小兒消化道異物引起的急性腸梗阻以糞塊堵塞為主。偶然也有誤吞異物或食用不能消化之食物引起。小兒特別是幼兒喜歡將其玩具及身邊的各種東西放入口內(nèi)，可因逗笑哭鬧誤將異物吞入消化道內(nèi),因此小兒消化道異物較成人常見(jiàn)。糞石梗阻，多因小兒有不良排便習(xí)慣或食入大量帶核的不易消化的食物，使之積聚于小腸或結(jié)腸內(nèi)不能排出，而造成腸梗阻。

小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因異物進(jìn)入胃腸道即為胃腸道異物。凡能通過(guò)食管狹窄進(jìn)入胃腸道的異物，約95%可排出體外。其中食管異物最常見(jiàn)，其次是胃及腸道。消化道異物分為3類：

1.外源性 多因小兒將異物含在口中玩耍，不經(jīng)意吞入消化道。也有因精神異常而吞入者，但在小兒中少見(jiàn)。異物種類很多，按其性質(zhì)可分為金屬性和非金屬性兩類。金屬性的有：錢幣、別針、螺釘、首飾、釘子、小刀、縫衣針、圖釘、鑰匙、證章等;更有甚者還有玩具小汽車、小飛機(jī)等。非金屬性的有：果核、骨片、鈕扣、積木、玻璃、肉團(tuán)、魚(yú)刺、硬塑料等。有人總結(jié)胃鏡取出的上消化道異物62件中，金屬類23件、玻璃類13件、硬塑料6件、果核9件、肉食團(tuán)11件。說(shuō)明了外源性異物的多樣性。

2.內(nèi)源性 此種異物在小兒中罕見(jiàn)。為體內(nèi)消化道外所產(chǎn)生的。如膽結(jié)石，經(jīng)膽囊-十二指腸瘺進(jìn)入胃內(nèi)，或進(jìn)入腸道。有報(bào)告因膽石而引起腸梗阻者。蛔蟲(chóng)團(tuán)經(jīng)幽門進(jìn)入胃或食管，也為內(nèi)源性異物。

3.消化道內(nèi)形成性 多因在短時(shí)間內(nèi)食入大量富含纖維的食物、果品、或吞入毛發(fā)等，經(jīng)過(guò)消化道和消化液的作用在胃內(nèi)或腸道內(nèi)形成的結(jié)塊。在胃內(nèi)者稱“胃石”，在腸道內(nèi)者稱為“糞石”。消化道異物的臨床表現(xiàn)和處理方法，與異物的性質(zhì)和嵌頓的部位密切相關(guān)。多數(shù)異物可順利排出、少數(shù)困難者可試用胃鏡取出，只有少數(shù)個(gè)別病例需外科手術(shù)治療。

       (二)發(fā)病機(jī)制小兒胃腸道異物以外源性最多見(jiàn)，其次為胃石和糞石，罕有內(nèi)源性者。異物進(jìn)入胃腸道即為胃腸道異物。較大異物可引起胃腸道梗阻，而銳利的異物可因胃腸黏膜的損傷和肛門的擦傷引起出血。尖銳異物還可扎在胃或腸的壁上，甚至引起穿孔，進(jìn)入腹腔。穿孔后多與周圍臟器粘連，故嚴(yán)重腹膜炎少見(jiàn)。異物過(guò)長(zhǎng)不能通過(guò)十二指腸曲，有毒或腐蝕性異物則可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)源性異物，如膽結(jié)石，在成人有引起腸梗阻的報(bào)道，小兒則很罕見(jiàn)。胃石與糞石本節(jié)中將專門討論。

小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

圓形、卵圓形或立方形無(wú)尖角的胃腸道異物，一般情況下均能很快自直腸排出體外，故患兒多無(wú)癥狀。個(gè)別尖銳細(xì)長(zhǎng)的物體，如針、長(zhǎng)釘、開(kāi)著的別針等，亦很少刺破腸壁及胃壁，即使刺破，因是逐漸地穿出消化道，多能被纖維素包繞，不致形成急性穿孔性腹膜炎。多數(shù)情況下，這些異物皆能調(diào)轉(zhuǎn)其鈍端向前自行排出體外，不給小兒帶來(lái)危害?？煞磸?fù)用X線追蹤非X線透過(guò)異物的去向，如異物透X線，可吞服鋇劑，觀察有無(wú)充盈缺損，若異物在一處固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者, 多不能自行排出體外。若糞石引起了腸梗阻，一般多出現(xiàn)單純性腸梗阻癥狀，發(fā)病較遲緩。早期腹部有不適感，以后發(fā)生臍周疼痛，腹痛逐漸加劇。待梗阻比較完全時(shí)，則出現(xiàn)頻繁嘔吐。胃石在胃內(nèi)滯留，可引起消化不良、惡心、嘔吐、食欲不振、胃部不適、輕度腹痛等癥狀，在上腹部檢查時(shí)，多可觸及巨大活動(dòng)之硬塊，小腸糞石則很難摸到，直腸內(nèi)者肛門指檢可以觸到巨大堅(jiān)硬之糞塊。

1.異物史 詳問(wèn)異物的性質(zhì)、吞入的原因、時(shí)間、旁證、既往史等。

2.癥狀與體征(前述)。

3.輔助檢查 可助診斷。

小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻應(yīng)該做哪些檢查？

并發(fā)炎癥時(shí)，有末梢血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多;并發(fā)腹水、酸中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)做血生化檢查，查血鈉、鉀、氯、鈣和血pH值等。

1.X線檢查 阻光異物可拍后前位及側(cè)位片，以確定異物的位置和形態(tài)。不阻光異物，攝片時(shí)可吞鋇或吞咽加有棉花纖維的鋇劑，使含鋇纖維附著于異物而顯影，并可追蹤其行跡。但應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：

(1)X線檢查陰性不能除外異物。

(2)吞鋇后鋇劑殘留影響內(nèi)鏡的觀察和鉗取。

(3)萬(wàn)一有穿孔則鋇劑擴(kuò)散到周圍組織可造成嚴(yán)重后果。

2.纖維胃鏡檢查 可直視異物的形態(tài)、性質(zhì)、位置，同時(shí)可使用異物鉗取出異物。一般認(rèn)為使用胃鏡檢查治療小兒食管異物安全、可靠。

小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻容易與哪些疾病混淆？

造成胃或腸梗阻時(shí)(內(nèi)源性異物)，注意與其他病因引起的梗阻相鑒別。引起穿孔和腹膜炎時(shí)與闌尾炎、結(jié)核性腹膜炎等相鑒別。但是即便穿孔發(fā)生，因周圍常有大網(wǎng)膜、肝或其他臟器粘連，能防止尖銳異物或感染性物質(zhì)漏入腹腔，因而穿孔時(shí)腹痛、肌緊張、壓痛、反跳痛等肌衛(wèi)現(xiàn)象均不十分嚴(yán)重。王麗珠等曾報(bào)道一例12歲女童，吞針引起腸穿孔、腹膜感染、粘連。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、輕度腹肌緊張，先后被診為“闌尾炎”、“結(jié)核性腹膜炎”等，治療不愈。剖腹探查發(fā)現(xiàn)3個(gè)7號(hào)縫衣針(約3cm長(zhǎng))。1個(gè)位于右上腹側(cè)腹膜上，另2個(gè)位于十二指腸與空腸交界處，部分針體穿出腸壁，局部粘連成團(tuán)塊。取出后，病情迅速好轉(zhuǎn)。追問(wèn)病史，患兒數(shù)月前口含數(shù)針，交談時(shí)不慎吞下，以后無(wú)不適而未在意。該患兒未認(rèn)識(shí)到吞針的嚴(yán)重性，吞針后短期又無(wú)癥狀而將吞針史遺忘。導(dǎo)致后來(lái)發(fā)生穿孔、感染等并發(fā)癥。誤診長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月之久，延誤了治療。較大的異物還可引起胃或腸梗阻。胃梗阻可表現(xiàn)為上腹痛、腹脹和嘔吐。

小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻可以并發(fā)哪些疾?。?

較大或尖銳異物可引起腹絞痛、出血、腸穿孔和腹膜炎，還可并發(fā)胃或腸梗阻。

小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻應(yīng)該如何預(yù)防？

胃腸道異物是完全可以預(yù)防的，應(yīng)廣泛地向父母及保育員進(jìn)行宣教，主要加強(qiáng)嬰幼兒看護(hù)。

1.3歲以下的小兒臼齒尚未萌出者，不應(yīng)給以花生、瓜子、豆類及其他帶核的食物。

2.不選擇有“危險(xiǎn)”的玩具給小兒，對(duì)于幼兒可能吞下的物品，均不應(yīng)作為玩具。

3.在小兒進(jìn)食時(shí)不要亂跑亂跳，以免跌倒時(shí)將異物吞入。

4.進(jìn)食時(shí)不可驚嚇、逗樂(lè)或責(zé)罵，以免大哭、大笑而誤吞。

5.教育兒童要改掉口含筆帽、哨及小玩具等壞習(xí)慣。

6.危重及昏迷病人進(jìn)食時(shí)，應(yīng)特別注意，以防誤吞。

7.養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 糞石梗阻，多因小兒有不良排便習(xí)慣或食入大量帶核的不易消化的食物，使之積聚于小腸或結(jié)腸內(nèi)不能排出，而造成腸梗阻。

小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療一般消化道異物除食管異物需立刻經(jīng)食管鏡取出外，其余均不需治療。在飲食方面仍用一般飲食，不改變食譜，可以增服一些富有纖維質(zhì)的食物，增加大便量以利異物排出。禁忌使用瀉藥，以防引起腸蠕動(dòng)紊亂，異物損傷腸壁。胃腸異物多不引起腹脹，如腹部柔軟，并能觸及異物團(tuán)塊者，如黑棗形成的胃石或結(jié)腸內(nèi)果核糞石?？稍诼樽硐赂舾贡诎磯夯蚋亻T指檢，將大塊捏成小塊，配合服用中藥行消積化結(jié)治療，多能自行排出而治愈。若異物長(zhǎng)期固定一處，出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、腸出血者，須手術(shù)治療。含化學(xué)性有害物質(zhì)(如鉛、汞等)的異物，不宜在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)積極早期取出。

1.一般僅作觀察 等待異物自行排出，不宜使用瀉劑和改變食譜，以免因胃腸運(yùn)動(dòng)增加，反而使異物易于嵌頓或發(fā)生胃、腸穿孔。

2.胃鏡治療 近年來(lái)應(yīng)用胃鏡治療消化道異物的報(bào)道越來(lái)越多。一般認(rèn)為下列情況可考慮使用胃鏡取出異物：

①滯留于上消化道的異物;

②尖銳的異物、較長(zhǎng)的異物，或毒性異物經(jīng)過(guò)胃腸可導(dǎo)致中毒者;

③長(zhǎng)針一類的異物(>5cm)，一般不易通過(guò)十二指腸曲。使用胃鏡取出小兒消化道異物安全可靠，簡(jiǎn)便易行。李栓位報(bào)道胃鏡緊急處理小兒上消化道異物62例，年齡最小5個(gè)月，最大12歲。食道異物28例，胃底34例。胃鏡1次成功率95.2%(59例)，失效3例(4.8%)。少數(shù)術(shù)后略感咽痛、胸痛，勿須特殊處理。所取異物最重32g，最長(zhǎng)10cm，平均每例費(fèi)時(shí)5～10min。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。故治療消化道異物應(yīng)作為首選方法。使用胃鏡應(yīng)嚴(yán)格按操作技術(shù)規(guī)范，由熟練者施行。如已穿孔者忌用。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：

①詳問(wèn)病史(吞入原因、異物種類、大小、形態(tài)、數(shù)量、時(shí)間、地點(diǎn)、有否旁證);

②X線拍片定位定性;

③實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù);

④備好急救藥品、器材以防意外;⑤麻醉選擇：可用1%～2%的丁卡因咽部噴灑，必要時(shí)請(qǐng)麻醉師協(xié)助;⑥可酌情給予一定藥物，如山莨菪堿(654-2)、地西泮(安定)、維生素K3等藥物術(shù)前注射。

(2)選擇儀器：7歲的兒童也可使用成人胃鏡。依異物種類、形態(tài)、大小可備有各種不同類型的取物器。如圈套器、齒形抓、提籃式、網(wǎng)兜式等等，以供用時(shí)選擇。

(3)操作步驟：當(dāng)持內(nèi)鏡見(jiàn)到異物時(shí)，不要急于去取。可先吸取黏液或分泌物，并適當(dāng)充氣，送水沖洗，使異物更加顯露。同時(shí)選擇適當(dāng)取物器。操作時(shí)手法宜謹(jǐn)慎、輕柔。當(dāng)異物嵌頓的毗鄰有重要臟器或大血管時(shí)，更應(yīng)小心。且忌盲目強(qiáng)行提取。整個(gè)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸，若口唇發(fā)紺或發(fā)生其他意外，需立即終止異物處理，并予以搶救。異物通過(guò)賁門、食管、會(huì)厭部時(shí)，應(yīng)注意異物的方向，勿損傷黏膜。異物宜緊靠鏡頭端，以防滑脫。非金屬異物可先用激光擊斷后再取。

(4)術(shù)后處理：術(shù)后可服去甲腎上腺素0.5～1mg加生理鹽水25～50ml或氫氧化鋁凝膠5～10ml，2～3次/d，連用3天，小嬰兒酌情減量。術(shù)后1～2天內(nèi)應(yīng)監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化情況?？山?～2天。勿進(jìn)熱飲或刺激性食物，可給予牛乳或流質(zhì)飲食。

3.手術(shù)治療 對(duì)胃鏡不能取出的下列異物均應(yīng)考慮手術(shù)治療：

(1)尖銳異物停滯不前或疑有穿孔者。

(2)巨大異物估計(jì)不能通過(guò)幽門，用胃鏡失效者。

(3)溶解慢或不溶解的毒性異物，經(jīng)胃腸道有危險(xiǎn)者。

(4)腸道金屬異物停滯一處，4～5天不再移動(dòng)、有穿孔危險(xiǎn)者。

(5)透光異物，4～5天未排出，腹部有壓痛者。

(6)引起梗阻等并發(fā)癥經(jīng)一般治療無(wú)效者，均應(yīng)剖腹手術(shù)取出異物。

4.高纖維食物可幫助銳利異物排出 有人報(bào)道1例誤將小刀吞入，胃內(nèi)滯留呈開(kāi)位。囑食用高纖維食物，不切斷的炒韭菜，第2天小刀被韭菜植物纖維包裹安全排出，無(wú)消化道損傷。前述李栓位報(bào)道胃鏡治療失敗的3例上消化道異物中，2例為食管中段嵌頓銳利金屬片2片，強(qiáng)行取出有穿孔危險(xiǎn)，令其高纖維飲食，翌日異物已排出體外，無(wú)并發(fā)癥。這說(shuō)明高纖維飲食對(duì)尖銳異物有一定的保護(hù)作用，在暫時(shí)無(wú)其他治療條件，或家長(zhǎng)拒絕胃鏡、手術(shù)治療者，可在嚴(yán)密追蹤下試用。

5.藥物 有人認(rèn)為，根據(jù)應(yīng)該使異物容易通過(guò)的治療原則，可給予石蠟油、惰性粉末如白陶土、鉍劑等，以幫助異物順利排出。

6.其他 有繼發(fā)感染應(yīng)及時(shí)給予抗感染治療。有脫水、出血等應(yīng)給予輸液、輸血、止血等相應(yīng)治療。

       (二)預(yù)后消化道異物排出或取出后，預(yù)后良好。但若發(fā)生穿孔，造成腹膜炎可發(fā)生粘連后遺癥。