1845年以脾大、貧血和粒細胞增多為特征的CML被臨床醫(yī)師所認識。直到1960年Ph染色體發(fā)現(xiàn)以后，對CML的認識才有了進一步的提高。1951年Dameshek首次提出慢性粒細胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和特發(fā)性髓樣化生(agnogenic myeloid metaplasia，AMM)都與骨髓增殖綜合征有關，盡管每個疾病都有獨特的臨床、實驗室和生物學特征，但共同的特征是累及全髓細胞的多克隆性增殖，表明疾病發(fā)生在多能造血干細胞。

CML占所有白血病的15%～20%。在兒童CML可以表現(xiàn)為兩種類型：成人型CML(ACML)和JMML，JMML只限于兒童，有獨特的臨床、實驗室和細胞遺傳學特征。

小兒成人型慢性粒細胞白血病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因大多數患者的病因不明，電離輻射是ACML惟一明確的危險因素。據報道日本核爆炸幸存者中，ACML的發(fā)病率增加了7倍，而且在這個群體中年輕人的發(fā)病率最高，特別是5歲以下的兒童。 CML是累及造血干細胞系的惡性腫瘤，目前認為CML主要因為細胞的凋亡受抑而致病。慢性白血病在小兒時期較少，占兒童白血病的3%～5%，其中主要為慢性粒細胞白血病。小兒的慢性粒細胞白血病臨床表現(xiàn)與成人慢性粒細胞白血病有顯著差別，故一般將小兒的慢性粒細胞性白血病分為幼年型和成人型。以往文獻中亦有分為嬰兒型、家族型、幼兒型、成人型四型者，其中家族型與嬰兒型的表現(xiàn)相似，只是常在近親中發(fā)病。1974年Smith等把兒童慢性粒細胞性白血病分為3種類型：①成人型;②家族型;③幼年型。

(二)發(fā)病機制 CML具有特征性的費城染色體(Philadelphia chromosome，ph)t(9;22)(q34.1;q11.21)使9號染色體上的原癌基因c-abl與22號染色體上的bcr基因融合形成bcr-abl嵌合基因，是惡性克隆的基因標志。在CML患者的粒系、紅系、巨核系以及淋巴系均帶有此標志，表明病變發(fā)生在造血干細胞水平。該嵌合基因轉錄-8.5Kb的mRNA，編碼-融合蛋白-P210 bcr/abl，該融合蛋白通過抑制白血病細胞的凋亡延遲而在CML發(fā)病中起重要的作用。由于是多能造血干細胞的惡性增殖，故粒系、紅系、巨核系等多系受累，急變期可轉變?yōu)榱馨图毎籽　＜s85%以上的CML患兒存在Ph1染色體，即t(9;22)。對Ph1染色體陰性者，用分子生物學技術又可分為有bcr重組(Ph-bcr CML)和無bcr重組(Ph-ber-CML)兩亞型。前者臨床癥狀與Ph1染色體陽性者類似，后者臨床癥狀不典型。

小兒成人型慢性粒細胞白血病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 大多數患者在診斷時處于慢性期，發(fā)病緩慢，開始時癥狀和體征比較輕微，常見的癥狀包括：全身不適、乏力、體重減輕、發(fā)熱、骨關節(jié)疼痛。少數患者無癥狀，僅在血常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)白細胞數增高而診斷此病。劇烈骨及關節(jié)疼痛、出血、不明原因的高熱或髓外浸潤多見于急變期。

2.體征

(1)肝脾淋巴結腫大：可見巨脾、肝臟腫大、淋巴結輕度腫大、上腹飽滿或左上腹有腫塊。約90%的患者脾臟腫大，其程度不一，肋下可及，巨脾者質硬常有切跡。脾區(qū)劇痛或脾區(qū)有摩擦音是發(fā)生脾梗死的征兆。50%的患者有輕至中度的肝臟腫大。淋巴結腫大罕見。

(2)CNS受累：視網膜病變、視盤水腫等。

(3)皮膚：少數患者有皮膚浸潤，出現(xiàn)皮膚結節(jié)。

(4)其他：肺功能障礙與關節(jié)炎、陰莖異常勃起也可出現(xiàn)。約14%的患者易伴發(fā)潰瘍病，多由嗜堿性細胞增多所致。由于原始細胞數過高引起的白細胞滯留癥在兒童ACML中常見，但癥狀輕微。 國內通常采用的診斷標準歸納如下：

1.國內診斷標準

(1)Ph1染色體陽性和(或)bcr-abl融合基因陽性：并有以下任何一項者可診斷。 ①外周血：白細胞升高，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，原始粒細胞10%，嗜堿性粒細胞增多，原始細胞(Ⅰ Ⅱ型)30%。 ③骨髓中原始粒加早幼粒細胞≥50%。 ④有髓外原始細胞浸潤。此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化，CFU-GM培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。急變中以急髓變?yōu)橹鳎绷Ｗ?、急單變，偶見急紅變及急性巨核細胞變等。急淋變約占20%。

小兒成人型慢性粒細胞白血病應該做哪些檢查？

1.周圍血象 主要為白細胞增多，80%在100×109/L以上。血色素在80g/L左右。血小板增多。分類可見粒系增多，包括嗜酸、嗜堿粒細胞增多。原始粒細胞增多不明顯，以中、晚幼和成熟粒細胞為主。

2.血液檢查 白細胞堿性磷酸酶減低。HbF不增高。血清免疫球蛋白不增高。血清和尿溶菌酶不增高，但維生素 B12和維生素 B12運載蛋白增高。

3.骨髓檢查 增生活躍，以粒系增生為主，原始粒細胞<10%，多為中、晚幼粒細胞及桿狀核細胞。粒∶紅為10～50∶1。部分患者可見骨髓纖維化。骨髓巨核細胞明顯增多，以成熟巨核細胞為主。骨髓培養(yǎng)集落與叢落皆增多。 常規(guī)做胸片、B超、心電圖檢查，其他根據臨床需要選擇。

小兒成人型慢性粒細胞白血病容易與哪些疾病混淆？

1.類白血病反應 類白血病反應可繼發(fā)于嚴重感染、先天性心臟病和轉移癌等，這些疾病白細胞增高，但一般不超過50×109/L，中性粒細胞中有中毒顆粒，嗜堿粒細胞缺如，原始和幼稚細胞很少見。中性粒細胞堿性磷酸酶活性增強。細胞遺傳學檢查正常，無Ph染色體，分子生物學檢查BCR/ABL(-)。原發(fā)疾病控制后，白細胞數可以恢復正常。

2.Ph 的ALL ACML急性淋巴細胞變與Ph 的ALL進行鑒別，二者融合蛋白的大小不同，ACML通常是210KD，而Ph ALL為185KD，通過反轉錄PCR的方法檢測融合轉錄的斷裂點也有助于鑒別，對治療的反應也不同。ALL患者經過化療，完全緩解時Ph染色體消失，染色體核型恢復正常。

小兒成人型慢性粒細胞白血病可以并發(fā)哪些疾病？

可見巨脾，肝臟、淋巴結腫大，視盤水腫，肺功能障礙，脾梗死，出血，髓外浸潤等。

小兒成人型慢性粒細胞白血病應該如何預防？

1.避免接觸有害因素 孕婦和小兒均應避免接觸有害化學物質、電離輻射等引起白血病的因素， 接觸毒物或放射性物質時，應加強各種防護措施;避免環(huán)境污染，尤其是室內環(huán)境污染;注意合理用藥，慎用細胞毒藥物等。

2.大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好預防接種。

3.做好優(yōu)生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體、范可尼貧血等。加強體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結合，增強機體抵抗力。

小兒成人型慢性粒細胞白血病治療前的注意事項

(一)治療 CML型在慢性期的治療以白消安(馬利蘭)或羥基脲為首選藥物。白消安(馬利蘭)劑量為2～6mg/d。一般用藥2～4周后白細胞開始下降，白細胞降至20×109/L或血小板<100×109/L時應停藥，2周后用原劑量的一半，維持白細胞在15×109/L左右。應根據血象調整用量。羥基脲用量為20～40mg/(kg·d)。白細胞下降后減量，白細胞降至15×109/L左右時用1/4量維持。近年來，干擾素治療慢粒取得了令人注目的進展。在成人的慢粒中，其完全緩解率可達到60%左右。但目前在兒童慢粒中應用較少。近年新研制的ST1571(為二苯基氨基咪啶的衍生物)能抗蛋白絡氨酸激酶的活性，特定抑制CML的bcr/abl基因，而被世人重視，但其仍不能使bcr/abl轉陰，使CML達到根治。 CML進入加速期，對慢性期常規(guī)治療有效的藥物不再產生療效，治療比較困難。有報告應用羥基脲、干擾素對加速期有效。慢粒急變是最難治療的白血病。不少學者曾應用各種不同的化療方案進行治療，效果均不理想。骨髓移植是目前惟一可使CML患兒獲得治愈的治療方法。Gluckman 1990年統(tǒng)計980例CML，經異基因骨髓移植，其5年無病生存率達到50%。自體骨髓移植起步不久，尚不能作出結論。

(二)預后大約90%的患者診斷時處于慢性期，慢性期診斷需除外非侵襲性疾病。在甲磺酸鹽(格列衛(wèi)或STI-571)問世以前，患者在慢性期用小劑量化療無病存活期從數月到數年不等。如不治療，大多數患者將在3～8年內病情進展。進入加速期后，通常在3個月內進展到急變期。75%～80%的患者如不治療將會發(fā)展到急變期，急變期是ACML的惡性變，很難通過化療控制，短期會導致死亡。 ACML慢性期為單純費城染色體，發(fā)展到加速期或急變期時有新的異常染色體核型(如雙費城染色體，Y或8號染色體三體等)出現(xiàn)。ACML急變類型多數為急性髓系白血病，大約1/3為急性淋巴細胞變，免疫分型多為B-ALL，T-ALL極少見，急淋變患者的年齡較急性髓系白血病變的患者小。