藥物過敏(drug allergy)是人類最早觀察到的過敏現(xiàn)象之一。在歷史上，隨著人類尋找藥物以治療疾病，相繼而產(chǎn)生的便有藥物的中毒與過敏。相傳我國古代藥物學(xué)的始祖神農(nóng)氏于公元前3000余年曾因嘗百草而一日遇七十毒。從近代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)看，此七十毒中可能即有藥物過敏在內(nèi)。隨著人類物質(zhì)生活的日益豐富，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們接受藥物治療的機(jī)會日益增多，藥物過敏的問題亦日見重要。目前藥物過敏已成為一個在臨床界普遍受到重視的問題。

小兒藥物變態(tài)反應(yīng)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

藥物由各種途徑進(jìn)入體內(nèi)而誘發(fā)機(jī)體發(fā)生過敏反應(yīng),一般均發(fā)生于多次同種藥物接觸之后,而少發(fā)生于首次接觸者。但青霉素過敏休克可發(fā)生于第1次注射后，因此類病人注射青霉素前曾有過青霉素的接觸。

1.進(jìn)入途徑 藥物進(jìn)入體內(nèi)的途徑在誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)上十分重要。局部皮膚處理較其他途徑更易致敏，而口服很少致敏，如乙二胺常作為穩(wěn)定劑和抗組胺藥的基質(zhì)，氨茶堿中也含有它，局部用乙二胺致敏后，再口服或靜脈用氨茶堿可引起全身性皮炎。

2.藥物處理頻度 藥物處理的次數(shù)越多，治療持續(xù)的時間越長，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的危險(xiǎn)就越大，間斷治療較持續(xù)治療更易致敏。

3其他 免疫抑制劑的應(yīng)用。

常見致敏藥物為青霉素、阿司匹林或非類固醇類抗炎劑和變應(yīng)原提取液。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng) 本型可表現(xiàn)為蕁麻疹/血管性水腫、變應(yīng)性眼鼻炎/哮喘。重者有氣道堵塞、休克、昏迷、甚至死亡。本型在兒童不及成人嚴(yán)重。

2.細(xì)胞毒性反應(yīng) 由于藥物直接與組織發(fā)生反應(yīng)，易造成組織損傷。如青霉素、奎寧、奎尼丁、安乃近等引起的免疫性溶血性貧血，就是抗體針對紅細(xì)胞的。

3.免疫復(fù)合物反應(yīng) 血清病是一個全身性免疫反應(yīng)，形成的可溶性抗原抗體復(fù)合物，激活了補(bǔ)體造成組織損傷。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大和關(guān)節(jié)炎，偶有周圍神經(jīng)炎、血管炎和腎小球性腎炎。原發(fā)性血清病在小兒少見。

4.細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng) 本型可能在藥物反應(yīng)中更常見。局部用藥包括抗組胺藥物、苯佐卡因、乙二胺、皮質(zhì)激素、新霉素和對氨基苯甲酸等易引起變應(yīng)接觸性皮炎?？诜前返人幰壮霈F(xiàn)固定藥疹。特別重要的是用于皮膚的制劑易于致敏。

小兒藥物變態(tài)反應(yīng)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.皮膚癥狀 皮疹最常見，藥物能引起多種過敏性皮疹，包括蕁麻疹/血管性水腫、斑丘疹、麻疹樣皮疹、多形性紅斑、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑和固定藥疹。另外，可只癢而無疹。最嚴(yán)重者為剝脫性皮炎、大皰性皮疹、重型大皰性多形紅斑和中毒性表皮壞死松解癥。過敏性紫癜兒童多見，偶爾為水楊酸鹽所致。結(jié)節(jié)性紅斑兒童少見。

2.藥物熱 可為藥物不良反應(yīng)的惟一表現(xiàn)，也可先于其他癥狀出現(xiàn)，或與其他癥狀并存。兒童藥物熱的發(fā)生率較低，常見引起兒童藥物熱的有阿司匹林、青霉素和其他抗生素。

3.速發(fā)型超敏反應(yīng) 如變應(yīng)性眼鼻炎/哮喘、過敏性休克等。

4.其他 肝炎、過敏性肺炎、腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣反應(yīng)、溶血性貧血和血管炎等。

1.病史 在做出正確診斷之前，應(yīng)詳細(xì)了解不良反應(yīng)發(fā)生前和開始時的病史。首先要判斷是藥物，還是感染原引起的。

2.速發(fā)性皮膚試驗(yàn) 有助于診斷IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)，如青霉素和胰島素過敏。對青霉素高度敏感的患兒應(yīng)先完成安全的快速斑貼試驗(yàn)。

3.斑貼試驗(yàn) 適用于任何藥物引起的接觸性皮炎患者。

4.實(shí)驗(yàn)室診斷 由于各種過敏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制不同，因此對藥物過敏反應(yīng)沒有單一的試驗(yàn)方法。

5.激發(fā)試驗(yàn) 藥物激發(fā)試驗(yàn)僅適用于不能根據(jù)皮試診斷而臨床病史又提示藥物過敏者，如對阿司匹林敏感、對局部麻醉藥有反應(yīng)時應(yīng)用，不過應(yīng)用時應(yīng)特別小心。且不宜用于高度敏感的患兒。

小兒藥物變態(tài)反應(yīng)應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般檢查 做血、尿、便常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性細(xì)胞增高。

2.特異性試驗(yàn)檢查 做血清抗體檢查和藥物過敏的特異性試驗(yàn)檢查，旨在明確病人致敏的藥物究屬何種藥物。這是藥物過敏防治上的關(guān)鍵問題。

(1)藥物過敏特異性試驗(yàn)：但是目前對于藥物過敏的特異性診斷雖然方法不少，但正確率不高，假陽性及假陰性均時有出現(xiàn)。藥物特異性皮膚試驗(yàn)的準(zhǔn)確性只在50%左右，亦有人報(bào)告甚至只有25%。就我們臨床上為大量藥物過敏病人進(jìn)行特異性試驗(yàn)的結(jié)果看，其病史與皮膚試驗(yàn)結(jié)果的符合率亦不到50%。

(2)方法：當(dāng)前對藥物過敏最常用的特異性試驗(yàn)方法有8種：①貼斑法;②抓傷法;③點(diǎn)刺法;④結(jié)膜法;⑤舌含法;⑥皮內(nèi)法;⑦皮窗法;⑧藥物激發(fā)試驗(yàn)。其中以貼斑法、抓傷法、點(diǎn)刺法及皮內(nèi)法較為常用，其準(zhǔn)確性以皮內(nèi)法為最高。但皮內(nèi)試驗(yàn)只能用于某些對皮膚無刺激性的注射用藥液，如青霉素、鏈霉素等，其他劑型均不適用，而且對于某些高度藥物過敏者有由皮內(nèi)試驗(yàn)而引起嚴(yán)重休克反應(yīng)者，故使用中亦應(yīng)謹(jǐn)慎小心，藥液應(yīng)經(jīng)過充分稀釋，劑量應(yīng)嚴(yán)格控制，以防嚴(yán)重過敏的發(fā)生。

藥物過敏激發(fā)試驗(yàn)的采用應(yīng)持慎重態(tài)度。對于有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者一律禁止采用，以防不測。一般較多采用者為口服藥物引起胃腸或皮膚反應(yīng)者;在經(jīng)過皮膚試驗(yàn)不能得出明確結(jié)果時，待病人過敏癥狀消失，停用一切藥物后，口服一次所疑致敏藥物的單位劑量，觀察24～48h有無胃腸或皮膚過敏反應(yīng)出現(xiàn)。

(3)假陰性：藥物過敏的特異性試驗(yàn)有其一定的局限性，容易出現(xiàn)假陰性或假陽性反應(yīng)。出現(xiàn)假陰性結(jié)果的原因有：

①過敏的休克組織不在受試部位的皮膚組織。

②受試皮膚對試驗(yàn)藥物的可吸收性有限。

③試驗(yàn)用藥物多數(shù)為不全抗原，須與血漿蛋白等結(jié)合后方具抗原性。

④當(dāng)病人在應(yīng)用抗組織胺藥物、麻黃素、腎上腺素、皮質(zhì)激素等時可以影響皮膚反應(yīng)性。

(4)假陽性：出現(xiàn)假陽性結(jié)果的原因有：

①藥物本身具有非特異刺激性，如酸性、堿性、酊劑、醚類等藥物對皮膚均有一定的刺激性。

②試驗(yàn)本身的物理性非特異性刺激，如抓傷、點(diǎn)刺、注射、皮膚窗括屑等，均可使皮膚出現(xiàn)一定的非特異反應(yīng)。

③藥物中的雜質(zhì)、染料、賦形劑、矯味劑等亦可能引起過敏，與藥物本身的過敏發(fā)生混淆。

④皮內(nèi)試驗(yàn)時注入少量空氣，亦可能出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

綜上所述，藥物過敏的特異性試驗(yàn)尚有不少缺陷，對最后確診致敏藥物尚有一定的限制;但是它在預(yù)防嚴(yán)重藥物過敏方面還是起了很大作用的。在我國，自從對青霉素、鏈霉素廣泛開展注射前的常規(guī)皮膚試驗(yàn)以來，已對預(yù)防嚴(yán)重青霉素、鏈霉素過敏反應(yīng)發(fā)揮了重大作用。即使它目前還有很多不足之處，但藥物過敏特異性皮膚試驗(yàn)的實(shí)用意義是不容否定的。

(5)藥物過敏特異性試驗(yàn)的意義在于：

①參考意義：對于藥物過敏的特異性診斷有重要的。陰性結(jié)果雖不能完全排除過敏的可能，但陽性結(jié)果則對確定過敏藥物有很大幫助。

②確立診斷：如果經(jīng)過局部皮膚試驗(yàn)而出現(xiàn)了周身性癥狀，且其表現(xiàn)與該藥物過敏時出現(xiàn)的癥狀一致，則對確立特異性診斷意義重大。

③幫助診斷：對于由藥物過敏而致的接觸性皮炎，經(jīng)過皮膚貼斑試驗(yàn)往往能導(dǎo)致與發(fā)病時相似的局部皮膚癥狀，對幫助診斷有較大意義。

1.放射診斷 包括胸部透視、攝片、支氣管造影，鼻竇X線攝影，胃腸造影等，對某些變態(tài)反應(yīng)病亦有重要的診斷意義。特別對過敏性肺炎、過敏性鼻竇炎的診斷，X線檢查有特殊的重要價值。此外，X線檢查有助于鑒別其他非變態(tài)反應(yīng)性疾病和排除并發(fā)癥。近代影像診斷包括：B超、CT、磁共振等，必要時亦應(yīng)用于變態(tài)反應(yīng)病的輔助診斷。

2.藥劑診斷 對于某些變態(tài)反應(yīng)病，在經(jīng)過各種檢查不能確認(rèn)的情況下，亦可以采用某些對變態(tài)反應(yīng)有良效的藥物，如腎上腺素、β2受體興奮藥、各種抗組織胺藥物、各種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物等，進(jìn)行試探性治療。如經(jīng)過用藥療效卓著，則可以從側(cè)面引證變態(tài)反應(yīng)病的診斷。但在進(jìn)行這種試探性藥劑診斷時，必須全面考慮病情，排除所試用藥物對病人的禁忌情況和可能產(chǎn)生的副作用。

小兒藥物變態(tài)反應(yīng)容易與哪些疾病混淆？

重點(diǎn)與感染性疾病相鑒別。

小兒藥物變態(tài)反應(yīng)可以并發(fā)哪些疾?。?

嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、哮喘、過敏性休克、系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣反應(yīng)、溶血性貧血和血管炎等。

小兒藥物變態(tài)反應(yīng)應(yīng)該如何預(yù)防？

藥物過敏的預(yù)防在于搞清病人的具體致敏藥物，嚴(yán)格予以避免。在致敏藥物尚未明確的情況下，預(yù)防藥物過敏的措施可以歸納為下列各點(diǎn)。

1.提高對藥物過敏的思想警惕 一切臨床工作人員均應(yīng)隨時警惕藥物過敏的發(fā)生，對病人用藥前均應(yīng)詢問過去有無過敏病史、家庭過敏史，尤應(yīng)問明本人過去有無藥物過敏史以及對于何種藥物有過敏史。對于懷疑有藥物過敏發(fā)作的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問當(dāng)前及近期的用藥情況，必要時應(yīng)為病人進(jìn)行藥物特異性試驗(yàn)。

2.嚴(yán)格考慮用藥適應(yīng)證 對于一些容易引起過敏的藥物尤應(yīng)嚴(yán)格掌握。如無明確適應(yīng)證，做到盡量少用或免用。據(jù)Rosenthol報(bào)告，對30例青霉素過敏休克致死的病人進(jìn)行死后調(diào)查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此30人中只有12例對青霉素有明確的用藥適應(yīng)證，其他18例對青霉素均非絕對需要。這說明很多嚴(yán)重藥物過敏的病人，在用藥問題上均有欠妥之處，值得注意。

3.嚴(yán)格藥物過敏史的病案記載制度 部分藥物過敏的發(fā)生是由于病史記載的疏漏，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)對有藥物過敏史者，必須在病案首頁，在醒目的地位，用紅筆注明，以示警戒，使病人在其后就診時經(jīng)治醫(yī)生對病人的藥物過敏情況一目了然。應(yīng)以此作為一種制度，共同執(zhí)行。

4.避免反復(fù)間歇用藥 對藥物的過敏往往形成于反復(fù)間歇用藥之中。醫(yī)生、護(hù)士及藥物工作人員患藥物過敏比普通人為多，可以說明反復(fù)間歇的藥物接觸容易造成過敏。

5.采用安全用藥途徑 在藥物過敏中，嚴(yán)重的過敏大多由藥物注射引起，在各種注射方法中又以靜脈及肌內(nèi)注射引起過敏最快最重，皮下注射及藥物吸入次之，口服及局部用藥引起嚴(yán)重過敏者較少，故在考慮病人的用藥途徑時，應(yīng)盡量采用安全途徑，凡能用口服代替注射者最好免用注射，以防止嚴(yán)重藥物過敏的發(fā)生。

6.選用較少引起過敏的藥物 各種藥物引起過敏的機(jī)遇不同，其中有些藥物較易引起過敏，有些藥物則相對較少過敏，也有些藥物根本不引起過敏，有關(guān)此問題已在前面論述。故在臨床上選擇用藥時，從防止藥物過敏出發(fā)，宜多選用較少引起過敏的藥物。就我們的初步調(diào)查，中藥引起過敏者明顯較西藥為少。至于針灸則更可完全避免藥物過敏，這是我國臨床上天賦的有利條件，應(yīng)盡量發(fā)揮其作用，遇有藥物過敏時多考慮采用中藥及針灸，以代替過敏藥物。近年來對部分麻醉藥物過敏的病人，采用針刺麻醉使手術(shù)得以順利完成，確是對麻醉藥過敏患者的福音。

7.采用必要的抗藥物過敏措施 一切臨床單位，包括各科門診、病房、手術(shù)室、治療室、注射室等，均應(yīng)配備一些必要的防治藥物過敏的藥物及其他設(shè)備，包括腎上腺素注射液、異丙基腎上腺素氣霧劑、止血帶、氧氣等，以防萬一。腎上腺素用于過敏休克的搶救，異丙基腎上腺素氣霧劑用于藥物過敏所致的哮喘及氣道梗阻。如由肢體注射藥物后引起嚴(yán)重過敏時，在注射區(qū)近心端用止血帶捆扎肢體，以減緩藥物吸收。氧氣則用于過敏休克或哮喘發(fā)作缺氧時的急救。

8.加強(qiáng)用藥后觀察 很多嚴(yán)重的藥物過敏均發(fā)生于藥物注射后數(shù)分鐘至15min內(nèi)，故病人如在醫(yī)院門診或注射室用藥后，最好留病人在診室觀察10～15min，如無不良反應(yīng)再令離去，以免病人離院后在中途過敏發(fā)作，造成救治困難。

小兒藥物變態(tài)反應(yīng)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.避免 任何藥物反應(yīng)的最佳處理是迅速停用該藥，以后一個相當(dāng)長的時期應(yīng)避免暴露于該藥和與其有交叉反應(yīng)的藥物。

2.藥物治療 輕者口服抗組胺藥，重者按過敏癥處理。

3.警惕藥物的潛在來源 微量青霉素可潛存于非一次性醫(yī)用玻璃器皿中包括滴流瓶、注射器等。也可潛存于牛奶中。對青霉素高度過敏者要提高警惕。非類固醇類抗炎劑也可潛存于痔瘡栓和合劑中，不可不慎。

(二)預(yù)后

與致敏藥物的種類、所用藥的性質(zhì)、進(jìn)入體內(nèi)的途徑、致敏藥物的排泄快慢、起病的緩急而異。一般說來，藥物過敏臨床癥狀的輕重與起病的緩急成正比。起病愈急，癥狀愈重;起病遲緩則癥狀相對較輕。這對于Ⅰ型藥物過敏尤為相符。例如：藥物過敏休克的病人，凡休克出現(xiàn)于用藥后數(shù)分鐘之內(nèi)者，病情均較重。反之，如癥狀出現(xiàn)于用藥后1h以上者，則癥狀相對較輕。