原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤(primary thyroid malignant lymphoma，PTML)是指原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤，為少見的甲狀腺惡性腫瘤。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

PTML的病因至今尚未完全明確，可能與病毒感染、免疫缺陷等因素有關(guān)。

文獻報道，PTML40%～85%可同時合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)。目前認為，HT的發(fā)病因素，可能由于呼吸道病毒感染，導(dǎo)致機體免疫反應(yīng)而發(fā)生。這間接證明PTML可能存在同樣的發(fā)病因素，但兩者的關(guān)系至今仍未闡明。究竟是甲狀腺淋巴瘤中的淋巴細胞浸潤導(dǎo)致了HT的發(fā)生，還是由于甲狀腺炎中的淋巴細胞長期慢性刺激，誘導(dǎo)了PTML的發(fā)生?相信對兩者的關(guān)系的闡明，必將有助于發(fā)現(xiàn)PTML的發(fā)病原因。

(二)發(fā)病機制

PTML絕大多數(shù)是B細胞來源的非霍奇金氏淋巴瘤，偶可見T細胞來源。以往的甲狀腺小細胞癌目前已統(tǒng)一歸為PTML。PTML通常為中度惡性的彌漫性大細胞淋巴瘤，已證實其中69%主要為黏膜相關(guān)性淋巴樣組織來源的淋巴瘤。黏膜相關(guān)淋巴樣組織(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)是指病理免疫學證實的一組具有相似分布特點及生物學行為的淋巴組織，主要位于胃腸道、肺支氣管、咽黏膜層。與其相關(guān)的免疫活動主要位于黏膜，具有典型“淋巴細胞循環(huán)”現(xiàn)象。甲狀腺為循環(huán)淋巴細胞優(yōu)先落戶的MALT器官，PTML多數(shù)具有MALT淋巴瘤的特點。

1.病理分類 沿用NHL組織病理學分類，Working Formulation分類如下：

(1)高度惡性(低分化)：大細胞免疫母細胞性;淋巴母細胞性;無分葉小細胞性。

(2)中度惡性(中度分化)：彌漫性，分葉細胞;彌漫性，混合大、小細胞;彌漫性大細胞。

(3)低度惡性(高分化)。

2.臨床分期 沿用Ann Arbor分期(表1)。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

PTML的臨床表現(xiàn)常有：

1.常發(fā)生于中老年人，其中約23%亦可發(fā)生于小于40歲年輕人?；疾∪巳浩骄挲g約59歲。

2.女性病人多于男性，男女比例為1∶2.7。

3.病人常表現(xiàn)為甲狀腺短期迅速增大，并可出現(xiàn)氣管、喉部受壓癥狀。文獻報道甚少有發(fā)熱、夜汗、體重明顯減輕等所謂“B”癥狀。

4.多數(shù)病人就診時可觸及甲狀腺腫塊，腫塊大小不等、質(zhì)地硬實，常固定，活動度差?？衫奂熬植苛馨徒Y(jié)及鄰近軟組織，40%可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。

5.30%的病人伴有言語不清。

6.20%病人出現(xiàn)聲嘶，10%出現(xiàn)呼吸困難，7%伴有甲狀腺功能低下表現(xiàn)。

7.遠處轉(zhuǎn)移多見于縱隔，可見骨、脾臟侵犯。

臨床診斷PTML，有一定困難。術(shù)前診斷率低于50%。近年隨著影像技術(shù)及診斷技術(shù)的進步，術(shù)前診斷率有較大的提高。

1.臨床上如出現(xiàn)下列情況應(yīng)該高度懷疑本?。孩偌谞钕倌[塊短期迅速增大，同期伴頸部淋巴結(jié)腫大。②早期即出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難。③體檢胸部X光片提示縱隔增寬，氣管受壓。④病人既往有HT病史。⑤甲狀腺功能檢查提示TG、TM明顯升高。

2.輔助檢查 血常規(guī)、骨髓穿刺、全身骨掃描等可排除血液疾病;細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAC)、活組織病理檢查可明確診斷;X線檢查、CT掃描、B超等，有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.血液檢查 血常規(guī)提示有無貧血及粒細胞減少等情況。

2.甲狀腺功能檢查 提示TG、TM明顯升高。

3.骨髓穿刺 排除血液病。

4.細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAC) 可同時進行免疫學指標檢測和DNA流式細胞學檢查，進一步明確診斷。如免疫組織化學染色顯示CD20陽性，提示B細胞來源淋巴瘤。有時可見免疫球蛋白升高，特別是λ、κ輕鏈過度表達，免疫球蛋白基因重排檢測提示克隆聚集性。FNAC可滿足臨床診斷要求。若懷疑難以鑒別的HT，則必須輔以上述免疫指標檢測，必要時進行手術(shù)活檢。

1.X線胸片 可顯示縱隔增寬、氣管受壓等，并有助于了解有無胸腔轉(zhuǎn)移。

2.CT掃描 胸部及腹部CT，有助于了解有無縱隔、腹腔內(nèi)外的淋巴組織病變。

3.B超檢查 肝脾B超檢查,排除肝、脾臟器侵犯。

4.淋巴管造影 若出現(xiàn)淋巴水腫，則需行核素淋巴管造影以了解梗阻位置。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？

治療前必須排除甲狀腺良性結(jié)節(jié)，如腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、常見類型的甲狀腺癌以及甲狀腺炎。必要時采取FNAC及相關(guān)的免疫學指標檢測，可基本上予以排除。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

部分病人可合并喬本甲狀腺炎(HT)，伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫約30%。起病至出現(xiàn)癥狀的時間約為4個月，最長可達3年。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤治療前的注意事項

(一)治療

關(guān)于PTML的治療原則至今仍有爭議。早期許多學者主張手術(shù)切除。近年來隨著對惡性淋巴瘤研究的深入，已證實淋巴瘤具有高度放射敏感性和化療敏感性。手術(shù)切除在PTML治療中的應(yīng)用逐漸下降。甚至已降為僅作為活檢的手段。在1950～1960年放射治療興起的年代，多數(shù)學者主張實行單一的放射治療方案。隨著20世紀80年代化療藥物的興起，許多學者又主張化療。近年多個前瞻性研究指出，聯(lián)合治療可能是原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的最適宜方案。Doria等分析11個系列共211例Ⅰ、Ⅱ期病人，發(fā)現(xiàn)總的復(fù)發(fā)率約30%;接受聯(lián)合放療化療者則降至5.1%～7.7%，而局部復(fù)發(fā)率則由12.6%降至2.6%。因此指出，聯(lián)合治療明顯有助于降低復(fù)發(fā)率而提高總的生存率。

目前關(guān)于PTML的治療比較統(tǒng)一的認識有如以下方面：

1.若ⅠΕ、ⅡΕ期，原則上采取外科手術(shù)切除，方案為甲狀腺切除或加頸淋巴清掃，不主張擴大根治術(shù)。術(shù)后輔以放療或化療。

2.若ⅢΕ、ⅣΕ期，原則上采取放療聯(lián)合化療方案。當甲狀腺腫塊明顯增大，有壓迫癥狀時，可采用手術(shù)姑息切除，以解除壓迫。必要時氣管切開。

3.當FNAC無法證實診斷而必須開放活檢時，可進行手術(shù)切除。術(shù)后根據(jù)分期，輔以放療或聯(lián)合放療、化療。

4.放療劑量 一般為30～50Gy。放射部位主要采取區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)和縱隔區(qū)。

5.化療方案 一般選用CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和Pred)加上博來霉素、或甲氨蝶呤，或多柔比星(阿霉素)方案，平均周期為6個療程。

6.治療后常見并發(fā)癥

(1)放射性食管炎、皮膚紅疹等，后期可發(fā)生心肌炎、限制性心包炎。

(2)化療引起的骨髓抑制，病毒性肺炎(博來霉素)。

(二)預(yù)后

業(yè)已證實，中度惡性的、或低度惡性的PTML、或合并HT者預(yù)后較好。而腫瘤的生物行為狀態(tài)、治療方案和縱隔受累明顯影響預(yù)后。Ⅲ、Ⅳ期，縱隔有轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。而年齡、性別、乳酸脫氫酶、腫瘤大小和呼吸道受壓等情況，以及有無“B”癥狀對預(yù)后影響不明顯，但病人的病理分期、免疫狀態(tài)及腫物生物行為狀態(tài)是影響PTML，預(yù)后的重要因素。

PTML治療后總的生存率為50%～70%。臨床各期的5年生存率分別為Ⅰ期80%、Ⅱ期50%、Ⅲ期和Ⅳ期低于36%。治療后復(fù)發(fā)大多數(shù)在4年內(nèi)，死因多為惡性淋巴瘤進展性急變以及腹腔實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移。