巨細(xì)胞包涵體病毒感染在先天性或后天性病例中大多數(shù)癥狀不明顯。出現(xiàn)癥狀者稱為巨細(xì)胞包涵體病(cytomegalic inclusion disease)，巨細(xì)胞病毒肺炎(cytomegalovirus pneumonia)是這類病的一個組成部分。CMV多為隱性感染，也可引起巨細(xì)胞包涵體病，可發(fā)生在出生前、出生時或出生后。發(fā)生在出生前(胎內(nèi)感染)者為先天性感染;若在出生時或出生后患病者為后天性感染，前者主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，后者多有肺組織的嚴(yán)重病變。

小兒巨細(xì)胞病毒肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因病原為巨細(xì)胞病毒，是一種DNA病毒，屬皰疹病毒類，健康小兒可攜帶此種病毒。先天性病例的傳染途徑主要是從受感染的母親，經(jīng)過胎盤傳給胎兒。出生時即可出現(xiàn)黃疸、紫癜及肝脾腫大。后天傳染主要經(jīng)呼吸道、受染的尿及輸血。在新生兒及早產(chǎn)兒較多見，多于生后4個月內(nèi)發(fā)病，患病者和攜帶病毒者均可從尿和唾液中排出病毒。近年來由于廣泛應(yīng)用激素及免疫抑制藥，較大年齡的兒童，特別在惡性腫瘤、器官移植病人應(yīng)用免疫抑制藥治療之后及AIDS患兒，巨細(xì)胞病毒肺炎有增多趨勢。在接受骨髓移植的病人中，CMV感染的發(fā)病率很高，移植后CMV的感染率為60%～70%，且有10%～50%，發(fā)展成為間質(zhì)性肺炎。有研究證實(shí)，在免疫受抑制或免疫缺陷病人發(fā)生的間質(zhì)性肺炎，有50%是由CMV引起的。

       (二)發(fā)病機(jī)制肺部感染引起病理改變根據(jù)發(fā)病年齡分為3個類型：

1.肺部感染伴有全身病變 主要是全身各臟器廣泛受累，而肺部病理改變輕微，多為先天性感染，胸膜、喉、氣管均正常，胸部淋巴結(jié)不腫大，僅有少許紫紅色梗死斑樣灶，壓切面有血色液體。鏡下支氣管變化輕微，無潰瘍及壞死。支氣管壁血管充血，肺泡充血和水腫，肺泡間中隔輕度增厚，肺泡炎的病灶內(nèi)充滿吞噬細(xì)胞，肺泡和支氣管腔中有巨細(xì)胞，在細(xì)支氣管壁和黏液腺中及肺泡周圍發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞。

2.原發(fā)性CMV肺炎 肺組織損害為主要的、或惟一的病理改變。肺組織充血，切面凹凸不平，外觀呈灰黃色，壓之有血樣漿液滲出。鏡下支氣管腔內(nèi)充滿炎性多核細(xì)胞和單核細(xì)胞碎片。支氣管壁增厚和充血，肺間質(zhì)有細(xì)胞浸潤。細(xì)支氣管周圍黏液腺有單核細(xì)胞浸潤，肺泡間中隔明顯增厚，組織細(xì)胞增生，肺泡隔間的邊緣發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞包涵體。典型CMV感染的細(xì)胞腫脹很大，核內(nèi)有巨大的嗜酸性包涵體(或偶為嗜堿性包涵體)，有一不染色的暈輪與細(xì)胞核膜分開，可見龐大膨脹的細(xì)胞核，胞漿內(nèi)也能看到包涵性。

3.纖維素型肺炎 肺組織呈粟粒樣壞死灶，呈小點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，堅(jiān)實(shí)而有彈性，界限明顯，亦可散在或融合。鏡下病變開始時為分散出血壞死性病灶，肺泡充滿纖維素、紅細(xì)胞、成熟粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和細(xì)胞碎片，這些病灶腫脹肺泡均含有包涵體，肺泡內(nèi)常有透明膜改變。若CMV感染為全身性疾病，除肺部病變外，還有肝、腦、腎、消化道、唾液腺、心、腎上腺、性腺、皮膚等均可受累。主要改變?yōu)殚g質(zhì)性炎癥和灶性壞死，受染細(xì)胞大，含有包涵體。嬰兒和成人在疾病上表現(xiàn)不同， 不僅是由于他們敏感性不同，而且，與成人以前接觸過病原有關(guān)。在嬰兒包涵體主要發(fā)生在上皮細(xì)胞中，而成人則發(fā)現(xiàn)在間葉成分中。接受腎移植的患者，從肺中分離出CMV，表明肺部有感染。有人認(rèn)為高水平的血清抗體和免疫復(fù)合物的存在，揭示變態(tài)反應(yīng)可能參與了發(fā)病過程，細(xì)胞免疫的抑制亦可能與此有關(guān)。

小兒巨細(xì)胞病毒肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

無論是先天性或后天性巨細(xì)胞包涵體病，肺炎常被其他全身嚴(yán)重癥狀所掩蓋。新生兒巨細(xì)胞肺炎可表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸窘迫，但同時常有肝脾腫大、黃疸、紫癜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。生后數(shù)月發(fā)病者，肺炎亦可合并肝、脾增大，有時還并發(fā)卡氏肺囊蟲肺炎。肺部癥狀多與其他非細(xì)菌性肺炎相似，有咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺及三凹征等。聽診多無異常，與肺部X線改變不相平行。X線胸片可見廣泛的索條狀紋理增粗和小葉性炎癥浸潤灶，呈網(wǎng)點(diǎn)狀陰影。患兒有病毒血癥時，出現(xiàn)肝大和肝功能低下等慢性肝炎的表現(xiàn)。巨細(xì)胞病毒引起的單核細(xì)胞增多癥難以與EBV引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別。 本病缺乏獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，常需病毒學(xué)和血清學(xué)的診斷方法。

1.病原學(xué)檢查 應(yīng)用人胚肺成纖維細(xì)胞可從患者呼吸道分泌物及尿培養(yǎng)分離出巨細(xì)胞病毒。尿沉渣涂片后可找到有包涵體的巨細(xì)胞。分子生物學(xué)技術(shù)：聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)方法直接檢測巨細(xì)胞病毒DNA，與病毒分離比較具有快速、特異、敏感等優(yōu)點(diǎn)，目前已應(yīng)用于早期快速診斷。 HCMVpp65檢測：HCMVpp65是HCMV的晚期抗原，HCMVpp65抗原血癥是活動性HCMV感染的重要標(biāo)志。檢測方法是應(yīng)用單克隆抗體技術(shù)和免疫染色法直接檢測被感染細(xì)胞內(nèi)的HCMV編碼的蛋白質(zhì)。該方法診斷活動性HCMV感染的敏感性和特異性≥90%。

2.血清學(xué)檢查 應(yīng)用免疫熒光、間接血凝抑制及補(bǔ)體結(jié)合等試驗(yàn)，均可發(fā)現(xiàn)抗體滴度升高。應(yīng)用間接免疫熒光試驗(yàn)、免疫酶染色法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測抗CMV-IgG和IgM抗體，CMV-IgM抗體陽性表示近期感染，有診斷價(jià)值。單份血CMV-IgG抗體陽性表示既往感染，而急性期和恢復(fù)期雙份血清CMV-IgG抗體效價(jià)呈4倍或4倍以上增高時有診斷意義，表示有近期感染。

小兒巨細(xì)胞病毒肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

由于CMV不顯性感染廣泛存在，因此在解釋實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果時要慎重，必須結(jié)合病毒分離、血清學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)檢查方能得以肯定診斷。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法有病毒分離和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)以及中和試驗(yàn)3種。采取患兒的尿、咽洗液、痰、胃液、腦脊液或臟器活檢及尸檢組織接種于敏感細(xì)胞中，培養(yǎng)24h后，經(jīng)特殊染色可見包涵體。出現(xiàn)細(xì)胞病變需幾天至2周，甚至長達(dá)6周。用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)的方法檢測患兒急性期與恢復(fù)期雙份血清，二者抗體效價(jià)超過4倍以上升高，即為陽性結(jié)果，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)效價(jià)高于1∶8時，可考慮曾受CMV的感染(活動性感染)，這些傳統(tǒng)的方法結(jié)果準(zhǔn)確可靠，需要較長的時間，作出回顧性診斷。近年來已建立一些更為敏感的方法，其中最主要的有免疫熒光法、酶聯(lián)免疫法和放射免疫測定法等，今介紹幾種有助于臨床的快速早期診斷方法。

1.早期抗原(EA)測定法 在CMV感染后數(shù)小時，病毒DNA復(fù)制之前即已出現(xiàn)一種早期抗原，其性質(zhì)尚不明確，但可作為CMV感染早期的一個指標(biāo)加以檢測，使用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法能檢出EA在血清中的水平。有人認(rèn)為EA的出現(xiàn)不僅表示早期CMV感染，而且還可能顯示既往潛伏感染激活。

2.特異性IgM測定法 CMV感染后血清抗體首先上升的是特異性IgM，運(yùn)用敏感的放射免疫或酶聯(lián)免疫法可在早期測出這種特異性的抗體反應(yīng)，從而作出早期快速診斷。由于IgM不能通過胎盤，故在新生兒中測得CMV特異性IgM，即可說明是活動性感染。

3.對流免疫電泳粗篩試驗(yàn) 將已知抗原(CMV)置入陰極板，待測患兒血清置陽極板，運(yùn)用對流免疫電泳儀可測出血清中特異性IgM，此種方法幾小時即出結(jié)果。方法簡便，但靈敏度不甚高，僅能測出補(bǔ)體結(jié)合抗體調(diào)度1∶128以上的陽性血清，可用作粗篩試驗(yàn)。

4.尿沉渣細(xì)胞檢測 取一滴尿沉渣，固定后染色，然后置普通光學(xué)顯微鏡下觀察，可見到特殊形態(tài)的巨細(xì)胞，其胞體增大，胞核膨脹，周圍有一“暈”環(huán)繞，類似鷹眼，胞漿及胞核中均可見嗜伊紅染的包涵體，此種細(xì)胞為CMV感染所特有。此法應(yīng)多次耐心進(jìn)行檢查，以提高陽性率。未查到巨細(xì)胞者不能排除CMV感染。 5.其他 周圍血象單核細(xì)胞增多，有時可有血小板減少。血生化檢查有黃疸或代謝性酸中毒和低氧血癥等。

1.B超 常伴脾、肝大。

2.X線檢查 (1)胸部X線：肺部征象的出現(xiàn)，早于肺部體征的出現(xiàn)，主要是間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，一側(cè)或雙側(cè)肺野可見小片狀陰影?？沙霈F(xiàn)網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣陰影，此種現(xiàn)象多發(fā)生在肺尖部，有時可有明顯的肺氣腫。

(2)顱骨X線檢查：有時可見腦室旁鈣化;出生前感染者可有小頭畸形、腦積水等。

小兒巨細(xì)胞病毒肺炎容易與哪些疾病混淆？

CMV肺炎與其他病毒性肺炎僅就本身的臨床癥狀，不易區(qū)別，若伴有全身其他癥狀可作參考，確診需靠實(shí)驗(yàn)室的病原診斷。此外CMV肺炎尚應(yīng)與敗血癥、單純皰疹、先天性麻疹和弓形體病等表現(xiàn)有肺炎者相鑒別。

小兒巨細(xì)胞病毒肺炎可以并發(fā)哪些疾?。?

長期接受免疫抑制藥物治療和器官移植的病人，發(fā)生CMV感染和肺炎時，易并發(fā)細(xì)菌感染，也有合并腺病毒感染的。有的患兒可發(fā)生彌散性間質(zhì)性肺纖維化(Hamman-Rich syndrome)

小兒巨細(xì)胞病毒肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

CMV肺炎預(yù)防工作的關(guān)鍵是對CMV感染的預(yù)防。有人曾對CMV抗體陰性或經(jīng)器官移植和免疫抑制藥治療后的易感兒，在接觸CMV后，用高效價(jià)的免疫血清作為被動免疫，預(yù)防其發(fā)病，但未獲得預(yù)期效果。用于已感染者亦無治療作用。用疫苗預(yù)防CMV感染曾進(jìn)行了許多嘗試，證實(shí)有可能制備一種使易感者產(chǎn)生抗體，而無嚴(yán)重反應(yīng)和排毒現(xiàn)象的人CMV疫苗。Neff等報(bào)道用ADL68株制成活疫苗，進(jìn)行小規(guī)模視察，抗體全部陽轉(zhuǎn)，臨床反應(yīng)輕，在咽拭、尿和白細(xì)胞中查不到病毒。因此，對將要懷孕而CMV抗體陰性的正常婦女和將要施行器官移植者，進(jìn)行疫苗接種是有意義的。由于CMV可引起胎內(nèi)感染，造成先天畸形，也是器官移植與大量輸血后的并發(fā)癥。由于皰疹病毒屬具有潛在致癌作用，雖目前無充分的流行病學(xué)證據(jù)說明CMV與人類癌癥有聯(lián)系，但亦影響到此項(xiàng)工作廣泛開展。對疑有先天性感染的胎兒，可采用治療性流產(chǎn)加以控制，患有CMV感染者，病毒可在尿、唾液、子宮頸分泌物及乳汁中存在，可通過接觸傳染，故應(yīng)建議病人隔離。

小兒巨細(xì)胞病毒肺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)為核苷類似物，在體內(nèi)經(jīng)病毒胸苷激酶和細(xì)胞激酶轉(zhuǎn)變?yōu)槿姿嵝投罨?，競爭性抑制病毒DNA多聚酶。阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)、阿糖胞苷和干擾素防治CMV感染，有一定的降低病毒效價(jià)和抑制病毒繁殖的作用，但并不理想。 更昔洛韋(Ganciclovir，GCV，丙氧鳥苷)是阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)的衍生物，是脫氧核糖核苷的開環(huán)類似物，體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)其抗CMV作用是阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)的10倍，對CMV間質(zhì)性肺炎有效。 GCV為兒童嚴(yán)重CMV感染的一線用藥。兒科靜脈用藥尚少大樣本報(bào)告，多參照成人的治療方案：

1.誘導(dǎo)治療 通常采用5mg/kg，每12小時1次(以恒定速度靜滴1h以上)，持續(xù)2～3周。

2.維持治療 劑量5mg/kg，1次/d，連續(xù)5～7天。若維持治療期間疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療。有腎損害的患者應(yīng)減量，主要的副作用有粒細(xì)胞和血小板減少。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，若血小板和粒細(xì)胞分別下降至≤25×109/L和0.5×109/L 或減少至用藥前水平的50%則應(yīng)停藥。

3.免疫治療 CMV-免疫球蛋白是目前較常用的治療CMV間質(zhì)性肺炎的免疫球蛋白，目前多主張聯(lián)合用藥治療CMV間質(zhì)性肺炎，將更昔洛韋與大劑量靜脈內(nèi)免疫球蛋白聯(lián)合治療有良好的效果。

        (二)預(yù)后 CMV感染的預(yù)后取決于CMV的全身癥狀，如新生兒或嬰兒患本病時，一旦出現(xiàn)典型癥狀者，預(yù)后較差，2/3以上病例多在發(fā)病后1個月內(nèi)死亡，少數(shù)病例可表現(xiàn)為急癥。幸存者也可能遺有嚴(yán)重后遺癥，特別是神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重者預(yù)后差，間質(zhì)性肺炎者預(yù)后多不良。