對此病已做過詳細描述。在世界各地曾有多次流行，直到1981年才明確HPV-B19為其病原。

小兒患傳染性紅斑的臨床表現(xiàn)，先有發(fā)熱、全身不適、咽痛、鼻流涕等癥狀。2～3天后出現(xiàn)皮疹，多始于面部，很快融合成片并伴有輕度水腫，形成“巴掌臉”特殊表現(xiàn)。皮疹很快擴展到軀干及四肢。先為斑丘疹，后中間先褪色形成網(wǎng)狀或花邊樣。皮疹可因日曬、運動、洗澡而加重，伴有瘙癢感。持續(xù)2～4天皮疹消退，留有色素沉著可于數(shù)日后消退，全病程為5～9天。

成人感染HPV-B19亦有少數(shù)表現(xiàn)為傳染性紅斑者，但很少出現(xiàn)“巴掌臉”，皮疹亦較少。但在病后數(shù)日至數(shù)周，80%的人出現(xiàn)關節(jié)痛。

(3)肢端瘀斑綜合征(acropetechial syndrome)：1990年Harms等首次報道5例出現(xiàn)手套襪套樣分布的瘀斑并伴有口咽部潰瘍的病例，病原未明。1992年美國相繼出現(xiàn)同樣患者，Halasz等明確為B19病毒引起。1998年Smith等分析了各處報道的25例患者的臨床表現(xiàn)，稱之為丘疹-紫癜性手套襪套綜合征(papular-purpuric gloves and socks syndrome)。2002年Harel等根據(jù)他們自己的3例患者的表現(xiàn)，將這類臨床癥候稱之為肢端瘀斑綜合征。臨床表現(xiàn)多先有或同時出現(xiàn)輕中度發(fā)熱、全身不適、關節(jié)痛、肌痛、食欲欠佳等全身癥狀，手背和足背出現(xiàn)瘀點瘀斑性皮疹，很快向掌面發(fā)展，可融合成片。手腕和髁部有明顯的界線。同時可出現(xiàn)口唇水腫、口周糜爛、口周及下頦部亦出現(xiàn)皮疹，咽部腭部可有黏膜瘀點，組成手、足、口病樣的綜合征。疾病多于1～2周恢復?；颊哐逯惺紫瘸霈F(xiàn)B19 IgM抗體，IgG抗體出現(xiàn)稍晚。皮疹組織學檢查可見真皮血管周圍有浸潤，有紅細胞外滲?；颊叨酁榍嗌倌辍?

(4)雷諾樣癥候(Rayhaud’s pnenomenon)：Harel等2000年報道了姐妹2人(13歲、14歲)先后患了手指、足趾變白、發(fā)涼，后變青紫的疾病，1例伴有全身關節(jié)疼痛，血清中B19 IgM強陽性外未能找到其他原因。

3.關節(jié)病(arthropathy) HPV-B19感染后出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)中，均有部分患者出現(xiàn)關節(jié)痛;部分患者除有發(fā)熱、全身不適外，只有關節(jié)痛;還有些患者關節(jié)痛為惟一的癥狀。本病小兒少，成人多，且女性多見。多表現(xiàn)為突發(fā)性四肢關節(jié)對稱性疼痛，可伴有不同程度的關節(jié)滑囊腫脹。最多罹及的有手(指關節(jié)、掌指關節(jié))、腕、踝、膝關節(jié)，還可累及肘、肩、頸椎、腰椎等處。多數(shù)可于2周左右好轉，少數(shù)患者遷延數(shù)星期不愈，有病程已長達4年的報道。曾檢查一患者關節(jié)積液有白細胞3.4×109/L，多核細胞42%，單核細胞58%。追蹤觀察無后遺癥及運動障礙。診斷依據(jù)患者血清中抗HPV-B19 IgM抗體陽性，未能查出HPV-B19 DNA及抗原，故推測本病為由病毒抗原抗體復合物引起。但Soderlund等報道在一些少年慢性關節(jié)炎患者滑膜組織中檢出了B19 DNA，不能除外病毒的直接損害作用。

4.肢端麻木、刺痛癥 有人報道，美國某兒童醫(yī)院傳染性紅斑流行時，11例護理人員亦受染，其中5例出現(xiàn)手指和(或)足趾麻木，刺痛癥狀，另2例無其他不適，僅有手指麻木刺痛，血中均有抗HPV-B19 IgM抗體。部分患者于2個月時恢復，部分拖延至1年。癥狀明顯者肌力減弱，神經傳導速度減慢，提示末梢神經受損。有1例免疫功能正常的護士，典型發(fā)病后B19病毒血癥持續(xù)了4年(HPV-B19 DNA陽性)，先后有6次發(fā)作：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、四肢遠端麻木、刺痛，在緩解期間肢端仍有游走性麻木。此患者顯然表現(xiàn)為慢性遷延型B19感染，其原因尚不清楚。

5.宮內感染 孕婦感染HPV-B19后可以傳播給胎兒，容易引起流產和死胎。已從死胎的心、肝、脾、腎、肺等細胞中檢測出了HPV-B19DNA，有的查到了病毒顆粒。胎兒明顯貧血、高度水腫，可有心包、胸腔、腹腔積液。發(fā)生率各家報道不一，有一組為38%(14/37)，英國報道為9.8%，美國CDC報道為4%。微小病毒感染動物可致畸胎，人類是否致畸尚不能肯定，現(xiàn)僅有個例報道(胎兒眼晶體缺如)，需做更多研究。

6.其他疾病 B19病毒可侵犯全身多種臟器和組織，故可引起多種疾病。①心肌炎：多為嬰幼兒和兒童，急性暴發(fā)型表現(xiàn)，很快死于心衰，有做心臟移植成活者，亦有呈慢性心肌炎表現(xiàn)者。心肌呈淋巴細胞浸潤性炎癥。②急性肝炎：肝功能可有程度不等的受損表現(xiàn)。肝移植后B19感染可引起急性暴發(fā)型肝炎和再障危象。③腦膜炎：已有數(shù)例臨床報告，表現(xiàn)為無菌性腦膜炎，從CSF(腦脊髓液)中檢出B19 DNA。④尚有呼吸窘迫癥、Still病、慢性疲勞綜合征等不同臨床表現(xiàn)的病例報道，除B19 DNA或特異性IgM抗體陽性外，未找到其他病原。

傳染性紅斑、血管性紫癜等疾病在局部地區(qū)流行，并與患者有接觸歷史者，可作為診斷的參考。臨床上有發(fā)熱，特別是出現(xiàn)皮疹的患者應考慮到本病毒感染的可能。溶血性貧血的患者出現(xiàn)再障危象時應考慮本病的可能。確診必須進行病原學及免疫學檢查。可用斑點雜交或PCR檢查血中B19 DNA，用RIA(放射免疫法)法查B19抗原。起病1周時可查特異性IgM抗體，IgG抗體從陰性轉為陽性亦有意義。

微小病毒感染應該做哪些檢查？

1.血象檢查 外周血白細胞可輕度減低或正常，有再障危象者血紅蛋白和血小板可減低。

2.B19 DNA檢查 PCR法可從患者血清、CSF及病變組織檢測到DNA，為確診手段。

3.免疫學檢查 可用放射免疫法或ELISA法檢測血清中的B19抗原，用的更多的為檢測B19的IgM抗體，病期1周時即可達高峰，持續(xù)2個月后下降，故有現(xiàn)癥感染的診斷價值。IgG抗體出現(xiàn)稍晚，可持續(xù)很長時間，有保護作用。

急性心肌炎或心包炎感染可出現(xiàn)心電圖異常。

微小病毒感染容易與哪些疾病混淆？

需與猩紅熱、風疹、輕型麻疹相鑒別。

微小病毒感染可以并發(fā)哪些疾病？

宮內感染可使胎兒貧血、缺氧、心力衰竭。

微小病毒感染應該如何預防？

已有研制的疫苗進行動物試驗，有望今后可用于預防。

微小病毒感染治療前的注意事項

(一)治療

尚無抗病毒治療的報道。本病多呈自限過程，預后良好。病情較重者需予以對癥處理，再障危象患者可以輸血治療。關節(jié)痛及指趾麻木刺痛者，可予以止痛藥及營養(yǎng)末梢神經的藥物。因免疫功能低下易使感染慢性化，可應用免疫增強劑，病毒血癥期可應用大劑量免疫球蛋白IVIG，小兒400 mg/(kg·d)，連用3～5天，如為慢性患者則每半月至1個月重復1次，可取得清除病毒的效果。

(二)預后

預后良好。