醫(yī)源性氣管損傷是指在治療過程中所引起的氣管的器質(zhì)性損傷。 在有嚴(yán)重呼吸功能衰竭的病人運(yùn)用機(jī)械通氣治療增加了搶救的成功率，同時亦可引起醫(yī)源性氣管損傷。

醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

由氣管內(nèi)插管引起的氣道損傷包括經(jīng)口氣管插管造成的喉部損傷、經(jīng)氣管切開或環(huán)甲膜切開造成的損傷以及由于插管氣囊壓力過高造成的氣管壁壓迫性壞死。

(二)發(fā)病機(jī)制

氣管內(nèi)插管可致各類損傷，最早出現(xiàn)的是由壓力引起的壞死，鼻軟骨也可被累及，在喉部聲帶可因刺激而水腫、肉芽腫形成，后聯(lián)合部被損傷而致局部形成瘢痕性融合，氣管內(nèi)插管引起環(huán)狀軟骨水平黏膜的損傷可致聲門下狹窄。大多數(shù)兒童和成人由于氣管內(nèi)插管引起的喉部損傷可隨時間的延長而自行修復(fù)。有人認(rèn)為環(huán)甲膜切開可避免氣管切開的并發(fā)癥，但可引起嚴(yán)重的聲門下狹窄。局部用激素對于減少并發(fā)癥及損傷的轉(zhuǎn)歸有一定好處。

氣管切開是一個古老的手術(shù)，氣管切開的指征是上段氣管梗阻和清除氣管內(nèi)分泌物，尤其是那些有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的病例，一般在這種情況下還同時放置氣管切開插管，以便在病人需要較長時間的呼吸機(jī)輔助時應(yīng)用，氣管切開并放置氣管切開插管通?？梢员Ａ?周或更長的時間。既往有大量的文獻(xiàn)描述了氣管切開的即刻和早期并發(fā)癥，包括手術(shù)過程中由于低氧引起的心跳驟停;鄰近結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、食管和大血管的損傷、氣胸、手術(shù)過程中或手術(shù)后短時間內(nèi)的出血等。

在氣管切開造口的部位，常在間質(zhì)的愈合過程中形成肉芽腫，氣管切開造口部位的較輕的肉芽腫可用支氣管鏡去除，亦可無明顯的臨床癥狀。但氣管切開造口部位由于失去了氣管的前壁，瘢痕愈合及肉芽組織增生均可引起氣管的狹窄。引起氣管狹窄的其他重要原因是：①在初次氣管切開手術(shù)中有意無意地使造口過大;②由壞死性感染造成的組織缺損;③應(yīng)用呼吸裝置的連接系統(tǒng)，其外力的杠桿作用壓迫氣管壁壞死，最后一個因素很重要。Andrews和Pearson 1971年論證了這一觀點，他們認(rèn)為，更換輔助呼吸裝置硬連接管道，減輕接頭的重量，可明顯減少氣管切開造口狹窄的發(fā)生率。同樣Geillo等在氣管切開輔助呼吸早期持續(xù)使用較輕的連接管，明顯減少了氣管狹窄的發(fā)生率，反之很多病例出現(xiàn)不可避免的節(jié)段性狹窄。

另一種能引起氣管切開造口水平梗阻的原因是造口周圍的組織受氣管切開插管的壓迫形成的組織瓣，其位置多見于氣管切開造口的上方，這類損傷可引起環(huán)狀軟骨和聲門下喉的壞死和炎癥改變，因此，在初次行氣管切開時，應(yīng)盡量避免損傷第1軟骨環(huán)，以免引起聲門下狹窄。另外，如果氣管切開的造口偏低，有可能引起無名動脈的損傷或隆突上氣管的狹窄。如果在氣管切開造口邊緣的氣管壁上增加一定的壓力，使氣管切開插管抵住氣管壁，就會使氣管壁出現(xiàn)壞死，其誘因是多方面的，如低血壓、細(xì)菌感染、制作氣管切開插管物質(zhì)的毒性、塑料管的制作工藝等，但臨床經(jīng)驗和實驗室材料證實，引起氣管壓迫性壞死的直接原因是氣管切開造口周圍的高壓。由于氣管切開造口邊緣受到的壓力是環(huán)周性的，故損傷亦是環(huán)周性的，如果深部的組織受累，愈合時的瘢痕就形成環(huán)周性的狹窄，這種狹窄甚至可引起氣管完全閉塞，造成病人死亡。如果氣管切開造口所受的壓力大并持續(xù)長時間，氣管-食管瘺或氣管-無名動脈瘺均可能發(fā)生，這兩類損傷的死亡率均較高。

氣管切開的晚期并發(fā)癥之一是在氣管切開插管拔除后3～6個月造口不閉合。這種情況通常發(fā)生在那些氣管切開管留置時間較長，或病人營養(yǎng)缺乏、長期應(yīng)用大劑量激素和氣管切開造口周圍有感染的病人。這類病人，在氣管切開造口邊緣可以發(fā)現(xiàn)皮膚的上皮層已與氣管上皮相連，在經(jīng)過足夠長的觀察時間氣管切開口仍不愈合，就可以采用外科方法來關(guān)閉氣管切開造口。氣管切開造口不愈合使病人厭惡，影響病人講話，引起氣管分泌物增多，并且可能成為感染源。

氣管插管高壓套囊引起氣管狹窄的病因已在生前用呼吸機(jī)輔助呼吸病人的尸檢材料中得到證實，同時這些研究的結(jié)果與外科切除標(biāo)本的所見一致，而且此類損傷已在實驗動物模型中進(jìn)一步得到印證?，F(xiàn)在臨床上均已使用高順應(yīng)性的低壓套囊，使氣管在被封閉時套囊無過高壓力作用于氣管，Grillo等1971年報告美國麻省總院自從在臨床上持續(xù)應(yīng)用低壓套囊的氣管插管，無一例因氣管套囊而發(fā)生氣管損傷。加拿大多倫多總院應(yīng)用同樣的低壓套囊，100個病人中，氣管狹窄的發(fā)生率為零，相反，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的氣管套囊的并發(fā)癥發(fā)生率為9%。另一種解決氣管損傷性狹窄的方法是在輔助呼吸過程中間斷使氣囊放氣再充氣。兒童在輔助呼吸時不用氣囊，但這樣插管尖部可翹起抵住氣管前壁，也可引起壞死。

氣管軟化是插管損傷的另一并發(fā)癥，可發(fā)生在幾個節(jié)段，最常見的部位是氣管切開造口和氣管插管套囊之間的氣管段，很明顯，即使盡可能保持氣管內(nèi)清潔，但此處仍堆積很多分泌物，炎癥變化使氣管軟骨變薄，雖然黏膜尚無潰瘍，但局部氣管節(jié)段變軟，從而引起氣管塌陷造成功能性氣管梗阻，在病人用力呼吸時尤其明顯。短節(jié)段的氣管軟化一般位于氣管插管的高壓套囊部位。常見的氣管切開后氣管插管所致的氣管狹窄部位。

氣管切開后，經(jīng)氣管切開插管吸痰，由于吸痰管尖端總是摩擦、吸引氣管切開插管尖端附近的氣管黏膜，從而引起組織水腫、破潰，甚至較嚴(yán)重的出血。臨床上要注意預(yù)防，吸痰的動作要輕柔，吸痰前用5% NaHCO3沖洗氣管內(nèi)，一旦發(fā)生出血，可在氣管切開插管內(nèi)滴入數(shù)滴腎上腺素或麻黃堿止血，同時積極吸凈氣管內(nèi)的血液和凝血塊，以免使血液流入遠(yuǎn)端引起肺炎或阻塞，造成通氣困難。

氣管狹窄的發(fā)病較慢，直至氣管腔被阻塞超過50%～70%時，才出現(xiàn)明顯的自覺癥狀，也可由于繼發(fā)性感染而使其進(jìn)展加速，可在傷后1個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的氣管梗阻或窒息。

醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

大多數(shù)前面提到的各種損傷均表現(xiàn)為損傷截面的梗阻，臨床上，病人表現(xiàn)為極度的呼吸困難，喘鳴，即使氣管腔內(nèi)極少量的黏液亦可引起阻塞。在放射學(xué)檢查中，大多數(shù)這類病人的肺野正常，因此常被誤診為“哮喘”，很多病人接受了藥物治療，包括大劑量激素。少數(shù)病人臨床上表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺炎。必須記住，任何有氣道梗阻癥狀的病人，如最近有氣管插管的歷史，在證實其他疾病存在之前，均應(yīng)想到氣管損傷的可能。

氣管損傷后梗阻會引起病人在原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸功能衰竭。雖然氣管的病變不會進(jìn)一步發(fā)展，但在出現(xiàn)呼吸困難之前，氣管狹窄的程度可達(dá)極點。臨床和實驗均證實，在氣管直徑<10mm時，呼吸氣體流量降低至正常的80%，當(dāng)氣管直徑為5～6mm時，氣體流量降至正常的30%，氣管越狹窄，氣體流量下降就越明顯。

由氣管插管套囊壓迫所致的氣管食管瘺，病人表現(xiàn)為通氣困難、胃擴(kuò)張、大量的分泌物潴留于氣管支氣管中，病人出現(xiàn)肺炎、支氣管肺炎和肺膿腫，進(jìn)食或吞咽甲苯胺藍(lán)等染料后食物及染料會進(jìn)入氣管而嗆咳出。

氣管-無名動脈瘺表現(xiàn)為突然大量血液進(jìn)入氣管支氣管，偶爾會有出血的前兆，可提示氣管-無名動脈瘺即將發(fā)生。如果瘺是由于氣管插管套囊壓迫所致，可能有機(jī)會控制出血，即再插入有高壓套囊的氣管內(nèi)插管堵住瘺口。如果損傷是由于氣管插管本身壓迫無名動脈所致，應(yīng)立即進(jìn)行外科手術(shù)。此類情況必須與嚴(yán)重的氣管炎所致的出血鑒別。

醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷應(yīng)該做哪些檢查？

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醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷容易與哪些疾病混淆？

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醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷可以并發(fā)哪些疾?。?

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醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

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醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷治療前的注意事項

(一)治療

由氣管插管引起的氣管梗阻性病變的治療是一個復(fù)雜的問題。進(jìn)行性氣管狹窄同時有高度氣管梗阻的病人，如果已經(jīng)拔管或不再接受通氣支持，一般均需外科治療。另一方面，亦可接受保守治療，如擴(kuò)張狹窄的氣管段，或重新氣管切開，并通過狹窄部放入較細(xì)的氣管插管，并在插管上開窗，使病人能夠講話，這樣病人帶著氣管T管能維持生活。這個措施能使病人安全地有時間擇期接受手術(shù)治療。如氣管狹窄恰在隆突稍上的病人，則不適合用此法維持，因為氣管插管可能滑回到狹窄上方，這類病人雖然病情較重，也應(yīng)積極進(jìn)行外科探查。

一些病人的病變未侵蝕氣管壁深部亦無嚴(yán)重狹窄，可采用反復(fù)擴(kuò)張、局部注射激素等待瘢痕組織消退的保守療法，其具體做法是：用醋酸潑尼松龍每次40mg分4點注入狹窄處，每處10mg。

與此同時每月擴(kuò)張1次。有時亦可用激光、電灼、冷凍等方法。其即刻療效尚佳。記憶合金鎳鉻支架也有一定效果，當(dāng)記憶合金支架遇冷時，其形狀可被拉成細(xì)絲狀，放入氣管狹窄段后，記憶合金支架因體溫而升至30℃以上，其螺旋支架形狀恢復(fù)，撐開氣管狹窄段。另外亦可長時間放置較細(xì)的帶硅膠T形的氣管插管，等待狹窄進(jìn)展穩(wěn)定或者消退，最終拔除支架，氣管至少能部分開放，而保證其通氣功能。有的病人帶金屬氣管插管已經(jīng)數(shù)月甚至數(shù)年，如果取出氣管插管，其氣管腔在幾分鐘內(nèi)就會閉合，這種病人要使其恢復(fù)正常，就必須要有計劃周全的、認(rèn)真實施的外科氣管重建。

呼吸儲備功能較差的病人，如果在氣管重建的手術(shù)中完全經(jīng)胸膜外，在手術(shù)結(jié)束時，麻醉狀態(tài)下維持呼吸相對正常，術(shù)后可以不必進(jìn)行通氣支持。

1.手術(shù)適應(yīng)證 與正常氣管和早期氣管腫瘤的病人不同，醫(yī)源性氣管損傷在氣管狹窄段的周圍有較重的炎癥反應(yīng)，有在炎癥修復(fù)過程中出現(xiàn)的大量的纖維組織，血運(yùn)比較差，組織彈性亦低下，故氣管狹窄段長度<4cm者，臨床上可行狹窄段氣管的切除，氣管對端吻合術(shù)，效果尚好，成功率亦高。如果狹窄段過長，估計進(jìn)行氣管對端吻合有困難，可用氣管腔內(nèi)置管，從氣管切開造口引出體外，維持病人的正常通氣。如系氣管多處狹窄，外科處理上較為復(fù)雜，應(yīng)周密安排，慎重考慮。

2.術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)治療前應(yīng)注意評價氣管受累的長度，喉部的功能，還要除外氣管壁軟化、神經(jīng)性聲門失調(diào)和氣道燒傷等情況。

術(shù)前要常規(guī)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，在檢查時，除注意氣管狹窄段的位置和管腔狹窄程度外，還應(yīng)當(dāng)了解聲門和聲帶的功能。術(shù)前應(yīng)攝氣管正、側(cè)位體層像，CT掃描，有條件的應(yīng)當(dāng)行MRI檢查，以便從不同方位了解氣管狹窄的長度、部位以及氣管狹窄與縱隔組織、器官、大血管的關(guān)系。通過以上檢查，來充分地判斷、估計病變局部的情況、外科治療的難易程度以及手術(shù)治療的預(yù)后。

3.手術(shù)治療 對于氣管切開造口長期不閉合的病人，其外科治療方法是將造口邊緣作為一期皮瓣的基底部。

做一環(huán)繞氣管切開造瘺口的環(huán)形切口，抬起皮瓣的邊緣，但不損傷破壞血運(yùn)，然后翻轉(zhuǎn)皮環(huán)用皮下縫線關(guān)閉造瘺口。這一環(huán)形瓣的皮膚面是光滑的并朝向氣管內(nèi)，再用一短小向側(cè)方延伸的切口，游離肌束并將其拉到中央填補(bǔ)缺損，然后縫合頸闊肌，用皮內(nèi)縫線水平方向關(guān)閉皮膚。通過巧妙的成形術(shù)關(guān)閉氣管切開造口，使氣管的內(nèi)面完整光滑，雖然在很多病例單純用肌瓣也有同樣的效果，但偶爾有間質(zhì)面在氣管內(nèi)形成肉芽腫而須進(jìn)一步整復(fù)者。

氣管切開造口引起的氣管狹窄，如果影響到病人的通氣，就必須手術(shù)治療。手術(shù)方法是切除氣管的狹窄段，重建支氣管。這類手術(shù)多數(shù)情況下采用頸部領(lǐng)狀切口就可完成，偶爾頸部切口亦可略高一些，繞過氣管切開造口，也可做水平切口，而皮下的切口也為水平方向，但不與皮膚切口在同一平面。如果氣管在造口下方有狹窄，皮膚也可能不需從造口外分開，在這種情況下，氣管造口可作為術(shù)后的吸引點，以后可能自行閉合。然而，氣管不得不行廣泛切除時，就要把皮膚從造口處分開，以爭取平面，這種情況下，應(yīng)重新行氣管切開，并使其自行愈合。如果氣管切開位于胸骨后，且皮膚回納有困難，則可利用帶蒂的肌瓣來封閉，使其固定在適當(dāng)?shù)奈恢蒙稀?

比較困難的問題是切除高位的、環(huán)狀軟骨下方的氣管切開引起的氣管狹窄，在這種情況下，首先要斜行切開環(huán)狀軟骨的下部，將氣管縫在喉部，其基本技術(shù)與氣管吻合技術(shù)相同，應(yīng)盡量使黏膜對合，一些縫線不一定縫透環(huán)狀軟骨的全層，但上斜角要嵌在下切面的中點，通過喉下部的黏膜從腔內(nèi)出針，然后再縫氣管，使二者貼近，很多病人在喉部有不同程度的黏膜下纖維化，并可引起管腔的狹窄，在這種情況下，吻合就不能十分滿意。

由氣管切開引起的累及甲狀軟骨下的氣管狹窄，一般范圍較廣，氣管重建亦較難，復(fù)雜的分期進(jìn)行的外科手術(shù)的結(jié)果不十分令人滿意。Grillo 1982年報告了18例這類氣管狹窄病例，應(yīng)用一期外科矯正手術(shù)，即切除喉的前下部和狹窄的氣管，并用氣管遠(yuǎn)端與甲狀軟骨吻合，其中16例取得良好的結(jié)果。

氣管狹窄段的節(jié)段性切除，氣管重建對端吻合術(shù)的具體方法、麻醉的要求參見氣管、支氣管腫瘤有關(guān)章節(jié)。氣管狹窄段的切除范圍可不必過多，緊貼狹窄段邊緣，無須多切正常組織，但吻合要求盡可能在正常組織上進(jìn)行，如殘留有瘢痕組織，容易發(fā)生吻合口的再狹窄。

狹窄段>4cm者，根據(jù)病人的具體情況，權(quán)衡手術(shù)方式的利弊決定治療方案，有時勉強(qiáng)進(jìn)行氣管狹窄段切除，氣管對端吻合術(shù)，勢必造成吻合口張力過大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后往往欠佳。

大多數(shù)長段氣管狹窄的病人，可用開窗的特長氣管切開管或T形硅膠管來維持通氣，這樣能提供較安全的氣道，無死亡率，同時可使狹窄段長期擴(kuò)張，經(jīng)過6～8個月時間，估計上皮化已經(jīng)完善后，再考慮拔管，隨后定期進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡的擴(kuò)張，或安放記憶合金支撐架。

如有兩處狹窄、而且兩處狹窄又間隔一定距離，若將其間的正常氣管一并切除似過于可惜，同時也增加了氣管重建的困難。分期切除狹窄段并分期進(jìn)行氣管重建，在臨床實施上困難較多。Grillo采用分段環(huán)形切除和分別進(jìn)行氣管重建的方法，既保全正常的氣管段，而又將兩處狹窄分別切除，曾多次在臨床上獲得成功。

急性氣管-無名動脈瘺是一個致命的損傷，其發(fā)生機(jī)制多數(shù)是由于氣管插管套囊的損傷通過氣管壁而累及無名動脈。急診處理的方法是暫時用氣管內(nèi)插管的高壓氣囊壓迫。

一般來說行受累的無名動脈的節(jié)段切除是比較安全的，用細(xì)小的不吸收的動脈縫合材料緊密縫合近端和遠(yuǎn)端，胸腺、脂肪和肌肉可放在吻合口周圍，以保護(hù)吻合口。在氣囊引起的病變中，在壓迫點上氣管亦同時受到損傷，因此最好也同時行氣管的節(jié)段性切除，然后做端-端吻合。雖然動脈的重建效果很好，但在這種有感染的情況下進(jìn)行人工血管的置換或自體移植物的置換，術(shù)后并發(fā)癥較多。

對于急性的氣管-食管瘺，如果病人不再用呼吸機(jī)輔助呼吸，是完全可以修補(bǔ)的，其技術(shù)是，用肌瓣堵住氣管上的孔洞，然后用縫線一次縫住食管上的開口。但由于氣囊引起的氣管-食管瘺的病人一般都有氣管的環(huán)形損傷，這將有引起氣管狹窄的趨勢，故應(yīng)考慮行氣管的節(jié)段性切除。

如果在仍然用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人身上進(jìn)行氣管-食管瘺修補(bǔ)的嘗試，總是要失敗的。這種病人的處理應(yīng)當(dāng)是拔除已置入的鼻胃管，放1個低壓套囊管入氣管內(nèi)，置入胃引流管防止反流，并進(jìn)行空腸內(nèi)喂養(yǎng)來維持營養(yǎng)，在禁食后，一期完成氣管和食管的修補(bǔ)，瘺管分層閉合，周圍包以帶蒂的肌瓣，切除氣管的損傷段，重新吻合氣管，其效果良好。

(二)預(yù)后

氣管良性狹窄一般說來治療結(jié)果是十分滿意的。Grillo報告他治療的208個由于氣管置管后損傷的病人，進(jìn)行了氣管狹窄段的切除和氣管重建，其中33例以前接受過氣管重建手術(shù)，很多病人有喉部的損傷，9例有氣管-食管瘺，1例有氣管-無名動脈瘺，216例進(jìn)行了氣管重建術(shù)，8例在第1次切除后有氣管的再狹窄，其中頸縱隔入路13例，經(jīng)胸入路氣管皮管重建1例，切除長度最長7cm。這組病人5人死亡(2%)，9例失敗(5%)，93%(189例)病人術(shù)后獲得良好(168例)或滿意(21例)的結(jié)果?？p合線上的肉芽腫需經(jīng)纖維支氣管鏡處理是最常見的現(xiàn)象，現(xiàn)在采用多聚合材料的縫線基本上排除了這一并發(fā)癥。