滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(trophoblastic tumor)，又稱“滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 (trophoblastic disease)”，是指胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種，一種良性的稱“葡萄胎 (hydatidiform mole)”，另一種惡性的稱“絨毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)”。

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生原因至今不明，雖假設(shè)甚多，但只能解釋部分現(xiàn)象，有關(guān)病因大致可歸納以下幾個(gè)方面：

1.營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說(shuō) 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中缺乏葉酸可致胚胎死亡，推測(cè)母體缺乏葉酸可能和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生有關(guān)。特別在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中缺乏葉酸和組胺酸，會(huì)影響胸腺嘧啶的合成，從而導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛的血管缺乏以及胚胎壞死。葡萄胎的絨毛基本病理改變也符合此點(diǎn)。從葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高發(fā)于以大米和蔬菜為主食的居民中，因食品烹煮過(guò)久，破壞和丟失大量蛋白質(zhì)、維生素和葉酸。國(guó)外學(xué)者也證實(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者血清中葉酸活力很低。也有報(bào)道葡萄胎者尿素、肌酐濃度較對(duì)照組明顯升高，血漿白蛋白和總蛋白明顯降低，認(rèn)為上述發(fā)現(xiàn)系飲食不當(dāng)和分解代謝異常所致。但此學(xué)說(shuō)無(wú)法解釋為何雙胎妊娠中一胎發(fā)展為葡萄胎，而另一胎尚可正常發(fā)育的事實(shí)。在有關(guān)葡萄胎飲食原因均無(wú)臨床對(duì)照觀察，無(wú)確切的資料可予證實(shí)。近年來(lái)美國(guó)和意大利的研究表明胡蘿卜素缺乏與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)。故提出在葡萄胎高發(fā)地區(qū)的婦女可采用飲食補(bǔ)充胡蘿卜及維生素A等方法來(lái)預(yù)防葡萄胎的發(fā)生。

2.病毒學(xué)說(shuō) 有報(bào)道認(rèn)為葡萄胎與病毒感染有關(guān)。20世紀(jì)50年代Ruyck曾報(bào)道在葡萄胎和絨癌組織中分離出一種濾過(guò)性病毒，稱為“親絨毛病毒”，并認(rèn)為這種病毒是導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的原因。但迄今30余年，未再有人證實(shí)這種病毒的存在。20世紀(jì)60年代有作者通過(guò)電子顯微鏡檢查滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤標(biāo)本，見(jiàn)到一些細(xì)胞漿內(nèi)的包涵體，類似實(shí)驗(yàn)性白血病中見(jiàn)到的病毒顆粒，因此提出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤由濾過(guò)性病毒誘致的看法，但也有異議。

有學(xué)者對(duì)50例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中人乳頭狀瘤病毒(HPV)DNA進(jìn)行檢測(cè)，提示葡萄胎和絨癌中易檢出HPV-18型DNA但有必要進(jìn)一步研究HPV在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的生物學(xué)特性和潛在的致癌作用。

3.內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說(shuō) 北京協(xié)和醫(yī)院臨床資料表明20歲以下和40歲以上婦女妊娠后發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(疾病)的機(jī)會(huì)相對(duì)為高。WHO綜合報(bào)告，15～20歲組葡萄胎發(fā)生率較20～35歲組為高，40歲以上發(fā)病的危險(xiǎn)性增加，50歲以上妊娠后發(fā)生葡萄胎的危險(xiǎn)性將是20～35歲者的200倍。此時(shí)期都為卵巢功能尚不完全穩(wěn)定或已逐漸衰退特點(diǎn)，故聯(lián)想到滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是否與卵巢內(nèi)分泌功能密切有關(guān)，卵巢功能紊亂是否與產(chǎn)生的卵子不健全有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，懷孕早期切除卵巢，可使胎盤(pán)產(chǎn)生水泡樣變性，因而認(rèn)為雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一。臨床上見(jiàn)到停服口服避孕藥的婦女，若在短期內(nèi)妊娠后再流產(chǎn)者，?？梢?jiàn)絨毛有水泡樣變性，提示絨毛變性與卵巢內(nèi)分泌不平衡有關(guān)。

4.孕卵缺損學(xué)說(shuō) 更多的作者認(rèn)為，葡萄胎的發(fā)生與孕卵異常有關(guān)。如上所述，小于20歲或大于40歲婦女中葡萄胎發(fā)生率較高，該年齡組婦女妊娠后自然流產(chǎn)率及新生兒畸形率也高，可能與孕卵本身缺陷有關(guān)。國(guó)內(nèi)有關(guān)出生缺陷的調(diào)研資料也證明，小于20歲或大于40歲妊娠者畸形等發(fā)生率為高，此也支持孕卵缺損的有關(guān)因素，異常或孕卵雖能著床，但其胚胎部分沒(méi)有足夠的生活力，而滋養(yǎng)細(xì)胞卻有過(guò)盛的生長(zhǎng)力，因而發(fā)展為葡萄胎。

5.種族因素 葡萄胎多見(jiàn)于亞洲各國(guó)，特別是東南亞一帶更為多見(jiàn)，有人認(rèn)為可能與種族有關(guān)。但種族問(wèn)題與環(huán)境、氣候、飲食習(xí)慣、水源、傳染病、動(dòng)物媒介等因素相關(guān)。夏威夷的不同種族婦女中滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率，東方人(包括日本、中國(guó)、菲律賓)占該地居民的49%，但占該地區(qū)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)病人數(shù)的72%。而占人口30%的白種人，發(fā)病占14%。夏威夷人占人口不到20%，占發(fā)病的9%。

在新加坡，歐亞混血人種葡萄胎發(fā)生率比中國(guó)人、印度人或馬來(lái)西亞人高2倍。在以色列，出生在歐洲的45歲以上婦女葡萄胎的發(fā)生率較同年齡生在非洲、亞洲或以色列者明顯為高。

6.細(xì)胞遺傳異常學(xué)說(shuō) 葡萄胎的細(xì)胞遺傳學(xué)研究已積累了大量資料，對(duì)探討其發(fā)生有重要的臨床價(jià)值和理論意義。對(duì)染色質(zhì)和染色體研究，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞均為性染色質(zhì)陽(yáng)性。性染色質(zhì)在人胚胎的第11天的滋養(yǎng)細(xì)胞中出現(xiàn)，可存在于人的一生，在人的女性間質(zhì)細(xì)胞中顯示出兩個(gè)性染色體的一個(gè)，在分裂期間可以染色的，因此在低倍顯微鏡下可以看見(jiàn)。1957年由Park發(fā)現(xiàn)性染色質(zhì)陽(yáng)性占優(yōu)勢(shì)，大部分葡萄胎顯示為女性。后來(lái)分別有許多作者先后證實(shí)，雖然陽(yáng)性和陰性的比例不一，但總是以染色質(zhì)陽(yáng)性者占優(yōu)勢(shì)。

1960年又有作者報(bào)道完全性葡萄胎不出現(xiàn)胎兒成分，其核型是父源性二倍體，即46條染色體均來(lái)源于父方，其核型表現(xiàn)為46，XX或46，XY。純合子46，XX葡萄胎的發(fā)生很可能是無(wú)核卵與單倍體精子受精，繼之染色體數(shù)目加倍所致。完全性葡萄胎染色體核型95%為46，XX，4%～5%為46，XY。染色體的分帶技術(shù)研究證明，染色體46，XX的兩個(gè)部分均來(lái)自父方，而沒(méi)有母方成分。父方成分倍增的原因：①兩個(gè)精子同時(shí)進(jìn)入卵子;②由于具有雙倍體的異常精子進(jìn)入卵子;③由于卵子染色體退化，而精子染色體發(fā)生內(nèi)在的自我復(fù)制。由于Y精子自我復(fù)制為46，YY無(wú)法繼續(xù)生長(zhǎng)，而只有X待于自我復(fù)制為46，XX才能生成下去。因此，葡萄胎染色體主要以46，XX形態(tài)出現(xiàn)。

也有罕見(jiàn)的多倍體完全性葡萄胎。一種為三倍體父源性葡萄胎，核型為69，XXY;一種為四倍體葡萄胎為92，XXXX。四倍體完全性葡萄胎，染色體的多態(tài)性顯示所有染色體均為父源性，所見(jiàn)到的染色體核型可能是46，XX基礎(chǔ)上的復(fù)制，其機(jī)制可能是1個(gè)正常單倍體卵子與3個(gè)精子，或兩個(gè)精子其中之一是二倍體精子受精;還有另一種是亞二倍體或超二倍體葡萄胎，即二倍體父源性完全性葡萄胎少了或多了一條染色體。

1986年，Surani等報(bào)道鼠核配子移植試驗(yàn)，采用人工單性生殖方法，將父源或母源性早期生殖細(xì)胞核移植至不含卵原核的卵細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)受精卵染色體全來(lái)自母方時(shí)，胚鼠可發(fā)育成25個(gè)中胚葉節(jié)階段，但無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng);而當(dāng)受精染色體均來(lái)自父方時(shí)，則滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍，且胚鼠僅發(fā)育成6個(gè)中胚葉節(jié)階段，隨后自行退變。說(shuō)明父源和母源性基因?qū)ε咛フ０l(fā)育具有不同的和必不可少的作用，父源性基因成分對(duì)控制滋養(yǎng)細(xì)胞增生十分重要，而母源性基因成分則對(duì)調(diào)節(jié)胚胎生長(zhǎng)和發(fā)育至關(guān)重要。完全性和部分性葡萄胎均表現(xiàn)過(guò)多的父源性染色體，從而促使滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生而致發(fā)生葡萄胎。

有關(guān)葡萄胎染色體核型與惡變關(guān)系也有一些報(bào)道。Wake在分析純合性和雜合性葡萄胎相比有較高的惡變趨勢(shì)。Lawler等報(bào)道純合性者均為父系染色體復(fù)制，雜合性若為雙精子受精起源，其雄性起源的雙倍體完全性葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生較明顯，發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的危險(xiǎn)性較大。

部分性葡萄胎的染色體組成通常是三倍體，其中有一套多余的來(lái)自父方的染色體，幾乎所有的三倍體部分性葡萄胎均是由一套母源性染色體和兩套父源性染色體構(gòu)成，是由雙精入卵引起的。除上述通常所見(jiàn)的三倍體部分性葡萄胎外，還可有罕見(jiàn)的一種二倍體部分性葡萄胎，一種四倍體部分性葡萄胎，以及另一種亞倍體或超倍體部分性葡萄胎。

Ohama等對(duì)部分性葡萄胎染色體核型和臨床病理分析，部分性葡萄胎大部為三倍體，其組織學(xué)特點(diǎn)是局部的輕～中度滋養(yǎng)細(xì)胞增生伴有基底滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體。

葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌的染色體變化，反映了癌變的程度，從整倍體到異倍體的變化趨勢(shì)是侵蝕性葡萄胎的一個(gè)值得注意的特征，在絨癌中異倍體是常見(jiàn)的，同時(shí)染色的畸變程度隨著惡變的增加而增加。侵蝕性葡萄胎的細(xì)胞染色體總數(shù)為52，絨癌的非整倍體和四倍體明顯增多，同時(shí)內(nèi)復(fù)制核型較多。對(duì)葡萄胎患者外同血淋巴細(xì)胞染色體進(jìn)行觀察，并對(duì)其是否為腫瘤屬性進(jìn)行探討。從染色體角度提示部分性或完全性葡萄胎的腫瘤屬性。

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤遺傳學(xué)的研究已逐步深入。從20世紀(jì)50年代開(kāi)始研究，80年代前后越來(lái)越多的研究集中到葡萄胎的起源上，主要采用染色體多態(tài)性，酶的研究和DNA多態(tài)分析。多態(tài)性研究主要利用Q帶和C帶觀察方法;酶的研究主要在染色體多合性基礎(chǔ)上觀察著絲點(diǎn)或接近著絲點(diǎn)區(qū)域的熒光標(biāo)記，可以對(duì)遠(yuǎn)著絲點(diǎn)的位點(diǎn)上基因產(chǎn)物進(jìn)行分析。確定葡萄胎的來(lái)源：DNA多態(tài)性為采用限制性核酸內(nèi)切酶以識(shí)別人體DNA最小程度的多態(tài)型。以上遺傳學(xué)研究對(duì)葡萄胎的潛在惡性因素，如完全性葡萄胎比部分性者惡變傾向大，雜合子葡萄胎比純合子葡萄胎更易惡變等予以說(shuō)明，現(xiàn)對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的遺傳學(xué)研究也已發(fā)展到細(xì)胞水平和分子水平，研究絨癌細(xì)胞染色體核型、數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常。癌基因存在于不同物質(zhì)中，在細(xì)胞增殖和分裂過(guò)程中被正常激活，可表現(xiàn)為無(wú)控制地增殖狀態(tài)，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)C-myc癌基因在孕4～5周的胎盤(pán)顯示一個(gè)峰值——C-myc主要表達(dá)早期胎盤(pán)的滋養(yǎng)細(xì)胞，其與滋養(yǎng)細(xì)胞增殖關(guān)系密切。已發(fā)現(xiàn)C-myc和C-ras兩種癌基因在葡萄胎中有表達(dá)，C-myc在葡萄胎和絨癌的兩種細(xì)胞成分中表達(dá)，C-fms在葡萄胎和絨癌的合體細(xì)胞中有表達(dá)，C-sis則在葡萄胎中表達(dá)而絨癌則無(wú)。上述均證實(shí)有關(guān)癌基因與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的增殖、發(fā)育、分化有關(guān)。

用免疫組化染色方法發(fā)現(xiàn)ras基因的表達(dá)產(chǎn)物野生型p21，它在早期妊娠細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞中強(qiáng)表達(dá)，提示ras基因不僅參與早孕絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，分化過(guò)程，也可能與合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG和發(fā)揮侵襲功能有關(guān)，在滋養(yǎng)細(xì)胞增生的完全性葡萄胎中p21表達(dá)甚強(qiáng)，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤作為帶有父方基因的胚外層滋養(yǎng)細(xì)胞起源的腫瘤，它的腫瘤形成機(jī)制可能與其他體細(xì)胞腫瘤的形成不同，可能存在某種機(jī)制使p21表達(dá)隨著腫瘤的惡性程度增加而表達(dá)下降。石一復(fù)等(1996)對(duì)p53抑癌基因第5～8外顯子PCR擴(kuò)增后DNA測(cè)序也未發(fā)現(xiàn)1例突變，推測(cè)帶有父源基因的具有部分胚胎干細(xì)胞特征性的滋養(yǎng)細(xì)胞具有頑強(qiáng)地抑制基因突變或修復(fù)已突變的基因的能力。

研究表明，端粒酶RNA基因的表達(dá)和端粒酶的激活與許多惡性腫瘤的形成和發(fā)展密切相關(guān)。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院近研究發(fā)現(xiàn)絨癌JAR和BeWo細(xì)胞株及絨癌組織中端粒酶RNA基因呈高水平表達(dá)，并檢測(cè)到其端粒酶的活性，而人早孕絨毛和足月胎盤(pán)絨毛組織中呈陰性或低水平表達(dá)，再一次證實(shí)人端粒酶RNA和端粒酶的激活與癌細(xì)胞之間存在著特異性關(guān)系，其在惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的形成和發(fā)展中，端粒酶可能起到關(guān)鍵性作用。

利用基因微矩陣芯片技術(shù)，篩選正常妊娠絨毛和葡萄胎絨毛組織差異表達(dá)的基因，以期探討葡萄胎的分子發(fā)病和惡性轉(zhuǎn)化機(jī)制。通過(guò)對(duì)正常胎盤(pán)絨毛和葡萄胎組織取材，組織提取的mRNA表達(dá)探針的制備，芯片雜交，采用包含4096個(gè)基因位點(diǎn)與基因表達(dá)芯片，并分別采用Cy3-dUTP及Cy5-dUTP兩種探針混合雜交，結(jié)果2例葡萄胎組織中均有差異表達(dá)的基因有89條，占基因總數(shù)的2.2%，均上調(diào)者24條基因，均下調(diào)者65條基因，此結(jié)果看出大部分基因在孕周接近的正常絨毛和葡萄胎組織中的表達(dá)水平基本一致，具有明顯差異表達(dá)的基因僅占所檢基因總數(shù)的2.2%，且表達(dá)譜與其他腫瘤明顯不同。通過(guò)基因分析發(fā)現(xiàn)了可能與葡萄胎發(fā)病相關(guān)的基因群，大部分基因在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中還沒(méi)有證實(shí)。因此需要從核酸和蛋白水平進(jìn)行驗(yàn)證，全面了解葡萄胎的分子發(fā)病機(jī)制，最后用于臨床疾病的診斷、預(yù)防和基因干預(yù)治療。

7.免疫學(xué)說(shuō)

(1)有關(guān)HLA問(wèn)題：對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)，胎盤(pán)是一種不被排斥的異體移植物。胚胎和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤均有部分來(lái)自父方成分，因此，理論上講在母體內(nèi)生長(zhǎng)，如同異體移植一樣，會(huì)引起母體的免疫排斥。胚胎之所以不被斥，系絨毛外層有一種緩沖物質(zhì)，能阻止移植物抗原進(jìn)入母體，因而不引起母體淋巴細(xì)胞反應(yīng)。已知正常胎盤(pán)有人淋巴細(xì)胞抗原(HLA)，即完整胎盤(pán)所含有的細(xì)胞均可能表現(xiàn)有HLA抗原。至于滋養(yǎng)細(xì)胞是否表達(dá)HLA意見(jiàn)尚不一致，不知滋養(yǎng)細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞或間質(zhì)血管中胎兒淋巴細(xì)胞中的哪一種成分所含有。少數(shù)葡萄胎含抗父系HLA抗原的特異性抗體。由于葡萄胎的絨毛缺乏間質(zhì)血管，故胎兒淋巴細(xì)胞引起母體形成抗HLA抗體可以排除，但絨毛間質(zhì)可通過(guò)胎盤(pán)完整性的破壞，直接與母體接觸，仍有可能引起抗體產(chǎn)生，所以還不能得出結(jié)論，究竟是葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞抑或間質(zhì)細(xì)胞在母體中致免疫。

現(xiàn)已表明，完全性葡萄胎具有HLA抗原，對(duì)HLA分析也支持細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)論，完全性葡萄胎是由單倍體精子受孕所致，而不是由第二次減數(shù)分裂畸變的二倍體精子所致，其染色體復(fù)制在減數(shù)分裂之后。這一機(jī)制必將導(dǎo)致46XX葡萄胎占優(yōu)勢(shì)，因?yàn)閅Y精子不能存活，在早期分裂時(shí)便死亡。當(dāng)然其他原因引起的完全性葡萄胎也不能排除。

據(jù)報(bào)道，有關(guān)經(jīng)治療的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者及丈夫HLA類型的研究，將病人按低危、中危和高危分成3組，225例高加索患者HLA-A和HLA-B位點(diǎn)的總頻率與正常對(duì)照人群相比無(wú)顯著性差異，但是當(dāng)檢測(cè)抗原的不相容性時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者與其丈夫的組織相容性有一傾向，即與丈夫HLA-A位點(diǎn)一致的患者更可能屬于中或高危組中。當(dāng)絨癌繼發(fā)于活嬰分娩之后時(shí)，孩子和腫瘤的基因應(yīng)為一致，但與母親在每一HLA位點(diǎn)上的某一等位基因可以不同。這種不同性的數(shù)目雖然可以確定，但由于存在某些尚未發(fā)現(xiàn)的特異性或僅表面上的同一性，所以其數(shù)目有時(shí)實(shí)際尚難以確定。有39例母親和孩子配對(duì)資料表明，有67%的后代與其母親在A和B位點(diǎn)并不一致，僅8%在這兩位點(diǎn)上相同。在英國(guó)約2%的孩子在A和B兩位點(diǎn)與其母親相同。盡管資料表明大多數(shù)絨癌發(fā)生于HLA不相容胎兒，但有趣的是尚有少量HLA相容的病例，類似情況尚可在來(lái)自美國(guó)的資料中見(jiàn)到。因?yàn)榇蠖鄶?shù)發(fā)生于足月產(chǎn)后的絨癌被認(rèn)為是預(yù)后的高危因素，所以有母親和胎兒組織相容性的資料提示，在這些病人中，更多的是HLA系統(tǒng)相同的病例。

在需要治療的葡萄胎病例中，證實(shí)葡萄胎的免疫遺傳學(xué)特性為葡萄胎有免疫原性。首次妊娠即為葡萄胎患者比正常妊娠有更強(qiáng)的免疫原性，前者被致敏者為41%，而后者僅20%。在完全性葡萄胎中致敏過(guò)程并非因?yàn)樘毫馨图?xì)胞，滋養(yǎng)細(xì)胞層和絨毛間質(zhì)是致敏原。這種滋養(yǎng)層部位抗原的量很少，一般組織化學(xué)方法不能測(cè)得，但足以作為免疫原刺激母體發(fā)生反應(yīng)。

HLA基因控制對(duì)抗原各特殊部位的免疫反應(yīng)，所以可將病人分為反應(yīng)和無(wú)反應(yīng)兩組，采用預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，高危組病人比低危組病人更容易形成抗體，除外多次妊娠或輸血等可能有機(jī)會(huì)刺激產(chǎn)生抗體的因素后，仍可在每一患者中觀察到已表明高危組病人中HLA抗體的存在可能有抗腫瘤作用。

(2)血型的問(wèn)題：有關(guān)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者與配偶血型的報(bào)道結(jié)果尚不一致?；颊吲c配偶血型不一致者，如(A×O，O×A)，治療后死亡率高于相一致者(A×A，O×O)。B型或AB型患者在一些國(guó)家發(fā)生率較低，但患者具有這種血型，預(yù)后相對(duì)較差，而當(dāng)丈夫?yàn)锽型或AB型時(shí)其預(yù)后較好。來(lái)自美國(guó)、英國(guó)和新加坡的資料表明，在絨癌患者中，A型偏多，而O型較少。來(lái)自美國(guó)的資料還表明，患者丈夫的血型也為絨癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這種作用在足月產(chǎn)后絨癌尤為顯著。在一個(gè)A型和O型比例相同的人群中，可假定不同血型的婚配的總和與相同血型婚配的總和應(yīng)為一樣，也即(A×O+O×A)/(A×A+O×O)=1。在倫敦Charing Cross醫(yī)院對(duì)115例足月產(chǎn)后或非葡萄胎后絨癌的婚配進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同/相同血型婚配的比例為2.19，提示不同血型的婚配為絨癌的易患因素。來(lái)自日本的報(bào)道，葡萄胎患者中Rh陰性患者發(fā)生率低于總體人群。至今尚無(wú)血緣性或家族史對(duì)葡萄胎發(fā)生的影響方面的報(bào)道?？傊嘘P(guān)血型問(wèn)題尚需要在世界范圍內(nèi)收集更多資料，有關(guān)這方面的回顧性資料也應(yīng)鼓勵(lì)他們總結(jié)發(fā)表。

WHO推薦對(duì)葡萄胎和繼發(fā)于任何類型的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤應(yīng)檢查患者與其丈夫的ABO血型，可能的話還包括HLA類型。如妊娠滋養(yǎng)腫瘤發(fā)生于足月產(chǎn)后，這一孩子的血型和HLA類型也應(yīng)檢查。如此研究可獲得有關(guān)ABO和HLA對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生的預(yù)后影響的信息。也可檢測(cè)葡萄胎和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者血清中HLA抗體，以研究患者對(duì)HLA的免疫反應(yīng)。

(3)免疫功能：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者免疫功能變化研究較少。日本報(bào)道，葡萄胎時(shí)細(xì)胞免疫功能亢進(jìn);侵蝕性葡萄胎時(shí)無(wú)明顯變化;絨癌在治療后有下降，但較其他癌病患者為好，所以提出對(duì)絨癌不能只考慮一般細(xì)胞免疫功能的激活療法，還需研究患者的特異免疫功能，采用特異免疫療法：有關(guān)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PHA皮試測(cè)定的報(bào)告中指出，葡萄胎PHA皮試紅斑反應(yīng)直徑為(8.0±7.6)mm，較良性腫瘤平均(12.4±6.8)mm為小，侵蝕性葡萄胎、絨癌者則明顯為小，平均為(3.1±3.2)mm。PHA皮膚試驗(yàn)是一種遲發(fā)型的超敏反應(yīng)，它與機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)是平衡的，可反映機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫功能的狀況。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療前對(duì)PHA皮膚無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)甚小，而治療后臨床癥狀消失，轉(zhuǎn)移灶吸收后再?gòu)?fù)測(cè)PHA皮試，則皮膚紅斑反應(yīng)直徑均可恢復(fù)到正常婦女皮試紅斑反應(yīng)直徑10mm以上，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，PHA皮試有可能作為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)測(cè)其治療效果、預(yù)后等參考指標(biāo)。

8.其他 我國(guó)廣西對(duì)葡萄胎病例進(jìn)行病例對(duì)照調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)葡萄胎病例中家庭有癌瘤史者發(fā)生率較高。江西調(diào)查結(jié)論為每年3～5月份為發(fā)生率較其他月份為高，結(jié)婚年齡小的發(fā)生率高。微量元素銅/鋅比值在葡萄胎中增高，完全性葡萄胎血漿中鋅含量較部分性葡萄胎為低，侵蝕性葡萄胎與非侵蝕性葡萄胎比較鋅含量低，銅/鋅比值最高。也有報(bào)道硒含量與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤惡性程度呈負(fù)相關(guān)。有關(guān)微量元素與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生的關(guān)系尚待進(jìn)一步探討。

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是來(lái)源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤。細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞(舊稱朗漢細(xì)胞)作為干細(xì)胞，經(jīng)雙途徑分別分化成合體滋養(yǎng)細(xì)胞和中間型滋養(yǎng)細(xì)胞。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞根據(jù)解剖部位不同又分為絨毛型、種植型和絨毛膜型3種亞型，各種亞型具有不同的形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特征，并可分化為不同類型的腫瘤。

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤來(lái)源于種植型細(xì)胞，可產(chǎn)生類纖維蛋白，人胎盤(pán)泌乳素(HPL)和大量的妊娠相關(guān)主要基礎(chǔ)蛋白(MBP)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.正常絨毛和滋養(yǎng)細(xì)胞 滋養(yǎng)細(xì)胞來(lái)自胚胎外的滋養(yǎng)層。滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，在胚囊表面形成許多毛狀突起，稱“絨毛”(villi)。

滋養(yǎng)層開(kāi)始只有一層扁平立方形細(xì)胞，當(dāng)形成絨毛時(shí)，這層細(xì)胞逐漸分化為兩層。內(nèi)層和間質(zhì)接觸，以往稱“郎漢斯細(xì)胞”，現(xiàn)稱“細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞 (cytotrophoblast)”。外層和子宮蛻膜接觸，舊稱“合體細(xì)胞”，今稱“合體滋養(yǎng)細(xì)胞 (syncytiotrophoblast)”。

經(jīng)更進(jìn)一步了解正常滋養(yǎng)細(xì)胞具有某些獨(dú)特的生物學(xué)特點(diǎn)，這些特點(diǎn)更接近于惡性腫瘤而非正常組織。滋養(yǎng)細(xì)胞從包繞胚囊的部位離心性侵犯子宮內(nèi)膜、肌層及螺旋動(dòng)脈，建立子宮胎盤(pán)循環(huán)。滋養(yǎng)細(xì)胞因侵犯血管，在整個(gè)正常妊娠期廣泛播散在血液中，主要到肺，分娩后消失。

被覆于絨毛膜絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞稱“絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞”。子宮內(nèi)其他部位的滋養(yǎng)細(xì)胞叫“絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞”。絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞形成滋養(yǎng)細(xì)胞柱，從絨毛錨著的基底處橫貫絨毛間隙;浸潤(rùn)包繞胚囊底蛻膜，形成滋養(yǎng)細(xì)胞殼，其部分演變成光滑絨毛的上皮層;侵犯胎盤(pán)床的螺旋動(dòng)脈;浸潤(rùn)種植部位下的肌層。

滋養(yǎng)細(xì)胞由異源性細(xì)胞群組成，形態(tài)上有3種明確的類型，即：①細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞(CT);②合體滋養(yǎng)細(xì)胞(ST);③中間型滋養(yǎng)細(xì)胞(IT)。

細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞(CT)由均勻、多角形至卵圓形的上皮細(xì)胞組成，具單個(gè)、圓形核、胞質(zhì)少、透明或顆粒狀，胞界清，核分裂活躍。

合體滋養(yǎng)細(xì)胞(ST)由多核的、胞質(zhì)豐富、雙染性或嗜酸性細(xì)胞組成，在妊娠的頭兩星期內(nèi)含大小不等的空泡，其中有些形成陷窩。合體滋養(yǎng)細(xì)胞缺乏核分裂現(xiàn)象，因其是滋養(yǎng)細(xì)胞中最分化的類型。

中間型滋養(yǎng)細(xì)胞(IT)大多由單個(gè)核細(xì)胞組成，比細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞大，但也可見(jiàn)多核細(xì)胞型、中間型滋養(yǎng)細(xì)胞呈圓形或多角形，在絨毛外可呈梭形，胞質(zhì)清、豐富，雙染性或嗜酸性，核呈圓形和葉狀、卵圓形，染色質(zhì)分布不規(guī)則，核分裂少見(jiàn)。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞與細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，合體滋養(yǎng)細(xì)胞具有某些共同特點(diǎn)，但在光鏡、超微結(jié)構(gòu)、生物化學(xué)及功能的特點(diǎn)與細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞顯然不同。

絨毛滋養(yǎng)層主要是細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞是覆蓋了上述兩種細(xì)胞的形態(tài)和功能特征的獨(dú)立的滋養(yǎng)細(xì)胞類型，其是絨毛外滋養(yǎng)層的主要組成。

三種滋養(yǎng)細(xì)胞具有不同的光鏡、超微結(jié)構(gòu)和免疫組化特征(表3)。

在絨毛形成時(shí)，游離在胚囊中另有一種細(xì)胞，稱“胚外中胚層”，也迅速發(fā)展，進(jìn)入絨毛，構(gòu)成絨毛的中軸或間質(zhì)，由此而產(chǎn)生絨毛內(nèi)血管等組織。

將絨毛切片做病理檢查，可見(jiàn)絨毛的外層合體滋養(yǎng)細(xì)胞間界限不清，含有多個(gè)細(xì)胞核，核染色體粗而深，胞質(zhì)嗜酸性較強(qiáng)，呈粉紫色毛玻璃狀。內(nèi)層細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)、細(xì)胞界限清楚胞質(zhì)濃而透明、嗜堿性弱。在絨毛中軸間質(zhì)中有梭形或星形細(xì)胞散在于一些黏性物質(zhì)(稱Wharton膠質(zhì))中，同時(shí)也可見(jiàn)到一些細(xì)胞顆粒狀，胞核空泡狀的圓形細(xì)胞，稱“霍夫勃(Hofbour)細(xì)胞”，這是一種吞噬細(xì)胞，其功能尚不清楚，可能和免疫或內(nèi)分泌有關(guān)。在絨毛間質(zhì)中也可見(jiàn)細(xì)小血管，管腔內(nèi)可見(jiàn)胎兒血液中有的有核紅細(xì)胞，在絨毛與絨毛之間，可見(jiàn)成團(tuán)的滋養(yǎng)細(xì)胞，稱“滋養(yǎng)細(xì)胞團(tuán)”。

合體滋養(yǎng)細(xì)胞功能，主要有三：①是從母體吸收養(yǎng)料，并向母體排出廢物;②是將吸收物質(zhì)經(jīng)過(guò)選擇、降解或合成，以符合胚胎的需要;③能制造各種糖蛋白激素和性激素，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞則無(wú)此等功能。一般認(rèn)為它是產(chǎn)生合體滋養(yǎng)細(xì)胞的干細(xì)胞，是細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞多次分裂，但子細(xì)胞不相分開(kāi)形成為合體滋養(yǎng)細(xì)胞。細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)?？梢?jiàn)核分裂是其證明。

過(guò)去認(rèn)為只有細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞具有潛在惡性，現(xiàn)在了解合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕力也很強(qiáng)，在孕卵進(jìn)入蛻膜時(shí)，?？梢?jiàn)合體滋養(yǎng)細(xì)胞排在最前列，胞體變成狹長(zhǎng)，擠入內(nèi)膜細(xì)胞之間，并可出現(xiàn)吞噬其他細(xì)胞或組織碎片現(xiàn)象。

2.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病組織學(xué)分型 WHO關(guān)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病科學(xué)組和國(guó)際婦產(chǎn)科病理學(xué)家學(xué)會(huì)聯(lián)合修訂了分類表(括號(hào)內(nèi)的術(shù)語(yǔ)為以前的名稱，現(xiàn)已棄用)：

葡萄胎(水泡狀胎塊)：完全性葡萄胎;部分性葡萄胎(過(guò)渡性葡萄胎)

侵蝕性葡萄胎(破壞性絨毛膜腺瘤)

絨毛膜癌(絨毛膜上皮癌)

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(滋養(yǎng)葉假瘤)

上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

混合型滋養(yǎng)細(xì)胞病變

胎盤(pán)部位過(guò)度反應(yīng)(exaggerated placental site)

胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)及斑塊(placental site nodule andplague)

未分類的滋養(yǎng)細(xì)胞病變

(1)葡萄胎病理：葡萄胎是一種良性的絨毛病變，局限于子宮，其特征是絨毛發(fā)生水腫變化，每一分支絨毛變成一個(gè)小水泡，其間有絨毛干相連，累累成串，形如未成熟葡萄，因而得名，也有稱為水泡狀胎塊。水泡大小不一，小的如米粒，大的直徑1～2cm。

葡萄胎可分為完全性葡萄胎與部分性葡萄胎兩種。完全性葡萄胎為全部胎盤(pán)絨毛變性，腫脹呈葡萄樣無(wú)正常絨毛，無(wú)胚胎及臍帶、羊膜等胎兒附屬物;部分性葡萄胎為胎盤(pán)的部分絨毛變性，腫脹呈葡萄樣，直徑一般不超過(guò)5mm，偶達(dá)20mm，有時(shí)妊娠可持續(xù)到中期，有部分正常絨毛可見(jiàn)，可伴有胚胎或胎兒、臍帶和(或)羊膜。

葡萄胎的鏡下特點(diǎn)為：絨毛間質(zhì)水腫而腫大;間質(zhì)血管稀少或消失;滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生，增生的滋養(yǎng)細(xì)胞為所有3型滋養(yǎng)細(xì)胞(細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞、中間型滋養(yǎng)細(xì)胞)，以不同的比例組成，滋養(yǎng)細(xì)胞的非典型表現(xiàn)為核的增大、多形性和染色質(zhì)過(guò)深。

參照滋養(yǎng)細(xì)胞增生及分化程度，將葡萄胎分為3級(jí)：

①滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生(包括無(wú)增生)：多數(shù)絨毛被覆薄層滋養(yǎng)細(xì)胞，常為兩層，有退化時(shí)只剩合體細(xì)胞一層，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞消失或殘留少量。絨毛間可見(jiàn)少許滋養(yǎng)細(xì)胞團(tuán)，無(wú)分化不良或輕度分化不良，核稍增大，染色質(zhì)稍深。

②滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生絨毛間隙小片滋養(yǎng)細(xì)胞團(tuán)外，個(gè)別地區(qū)可見(jiàn)較大片增生的滋養(yǎng)細(xì)胞團(tuán)(超過(guò)20層)，伴輕度或中度分化不良，核更大，染色質(zhì)更深，核異型性明顯，可見(jiàn)核分裂。

③滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，增生的滋養(yǎng)細(xì)胞面積常超過(guò)整個(gè)絨毛面積，細(xì)胞呈輕～高度分化不良，出現(xiàn)畸形核或瘤巨細(xì)胞，核仁明顯，核分裂比較易找到。

在病理組織學(xué)上，完全性和部分性葡萄胎兩者的最重要是部分性葡萄胎絨毛有功能性循環(huán)，主要證據(jù)是絨毛內(nèi)有紅細(xì)胞存在，其中有核紅細(xì)胞的比例與正常相同，兩者的區(qū)分(表4)。

有關(guān)葡萄胎患者細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度，兩種細(xì)胞比例與惡變關(guān)系，水泡大小與惡變關(guān)系等北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行專門(mén)研究，經(jīng)病理切片和隨診結(jié)果尚難看出細(xì)胞增生和分化程度和惡變間有關(guān)系，兩種細(xì)胞比例與惡變也無(wú)明顯關(guān)系;葡萄胎小泡者可能系絨毛水腫變性正在開(kāi)始，滋養(yǎng)細(xì)胞增生旺盛，易侵入子宮壁血竇，故惡變機(jī)會(huì)較高。

葡萄胎的另一病理變化為卵巢黃素化囊腫，此為大量絨毛膜促性腺激素(HCG)的長(zhǎng)期刺激，使卵巢內(nèi)顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞發(fā)生黃素化反應(yīng)而成。卵巢黃素化囊腫常呈雙側(cè)性，囊腫小的僅在顯微鏡下可見(jiàn)，大的則有兒頭大或更大，外觀光滑，多房性，囊壁薄。在葡萄胎排出后可逐步萎縮(有時(shí)暫增大)，一般須經(jīng)2～3個(gè)月逐步恢復(fù)正常，但也有存在長(zhǎng)達(dá)半年或更長(zhǎng)時(shí)間者。黃素化囊腫的囊液常呈淡黃色，儲(chǔ)有大量HCG，使葡萄胎排出后血或尿內(nèi)HCG常不立即轉(zhuǎn)陰。囊腫也易發(fā)生扭轉(zhuǎn)破裂，刺激腹膜產(chǎn)生癥狀和腹水。

葡萄胎排出后立即切除子宮，在病理切片?？梢?jiàn)蛻膜和淺肌層有散在的合體細(xì)胞，并混有不同量的炎性細(xì)胞，這種情況在正常分娩和流產(chǎn)后切除子宮切片中也可見(jiàn)到，一般認(rèn)為這不是惡性表現(xiàn)，是胎盤(pán)部位的反應(yīng)，稱“合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎 (syncytial endometritis)”。但必須多做切片，確切無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕深層肌肉，才可明確診斷，也應(yīng)和胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相區(qū)別。

部分性葡萄胎與完全性葡萄胎不同，其水性腫脹是局灶的;池的形成也較不明顯，且更局限性。絨毛膜絨毛常有扇形輪廓，不同于完全性葡萄胎的圓形、腫大的形態(tài)。部分性葡萄胎的絨毛間質(zhì)常發(fā)生纖維化，有別于完全性葡萄胎的間質(zhì)水腫及池的形成。部分性葡萄胎中絨毛的毛細(xì)血管內(nèi)常含有有核紅細(xì)胞，被覆絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞常僅有灶性輕度增生，細(xì)胞類型是由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞偶可見(jiàn)到。部分性葡萄胎常有三倍體核型，典型者為69，XXY，偶見(jiàn)69，XXX，最少見(jiàn)為69，XYY。一個(gè)正常卵子與兩個(gè)減數(shù)分裂的精子受精，常出現(xiàn)胎兒及胎膜，但需仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)，因一般胎兒很早死亡(在月經(jīng)第8～9周)。部分性葡萄胎若延至妊娠中期，可合并胎盤(pán)肥厚、面積大、羊水過(guò)多，胎兒畸形等。

部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的危險(xiǎn)性比完全性葡萄胎減少。

(2)侵蝕性葡萄胎(惡性葡萄胎)病理：侵蝕性葡萄胎是葡萄胎性絨毛出現(xiàn)在子宮肌層或其血管內(nèi)的水泡狀胎塊。絨毛通常腫大，但不如宮腔內(nèi)的完全性葡萄胎那么大，滋養(yǎng)細(xì)胞增生的程度不定，由于采取藥物保守性治療，常得不到子宮標(biāo)本，故看不到對(duì)肌層或血管的侵襲，但在子宮外部位發(fā)現(xiàn)的病灶中的胎塊性絨毛，也是胎塊具侵襲性的證據(jù)。在子宮外部位，侵襲常表現(xiàn)為胎塊性絨毛出現(xiàn)于血管內(nèi)，而不是侵襲鄰近組織。不能根據(jù)刮宮檢查來(lái)作侵蝕性葡萄胎的診斷，即使偶爾刮出肌層碎片，其內(nèi)含有侵蝕性胎塊的絨毛，也不能顯示其深肌層浸潤(rùn)。

侵蝕性葡萄胎的病理特點(diǎn)是葡萄胎組織侵入子宮肌層或其他組織，侵入程度自數(shù)毫米至可深達(dá)漿膜面。如侵蝕部分深達(dá)漿膜面，則可見(jiàn)子宮表面有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，切面可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有缺損，或含有不等量的葡萄樣組織及凝血塊。水泡樣組織、出血、凝血塊和壞死組織多少不定。顯微鏡下可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)或陰影，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。

侵蝕性葡萄胎也易引起肺或陰道轉(zhuǎn)移，偶見(jiàn)腦轉(zhuǎn)移、肝脾等其他臟器的轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶病理所見(jiàn)與子宮原發(fā)灶病變基本相似，也可見(jiàn)水泡樣組織、出血壞死等或鏡下可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)或陰影。

也有部分病例原發(fā)灶為侵蝕性葡萄胎，而轉(zhuǎn)移灶已符合絨毛病理所見(jiàn)者，或原發(fā)灶為絨癌而轉(zhuǎn)移灶仍為侵蝕性葡萄胎病理所見(jiàn)者，只要任何部位的病灶中仍見(jiàn)到絨毛，則仍應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。

(3)絨毛膜癌：為浸潤(rùn)性腫瘤，由兩型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，缺乏絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌可發(fā)生于任何形式的妊娠和妊娠之后，其特點(diǎn)是細(xì)胞團(tuán)塊侵襲鄰近組織，并侵入血管腔通常腫瘤呈擴(kuò)張性、離心性生長(zhǎng)，常伴有廣泛的出血及壞死。活的腫瘤細(xì)胞只存在于肌層的界面處，形成環(huán)繞中央出血和壞死的一個(gè)薄層。血管浸潤(rùn)明顯，因絨癌無(wú)內(nèi)在的間質(zhì)性血管。典型的生長(zhǎng)方式是重演了絨毛前的滋養(yǎng)細(xì)胞形成，但也可出現(xiàn)其他生長(zhǎng)方式。不同類型的滋養(yǎng)細(xì)胞類型能以不同比例出現(xiàn)，但大多病例中，有明確的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞及合體滋養(yǎng)細(xì)胞，或是以中間型滋養(yǎng)細(xì)胞及合體滋養(yǎng)細(xì)胞這兩種細(xì)胞類型結(jié)合的形式出現(xiàn)在腫瘤區(qū)域。

刮宮標(biāo)本中出現(xiàn)無(wú)絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞，特別是小標(biāo)本，可能很難診斷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，是絨癌出血及壞死的傾向可使其診斷特點(diǎn)不清楚，另一方面早期妊娠的滋養(yǎng)細(xì)胞異樣，以致易疑為絨癌。在刮宮標(biāo)本要診斷絨癌，只適用于胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)。

絨癌為滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并大片侵犯子宮肌層和血管，伴有明顯和廣泛的出血壞死，常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。妊娠性絨癌病變始發(fā)于子宮，子宮呈不規(guī)則增大、柔軟，表面可見(jiàn)藍(lán)紫色結(jié)節(jié)樣突起。剖視子宮及病灶，見(jiàn)局部呈暗紅色，伴有出血、壞死及感染，組織軟而脆。術(shù)前若經(jīng)多個(gè)療程化療者，可見(jiàn)子宮病變局限，病灶與周圍間界限較清，切面呈退化的棕黃色或黃白色。顯微鏡下見(jiàn)有增生和分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞，排列成片狀，侵入子宮組織。瘤組織排列紊亂，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)，增生的滋養(yǎng)細(xì)胞較正常絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增大2～3倍，并具有明顯核仁。絨癌組織在侵入血管或正常組織時(shí)，其最前列是排成團(tuán)的合體細(xì)胞，變成狹長(zhǎng)形伸入組織或細(xì)胞間隙，并引起出血和壞死。在細(xì)胞團(tuán)之后為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞。不同的絨癌病例，兩種細(xì)胞的組織比例各異。

絨癌組織學(xué)的研究也漸增多，對(duì)了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、免疫等也均有所裨益。

絨癌病例各器官轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，轉(zhuǎn)移方式主要有3種：①局部靜脈栓塞性轉(zhuǎn)移，栓子經(jīng)子宮靜脈、陰道靜脈或其他盆腔靜脈逆行栓塞而轉(zhuǎn)移;②血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③淋巴轉(zhuǎn)移，但較少見(jiàn)。現(xiàn)今多方報(bào)道，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可隨血運(yùn)轉(zhuǎn)移人體各器官、各部位。除頭發(fā)和指甲絨癌合并妊娠尚可轉(zhuǎn)移至胎兒。

(4)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：

①大體形態(tài)：胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤呈多樣性。它以肌壁內(nèi)界限不清的包塊或界限清楚的結(jié)節(jié)，突入或不突入子宮內(nèi)膜腔為主。病灶呈棕黃色或黃色伴局灶性壞死，但通常缺乏明顯的出血，宮腔內(nèi)腫瘤呈息肉狀、結(jié)節(jié)狀，或彌漫浸潤(rùn)宮壁使子宮壁增厚而宮腔內(nèi)無(wú)腫塊。大體變化多數(shù)病例經(jīng)過(guò)刮宮，所以切除的子宮肉眼不易看到尚有腫瘤殘存。但在許多標(biāo)本均可見(jiàn)到實(shí)體腫塊，可見(jiàn)宮腔呈息肉狀，有時(shí)可充滿整個(gè)子宮腔，也可植入子宮肌層，甚至穿破子宮壁，在子宮肌層內(nèi)也可局限浸潤(rùn)生長(zhǎng)，也可彌漫性浸潤(rùn)。前者子宮可局限性增大，子宮呈不規(guī)則形，后者子宮均勻性增大。切面可見(jiàn)白色或黃色組織，質(zhì)軟，有小出血灶，但未見(jiàn)絨癌樣彌漫性出血灶。

②鏡檢：腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞(intermediate cell)所組成。故腫瘤細(xì)胞形態(tài)較復(fù)雜，呈圓形，多角形或梭形，胞質(zhì)豐富，呈異染性。前兩者似蛻膜細(xì)胞，但胞質(zhì)較嗜堿;后者有時(shí)與平滑肌細(xì)胞難鑒別，但胞質(zhì)嗜伊紅較輕。偶可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)含有大空泡。極大多數(shù)瘤細(xì)胞為單核，少數(shù)可見(jiàn)多核，核的大小、形狀及染色可有變異。有些核小而圓，呈蒼白色，核仁明顯;另一些大而扭曲，可深染。核分裂象少見(jiàn)。在細(xì)胞豐富的部位，連續(xù)50個(gè)高倍視野的核分裂象計(jì)數(shù)，其范圍為1～5/10個(gè)高清視野，平均為2/10個(gè)高倍視野。異型核分裂象極少找到。瘤細(xì)胞可單個(gè)分散或小群呈索狀或小片狀向單個(gè)肌纖維或肌纖維束之間作指間狀浸潤(rùn)或彌漫性增生。平滑肌纖維大多完整，有些可輕度變性，可見(jiàn)小灶性出血，未見(jiàn)廣泛性出血及大片凝固性壞死。無(wú)論刮宮標(biāo)本或全子宮標(biāo)本中，在內(nèi)膜及肌層內(nèi)均可見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞的侵犯，特別是對(duì)肌層的特征性浸潤(rùn)。浸潤(rùn)肌層淺的僅約0.5cm，深的可累及全肌層直達(dá)漿膜。散在的瘤細(xì)胞浸潤(rùn)可出現(xiàn)于距離主要病灶較遠(yuǎn)的部位。

也可有不同程度的血管侵犯，常累及小到中等的動(dòng)、靜脈，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管內(nèi)皮細(xì)胞是最常見(jiàn)的特征，可見(jiàn)豐富的嗜酸性細(xì)胞外纖維樣物。侵犯細(xì)胞可以單個(gè)侵入或穿越血管壁，在血管腔內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)散在的或呈團(tuán)塊狀的侵犯細(xì)胞。侵犯細(xì)胞不僅可以頂起血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且可以取代內(nèi)皮細(xì)胞，有時(shí)甚至部分或整個(gè)血管壁被侵犯細(xì)胞或紅染纖維樣物質(zhì)所取代。

子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣反應(yīng)，少數(shù)可見(jiàn)Arias-stella現(xiàn)象。未見(jiàn)到滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛結(jié)構(gòu)或其退變陰影。卵巢可見(jiàn)有黃素化囊腫。

③胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特點(diǎn)如下：

A.單一形態(tài)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞增生，形成腫瘤，呈息肉狀凸向?qū)m腔，在肌束間浸潤(rùn)，或至漿膜及宮旁組織。

B.腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣呈多角性、圓形或梭形，胞質(zhì)嗜酸性，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管型多見(jiàn)。

C.生物學(xué)行為可有良性、潛在惡性、惡性。核分裂少者多為良性，核分裂≥5/HPF多為惡性，1～4/HPF為潛在惡性。

④超微結(jié)構(gòu)：胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤由類滋養(yǎng)細(xì)胞和類纖維細(xì)胞組成，前者細(xì)胞直徑20～30μm，細(xì)胞大，胞核明顯，細(xì)胞周圍有一層非細(xì)胞結(jié)構(gòu)物質(zhì)圍繞，細(xì)胞凹凸不平，有時(shí)表面有微絨毛突起，以中間型滋養(yǎng)細(xì)胞為主多數(shù)有中間微絲包繞的單個(gè)圓形核，核仁網(wǎng)狀，胞質(zhì)內(nèi)含眾多游離核糖體、糖原和類脂滴、成排粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴擴(kuò)張的囊泡;其內(nèi)常儲(chǔ)有絮狀物質(zhì)，發(fā)育良好的高爾基體及層嵴狀線粒體。

細(xì)胞核內(nèi)含有大量常染色體，有時(shí)核仁明顯。核周圍有許多微絲團(tuán)塊，或微絲集合成束，似彈力纖維。細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、核糖體。空泡、類脂小滴等細(xì)胞器，其中粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)最為顯著，而高爾基體發(fā)育不良。一般單核細(xì)胞內(nèi)微絲較多，而多核細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器較豐富。胞質(zhì)內(nèi)還可見(jiàn)橋粒，以相鄰的單核、多核細(xì)胞較豐富。

⑤免疫組化：胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤免疫組織化學(xué)試驗(yàn)，證實(shí)瘤細(xì)胞內(nèi)含有HCG，HPL，典型病例HCG和HPL陽(yáng)性更明顯，提示HPL是胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤更敏感的腫瘤標(biāo)志，對(duì)診斷及鑒別腫瘤發(fā)展均有意義。細(xì)胞形態(tài)與強(qiáng)HPL和弱HCG免疫反應(yīng)的形態(tài)有力支持PSTT是間葉滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院曾對(duì)該腫瘤及分別采用SP和ABC法，進(jìn)行上皮膜抗原(EMA)、角蛋白(keratin)、妊娠特異性球蛋白(SP1)、胎盤(pán)堿性磷酸酶(PLAP)、人胎盤(pán)催乳素(HPL)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、催乳素(PRL)肌動(dòng)蛋白(actin)和波形蛋白(vimentin)等9種抗體標(biāo)記。染色陽(yáng)性部位有異，EMA為細(xì)胞膜陽(yáng)性，Ker、SPl、PLAP、HPL、HCG、PRL為細(xì)胞漿陽(yáng)性。EMA、Ker、HPL均陽(yáng)性，Act、Vim均陰性。SP1、PLAP、HCG、PRL陽(yáng)性和陰性各半，上述免疫組化染色是一種簡(jiǎn)單易行的診斷胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的手段，可協(xié)助臨床和光鏡組織學(xué)特征而診斷本病，其主要特征改變是HPL的表達(dá)強(qiáng)于HCG、EMA、Ker，同時(shí)無(wú)Vim、Act表達(dá)。從免疫組織化學(xué)研究提示本病是一種來(lái)源于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，但不同于絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎，在監(jiān)測(cè)本病的病情中血清HPL比HCG更敏感。

⑥細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)研究：從細(xì)胞增殖力角度探討其與胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理臨床特征的關(guān)系，是從另一側(cè)面探討PSST的本質(zhì)。主要內(nèi)容是在連續(xù)50個(gè)高倍視野下作核分裂計(jì)數(shù)，細(xì)胞核仁組成區(qū)嗜銀蛋白(AgNORs)染色和流式細(xì)胞計(jì)數(shù)DNA分析并與葡萄胎和絨癌對(duì)比。結(jié)果表明胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的核分裂數(shù)為1.3/10HPF，而葡萄胎和絨癌分別為0.8/10HPF和2.2/10HPF。PSTT的AgNORs數(shù)為(2.70±0.055)個(gè)/細(xì)胞，而葡萄胎和絨癌分別為(1.96±0.38)個(gè)/細(xì)胞和(4.50±0.73)個(gè)/細(xì)胞。胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的DNA指數(shù)(DI)為1.10，為近二倍體，增殖指數(shù)(PI)26.6%，以上均說(shuō)明：胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有較低的細(xì)胞增殖力，其良性臨床進(jìn)程和非惡性病理特征可能與胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二倍體DNA及低細(xì)胞增殖力有關(guān)，也能解釋PSTT與絨癌相比大多呈良性經(jīng)過(guò)，預(yù)后較好，病理上雖有肌層浸潤(rùn)等類似惡性表現(xiàn)，但缺乏出血壞死和血管破壞。

光鏡、免疫化學(xué)方法和超微結(jié)構(gòu)研究表明，PSTT細(xì)胞與正常胎盤(pán)的細(xì)胞相似，浸潤(rùn)細(xì)胞與正常胎盤(pán)的滋養(yǎng)細(xì)胞在結(jié)構(gòu)上，特別是與早期胎盤(pán)的初級(jí)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞相類似，支持了病變起源于滋養(yǎng)細(xì)胞的觀點(diǎn)。

3.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的超微結(jié)構(gòu) 20世紀(jì)60年代后國(guó)外開(kāi)展對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤超微結(jié)構(gòu)的研究，但在為數(shù)不多的報(bào)道中對(duì)超微結(jié)構(gòu)的描述并不一致，其原因可能為滋養(yǎng)細(xì)胞本身形態(tài)的變異，取材部位不同或觀察者的誤差，但是大部分研究者均認(rèn)為葡萄胎、絨癌和正常早期絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞在超微結(jié)構(gòu)上是相似的。

(1)細(xì)胞滋養(yǎng)(腫瘤)細(xì)胞：每個(gè)細(xì)胞均有清楚的質(zhì)膜，在基底層的一面呈波浪狀，在合體細(xì)胞層的一面有短而少的細(xì)胞突起及橋粒存在。葡萄胎時(shí)基底層厚度一致，不超過(guò)100nm;侵蝕性葡萄胎或絨癌時(shí)成片增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞之間無(wú)基底層，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)稀少，高爾基復(fù)合體不很發(fā)達(dá)，細(xì)胞核比正常大，核質(zhì)均勻;在侵蝕性葡萄胎或絨癌時(shí)，核的形狀不規(guī)則且密度不勻出現(xiàn)核分裂。

(2)過(guò)渡型(中間型)滋養(yǎng)(腫瘤)細(xì)胞：葡萄胎和絨癌中增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大部分是這種過(guò)渡型細(xì)胞。電鏡下細(xì)胞大小、形態(tài)、電子密度和細(xì)胞器的構(gòu)成都介于兩種滋養(yǎng)細(xì)胞之間，質(zhì)膜和橋粒依然存在，但細(xì)胞器豐富，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)常平行排列，高爾基合體發(fā)育良好，線粒體較大。

(3)合體滋養(yǎng)(腫瘤)細(xì)胞：當(dāng)中間型細(xì)胞逐漸過(guò)渡為典型的合體細(xì)胞時(shí)，細(xì)胞的核和質(zhì)比例逐漸減少，細(xì)胞表面具有特征性的微絨毛。合體細(xì)胞無(wú)橋粒，但富含大量圓或卵圓形擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，較不成熟的細(xì)胞中，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈平行管狀排列，或密集成層板狀。較成熟細(xì)胞中內(nèi)質(zhì)兩呈囊狀。線粒體數(shù)目增多，在侵蝕性葡萄胎和絨癌時(shí)，線粒體有水腫，嗜堿顆粒豐富，常聚集在高爾基復(fù)合體和線粒體周圍。絨癌時(shí)合體細(xì)胞核呈不規(guī)則的鋸齒狀或分葉狀，核仁密度不一。

(4)萎縮和退化的滋養(yǎng)細(xì)胞：退化地區(qū)合體細(xì)胞層變薄，微絨毛變純或消失，線粒體的基質(zhì)先退化，其后線粒體脊退化。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)更擴(kuò)張，最后變成碎片并消失。分泌顆粒和頂漿分泌小滴變得不明顯，胞質(zhì)中可見(jiàn)吞噬的紅細(xì)胞和其他細(xì)胞碎屑。

(5)末分化的滋養(yǎng)細(xì)胞：其特點(diǎn)是胞質(zhì)的均一性，缺少分化良好的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體，線粒體稀少，呈橢圓形，核呈卵圓形、透明而較大，總體接近細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞。

超微結(jié)構(gòu)的觀察和研究，有助于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病生物化學(xué)特點(diǎn)，免疫學(xué)行為，腫瘤發(fā)生和發(fā)展的研究，證實(shí)了光鏡下的某些推測(cè)，糾正了先前的一些錯(cuò)誤，其可總結(jié)為：

①合體細(xì)胞來(lái)源于細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的推測(cè)由電鏡得到證實(shí)。

②證明HCG主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，因其含有大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體，與分泌功能和合成外源性蛋白質(zhì)密切相關(guān)，HCG的兩個(gè)亞單位都是在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上合成的。

③免疫學(xué)特點(diǎn)：存在于滋養(yǎng)細(xì)胞和母體蛻膜之間的纖維素樣物質(zhì)可能形成一種屏障，使胎盤(pán)組織免被母體排除而幸存下來(lái)的推測(cè)在電鏡下得到證實(shí)，揭示了滋養(yǎng)細(xì)胞的一些免疫學(xué)特點(diǎn)。

④根據(jù)超微結(jié)構(gòu)的不同，如組織成分、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和吞噬活動(dòng)來(lái)區(qū)分葡萄胎和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

⑤滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)病原因的研究。

4.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤其他病理學(xué)研究 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤其他病理學(xué)研究也涉及許多領(lǐng)域，包括基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用范疇，其對(duì)探索滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及結(jié)合臨床診斷和治療方面均有所裨益。

(1)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的子宮血管構(gòu)筑研究：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤起源于胎盤(pán)絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞，該腫瘤具有不同于人類其他實(shí)體腫瘤的一般特性，它本身并無(wú)固有的血管，而是靠侵襲并破壞鄰近血管獲取了營(yíng)養(yǎng)。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了有關(guān)血管的基礎(chǔ)與臨床研究，然而，迄今對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮血管方面的研究，僅限于影像學(xué)(血管造影、彩色多普勒血管阻力指數(shù)、脈沖指數(shù)等)進(jìn)行間接觀察，但均有一定的局限性，不能直接、準(zhǔn)確和全面地顯示整個(gè)子宮立體的血管構(gòu)筑，更無(wú)法對(duì)微小血管進(jìn)行深入觀察。萬(wàn)小云等(1993)采用血管鑄型法，結(jié)合掃描電鏡觀察子宮血管鑄型和深入研究包括微小血管在內(nèi)的復(fù)雜的立體構(gòu)筑。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者子宮血管構(gòu)筑與正常子宮相比，發(fā)生了變化，主要為：

①血管層次消失，走向紊亂，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮壁血管外縱、中橫和內(nèi)縱3個(gè)層次消失，病灶周圍血管常以病灶部位為中心，呈輻射狀排列。

②血管數(shù)目、形態(tài)改變，小血管數(shù)目增多、分支多而雜亂。掃描電鏡下見(jiàn)小動(dòng)脈不經(jīng)激動(dòng)脈直接發(fā)出毛細(xì)血管前微動(dòng)脈，后者起始部可見(jiàn)環(huán)形縮窄，在部分微小動(dòng)脈鑄型表面尚可見(jiàn)球形隆起。子宮壁靜脈管徑增粗，存在多種形態(tài)的靜脈擴(kuò)張和膨大如球形，靜脈間吻合非常豐富。

③子宮壁動(dòng)-靜脈吻合存在，數(shù)目不多，但耐藥者子宮壁病灶部位存在豐富的動(dòng)-靜脈吻合?；?、2個(gè)療程者子宮血管構(gòu)筑變化與未化療者一致。

(2)核仁組成區(qū)嗜銀蛋白檢測(cè)：近年來(lái)，對(duì)腫瘤細(xì)胞核仁區(qū)嗜銀蛋白(AgNORs)的研究日見(jiàn)增多，有關(guān)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(腫瘤)細(xì)胞中Ag-NOR的分布情況，形態(tài)學(xué)改變以及化療對(duì)AgNOR的影響，探索AgNORs測(cè)定在滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(腫瘤)的診斷及預(yù)后判斷方面也有報(bào)道。葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞核中AgNOR顆粒數(shù)及每個(gè)細(xì)胞核中AgNOR平均數(shù)較侵蝕性葡萄胎及絨癌明顯為低，而以絨癌為最高;AgNORs與兩種滋養(yǎng)細(xì)胞的比例無(wú)關(guān)，與滋養(yǎng)細(xì)胞的增生程度呈正相關(guān)，Ag-NOR計(jì)數(shù)高者其惡變率也高，化療后AgNOR也明顯降低。因?yàn)楹巳式M成區(qū)(NORs)位于某些染色體的特殊部位，NORs數(shù)目和結(jié)構(gòu)改變的主要原因是轉(zhuǎn)錄活性增強(qiáng)，攜帶NORs染色體的多倍體，以及與腫瘤細(xì)胞的相關(guān)分化有關(guān)。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是以滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生為主要特征，不僅細(xì)胞增生活躍，而且染色體畸變率增高，所以AgNORs可以反映其在病理和遺傳方面的改變。

(3)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞組織中白細(xì)胞介素-6的檢測(cè)：白細(xì)胞介素-6(IL-6)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及在腫瘤免疫中起作用，體外實(shí)驗(yàn)表明IL-6對(duì)腫瘤有雙重作用，對(duì)某些腫瘤有促進(jìn)其增殖、生長(zhǎng)作用，而對(duì)另一些腫瘤細(xì)胞則具有明顯的抑制生長(zhǎng)作用，IL-6還與腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，細(xì)胞程序死亡，對(duì)化療藥物的反應(yīng)有關(guān)。采用免疫組織化學(xué)方法(SP法)研究發(fā)現(xiàn)早孕、葡萄胎、侵葡和絨癌中滋養(yǎng)細(xì)胞均可分泌產(chǎn)生IL-6，IL-6陽(yáng)性反應(yīng)顆粒定位于滋養(yǎng)細(xì)胞漿，但胞核和胞膜不著色，且大多位于合體滋養(yǎng)細(xì)胞，少數(shù)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞中亦見(jiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。間質(zhì)細(xì)胞不著色。

早孕絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞及葡萄胎組織中，IL-6均呈中、強(qiáng)陽(yáng)性，分別為92.8%和91.6%，而侵蝕性葡萄胎組織中無(wú)強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，中等強(qiáng)度陽(yáng)性為23%，余均為弱陽(yáng)性和陰性，絨癌中無(wú)強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，中等程度陽(yáng)性為17%，其余也為弱陽(yáng)性和陰性，所以侵葡和絨癌組織中IL-6均顯著低于葡萄胎。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中IL-6表達(dá)明顯減弱，提示IL-6在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生過(guò)程中起一定作用，IL-6可能與一些細(xì)胞因子共同以自分泌方式抑制惡性滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，化療后組織中產(chǎn)生IL-6明顯減少，可能系化療對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞殺傷而影響其IL-6的分泌。

(4)絨癌細(xì)胞凋亡的研究：對(duì)絨癌細(xì)胞凋亡進(jìn)行研究，采用紫杉醇(300nmol/L)處理JAR絨癌細(xì)胞，DNA瓊脂凝膠電泳出現(xiàn)典型的梯狀條帶，說(shuō)明細(xì)胞內(nèi)DNA被激活的核酸內(nèi)切酶在核小體間斷裂為180～200bp整倍數(shù)的DNA片段，應(yīng)用Feulgen核酸染色及透射電鏡觀察、在光鏡下見(jiàn)JAR絨癌細(xì)胞體積變小、變圓，核染色由均一狀態(tài)固縮成高度凝集的點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)。電鏡下細(xì)胞胞質(zhì)密度增高，核染色質(zhì)濃集，緊靠核膜，核膜內(nèi)陷，并出現(xiàn)外被完整包膜的凋亡個(gè)體、以上說(shuō)明某些抗癌藥物，如紫杉醇對(duì)JAR細(xì)胞殺傷是一種誘導(dǎo)凋亡過(guò)程。

5.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤其他免疫組化的研究 通過(guò)免疫組織化學(xué)檢查，可檢測(cè)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤nm23H，增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)、P糖蛋白(P-gp)、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST-π)、野生型和突變型p21蛋白的存在，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤基礎(chǔ)研究、臨床分期、化療方案選擇、預(yù)后及耐藥問(wèn)題等均有參考意義。

nm23H1 在葡萄胎的絨毛結(jié)構(gòu)中陽(yáng)性細(xì)胞分布均勻，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞均可呈陽(yáng)性，侵葡的絨毛結(jié)構(gòu)中陽(yáng)性細(xì)胞分布如較均勻，絨癌細(xì)胞團(tuán)中，陽(yáng)性細(xì)胞較少。

PCNA陽(yáng)性表現(xiàn)為細(xì)胞核顯色，在絨毛結(jié)構(gòu)中的PC-NA陽(yáng)性細(xì)胞以靠近絨毛間質(zhì)的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞為主，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PCNA陽(yáng)性細(xì)胞百分率較正常絨毛為高(P

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.葡萄胎 是一種良性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見(jiàn)以完全性葡萄胎為多，部分性較少見(jiàn)。過(guò)去認(rèn)為，部分性葡萄胎繼續(xù)發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異。近代細(xì)胞染色體研究證實(shí)，兩者是不同性質(zhì)的疾病。

(1)臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應(yīng)。但妊娠反應(yīng)常比正常妊娠早而明顯，閉經(jīng)6～8周即開(kāi)始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時(shí)出時(shí)止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現(xiàn)不同程度的貧血。當(dāng)葡萄胎要自行排出時(shí)(常在妊娠4個(gè)月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時(shí)，可導(dǎo)致病人休克，甚至死亡。在排出血液中，有時(shí)可見(jiàn)雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現(xiàn)則對(duì)診斷幫助很大。

在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現(xiàn)子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷。也有發(fā)生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應(yīng)即懷疑為葡萄胎。有時(shí)病人也可有心慌氣短。過(guò)去認(rèn)為是合并心臟病，近年來(lái)知道是由于HCG增加導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)。在葡萄胎中腹痛并不常見(jiàn)，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者。但葡萄胎將排出時(shí)，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)常伴有出血增多現(xiàn)象。不在排出時(shí)有急性腹痛，應(yīng)考慮并發(fā)癥發(fā)生。葡萄胎病人肺無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失。過(guò)去認(rèn)為無(wú)重要意義，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果具有咯血史者，將來(lái)惡變機(jī)會(huì)增加很多，應(yīng)予重視。由于長(zhǎng)期陰道流血，子宮內(nèi)常有輕度感染，因而病人可出現(xiàn)低熱和白細(xì)胞升高。

部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似。

(2)臨床體征：在婦科檢查時(shí)，葡萄胎子宮常比相應(yīng)月份子宮為大(約占50%)。但葡萄胎在早期時(shí)，往往增大不明顯。為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據(jù)。如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷。反之，不能除外葡萄胎的可能。除子宮增大，檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮。同時(shí)子宮即使已有4～5個(gè)月妊娠大小，仍不能聽(tīng)到胎心、胎動(dòng)或摸到胎肢。近來(lái)，由于A、B超聲設(shè)備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗(yàn)的積累，病人就診時(shí)間提前等因素，使確診葡萄胎的時(shí)間大大提前，大多數(shù)患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。

在子宮一側(cè)或兩側(cè)?？擅殉颤S素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany)。但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到。黃素化囊腫易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，破潰時(shí)也可引起腹內(nèi)出血，或?qū)е赂顾?

部分性葡萄胎子宮常不見(jiàn)明顯增大，黃素化囊腫也較少見(jiàn)。

(3)胎兒情況：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤(pán)等組織。在部分性葡萄胎中，則可見(jiàn)到發(fā)育不良的胚胎及胎盤(pán)等組織。在雙胎妊娠中，偶可見(jiàn)一胎已變?yōu)槠咸烟?，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎?fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的。

(4)殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內(nèi)，可使子宮持續(xù)少量出血，子宮復(fù)歸欠佳，血或尿內(nèi)HCG測(cè)定持續(xù)陽(yáng)性。但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉(zhuǎn)正常，這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無(wú)嚴(yán)重后果。但由于長(zhǎng)期流血，也易發(fā)生宮內(nèi)感染，處理也應(yīng)極為小心。

(5)持續(xù)性葡萄胎和惡變：如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見(jiàn)癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血或尿內(nèi)HCG持續(xù)3個(gè)月仍陽(yáng)性，不降，則稱為“持續(xù)性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持續(xù)性葡萄胎雖過(guò)一定時(shí)期，可自行轉(zhuǎn)為正常。但我國(guó)情況多數(shù)在不久后即出現(xiàn)血或尿內(nèi)HCG含量上升或出肺或陰道轉(zhuǎn)移，則明確已發(fā)生惡變。應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國(guó)外報(bào)道惡變率相近。40歲以上婦女惡變機(jī)會(huì)將更高。

(6)轉(zhuǎn)移問(wèn)題：有人認(rèn)為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉(zhuǎn)移。部分病人在葡萄胎排出后轉(zhuǎn)移可自行消失，但這種情況比較少見(jiàn)，論證依據(jù)也不足。有的病例轉(zhuǎn)移暫時(shí)“消失”不久又復(fù)出現(xiàn)，就成為侵蝕性葡萄胎。這些情況事前很難預(yù)料。因之，如有轉(zhuǎn)移應(yīng)按惡性處理，似對(duì)病人較為有利。

(7)重復(fù)性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見(jiàn)，稱“重復(fù)性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%。國(guó)外報(bào)道最多有連續(xù)達(dá)10多次者，但資料不可靠。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續(xù)3次，7例連續(xù)2次。另外筆者在院外曾見(jiàn)到4例連續(xù)5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)。再次葡萄胎惡變機(jī)會(huì)并不增加，甚至還較少，原因不明。山東省臨沂地區(qū)報(bào)道一家姊妹3人均連續(xù)有3～4次葡萄胎。國(guó)外也報(bào)道2例。家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問(wèn)題可能在女方。

(8)死亡率：自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時(shí)改用吸宮術(shù)后，上述前3項(xiàng)的并發(fā)癥已顯見(jiàn)減少。但仍偶見(jiàn)急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報(bào)道。前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或?yàn)闇p少刮宮時(shí)出血，在刮宮時(shí)宮口未開(kāi)，過(guò)早應(yīng)用上述兩素以加強(qiáng)子宮收縮，迫使小葡萄珠進(jìn)入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動(dòng)脈中。應(yīng)引以為戒。

2.侵蝕性葡萄胎 多繼發(fā)于葡萄胎之后。也有報(bào)道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)，認(rèn)為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎。事實(shí)上，這些病例多發(fā)生于未及時(shí)清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變。侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶可自行消失，但不多見(jiàn)。有的暫時(shí)消失后，在一定時(shí)間又再出現(xiàn)。這些變化事前很難預(yù)測(cè)。因此，凡出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)及時(shí)治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機(jī)會(huì)。有時(shí)子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展仍可導(dǎo)致病人死亡。

侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應(yīng)用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%。采用化療后，可以做到無(wú)死亡。

(1)臨床癥狀：侵蝕性葡萄胎主要臨床表現(xiàn)常是在葡萄胎排出后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血或尿內(nèi)HCG含量持續(xù)不正?；蛞欢日Ｓ洲D(zhuǎn)不正常，胸部X線攝片或肺CT可見(jiàn)肺內(nèi)有小圓形陰影。如有陰道轉(zhuǎn)移，則可見(jiàn)有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

自葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎，相隔時(shí)間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節(jié)所述的葡萄胎排出后只是血或尿內(nèi)HCG，持續(xù)不下降，所謂“持續(xù)性葡萄胎”，經(jīng)過(guò)一定時(shí)候再出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經(jīng)，然后出現(xiàn)閉經(jīng)、再發(fā)生陰道出血和(或)轉(zhuǎn)移。臨床上常誤把這次閉經(jīng)認(rèn)為是再次妊娠。也有在葡萄胎排出后，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常并再流產(chǎn)或甚至足月產(chǎn)1次，以后出現(xiàn)惡性變(常是絨癌)。這時(shí)很難區(qū)分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產(chǎn)或足月產(chǎn)。總之，葡萄胎發(fā)生惡變時(shí)間是長(zhǎng)短不一，潛伏期是多變多樣的。

侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層、穿破漿膜，可引起腹內(nèi)出血，發(fā)生急性腹痛。但更多見(jiàn)的是葡萄胎在即將穿破漿膜時(shí)，大網(wǎng)膜常先移行過(guò)來(lái)，黏附于出血處，出血緩慢，只在大網(wǎng)膜中形成血腫，病人只有感覺(jué)輕微腹痛。如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內(nèi)，則在闊韌帶可形成巨大腫物。

侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移。但常見(jiàn)于陰道和肺、偶見(jiàn)于腦，其他臟器轉(zhuǎn)移則少見(jiàn)，原因不明。陰道轉(zhuǎn)移如破潰可出現(xiàn)陰道大出血。肺轉(zhuǎn)移也可使病人有咯血。但轉(zhuǎn)移一般并不廣泛，很少出現(xiàn)胸痛或氣短。如有出現(xiàn)，應(yīng)注意心臟是否有右心衰竭問(wèn)題。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移病人可出現(xiàn)一些神經(jīng)性癥狀，甚至抽搐或昏迷。因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)，比良性葡萄胎更為復(fù)雜。

(2)婦科檢查：侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關(guān)，但也有子宮內(nèi)病變不大，而子宮異常增大的。這可能是由于大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致。子宮上病灶如已接近于漿膜面達(dá)一定大小時(shí)，可觸到該處子宮向外突出，質(zhì)軟且有壓痛。檢查不慎可導(dǎo)致急性破潰出血，故宜慎行。

3.絨毛膜癌 是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。絕大多數(shù)絨毛膜癌繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉镏?，稱“繼發(fā)性絨癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性絨癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要發(fā)生于生育年齡婦女，是由妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而成。但也有極少數(shù)絨癌發(fā)生于未婚女性或男性青年，常和卵巢或睪丸的惡性腫瘤(如生殖細(xì)胞瘤，睪丸細(xì)胞瘤等)同時(shí)存在。這是病人自己在胚胎時(shí)原始生殖細(xì)胞異常分化的結(jié)果，稱“原發(fā)性絨癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性絨癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。這兩類絨癌在病理形態(tài)上無(wú)明顯差別，但從發(fā)生學(xué)或組織來(lái)源觀點(diǎn)看，原發(fā)絨癌系來(lái)自自身一代的滋養(yǎng)細(xì)胞，妊娠性絨癌系來(lái)自下一代的滋養(yǎng)細(xì)胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是有丈夫細(xì)胞(精子)成分在內(nèi)的異體細(xì)胞變成的腫瘤，具有較強(qiáng)的免 疫源性。原發(fā)性絨癌和其他腫瘤一樣，系自體細(xì)胞變成的腫瘤，免疫原性弱。由于這兩類絨癌臨床表現(xiàn)亦不一樣，現(xiàn)分開(kāi)予以敘述。

另文獻(xiàn)報(bào)道，尚有另一種類似絨癌的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，在胎盤(pán)原位發(fā)生，稱“胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(plancental site trophoblastic tumor，PSTT)”。由于這類腫瘤報(bào)道不多，多數(shù)人尚不太熟悉，也有認(rèn)為和絨癌不全相同，故另立一類將于第九節(jié)加以專題敘述，在此只介紹妊娠性和非妊娠性絨癌。

(1)妊娠性絨癌(gestationalchonocarcinoma)：

①前次妊娠：在妊娠性絨癌中前次妊娠可以為葡萄胎，也可以為流產(chǎn)(包括異位妊娠，人工流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)或足月產(chǎn)及早產(chǎn))，說(shuō)明絨癌可以繼發(fā)于正常或不正常妊娠。但繼發(fā)于前次妊娠的幾率，文獻(xiàn)報(bào)道很不一致。這和診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)方法有關(guān)。如絨癌診斷不十分嚴(yán)格，包括3部分的侵蝕性葡萄胎在內(nèi)，則前次妊娠為葡萄胎發(fā)生率就可明顯增加。又如有人指出，如將所有病人統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，則前次妊娠為葡萄胎∶流產(chǎn)∶足月產(chǎn)的比例2∶1∶1，但是僅將死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，則比例就成為1∶1∶1。此外，影響這種統(tǒng)計(jì)數(shù)字的還有一個(gè)問(wèn)題，即是有不少病例前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，但有葡萄胎史，在這種情況下，有人認(rèn)為前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，而有人認(rèn)為絨癌是繼于葡萄胎，因而統(tǒng)計(jì)結(jié)果就不同。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料自1949～1975年共收治絨癌429例，其中有15例前次妊娠性質(zhì)不詳。其余414例中，凡有葡萄胎史者均列入繼發(fā)于葡萄胎者共284例，占69.1%，而繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)者分別為15.7%和15.2%。如將有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析，則繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月產(chǎn)的數(shù)字分別為56.8%，18.1%和24.1%?？偟目磥?lái)絨癌繼葡萄胎而來(lái)的占總數(shù)的半數(shù)以上(上述數(shù)字中流產(chǎn)75例中有4例宮外孕，12例人工流產(chǎn);在足月產(chǎn)100例中有4例早產(chǎn)，尚有1例絨癌合并妊娠)。

②潛伏期：前次妊娠至發(fā)病其中時(shí)間間隔并無(wú)一定，文獻(xiàn)有報(bào)道(Acosta-Aizon，1995)有所謂“直接絨癌”，即初次妊娠就有絨癌，中間無(wú)間隔期，也無(wú)前次妊娠史。也有報(bào)道間隔可長(zhǎng)達(dá)17年的。但這些報(bào)道的證據(jù)均有爭(zhēng)

論。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料，葡萄胎發(fā)生絨癌的潛伏期在1年以內(nèi)占1/10。而流產(chǎn)和足月產(chǎn)的潛伏期在1年以內(nèi)占1/2。最長(zhǎng)一例潛伏期為13年，是一例葡萄胎，在當(dāng)時(shí)外院已切除子宮。在我院資料中未見(jiàn)有直接絨癌者。4例絨癌合并妊娠者均有前次葡萄胎史。

③癥狀：絨癌在臨床上常見(jiàn)癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足產(chǎn)后，陰道有持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。有時(shí)也可出現(xiàn)一時(shí)期正常月經(jīng)之后再閉經(jīng)，然后發(fā)生陰道出血，此時(shí)和一般流產(chǎn)極易相混。有人還因而把閉經(jīng)認(rèn)為一次流產(chǎn)，絨癌是繼發(fā)于這次流產(chǎn)。如絨癌未及時(shí)發(fā)現(xiàn)(早期者)，也可合并再次妊娠。則可表現(xiàn)為妊娠中反復(fù)出血，因而誤診為先兆流產(chǎn)(早期妊娠)或前置胎盤(pán)(中晚期妊娠)。出血量多少也不一定，但以經(jīng)常反復(fù)大出血為多。

④體征：檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大、柔軟，形狀不規(guī)則。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮旁兩側(cè)子宮動(dòng)脈有明顯搏動(dòng)，并可觸到像貓喘樣的血流漩渦感覺(jué)，這是因?yàn)閷m旁組織內(nèi)有轉(zhuǎn)移瘤或已發(fā)生動(dòng)靜脈瘺(arteriovenousqistala)。有時(shí)也可探到雙側(cè)卵巢腫大的黃素化囊腫，但不如在葡萄胎中常見(jiàn)，也沒(méi)有葡萄胎那樣大于手拳的。

長(zhǎng)期陰道出血可使患者發(fā)生嚴(yán)重貧血。大出血時(shí)可使病人發(fā)生休克。腫瘤在體內(nèi)多處破壞，大量消耗，也可病人極度衰弱，出現(xiàn)惡病質(zhì)，這也是病人死亡原因之一。這種腫瘤也極易感染，可早期出現(xiàn)體溫升高及蛋白尿等。

子宮內(nèi)腫瘤穿破漿膜可引起腹腔出血，但多數(shù)在將穿破時(shí)大網(wǎng)膜即移行過(guò)來(lái)而黏于破口處，因而出血緩慢，而在腹腔內(nèi)或盆腔中形成血腫。如腫瘤破入闊韌帶內(nèi)，可在闊韌帶內(nèi)形成血腫，嚴(yán)重的可沿腹膜后間隙，上達(dá)至肝或脾區(qū)(侵蝕性葡萄胎也可發(fā)生這種情況)。

絨癌發(fā)生轉(zhuǎn)移后，則因轉(zhuǎn)移部位不同而發(fā)生不同的癥狀。如陰道轉(zhuǎn)移破潰出血可發(fā)生陰道大出血，檢查時(shí)可見(jiàn)陰道有一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不一的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，以陰道下段前壁或尿道口為多見(jiàn)。如發(fā)生腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。如發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等，肺部X線攝影或肺CT可見(jiàn)有肺轉(zhuǎn)移陰影。肝脾轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝脾腫大以及上腹脹悶或黃疸等，破潰可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，形成急腹癥。如在肝包膜內(nèi)出血，則可突然觸到肝脾腫大，并有壓痛，如潛在包膜破裂可能而再形成腹內(nèi)出血。消化道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)嘔血或柏油樣便。腎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)尿血等。嚴(yán)重者一處出血即可致病人死亡。但最常見(jiàn)的死亡原因則為腦轉(zhuǎn)移。許多病人入院時(shí)主訴常是一些轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，如不注意?？烧`診為其他疾病，特別是不少病例子宮原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展時(shí)，更易引起誤診。原發(fā)灶在子宮內(nèi)消失，而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展的原因目前尚不清楚。有說(shuō)是由于子宮局部的抵抗力增強(qiáng)的結(jié)果，但有待證實(shí)。原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展而致病人死亡的并不鮮見(jiàn)，約占病例總數(shù)的10%。所謂母瘤切除后，子瘤可以自然消失，在絨癌中未見(jiàn)有明確的報(bào)道。

異位絨癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原發(fā)于子宮以外的(輸卵管或卵巢)絨癌，而不是由子宮絨癌繼發(fā)轉(zhuǎn)移至輸卵管或卵巢所形成的轉(zhuǎn)移癌。這種情況文獻(xiàn)上雖有報(bào)道，但不多見(jiàn)，有的也有待證實(shí)。

輸卵管或卵巢絨癌：可以是輸卵管或卵巢妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而形成。因此，也屬妊娠性絨癌的一種。妊娠性卵巢絨癌需和非妊娠卵巢絨癌相區(qū)別。后者常合并其他卵巢生殖細(xì)胞病部分。妊娠性輸卵管或卵巢絨癌，由于所在部位的關(guān)系，易于出現(xiàn)癥狀，但由于組織學(xué)特點(diǎn)，較易侵入血管而早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，死亡率極高。異位絨癌的診斷必須有病理證明。

胎兒絨癌(fetal choriocarcinoma)：絨癌合并癥妊娠時(shí)，不僅在妊娠期可發(fā)生大出血，誤診為流產(chǎn)或前置胎盤(pán)，分娩時(shí)出血也可很嚴(yán)重。由于胎盤(pán)常被腫瘤侵蝕，通過(guò)臍帶血運(yùn)，胎兒也可發(fā)生絨癌。其轉(zhuǎn)移途徑是通過(guò)臍靜脈。一方面經(jīng)肝門(mén)靜脈或經(jīng)肝靜脈形成肝轉(zhuǎn)移。另一方面，經(jīng)臍靜脈和靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈而進(jìn)入右心。此時(shí)由于胎兒房間隔卵圓孔尚未閉合，癌細(xì)胞即由右心房直接進(jìn)入左心房，經(jīng)左心室而由主動(dòng)脈擴(kuò)散而分布至全身各器官，形成各個(gè)部位的轉(zhuǎn)移。由于此時(shí)血流很少進(jìn)入肺臟，故胎兒絨癌肺轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。這是胎兒絨癌和成人絨癌不同之處。

胎兒發(fā)生絨癌后，有的在宮內(nèi)死亡，但也可以為活產(chǎn)而于新生兒期死亡。有的是由于發(fā)現(xiàn)了胎兒絨癌，進(jìn)一步檢查胎盤(pán)和母親，才發(fā)現(xiàn)母親為絨癌。胎兒絨癌并不多見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院共收治4例(占此期間收治絨癌病人429例中的1%)。

(2)非妊娠性絨癌：非妊娠性絨癌也稱原發(fā)性絨癌(primary choriocarcinoma)，是一種極少見(jiàn)的絨癌。不僅在女性中出現(xiàn)，也可在男性中出現(xiàn)。原發(fā)灶可在生殖系統(tǒng)內(nèi)，也可以發(fā)生在生殖系統(tǒng)外：發(fā)生于生殖系統(tǒng)內(nèi)的多見(jiàn)于男性的睪丸和女性卵巢。發(fā)生于生殖器官外的男性常多于女性。據(jù)各方面報(bào)道，原發(fā)部位有縱隔、腹膜后、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、腎以及顱內(nèi)等處。

非妊娠性絨癌在病理形態(tài)上與妊娠性絨癌基本相同。也存在細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞，也可見(jiàn)到從細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)渡到合體滋養(yǎng)細(xì)胞的中間型(或過(guò)渡型)細(xì)胞和瘤巨細(xì)胞。即使在電鏡下，細(xì)胞在形態(tài)上也未見(jiàn)有明顯的不同。所不同的是在非妊娠絨癌中，發(fā)生在卵巢的?？梢?jiàn)有卵巢生殖細(xì)胞腫瘤同時(shí)存在，常見(jiàn)的為無(wú)性細(xì)胞瘤(dyzgezminoma)、畸胎瘤(teratoma)、內(nèi)胚竇瘤(endolevma aimuotumor)、精原細(xì)胞瘤(seminoma)等。絨癌組織在這些腫瘤中所占的成分，各不相同。在多數(shù)病例中，絨癌只占其中極小一部分。但也有腫瘤為大部分絨癌組成，其他腫瘤只占極少部分，甚至腫瘤中全部為絨癌而無(wú)其他腫瘤組織。這種情況稱為“單純性原發(fā)絨癌”，但更為少見(jiàn)。

非妊娠性絨癌和妊娠性絨癌一樣，極易在早期就通過(guò)血運(yùn)發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移為肺，其次為腦、肝、脾、腎、胃腸等。如絨癌原發(fā)于縱隔或腹膜后，則淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較妊娠性絨癌為大，頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)腫大(這可能和合并存在的生殖細(xì)胞有關(guān))。有些病人原發(fā)絨癌病灶不大，但轉(zhuǎn)移廣泛，發(fā)展迅速而致病人于短期內(nèi)死亡。

非妊娠性絨癌的組織來(lái)源，已逐步取得一致意見(jiàn)，絨癌組織來(lái)源于原始的生殖細(xì)胞。由于某種不明原因，出現(xiàn)異常分化和發(fā)育，產(chǎn)生了多種生殖細(xì)胞腫瘤。向性腺方向異常發(fā)育則為無(wú)性細(xì)胞瘤和精原細(xì)胞瘤;向多能性方向分化，發(fā)生在胚體的，就形成胚體畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如發(fā)生于胚外則可形成內(nèi)胚竇瘤和非妊娠絨癌。原始生殖細(xì)胞在向尾部運(yùn)行中，部分細(xì)胞停留在半途，以后發(fā)生異常分化即在縱隔或腹膜后形成畸胎瘤和絨癌等腫瘤。這學(xué)說(shuō)不僅說(shuō)明了原發(fā)絨癌的組織來(lái)源，也說(shuō)明了為什么原發(fā)絨癌常和各種生殖細(xì)胞瘤同時(shí)存在。因此，這學(xué)說(shuō)已為多數(shù)學(xué)者所接受。

非妊娠絨癌的臨床表現(xiàn)和妊娠性絨癌則很不相同。妊娠性絨癌的均發(fā)生于生育年齡婦女，并有既往妊娠史。而非妊娠絨癌則多見(jiàn)于青春期發(fā)育男女或甚至兒童期。由非妊娠性絨癌的滋養(yǎng)細(xì)胞也同樣能產(chǎn)生絨毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等類固醇激素，男性病人?？沙霈F(xiàn)乳房腫大、睪丸腫脹(曲精細(xì)胞和睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生)。青春發(fā)育期女子可有性早熟和乳腺增殖現(xiàn)象。也由于非妊娠性絨癌常合并其他生殖細(xì)胞腫瘤，除了絨癌部分發(fā)生轉(zhuǎn)移，造成各種癥狀外，尚可因其他腫瘤的發(fā)展而產(chǎn)生更多的其他癥狀。因而臨床表現(xiàn)也更為復(fù)雜。

①根據(jù)多數(shù)報(bào)道，非妊娠性絨癌的臨床表現(xiàn)如下：

A.原發(fā)睪丸絨癌的典型癥狀：睪丸腫大、質(zhì)硬、有時(shí)也可有紅腫疼痛或鞘膜積液;腹股溝及下腹部下墜感或墜痛;一側(cè)或雙側(cè)乳腺腫大。

B.原發(fā)卵巢絨癌典型的癥狀：青春期前女子可有性早熟和乳房脹大;成年婦女可有月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)或功能性子宮出血或不規(guī)則陰道出血;下腹腫脹，有時(shí)有腹水增長(zhǎng)。檢查可摸到盆腔腫物。

C.原發(fā)縱隔絨癌的典型癥狀：咳嗽、咯血;胸痛、氣促;女性乳房和聲音嘶啞。如發(fā)生轉(zhuǎn)移，則依據(jù)轉(zhuǎn)移部位而出現(xiàn)一些相應(yīng)的癥狀。

②非妊娠性絨癌診斷比較困難。多數(shù)病例是手術(shù)或尸檢取得標(biāo)本進(jìn)行病理檢查才發(fā)現(xiàn)。但如對(duì)這類腫瘤提高認(rèn)識(shí)，凡青年男女患有睪丸或卵巢生殖細(xì)胞腫瘤或患有縱隔或腹膜外腫瘤時(shí)，應(yīng)進(jìn)行一次血或尿HCG測(cè)定。如陽(yáng)性也可在術(shù)前作出診斷。但對(duì)生育年齡婦女還應(yīng)和妊娠性絨癌相區(qū)別，以免誤診為非妊娠性絨癌。為了尋找其他腫瘤的成分，明確非妊娠性絨癌，所有標(biāo)本作病理切片時(shí)，必須十分仔細(xì)，每隔一定的距離即應(yīng)切片一張。

③非妊娠性絨癌治療效果較差，遠(yuǎn)不如妊娠性絨癌的效果，主要原因有四點(diǎn)：

A.妊娠性絨癌細(xì)胞成分有部分來(lái)自男方，免疫源性強(qiáng)，化療藥物殺死大部分癌細(xì)胞后，剩余的細(xì)胞即可由機(jī)體的免疫力加以處理。而非妊娠性絨癌則癌細(xì)胞來(lái)自自身，免疫源性差，化療后剩余細(xì)胞無(wú)法繼續(xù)消滅，很易復(fù)發(fā)，效果較差。

B.非妊娠性絨癌含有其他腫瘤細(xì)胞和絨癌多種成分：現(xiàn)有治療絨癌的化療方法，不一定也對(duì)其他腫瘤有效，因此，化療后絨癌可以獲得控制，而其他惡性腫瘤發(fā)展，仍可致病人死亡。

C.非妊娠性絨癌比較少見(jiàn)，很多醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，難以在早期作出診斷，很多病例住院時(shí)已到晚期，有的尸檢才確診，已失去了治療的機(jī)會(huì)。

D.由于迷信于這類腫瘤難以治療，即使早期作出診斷，也很少有人去積極處理，因而難以取得效果。

但是事實(shí)上，如果我們能對(duì)此癥提高認(rèn)識(shí)，早期作出診斷，并采取積極措施，療效是可以改進(jìn)的。我院自1949年以來(lái)共收治18例非妊娠性絨癌，經(jīng)積極治療有8例治愈，有的存活已超過(guò)25年，這種情況國(guó)外也有不少報(bào)道。

4.胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

(1)前次妊娠性質(zhì)：根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院董淑英收集53例文獻(xiàn)報(bào)道：60%繼發(fā)于足月產(chǎn)，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，13.6%繼發(fā)于葡萄胎和我國(guó)絨癌統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字相比，24%繼發(fā)于足月產(chǎn)，18%繼發(fā)于流產(chǎn)，60%繼發(fā)于葡萄胎，兩者有明顯的差別。

(2)潛伏期：即前次妊娠終止至出現(xiàn)本病癥狀的間隔時(shí)間。根據(jù)董淑英收集53例報(bào)道，43例有明確的潛伏期，絕大多數(shù)為2年內(nèi)。最久1例潛伏期為15年。也有1例無(wú)潛伏期，患者孕30周開(kāi)始陰道流血，孕35周剖宮產(chǎn)1男孩，子宮肌層活檢為本病。

(3)癥狀和體征：主要癥狀為閉經(jīng)和陰道出血，閉經(jīng)發(fā)生率為74%，多數(shù)發(fā)生于妊娠終止月經(jīng)恢復(fù)正常后，閉經(jīng)時(shí)間1個(gè)月～1年不等，陰道不規(guī)則出血發(fā)生率為78%。多為少量連續(xù)出血，少數(shù)病例出血較多。

有報(bào)道瘤組織侵蝕肌層至漿膜而穿破出血，也有報(bào)道瘤組織向闊韌帶和卵巢轉(zhuǎn)移。個(gè)別也可像絨癌一樣，經(jīng)血行廣泛轉(zhuǎn)移，可多處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

盆腔檢查半數(shù)以上有子宮增大，因而易誤診為妊娠。

5.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床分期 國(guó)內(nèi)外對(duì)絨癌和侵蝕性葡萄胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)已漸趨一致，但對(duì)其臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)一直未能完全統(tǒng)一。由于這類腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移少和轉(zhuǎn)移多的以及不同部位轉(zhuǎn)移的預(yù)后都很不同，缺乏一個(gè)統(tǒng)一的臨床分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)方法就無(wú)法一致，所有資料也難以相比。1965年有學(xué)者(Ishizuka等)在菲律賓一次會(huì)議上提出了一個(gè)臨床和病理的分類，1967年在國(guó)際抗癌聯(lián)盟(U.L.C.C)會(huì)議上通過(guò)成為國(guó)際性的分類的方法。這一分類方法，雖亦將病變有無(wú)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移是否超出盆腔進(jìn)行分類，但分期過(guò)程難以詳細(xì)說(shuō)明病變過(guò)程。1975年Jones提出了另一種臨床病理分類，主要分4類，如下：

Ⅰ類：病變無(wú)轉(zhuǎn)移。

Ⅱ類：病變有轉(zhuǎn)移，低危組(low risk)：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①HCG測(cè)定值4個(gè)月;③無(wú)腦或肝轉(zhuǎn)移。

Ⅳ類：腦或肝轉(zhuǎn)移(高危組)。

隨后在國(guó)外有許多學(xué)者即沿用這種方法或稍加 改變用以指導(dǎo)臨床治療(Bageshave，1976;Goldstein，1977)。但是這種方法，作為分期尚不夠理想，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不一致，比較復(fù)雜，除腦及肝轉(zhuǎn)移列為Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差異不是根據(jù)病變發(fā)展過(guò)程而是依據(jù)發(fā)病時(shí)間及HCG測(cè)定結(jié)果。但發(fā)病時(shí)問(wèn)有時(shí)很難確定，例如病人前次患葡萄胎，以后有一次流產(chǎn)或足月產(chǎn)，再發(fā)現(xiàn)有惡變，發(fā)病時(shí)間是從前次葡萄胎算起，還是從上次流產(chǎn)或足月產(chǎn)算起，很難確定下來(lái)。再有HCG測(cè)定目前方法很多，各地應(yīng)用均不一樣，不同方法測(cè)定值往往差異很大，特別是現(xiàn)在已有放射免疫測(cè)定血漿內(nèi)HCG的方法，上述以10萬(wàn)U/24h尿的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不再適用。此外，從轉(zhuǎn)移看，只分有轉(zhuǎn)移和無(wú)轉(zhuǎn)移以及有無(wú)腦或肝轉(zhuǎn)移，其他均在一起，也不夠清楚，因此，仍不能用以代替臨床分期。

1962年起，北京協(xié)和醫(yī)院宋鴻釗教授等根據(jù)大量和系統(tǒng)的臨床和病理資料，總結(jié)了病變發(fā)展規(guī)律，提出了一個(gè)臨床分期(宋鴻釗，1983)，經(jīng)過(guò)幾十年的應(yīng)用證明這種分期方法雖還存在一些缺點(diǎn)，但在實(shí)用中還有一定的價(jià)值，可以說(shuō)明病變發(fā)展情況和病人預(yù)后。這一分期方法在1962年莫斯科召開(kāi)的第八屆國(guó)際抗癌會(huì)議上全文介紹后，發(fā)表于1964年該國(guó)際抗癌聯(lián)盟雜志。以后又經(jīng)大量病例的驗(yàn)證修改后，又于1982年在非洲肯尼亞首都召開(kāi)的第一屆國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤會(huì)議上宣讀，受到與會(huì)專家的重視。同年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行了詳細(xì)討論，推薦給國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)，作為國(guó)際統(tǒng)一臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(WH0 Scientific Group，1983)。FIGO討論后同意采納。1985年瑞典Stockholm所出版的婦科腫瘤治療結(jié)果年報(bào)即用我們分期作為統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)(表5)。

(1)臨床分期的依據(jù)：為制定臨床分期，宋鴻釗教授等于1962年復(fù)習(xí)了113例絨癌和103例侵蝕性葡萄胎，所有這些均經(jīng)病理證實(shí)，并在治療過(guò)程中，均經(jīng)過(guò)詳細(xì)和系統(tǒng)的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查。有不少病例系由葡萄胎開(kāi)始一直追蹤到發(fā)展為絨癌，以至死亡(經(jīng)尸檢證實(shí))。

病變開(kāi)始均局限于子宮，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間之后(時(shí)間長(zhǎng)短不一)，即從子宮向外發(fā)展，其途徑主要通過(guò)血液循環(huán)，只有6例絨癌是穿破子宮直接種植于附件/膀胱和直腸，9例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過(guò)血循環(huán)，瘤細(xì)胞首先由子宮侵入子宮壁內(nèi)血竇進(jìn)入子宮或卵巢靜脈叢。臨床?？梢?jiàn)這兩處?kù)o脈明顯充盈，有的肉眼即可見(jiàn)血管內(nèi)有瘤栓存在。有的在病理切片中可見(jiàn)到血管內(nèi)有瘤栓或細(xì)胞團(tuán)。這些瘤細(xì)胞如繼續(xù)發(fā)展即可在宮旁或卵巢等處形成轉(zhuǎn)移灶。如逆行至陰道靜脈叢，繼續(xù)發(fā)展即成為陰道轉(zhuǎn)移灶，但更多的是沿卵巢靜脈或子宮靜脈向上，經(jīng)下腔靜脈流入右心，再侵入肺動(dòng)脈，首先在肺動(dòng)脈內(nèi)形成瘤栓。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間，瘤細(xì)胞繁殖生長(zhǎng)而穿破血管壁而侵入肺泡，發(fā)展為肺轉(zhuǎn)移瘤(圖3，4)。

根據(jù)臨床病理檢查及手術(shù)病例術(shù)中所見(jiàn)，凡有腦、肝、脾、腎等臟器轉(zhuǎn)移，都是繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞侵入肺靜脈，回至左心，然后通過(guò)體循環(huán)而擴(kuò)散到全身各處，在各處繁殖生長(zhǎng)而形成轉(zhuǎn)移瘤。此時(shí)病情往往發(fā)展至晚期，如無(wú)適當(dāng)治療，病人不久即死亡。在這過(guò)程中，宮旁、陰道及附件轉(zhuǎn)移瘤基本上均開(kāi)始于靜脈內(nèi)形成瘤栓，然后再發(fā)展為轉(zhuǎn)移瘤，因此，屬于靜脈轉(zhuǎn)移。自肺內(nèi)轉(zhuǎn)移開(kāi)始，繼續(xù)擴(kuò)散至其他器官，則都是先在動(dòng)脈內(nèi)形成瘤栓，然后發(fā)展成為轉(zhuǎn)移瘤，故屬于動(dòng)脈轉(zhuǎn)移。

由于肺內(nèi)瘤細(xì)胞可來(lái)自子宮原發(fā)灶，也可來(lái)自宮旁、陰道或附件轉(zhuǎn)移灶，也可來(lái)自肺本身的繼發(fā)擴(kuò)散(肺轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)瘤細(xì)胞侵入肺靜脈，回至左心，再由體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺)，甚至有時(shí)也可來(lái)自其他器官如肝、脾、腎等處轉(zhuǎn)移的繼發(fā)擴(kuò)散。因此，肺內(nèi)?？沙霈F(xiàn)多處轉(zhuǎn)移，在同一X線胸片上可見(jiàn)早晚不同的各種轉(zhuǎn)移灶。

(2)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：

①宋鴻釗教授提出的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)以上所說(shuō)，絨癌和侵蝕性葡萄胎的發(fā)展過(guò)程，大致可分為4個(gè)階段。第1階段為病變開(kāi)始于子宮但仍局限于子宮，第2階段為病變由子宮經(jīng)肌層內(nèi)靜脈竇侵入宮旁組織、附件或陰道，第3階段為病變轉(zhuǎn)移至肺，第4階段為病變由肺繼發(fā)擴(kuò)散而廣泛轉(zhuǎn)移至全身各器官。根據(jù)這4個(gè)階段，我們乃將病變分為4期。

由于宮旁及附件轉(zhuǎn)移和陰道轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及處理方法不一樣，故將它又分為兩分期，宮旁或附件轉(zhuǎn)移屬第Ⅱ期A，陰道轉(zhuǎn)移屬第Ⅱ期B。又由于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的多少和轉(zhuǎn)移灶的大小，也標(biāo)志著病變發(fā)展的早晚，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移少和小的，一般說(shuō)來(lái)尚屬肺轉(zhuǎn)移早期，而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移多或大的，一般說(shuō)來(lái)已屬晚期，預(yù)后很不一樣，在后者有一些病例常合并其他臟器的轉(zhuǎn)移，但因臨床癥狀不明顯，無(wú)法明

確診斷，為區(qū)分這兩種情況起見(jiàn)，我們也將第3期分為A和B兩分期。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，球形陰影直徑小于3.0cm或片狀陰影總面積估計(jì)不超過(guò)一側(cè)之一半的預(yù)后較好。但如超過(guò)上述范圍，則預(yù)后就差得遠(yuǎn)。前者乃稱為ⅢA期，后者稱為ⅢB期。確定臨床分期，主要依據(jù)入院時(shí)或治療前臨床檢查所見(jiàn)。如不久(2周內(nèi))手術(shù)，則可依據(jù)手術(shù)中所見(jiàn)，加以修改。如入院時(shí)肺片所見(jiàn)為ⅢB期，但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有早期肝轉(zhuǎn)移或脾轉(zhuǎn)移，則可修正為臨床Ⅳ期。有時(shí)病人有陰道、宮旁或附件合并肺轉(zhuǎn)移，也有的病人僅有肺轉(zhuǎn)移而無(wú)其他盆內(nèi)轉(zhuǎn)移，兩者都屬臨床Ⅲ期。為區(qū)分起見(jiàn)，前者在Ⅲ期后加注陰道、宮旁或附件，標(biāo)志方法為“臨床Ⅲ期(A或B)+宮旁(或附件或陰道)”。而如僅有肺轉(zhuǎn)移則就寫(xiě)成“臨床Ⅲ期(A或B)”。在臨床Ⅳ期病人中，有的為腦轉(zhuǎn)移，有的為肝或脾轉(zhuǎn)移，有的合并多處轉(zhuǎn)移，為區(qū)分起見(jiàn)，可在Ⅳ期后加注括號(hào)，內(nèi)注明轉(zhuǎn)移部分。如病人僅有腦轉(zhuǎn)移，則可寫(xiě)成臨床Ⅳ期(腦)。如病人同時(shí)有腦、肝和脾轉(zhuǎn)移，則可寫(xiě)成臨床Ⅳ期(腦、肝、脾)。宋式臨床分期標(biāo)準(zhǔn)示意圖如圖5所示。

②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(NIH)提出的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分類標(biāo)準(zhǔn)：20世紀(jì)70年代，NIH根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生與臨床發(fā)展過(guò)程，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為良性與惡性兩大類(Miller DS，1988)。良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又分為未轉(zhuǎn)移性和轉(zhuǎn)移性兩類，轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又根據(jù)高危因素的存在與否分為許多亞類(表6)但由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有極強(qiáng)的親血管性，而可發(fā)生全身各臟器轉(zhuǎn)移，該分類方法并不能全面準(zhǔn)確的反映許多患者的具體情況與預(yù)后，因而該方法目前并未被臨床廣泛應(yīng)用。

③國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)——1992年的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：1982年由世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)采納了宋鴻釗教授提出的臨床解剖分期標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)可以較為客觀的反映疾病的進(jìn)展與病情的嚴(yán)重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改后的FIGO關(guān)于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(表7)。該臨床分期標(biāo)準(zhǔn)已被國(guó)際上廣泛應(yīng)用(Creasman WT，1992)。

(3)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1976年Bagshawe首先提出了主要與腫瘤負(fù)荷有關(guān)的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。這些指標(biāo)包括了13個(gè)影響預(yù)后的因素，即年齡、孕產(chǎn)次、前次妊娠史、組織學(xué)診斷、發(fā)病至化療開(kāi)始的間隔時(shí)間、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、轉(zhuǎn)移部位、最大腫瘤直徑、淋巴浸潤(rùn)與否、患者免疫狀況以及化療后再次復(fù)發(fā)。1983年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)Bagshawe的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改后，提出了改良的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，并根據(jù)累加總分將患者分為低、中或高危3組(表8)。依此指導(dǎo)化療方案的選擇及進(jìn)行預(yù)后判斷(Ngan HYS，1992;Greenfield AW，1995)。

(4)FIGO新的臨床分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：由于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的WH0預(yù)后評(píng)分和FIGO分期在實(shí)際使用過(guò)程中有其局限性，與臨床實(shí)際情況有出入，所以1998年國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤協(xié)會(huì)(ISSTD)即提出建立新的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并將修改意見(jiàn)提交FIGO討論。FIGO于2000年討論并審定了新的分期及預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表9，10)(KohornEI，2000;Kohorn EI，2001)。新的分期標(biāo)準(zhǔn)其基本框架仍按宋鴻釗教授提出的解剖分期標(biāo)準(zhǔn)，仍分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，刪除了a，b，c亞期，但以修改后的FIGO評(píng)分替代。修改后的評(píng)分系統(tǒng)與原WH0評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別為：ABO血型作為危險(xiǎn)因素被去掉，肝轉(zhuǎn)移的記分由原來(lái)的2分上升至4分。總記分

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.絨毛膜促性腺激素測(cè)定 滋養(yǎng)細(xì)胞所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤理想的腫瘤標(biāo)記物。對(duì)該類腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義。近年來(lái)由于生物化學(xué)、分子生物學(xué)、放射免疫測(cè)定、放射受體測(cè)定、單克隆抗體制備、激素免疫熒光測(cè)定以及電子顯微鏡技術(shù)等科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，對(duì)HCG的分泌部位、分子結(jié)構(gòu)、氨基酸排列和生物學(xué)及免疫學(xué)功能有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)知HCG是一種精蛋白，極易溶解，受熱不凝固。HCG的α-亞單位與促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)及促甲狀腺激素(TSH)的α-亞單位相同，因此可以產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，而β-亞單位結(jié)構(gòu)為HCG所持有。血、尿和腦脊液中HCG的含量與體內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量及其活性有關(guān)。因此測(cè)定HCG含量有助于正常和異常妊娠的診斷和治療，特別在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診治中應(yīng)用價(jià)值更大，可視為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特異性腫瘤標(biāo)志物。

HCG測(cè)定的方法很多，最早為生物法測(cè)定，以后逐漸發(fā)展為免疫測(cè)定、放射免疫測(cè)定，1972年以后又發(fā)展了HCG β-亞單位部分的放射免疫測(cè)定等，近年更有放射受體、單克隆抗體檢測(cè)等，不僅使測(cè)定方法的敏感度提高，而且更具特異性。

近年來(lái)HCG的測(cè)定方法主要如下：

(1)放射免疫測(cè)定：此為一種放射性核素技術(shù)與免疫化學(xué)相結(jié)合的體外測(cè)定超微量物質(zhì)的技術(shù)。HCG放射免疫測(cè)定法(HCG-RIA)中常用雙抗體法和因相法分離特異與非特異結(jié)合，由于與LH有交叉反應(yīng)，使HCG-RIA的特異性及靈敏度受限?，F(xiàn)用β-HCG-RIA可避免LH的干擾，選擇性地測(cè)定β-HCG。目前應(yīng)用的β-HCG-RIA快速測(cè)定法，靈敏度為100～200pg/ml(0.68mUml)。

(2)單克隆抗體技術(shù)：抗HCG抗體的制備應(yīng)用單克隆技術(shù)，用只與β-HCG相結(jié)合而不與整分子HCG結(jié)合，也不與TSH、FSH、LH等的β亞單位有交叉反應(yīng)的高度特異的單克隆抗體測(cè)定HCG與放射、熒光等方法相結(jié)合，此為測(cè)定血清HCG水平的又一高親和力、高靈敏度、高特異性的免疫測(cè)定方法。

(3)免疫放射分析法(IRMA)：此為用放射性核素標(biāo)記抗體而非標(biāo)記抗原進(jìn)行的放射免疫測(cè)定法。HCG-IR-MA與HCG-RIA一樣具高度特異性，而HCG-IRMA的靈敏度更高，在HCG水平低時(shí)IRMA更為敏感。

(4)放射受體測(cè)定：其原理是根據(jù)卵巢卵泡膜細(xì)胞或睪丸間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞膜上有HCG/LH受體，用牛的黃體的細(xì)胞膜作為HCG受體。此法可作定量測(cè)定，靈敏度為3U/L。全部試驗(yàn)在1h內(nèi)完成。但本法不能區(qū)別HCG與LH特別是測(cè)定低水平的HCG時(shí)，可受LH干擾。此法在國(guó)外已廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)尚少。

(5)免疫吸附分析：英文縮寫(xiě)ELISA法，不僅可定性，還可定量。其靈敏度、特異性與RIA相似，而ELISA法與RIA法相比不需特殊設(shè)備，對(duì)人無(wú)害，操作簡(jiǎn)單，尤其適用于大面積應(yīng)用，靈敏度高。

(6)熒光免疫法：即DELFIA技術(shù)，已有商品化的標(biāo)準(zhǔn)試劑供應(yīng)，靈敏度為0.5U/L。

(7)HCG抗體放射標(biāo)記影像檢查：采用131I或111In標(biāo)記HCG抗體，作靜脈注射，體外閃爍攝像發(fā)現(xiàn)腫瘤部位，再與CT、超聲及手術(shù)結(jié)果比較，結(jié)果陽(yáng)性顯像率78%，陰性32%，陽(yáng)性均出現(xiàn)于血HCG值較高者。本法可作為其他影像學(xué)檢查的一種補(bǔ)充，對(duì)耐藥滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者手術(shù)選擇有參考價(jià)值。

目前應(yīng)用最多的是HCG-RIA，β-HCG-RIA和HCG ELISA法。

葡萄胎病人外周血HCG水平比相同孕期的正常妊娠要高，所以疑患葡萄胎者應(yīng)定量檢測(cè)HCG。HCG是最重要、最有價(jià)值、最廣泛應(yīng)用于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷的標(biāo)志物。

一般血清和尿中HCG值十分相關(guān)，在血清中濃度是尿中的2倍。游離HCG在血清和尿中同樣相關(guān)，但游離β-HCG與總HCG相比是絕對(duì)的低。游離β-HCG/總HCG比值是比血清和尿中HCG和游離β-HCG明顯為高。β核心片段僅能在病人尿中發(fā)現(xiàn)。葡萄胎病人β核心片段在總尿產(chǎn)HCG免疫活性計(jì)數(shù)中約占40%，在絨癌中約占70%。對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)測(cè)定血清中總HCG值，這比測(cè)定尿HCG更有腫瘤標(biāo)記價(jià)值。總HCG值，游離β-HCG和β核心片段的測(cè)定對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者來(lái)說(shuō)均有意義。美國(guó)Cole等報(bào)告，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者和妊娠婦女血中至少有7種不同的HCG分子——規(guī)則HCG、缺刻HCG、酸性HCG、規(guī)則游離β-HCG、缺刻游離β-HCG、β核心片段和β核心片段蛋白化合物，指出檢測(cè)總β-HCG對(duì)監(jiān)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤最為理想。

以往認(rèn)為葡萄胎和正常妊娠HCG水平并無(wú)明顯界限，所以難以單純從HCG水平來(lái)診斷葡萄胎，同樣HCG水平的高低也并不能準(zhǔn)確地鑒別葡萄胎。侵蝕性葡萄胎和絨癌，因三者血清HCG值無(wú)明顯差異。但現(xiàn)在卻不然，美國(guó)Kardana和Cole報(bào)告正常妊娠，葡萄胎和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者血清中都存在游離β-HCG，但后者的游離β-HCG/總β-HCG比值明顯高于前兩者，認(rèn)為游離β-HCG是區(qū)別良惡性的標(biāo)記，將比值大于6%作為診斷惡性變的指標(biāo)，可測(cè)出65%的惡性患者。最近他們又研究病人血清和尿中HCG的碳水化合物和微肽結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)絨癌時(shí)80%HCG為缺刻HCG，因而建議在區(qū)別良惡性時(shí)直接測(cè)缺刻HCG和酸性HCG代替測(cè)定游離β-HCG，也有以游離β-HCG/總共β-HCG作為區(qū)別惡性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其他也有一些基本類似的報(bào)告。

有關(guān)HCG測(cè)定對(duì)診斷腦轉(zhuǎn)移的意義，至今仍有爭(zhēng)議，腦脊液HCG一部分是血中HCG通過(guò)血-腦脊髓屏障而來(lái)，另一部分是腦轉(zhuǎn)移灶直接釋放入腦脊液。日本鳥(niǎo)取孝成等報(bào)道正常妊娠時(shí)血清和腦脊液HCG比例為400∶1～300∶1，多數(shù)絨癌無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，其比在20∶1，而絨癌腦轉(zhuǎn)移時(shí)比例在20∶1以下。石一復(fù)等的報(bào)告基本與上述符合，建議作血清與腦脊液HCG比例有助于腦轉(zhuǎn)移的早期診斷，特別是CT價(jià)格昂貴，設(shè)備尚未普及的情況下更值得推薦使用。

β亞單位包括非缺刻β亞單位(游離β)及缺刻β-HCG(HCGβn)。正常妊娠時(shí)血中游離β的水平很低，占HCG濃度的0.5%～0.9%，GTD時(shí)由于非缺刻HCG的降解增強(qiáng)導(dǎo)致游離β-HCG的比例異常高，其水平可增加4～100倍，因此當(dāng)血中可測(cè)到高濃度的游離β時(shí)則高度提示滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，游離β亞單位還可用來(lái)區(qū)分部分性葡萄胎(PHM)和完全性葡萄胎(CHM)，以及葡萄胎和侵蝕性葡萄胎研究表明，游離β-HCG/總HCG的比值與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的類型有強(qiáng)相關(guān)性，主要與滋養(yǎng)細(xì)胞分化有關(guān)，比值在葡萄胎最低，在絨癌最高。王小平等應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法對(duì)GTT患者及正常妊娠血清中的整分子HCG、總βHCG及游離β亞單位(F-βHCG)進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果表明，即HCG在葡萄胎及惡性GTT組明顯高于正常妊娠組，F(xiàn)-βHCG與HCG的比值在正常妊娠，葡萄胎及惡性GTT之間呈上升趨勢(shì)，且絨癌患者又高于侵蝕性葡萄胎患者，因此認(rèn)為F-βHCG可以作為妊娠后判斷是正常妊娠，還是葡萄胎的一項(xiàng)輔助指標(biāo);F-βHCG/HCG的比值有助于判斷滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的惡性程度，可為葡萄胎惡變的預(yù)測(cè)與早期診斷以及高?；颊叩呐袛嗵峁┮罁?jù)。最近的研

究又發(fā)現(xiàn)，高糖化HCG(hyperglycosylated HCG)在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者中含量極高，它是絨癌細(xì)胞分泌的主要HCG相關(guān)分子，故又稱侵蝕性滋養(yǎng)細(xì)胞抗原(invasive trophoblast antigen，ITA)，其分子含有兩個(gè)O鍵連接的寡糖側(cè)鏈及一個(gè)大的N鍵連接的寡糖側(cè)鏈。另外在唐氏妊娠時(shí)ITA含量也有所增高，而正常妊娠時(shí)其血清濃度則很低。因此，ITA可作為鑒別正常與異常妊娠的重要指標(biāo)，尤其對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷具有獨(dú)特的參考價(jià)值。

HCG測(cè)定時(shí)應(yīng)注意假陽(yáng)性結(jié)果的可能性。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，在少數(shù)無(wú)妊娠、無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史的婦女血清中可測(cè)到持續(xù)低水平的HCG，而被誤診為絨癌接受了不必要的化療。該現(xiàn)象稱為錯(cuò)覺(jué)HCG(phantom HCG)及錯(cuò)覺(jué)絨癌綜合征(phantom choriocarcinoma syndrom)。美國(guó)耶魯醫(yī)學(xué)院報(bào)道了12例患者因HCG假陽(yáng)性造成了不必要的手術(shù)和化療。能與動(dòng)物抗體結(jié)合的人體內(nèi)異嗜性抗體的存在是造成HCG假陽(yáng)性反應(yīng)的主要原因，而這些人異嗜性抗體是大分子糖蛋白，并不能分泌到尿中，故即使血清樣本中發(fā)現(xiàn)有人異嗜性抗體所致HCG免疫活性，而同時(shí)采取的尿樣本中卻測(cè)不到HCG或HCG的降解產(chǎn)物。另外隨著血清稀釋倍數(shù)的增加HCG免疫測(cè)定結(jié)果也不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的平行變化。異嗜性抗體引起假陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)制與商業(yè)免疫試劑盒測(cè)定的原理有關(guān)。大多數(shù)HCG測(cè)定都應(yīng)用至少兩種針對(duì)HCG的動(dòng)物源性抗體。第一抗體通常是鼠單克隆IgG，通過(guò)HCG分子上的一個(gè)位點(diǎn)與之結(jié)合。第二抗體(標(biāo)記抗體)是被酶或化學(xué)熒光劑包被，通過(guò)與HCG另一個(gè)遠(yuǎn)端位點(diǎn)結(jié)合，標(biāo)記一抗固定的抗體。二抗通常是來(lái)源于鼠、兔或羊的多克隆抗體?？贵w-HCG標(biāo)記抗體復(fù)合物中HCG的數(shù)量是與標(biāo)記物的數(shù)量成比例的。異嗜性抗體通常結(jié)合與人類或其他種屬相同位點(diǎn)的化驗(yàn)IgG。它們是二價(jià)的，可以連接固定抗體和標(biāo)記抗體，因此模仿了HCG的免疫活性。人抗體與鼠IgG的結(jié)合是最常見(jiàn)的造成干擾的原因。研究發(fā)現(xiàn)1%～3%的健康婦女血清中存在嗜異性抗體，因此對(duì)于可疑假陽(yáng)性HCG的患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血和尿中HCG的代謝產(chǎn)物，以確保血清HCG濃度反應(yīng)體內(nèi)的真實(shí)水平，從而避免不必要的誤診與化療。

2.妊娠特異蛋白檢測(cè) 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤產(chǎn)生的妊娠特異蛋白中，除了HCG外，還有胎盤(pán)催乳素(HPL)，妊娠特異糖蛋白(SP)，胎盤(pán)蛋白5(PP5)和妊娠相關(guān)蛋白A(PAPPA)。HCG在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治中最為重要，臨床應(yīng)用最廣泛，已于前敘述，不予贅述?，F(xiàn)分別介紹其他幾種妊娠特異蛋白，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的進(jìn)一步研究均有裨益。

(1)胎盤(pán)催乳素：又名妊娠相關(guān)血清蛋白(PAPP-D)，其存在于合體細(xì)胞胞漿內(nèi)，正常妊娠時(shí)孕5周即可檢出，34周濃度上升維持平穩(wěn)，產(chǎn)后即消失。一般滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)均可呈陽(yáng)性，因HPL在血中半衰期很短，可望作為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的一種敏感標(biāo)志。HPL和HCG之間無(wú)關(guān)系，局部病變?nèi)コ?，HPL很快消失，在活動(dòng)病灶血中可檢出HCG，但HPL則不能檢出，因此HPL對(duì)轉(zhuǎn)移灶無(wú)監(jiān)護(hù)作用。葡萄胎病人HPL水平比相應(yīng)月份的正常妊娠病人低10～100倍，可以此區(qū)別正常妊娠與葡萄胎。

(2)妊娠特異性糖蛋白(SP1)：其由合體細(xì)胞產(chǎn)生，正常妊娠排卵后7天即可檢出SP1，隨著妊娠月份增大，SP1血清濃度漸上升，在36周達(dá)平穩(wěn)水平。各種惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的合體細(xì)胞均有SP1，所以大多滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可檢出SP1，一般SP1值比HCG低，SP1和β-HCG的比例似可反映滋養(yǎng)細(xì)胞的分化程度，兩者比值高表明滋養(yǎng)細(xì)胞分化好，常為正?；蚱咸烟?，絨癌時(shí)兩者比值低，而侵蝕性葡萄胎介于兩者之間。

(3)胎盤(pán)蛋白5(PP5)：其在合體細(xì)胞內(nèi)合成。PP5在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人外周血可檢出，但含量很少。因其半衰期短，切除腫瘤后很快下降。臨床上檢查血中PP5濃度可用于鑒別正常妊娠及惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。一般正常妊娠時(shí)HCG，SP1和PP5 三者均可檢出，而惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時(shí)，雖HCG及SP1可檢出，但卻查不到PP5。

(4)妊娠有關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)：此物質(zhì)也存在于合體細(xì)胞和未分化的滋養(yǎng)細(xì)胞漿內(nèi)。一般本物質(zhì)測(cè)定其價(jià)值并不比HCG大，至今僅有少數(shù)作為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志。

(5)抑制素：抑制素是由異源二聚體(α和β)組成的一種生殖激素，妊娠期胎盤(pán)是抑制素的來(lái)源部位及作用的靶器官，它可調(diào)節(jié)胎盤(pán)其他激素的分泌，使HCG、孕激素的分泌下降，并調(diào)節(jié)母體免疫。孕期抑制素α的水平及分布隨孕齡和細(xì)胞類型的不同而不同。早孕時(shí)抑制素α在合體滋養(yǎng)細(xì)胞中有強(qiáng)表達(dá)，中、晚孕時(shí)下降，而胎盤(pán)種植部位的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞及平滑絨膜樣中間型滋養(yǎng)細(xì)胞中抑制素α的表達(dá)隨著孕齡的升高而升高。孕齡各個(gè)時(shí)期細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞中無(wú)抑制素α的表達(dá)。關(guān)于抑制素對(duì)GTD意義的研究表明：

①監(jiān)測(cè)GTD對(duì)治療反應(yīng)和預(yù)測(cè)預(yù)后：抑制素α水平在葡萄胎明顯高于正常妊娠，研究表明葡萄胎吸宮后血清抑制素在7～10天內(nèi)下降到早卵泡期水平(

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤容易與哪些疾病混淆？

　　由于單純化療均能取得較好治療效果，無(wú)需再加手術(shù)，故常無(wú)大體標(biāo)本可供病檢。在這種情況下，只有依據(jù)臨床資料區(qū)分侵蝕性葡萄胎和絨癌。

　　在早期或癥狀不典型者，應(yīng)與先兆流產(chǎn)、雙胎妊娠等鑒別。有時(shí)水腫性流產(chǎn)(枯萎卵)與部分性胎塊難以鑒別。與完全性或部分性葡萄胎不同之處為水腫性流產(chǎn)中無(wú)肉眼可見(jiàn)的絨毛腫脹，池的形成也少見(jiàn)。葡萄胎與水腫性流產(chǎn)的區(qū)別是流產(chǎn)的腫脹絨毛通常包繞的是薄層滋養(yǎng)細(xì)胞，后者的滋養(yǎng)細(xì)胞增生，是規(guī)則的、有離心性和極性，這些不是葡萄胎的特征。滋養(yǎng)細(xì)胞的非典型性并不是水腫性流產(chǎn)的特點(diǎn)，若出現(xiàn)則提示是葡萄胎。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料總結(jié)，以下兩點(diǎn)對(duì)鑒別診斷有一定幫助：

　　1.前次妊娠性質(zhì) 根據(jù)300余例手術(shù)切除標(biāo)本病檢，凡前次妊娠性質(zhì)為流產(chǎn)(包括人工流產(chǎn)、宮外孕和稽留流產(chǎn)等)或足月產(chǎn)(包括早產(chǎn))的，基本均可診斷為絨癌。如前次妊娠為葡萄胎，則可以是侵蝕性葡萄胎，也可以是絨癌，需依據(jù)葡萄胎排出時(shí)間再進(jìn)行區(qū)分。

　　2.葡萄胎排出時(shí)間 根據(jù)170例前次妊娠為葡萄胎且經(jīng)手術(shù)標(biāo)本病檢者分析：凡葡萄胎排出后已經(jīng)超過(guò)1年者69例中62例為絨癌。如葡萄胎排出時(shí)間在半年以內(nèi)，則73例中72例病檢為侵蝕性葡萄胎。至于葡萄胎在0.5～1年，則兩者均有可能，進(jìn)行區(qū)分還有困難。一般說(shuō)來(lái)間隔時(shí)間愈長(zhǎng)，絨癌可能愈大。但在統(tǒng)計(jì)治療效果時(shí)，為嚴(yán)格起見(jiàn)，這些病例均列入侵蝕性葡萄胎中。根據(jù)上述總結(jié)在以后病例作進(jìn)一步驗(yàn)證，證明這種區(qū)分是基本上可行的。

　　部分性葡萄胎與伴有絨毛水樣變性的流產(chǎn)的區(qū)別是一個(gè)棘手的問(wèn)題。后者顯示絨毛水腫并具有葡萄胎樣妊娠的某些特征，如絨毛水樣腫脹、血管消失。伴有葡萄胎胎兒組織或在葡萄胎塊血管內(nèi)出現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞，但這不足以將其分類為部分性葡萄胎，它可能是一個(gè)孿生的完全性葡萄胎，在水泡狀胎塊內(nèi)胎兒發(fā)育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡狀胎塊?？傊?，這仍是一個(gè)需深入研究的問(wèn)題之一。

　　侵蝕性葡萄胎如發(fā)生在葡萄胎排出后不久婦檢中也可摸到一側(cè)或雙側(cè)黃素化囊腫，但不如葡萄胎病人中常見(jiàn)。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂也可出現(xiàn)腹痛，需和其他腹內(nèi)出血相鑒別。

　　胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤須與稽留流產(chǎn)(宮腔刮出物有絨毛及胎囊)、絨癌(有典型的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞和大量的出血壞死)以及合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎(胎盤(pán)部位淺肌層有合體滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)，并混有不等量的炎性細(xì)胞)相鑒別。同時(shí)形態(tài)上也需和平滑肌肉瘤、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和透明細(xì)胞癌相區(qū)分，當(dāng)瘤細(xì)胞呈梭形，類似平滑肌細(xì)胞時(shí)易與平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，無(wú)退變的平滑肌束，其臨床經(jīng)過(guò)及預(yù)后與平滑肌肉瘤也不相同。絨癌通常具有細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的雙相反應(yīng)，細(xì)胞核分裂象多，有廣泛的出血壞死，破壞母體組織，而本病缺乏上述特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞只沿組織間隙浸潤(rùn)，對(duì)母體組織亦不產(chǎn)生破壞及溶解作用。本病與合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎相比，肌層浸潤(rùn)程度較后者為深，是胎盤(pán)著床部位對(duì)抗滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)的局部防御機(jī)制遭到破壞所致，故認(rèn)為是夸大形式的合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎。

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可以并發(fā)哪些疾??？

①難以控制的大出血;②嚴(yán)重感染引起的腹膜炎或敗血癥;③子宮穿孔合并出血、感染和內(nèi)臟損傷;④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization)，大量小葡萄珠侵入肺動(dòng)脈，可致病人迅速死亡;⑤急性肺源性右心衰竭(acuteo Dnpulmonale)。

部分胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可合并腎病綜合征、紅細(xì)胞增多癥、脾大或蜘蛛痣。

　　滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是所有腫瘤中對(duì)化療最敏感的一種，隨著化療的方法學(xué)和藥物學(xué)的快速進(jìn)展，絨毛膜癌病人的死亡率已大為下降，經(jīng)治療緩解后很少?gòu)?fù)發(fā)。但化療的同時(shí)，病人常常伴有不同程度的毒副反應(yīng)，尤其是聯(lián)合用藥或周期長(zhǎng)時(shí)，藥物的副作用更大。所以必須精心護(hù)理，減輕病人痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證化療的順利進(jìn)行，以確保療效。

　　預(yù)后

　　20世紀(jì)80年代中期之前，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤被視為一個(gè)高度惡性的腫瘤，常導(dǎo)致致命的結(jié)果，即使屬于良性的葡萄胎，也可因各種并發(fā)癥如出血、感染、肺動(dòng)脈栓塞以及惡變等原因，其預(yù)后也不是均良性。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后則更差，手術(shù)治療后死亡率也約25%，而絨癌除極早期無(wú)轉(zhuǎn)移者早期手術(shù)有部分病人能生存外，凡有轉(zhuǎn)移者無(wú)一例可幸免于死亡，且絕大多數(shù)在發(fā)病半年內(nèi)死亡。Ewing在1941年評(píng)論：“如果某患者診斷為絨癌而存活者，則此診斷是錯(cuò)誤的”。1950年P(guān)ark和Lees仔細(xì)復(fù)習(xí)295例轉(zhuǎn)移性絨癌的病理標(biāo)本和臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)治療的病例中僅有32例(10.8%)轉(zhuǎn)移性絨癌生存，此32例幸存者中29例轉(zhuǎn)移灶位于陰道或盆腔。158例肺轉(zhuǎn)移者僅3例(2%)治愈，其余病例從確診轉(zhuǎn)移性絨癌到死亡，平均生存4個(gè)月，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)已有轉(zhuǎn)移或術(shù)后廣泛播散之故，所以單純手術(shù)對(duì)這些病人難以治愈。

　　自從1956年Li在3例使用MTX治療轉(zhuǎn)移性絨癌取得完全緩解后在治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)新紀(jì)元，此后Hertz等報(bào)道國(guó)家癌腫中心有關(guān)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤使用MTX治療的成績(jī)，證實(shí)處理轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中MTX作為一個(gè)有效的，有可能治愈該病的化療藥物。1967年Hammond報(bào)道MTX治療非轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者95%獲完全緩解，其中2l例完全緩解后有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且陰道自然分娩，開(kāi)創(chuàng)了化療可不切除有病灶的子宮，而保存生育功能的先例。此后又發(fā)現(xiàn)ActD對(duì)抗MTX者有效，20世紀(jì)50年代末～60年代中期我國(guó)宋鴻釗教授先后發(fā)現(xiàn)6-MP及5-Fu對(duì)本類疾病的優(yōu)良治療效果，在國(guó)內(nèi)大力推廣，尤以5-Fu為我國(guó)治療本類疾病中化療組合之主要藥物之一。北京協(xié)和醫(yī)院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958年前為89.2%，20世紀(jì)70年代已幾乎接近O。絨癌由89.2%降至80年代為15%，預(yù)后大為改善?？傊壳拔墨I(xiàn)報(bào)道惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤總的治愈率已超過(guò)90%，無(wú)轉(zhuǎn)移者，低危轉(zhuǎn)移者近代文獻(xiàn)報(bào)道治愈已接近100%。

　　滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大都發(fā)生在生育期年齡的年輕婦女，其中又有相當(dāng)一部分為年輕的未產(chǎn)婦，她們迫切希望保留子宮，保留生育功能，以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除，從而喪失生育機(jī)會(huì)。自從采用化療后，情況大為改觀。各國(guó)均有單純予以化療，保留子宮而獲生育成功的報(bào)道。國(guó)內(nèi)宋鴻釗教授等報(bào)道265例青年患者均獲保留子宮成功，其中205例治療后孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了后代。浙江石一復(fù)報(bào)道化療配合子宮病灶挖出術(shù)后獲80%的妊娠率?？傊瑔渭兓熀?或)子宮病灶挖除術(shù)等保守治療的成功為年輕婦女達(dá)到消滅腫瘤，保留生育功能之目的，與過(guò)去相比其預(yù)后大為改觀。

　　高危轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療通過(guò)改換藥物及不同方案，采用化療、插管化療、手術(shù)、免疫、放射等相互配合，使療效大為提高，預(yù)后較前明顯好轉(zhuǎn)。如北京協(xié)和醫(yī)院絨癌肝轉(zhuǎn)移采用全身+局部化療，治愈率為23.3%，Ⅳ期病例盡管多數(shù)有數(shù)處轉(zhuǎn)移，但也均獲痊愈。

　　滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后與多方面因素有關(guān)，涉及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤本身的生物學(xué)行為，機(jī)體免疫功能，早期診斷、早期治療等腫瘤本身方面的問(wèn)題，患者和醫(yī)務(wù)人員以及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面的問(wèn)題。

　　1.開(kāi)始治療時(shí)情況 早在20世紀(jì)60年代一些研究者已發(fā)現(xiàn)開(kāi)始治療時(shí)HCG值高者，癥狀重者，發(fā)病至治療間隔長(zhǎng)者，或者有腦、肝轉(zhuǎn)移者治療困難、預(yù)后不良。1973年Hammond提出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分類系統(tǒng)，此法被美國(guó)癌癥研究會(huì)(NCI)所接受，又稱NCI分類系統(tǒng)，至今美國(guó)仍廣泛使用。此分類只用于轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其依據(jù)腫瘤負(fù)荷、病程長(zhǎng)短、是否有盆腔或盆腔外擴(kuò)散，分為低危組、高危組，兩組差別在于治療反應(yīng)。高危組對(duì)單一藥物反應(yīng)不良，初治即多藥聯(lián)合。

　　(1)預(yù)后良好組：

　?、俨〕?0萬(wàn)mU/24h或>4萬(wàn)U/L血清。

　?、勰X或肝轉(zhuǎn)移。

　?、軓?fù)發(fā)于足月產(chǎn)后。

　?、萦谢熓?以往治療失敗)。

　　預(yù)后不良組屬高危病例，其預(yù)后不良。

　　2.一些局部地區(qū)采納的分類法

　　(1)Lewis分類法：本法非常相似NCI分類，增加一個(gè)中危組：包括HCG 10萬(wàn)U/L，病程>4個(gè)月。

　　(2)荷蘭分類法：本法分低危組高危組。

　　高危組：足月產(chǎn)后;先行妊娠間隔超過(guò)12個(gè)月;有化療失敗史;有腦、肝、腎、脾及胃腸道轉(zhuǎn)移;有2處以上超出子宮轉(zhuǎn)移。

　　低危組：除上述外。

　　3.Bagshawe預(yù)后評(píng)分 1976年Bagshawe制定了妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后評(píng)分法，如表24所示。

　　4.葡萄胎的低危、高危區(qū)分 1979年在香港召開(kāi)的國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤會(huì)議上將妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期中的葡萄胎列為0期，其中又分0-A低危，0-B高危，高危者系指子宮大于停經(jīng)月份，血HCG>10萬(wàn)U/L，黃素囊腫直徑>6cm，年齡>40歲，妊高癥、凝血障礙、以往有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤史、甲狀腺功能亢進(jìn)和滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞。

　　5.WHO預(yù)后評(píng)分 1983年世界衛(wèi)生組織(WHO)專家組對(duì)：①患者年齡;②種族;③妊娠數(shù)目;④間發(fā)病(intercurrent disease);⑤ABO血型;⑥腫瘤標(biāo)記物(HCG);⑦先行妊娠結(jié)束至開(kāi)始化療間隔時(shí)間;⑧先行妊娠;⑨轉(zhuǎn)移部位;⑩腫瘤大小;?轉(zhuǎn)移灶數(shù)目;?以往治療;?腫瘤的淋巴細(xì)胞增殖;病人免疫狀態(tài)等多方面進(jìn)行研討，然后制定預(yù)后因素評(píng)分表。有WHO評(píng)分系統(tǒng)在具體預(yù)后因素項(xiàng)目的數(shù)值因有些不確切，國(guó)內(nèi)外一些作者均自行改動(dòng)，此未得到公認(rèn)，所以均不能代替WH0原評(píng)分系統(tǒng)，只是一些作者個(gè)人的任意改動(dòng)。

　　6.FIGO分類標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分類適合轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。此分類基本同宋鴻釗教授按解剖部位分期法，也與FIGO對(duì)其他婦癌分期標(biāo)準(zhǔn)相一致，1992年被FIGO修訂后采納。其分期如下：

　?、衿冢翰∽兙窒抻谧訉m。

　?、蚱冢翰∽兂鲎訉m，但局限于生殖系統(tǒng)。

　　Ⅲ期：病變累及肺，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累。

　?、羝冢核衅渌课晦D(zhuǎn)移。

　　各期再分：無(wú)高危因素;具有1個(gè)高危因素;具2個(gè)高危因素。

　　高危因素：治療前HCG≥10萬(wàn)U/L;病程≥6個(gè)月。

　　以上各種妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤評(píng)分預(yù)后系統(tǒng)也均并不理想，現(xiàn)有評(píng)分法也不統(tǒng)一，主要是：

　　(1)評(píng)分方法不一：Bagshawe評(píng)分原為0，10，20，40分制;Goldstein改為0，1，2分制;WHO改為0，1，2，4分制;香港大學(xué)又改為3分制。

　　(2)危險(xiǎn)因素選用：大多同意并采用WH0年齡因素，也有不采用者;腫瘤大小不同評(píng)分;判斷腫瘤大小的方法未解決。

　　(3)化療史的含義：不同看法，評(píng)分也不一。

　　(4)ABO血型：不統(tǒng)一。

　　(5)其他因素：手術(shù)因素也有作為危險(xiǎn)因素。

　　(6)高危定義不統(tǒng)一：有分低危、高危;有分低危、中危、高危。

　　(7)腫瘤評(píng)估及預(yù)測(cè)問(wèn)題：子宮腫瘤大小何種方法來(lái)檢查判斷?肺轉(zhuǎn)移灶檢查方法以X線或CT判斷;肺部微小轉(zhuǎn)移問(wèn)題;CT對(duì)腦轉(zhuǎn)移的漏診問(wèn)題。

　　理想的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)符合如下各點(diǎn)：①能估價(jià)疾病及其分布;②指導(dǎo)決定初次治療;③個(gè)體生存情況。

　　現(xiàn)今各種分類法均不能完全滿足上述要求，所以仍需共同努力，以日趨完善。

　　7.2000年FIGO關(guān)于GTT分期與預(yù)后評(píng)分新標(biāo)準(zhǔn)改善了一些原臨床應(yīng)用過(guò)程中的脫節(jié)現(xiàn)象。

　　修改后：①ABO血型作為影響預(yù)后因素被刪除;②肝轉(zhuǎn)移的評(píng)分由原來(lái)2分上升為4分;③總評(píng)分5個(gè)/10HPF，但核分裂不高并不一定預(yù)后良好;③出現(xiàn)大片壞死與出血;④出現(xiàn)大量透明細(xì)胞;⑤血清β-HCG陰性或低度升高，但β-HCG染色陽(yáng)性更具有進(jìn)展性;⑥合并足月妊娠;⑦子宮外轉(zhuǎn)移。 保健護(hù)理

　　因惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人皆為女性，情感相對(duì)脆弱，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)還會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。病人不僅要忍受身體上的痛苦，而且還要接受來(lái)自經(jīng)濟(jì)、家庭或其他各方面的壓力，因此，她們有著各種復(fù)雜的心理狀態(tài)。做好心理護(hù)理是化療病人接受化療最基本的護(hù)理，并起著決定性的作用。首先為病人提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，陽(yáng)光充足，空氣清新，室溫18～20℃，濕度50%～60%。避免不良刺激，消除病人恐懼感和陌生感。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人的心理狀態(tài)十分復(fù)雜，憂傷、憤怒、恐懼、悲傷、消沉、痛苦等始終貫穿其心理反應(yīng)的全過(guò)程。護(hù)理人員要重視病人的心理特點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，對(duì)病人要同情、鼓勵(lì)、關(guān)愛(ài)、安慰，認(rèn)真做好化療前、后的健康宣教，消除其恐懼心理，讓病人在輕松愉快的心態(tài)下接受化療。多和病人聊天、拉家常、講故事等，分散其注意力，請(qǐng)已治愈的病人現(xiàn)身說(shuō)法，交流體會(huì)，調(diào)節(jié)和控制病人的情緒，以最佳的心境接受治療和護(hù)理。

1.葡萄胎的治療 葡萄胎雖屬良性，但處理不好也有一定的危險(xiǎn)性，葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)予以清除，目前均采用吸官方法，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，出血量少，也較少見(jiàn)手術(shù)穿孔等危險(xiǎn)，比較安全。