纖維肌痛綜合癥(fibromyalgia syndrome,FS)是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn)。

肌痛是由什么原因引起的？

　　本病的機(jī)制尚不清楚。文獻(xiàn)報(bào)道與睡眠障礙、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常及免疫紊亂有關(guān)。

　　1.睡眠障礙

　　睡眠障礙累及60―90%的病人。表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢(mèng)、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜間腦電圖記錄發(fā)現(xiàn)有α波介入到Ⅳ期δ睡眠波中。用鈴聲干擾志愿者非快動(dòng)眼睡眠(non rapid eye movement)亦可誘導(dǎo)出上述腦電圖圖形及臨床癥狀。其他影響睡眠的因素如精神緊張、環(huán)境噪音均可加重纖維肌痛綜合癥癥狀。因此推測(cè)，這種Ⅳ期睡眠異常在纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山中起重要作用。

　　2.神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常

　　文獻(xiàn)報(bào)道血清素(serotonin,5-HT)和P物質(zhì)(substance P)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用。

　　血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進(jìn)入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重?cái)z取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無(wú)活性的5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid)。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率(trannsport ratio)減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動(dòng)比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪 可與5-HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實(shí)驗(yàn)表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林(amitriptyline)和胺苯環(huán)庚烯(cyclobenzaprine)可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對(duì)纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑―對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

　　另一種與纖維肌痛綜合征有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)是P物質(zhì)。Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。由于這些刺激，皮膚多型傷害感受器(polymodal cutaneous nociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，后者又可引起局部血管擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenic inflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級(jí)感覺神經(jīng)元將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個(gè)恒定水平。合成的P物質(zhì)同時(shí)向末梢和中樞雙向傳遞，因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強(qiáng)烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會(huì)受到一定影響。

　　此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?-HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻抑作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺過敏。

　　3.免疫紊亂

　　一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，提示有急性血管損傷;組織缺氧及通透性增強(qiáng)。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強(qiáng)有關(guān)。

　　此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會(huì)出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點(diǎn)等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關(guān)。

肌痛應(yīng)該如何診斷？

　　纖維肌痛綜合征多見于女性，最常見的發(fā)病年齡25―45歲。其臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要有下述4組癥狀：

　　1.主要癥狀：全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征病人都具有癥狀。雖然有的病人僅主訴一處或幾處疼痛，但1/4的病人疼痛部位可達(dá)24處以上。疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼(頸、胸椎、下背部)及肩胛帶、骨盆帶等處為常見。其他常見部位依次為膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人將這種疼痛描寫為刺痛，痛得令人心煩意亂。

　　另一個(gè)所有病人都具有癥狀為廣泛存在的壓痛點(diǎn)，這些壓痛點(diǎn)存在于肌腱、肌肉及其他組織中，往往呈對(duì)稱性分布。在壓痛點(diǎn)部位，病人與正常人對(duì)“按壓”的反應(yīng)不同，但在其他部位則無(wú)區(qū)別。

　　2.特征性疾?。哼@一組癥狀包括睡眠障礙、疲勞及晨僵。約90%的病人有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢(mèng)、精神不振。夜間腦電圖顯示有α波介入到非快支眼節(jié)律中，提示缺乏熟睡。50―90%的病人有疲勞感，約一半病人疲勞癥狀較嚴(yán)重，以至于感到“太累，無(wú)法工作”。晨僵見于76―91%的病人，其嚴(yán)重程度與睡眠及疾病活動(dòng)性有關(guān)。

　　3.常見癥狀：這一組癥狀中最常見的是麻木和腫脹。病人常訴關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍腫脹，但無(wú)客觀體征。其次為頭痛、腸激惹綜合征。頭痛可分偏頭痛或非偏頭痛性頭痛，后者是一種在枕區(qū)或整個(gè)頭部的壓迫性鈍痛。心理異常包括抑郁和焦慮也比較常見。此外病人勞動(dòng)能力下降，約1/3的病人需改換工作，少部分人不能堅(jiān)持日常工作。以上癥狀常因天氣潮冷、精神緊張、過度勞累而加重，局部受熱、精神放松、良好睡眠、適度活動(dòng)可使癥狀減輕。

　　4.混合癥狀：原發(fā)性纖維肌痛綜合征很少見，大部分纖維肌痛綜合征病人都同時(shí)患有某種風(fēng)濕病。這時(shí)臨床癥狀即為兩者癥狀的交織與重疊。纖維肌痛綜合征常使與之共存在風(fēng)濕病癥狀顯得更嚴(yán)重，如不認(rèn)識(shí)這種情況常會(huì)導(dǎo)致對(duì)后者的過度治療和檢查。

肌痛容易與哪些癥狀混淆？

　　纖維肌痛綜合征的癥狀如疲乏、疼痛是臨床上常見的癥狀。它需要下列幾種疾病相鑒別。

　　1.精神性風(fēng)濕痛：纖維肌痛綜合片易與精神性風(fēng)濕病相混淆，但兩者有顯著不同。精神性風(fēng)濕有帶感情色彩的癥狀。如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木、發(fā)緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些癥狀常定位模糊。變化多端，無(wú)解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動(dòng)的影響，患者常有精神或情感紊亂，如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病。區(qū)別兩者是重要的，因前者更難處理，常需精神病專家治療。

　　2.慢性疲勞綜合征：慢性疲勞綜合征包括慢性活動(dòng)性EB病毒感染和特發(fā)性慢性疲勞綜合征。表現(xiàn)為疲勞、乏力，但缺少基礎(chǔ)病因。檢查患者有無(wú)低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測(cè)定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM，有助于鑒別二者。

　　3.風(fēng)濕性多肌痛：風(fēng)濕性多肌痛表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛。但根據(jù)血沉快、多見于60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對(duì)激素敏感等特點(diǎn)，可與纖維肌痛綜合征相鑒別。

　　4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA和纖維肌痛綜合征病人均有全身廣泛性疼痛、發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺。但纖維肌前綜合征的關(guān)節(jié)無(wú)腫脹的客觀證據(jù)，它的晨僵時(shí)間比RA短，實(shí)驗(yàn)室檢查包括類風(fēng)濕因子、血沉、關(guān)節(jié)X線片等也都政治。纖維肌痛綜合征疼痛分布范圍較廣泛，較少局限于關(guān)節(jié)，多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。

　　5.肌筋膜痛綜合征：肌筋膜痛綜合征亦稱局限性纖維炎，也有學(xué)問壓痛點(diǎn)，易與纖維肌前點(diǎn)征相混淆。但兩者在診斷、治療和預(yù)后上都有不同之處。

　　肌筋膜痛綜合征的壓痛點(diǎn)通常叫激發(fā)點(diǎn)，按壓這一點(diǎn)，疼痛會(huì)放射到其他部位。雖然病人感到疼痛，但他們可能不知道激發(fā)點(diǎn)任何處。

　　肌筋膜綜合征通常只有一個(gè)或聚集在局部的幾個(gè)激發(fā)點(diǎn)。激發(fā)點(diǎn)起源于肌肉，受累肌肉活動(dòng)受限，被動(dòng)牽拉或主動(dòng)收縮肌肉均可引起疼痛。用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點(diǎn)可暫時(shí)消除疼痛。它與纖維炎不同，沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀。但是如果持續(xù)性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障礙，肌筋膜綜合征就可能演變?yōu)槔w維肌痛綜合征。

　　肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致。一般預(yù)后較好。

肌痛應(yīng)該如何預(yù)防？

　　一、藥物治療：

　　(1)抗抑郁藥: 為治療纖維肌痛綜合征的首選藥，可緩解疲勞，改善睡眠，但對(duì)壓痛點(diǎn)無(wú)作用。

　?、偃h(huán)類抗抑郁藥(TcAs)：阿米替林(12.5~25mg/d 睡前)臨床應(yīng)用廣泛，1~2周起效,可明顯改善睡眠質(zhì)量、疼痛，可提高患者生活質(zhì)量，服藥期間可能出現(xiàn)口干、便秘、視物模糊、排尿困難和體位性低血壓等副反應(yīng)。

　?、?-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(ssRIs)：該類藥物療效不優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥，可與三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合使用改善患者睡眠、疲勞、疼痛等癥狀，提高患者情緒。常用藥物有氟西汀(20~40mg/d)、舍曲林(50mg/d)、帕羅西汀(20mg/d)。

　?、?-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(sNRIs)：度洛西汀(60～120mg/d，分2次口服)、米那普倫(25~100mg/d，分2次口服)和文拉法辛(37.5~75mg，分3次口服)也有一定療效，具有良好的安全性和耐受性。需注意的是度洛西汀與地昔帕明、帕羅西汀、苯妥英納、華法林、利奈唑胺等合用時(shí)，可能會(huì)增加合用藥物的血藥濃度。伴有嚴(yán)重腎功能不全的患者，可選擇米那普侖。④高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：?jiǎn)崧蓉惏?300~450mg/d ,分2~3 次口服)口干、便秘、排尿困難等抗膽堿能不良反應(yīng)或中樞興奮作用較少，但該藥禁止與上述其他抗抑郁藥物及哌替啶、可待因等聯(lián)合使用。

　　(2)肌松類藥物: 環(huán)苯扎林(10mg/d，睡前)可減輕疼痛癥狀，但乏力、嗜睡、口千、頭暈、心動(dòng)過速、惡心不良反應(yīng)常見。

　　(3)第2代抗驚厥藥: 普瑞巴林(150~450mg/d ，分3次口服) 是γ-氨基丁酸類似物，可減少P物質(zhì)、谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。是首個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于纖維肌痛綜合征治療的藥物，不良反應(yīng)較輕，可與三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑或去甲腎上腺素再攝取抑制劑等聯(lián)合應(yīng)用。

　　(4) 鎮(zhèn)痛藥: 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(150~300mg/d，分三次口服)對(duì)纖維肌痛綜合征有效;阿片類藥物因其明顯不良反應(yīng)，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。非甾體抗炎藥可能對(duì)纖維肌痛綜合征有效，常作為臨床輔助用藥，但是目前無(wú)有效證據(jù)。

　　(5)非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑: 普拉克索(0.375~4.5mg/d ，分三次口服)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效(Ib級(jí))，對(duì)壓痛點(diǎn)以及精神癥狀的改善也有一定作用，不良反應(yīng)輕微。

　　(6)鎮(zhèn)靜藥:鎮(zhèn)靜催眠類藥物可縮短入睡時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量，但對(duì)疼痛緩解效果不明顯。常見的鎮(zhèn)靜藥包括唑吡坦(10mg/d，睡前口服)、佐匹克隆(3.75～7.5mg/d，睡前口服)。

　　(7)激素類藥: 目前普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)纖維肌痛綜合征無(wú)效，不推薦使用。

　　(8)其他:其他藥物5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(5mg/d)可改善纖維肌痛綜合征癥狀，另外S-腺苷蛋氨酸、甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素等療效不確切。

　　二、非藥物治療

　　非藥物治療已經(jīng)成為纖維肌痛綜合征治療的重要組成部分，如病人教育、有氧訓(xùn)煉、認(rèn)知行為治療、多學(xué)科綜合療法等已被多個(gè)指南推薦。

　　(1)患者教育：要注重醫(yī)患溝通，患者充分了解病情，并認(rèn)識(shí)到緊張和壓力是病情持續(xù)及加重的重要因素，解除心理負(fù)擔(dān)，重新建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　(2)有氧訓(xùn)煉和力量訓(xùn)練：每周2～3次有氧鍛煉可明顯緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量。

　　(3)認(rèn)知行為治療：有涉及認(rèn)知障礙的患者可進(jìn)行專業(yè)的認(rèn)知行為治療，可使這部分患者的患者的疼痛嚴(yán)重程度、疲勞、心理障礙得到改善。

　　(4)沐浴療法：可緩解疼痛和疲勞、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量、改善抑郁。

　　(5)心理治療、催眠療法、針灸、電療等物理治療等目前也被運(yùn)用，療效尚不明確。