帶狀皰疹病毒性鞏膜炎癥常伴有結(jié)膜和表層鞏膜小泡或角膜樹枝狀改變。

鞏膜小泡是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　帶狀皰疹(herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)再度激活引起。VZV形態(tài)學(xué)與HSV不能區(qū)別，同屬DNA病毒，但抗原性不同。這種有包膜的VZV含有至少5種糖蛋白，其DNA分子量約8000萬。人類是該病毒惟一已知的自然宿主。

　　(二)發(fā)病機制

　　水痘和帶狀皰疹是本病在不同免疫力人群中引起的2種獨立的臨床表現(xiàn)。在無免疫力的人群(通常指兒童)引起的原發(fā)性感染即為水痘。在美國90%以上的成人曾有VZV感染。感染在無臨床癥狀情況下持續(xù)存在，病毒以一種潛伏形式存在于三叉神經(jīng)節(jié)中。機體免疫系統(tǒng)不能有效地消滅病毒，僅能產(chǎn)生免疫學(xué)機制。通常初次感染VZV 10年后，20%的人引起復(fù)發(fā)感染產(chǎn)生帶狀皰疹。帶狀皰疹多侵犯胸部神經(jīng)，9%～16%的患者侵犯三叉神經(jīng)，又以其第1支――眼神經(jīng)受累最多見。眼神經(jīng)的前額支、淚腺支和鼻睫支都易受到VZV侵犯，帶狀皰病毒直接侵犯引起皮膚丘疹、皰疹或水泡、結(jié)膜炎或表層鞏膜水腫和角膜樹枝狀潰瘍;對病毒的免疫反應(yīng)可引起鞏膜炎、鞏膜外層炎、角膜炎、小梁炎和前葡萄膜炎等。

鞏膜小泡應(yīng)該如何診斷？

　　帶狀皰疹的特征性表現(xiàn)為劇烈的疼痛，呈單側(cè)性，不超越身體中線至另一側(cè)，單個或多個感覺神經(jīng)分布區(qū)皮膚或黏膜皰疹。雖然內(nèi)在病毒的潛伏期不明確，接觸外源性病毒的潛伏期通常幾天至幾周。皰疹前4～5天患者出現(xiàn)頭痛、不適、畏寒、發(fā)熱和局部淋巴結(jié)腫痛。皮疹前2～3天出現(xiàn)神經(jīng)痛。皮疹開始出現(xiàn)表現(xiàn)為成簇而融合的粟粒至黃豆大小的丘疹、丘皰疹，很快成水皰，皰液澄明，壁緊張發(fā)亮，基底有紅暈、沿神經(jīng)分布，呈帶狀。水皰群間皮膚正常，水皰2周內(nèi)消退，常留下永久性瘢痕，不同程度的感覺遲鈍和嚴重的帶狀神經(jīng)痛。

　　由帶狀皰疹病毒性脈管炎和神經(jīng)炎引起的皰疹后神經(jīng)痛可在首發(fā)帶狀皰疹性皮膚損害后持續(xù)2個月以上。60歲以上患者中約50%發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛。

　　據(jù)報道帶狀皰疹病毒性眼病中鞏膜炎占0.68%～8%。鞏膜炎可發(fā)生在急性期(皮損開始后10～15天)，多數(shù)在帶狀皰疹病毒眼病后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，并常和眼部手術(shù)有關(guān)。皰疹病毒性鞏膜炎多為彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，也可發(fā)展成壞死性前鞏膜炎。

　　自覺癥狀有眼紅、眼痛、結(jié)膜囊分泌物、視力下降等。眼痛劇烈程度與炎癥的程度是平行的，夜間加劇，可向眉弓及眶周放射。結(jié)膜囊分泌物黏液性，合并有角膜炎者出現(xiàn)畏光、流淚。

　　體征：彌漫性前鞏膜炎全身合并癥少而輕，主要表現(xiàn)為彌漫性充血及表層鞏膜組織的腫脹，并伴有結(jié)膜高度水腫，看不清鞏膜組織深層血管及鞏膜組織的情況，需滴1∶1000腎上腺素于結(jié)膜囊內(nèi)，使表層充血消失后才能看到。結(jié)節(jié)性前鞏膜炎形成持久性的包繞結(jié)節(jié)，色紫紅、疼痛拒按。結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)、中心透明，完全不能活動。結(jié)節(jié)與表層組織分界清晰。結(jié)膜及鞏膜表層血管被結(jié)節(jié)頂起。前部鞏膜呈暗紫色。若病變繼續(xù)進展可致壞死性前鞏膜炎，赤道前的鞏膜顯現(xiàn)黃灰色斑，嚴重時鞏膜局部呈腐肉樣壞死，可有1處或多處。若組織脫落，最終導(dǎo)致鞏膜穿孔，形成葡萄腫。鞏膜需數(shù)月修復(fù)，遺留永久性鞏膜變薄、瘢痕。復(fù)發(fā)頻繁，發(fā)生在首次鞏膜炎的不同部位，甚至持續(xù)多年。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎伴有基質(zhì)性角膜炎，無論是免疫性的盤狀角膜炎或白色壞死的基質(zhì)性角膜炎，都可發(fā)展成角膜硬化，甚至邊緣潰瘍性角膜炎。也可伴有前葡萄膜炎，形成扇形虹膜萎縮和(或)小梁炎，進一步發(fā)展成繼發(fā)性青光眼。受損處角膜感覺減退和扇形虹膜萎縮有助于帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的診斷。

　　鞏膜外層炎可在皮疹之前出現(xiàn)，常伴有結(jié)膜和表層鞏膜小泡或角膜樹枝狀改變。鞏膜外層炎呈單純性或結(jié)節(jié)性，病變?nèi)课挥诒韺屿柲?。前者可見表層鞏膜充血，血管放射狀擴張迂曲，色火紅，病變范圍局限者多見。后者形成位于表層鞏膜，被充血包繞的、可以移動的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)多單發(fā)，1～2mm大小。結(jié)節(jié)深部的鞏膜清楚可見，血管叢仍保持正常狀態(tài)。鞏膜外層炎由病毒直接侵犯引起，持續(xù)3～4周，無后遺癥。免疫介導(dǎo)性鞏膜外層炎在皮損后10～15天內(nèi)出現(xiàn)。

　　根據(jù)病史和特征性臨床表現(xiàn)，不難診斷。鞏膜炎患者，既往有皰疹病毒性眼炎(herpes zoster ophthalmicus)，特別是有角膜感覺減退和虹膜萎縮，應(yīng)高度懷疑HZS。

鞏膜小泡容易與哪些癥狀混淆？

　　鞏膜小泡的鑒別診斷：

　　角膜大小不等的透明水泡：由大泡性角膜病變引起的疾病，表現(xiàn)為角膜上皮失去光澤，有大小不等的透明水泡，破裂后可復(fù)發(fā)。把在角膜上皮層形成水泡的狀態(tài)稱為大泡性角膜病變(bllous keratopathy)。以往稱為大泡性角膜炎。實際上它并不是一種炎癥，而是變性，是堪質(zhì)層特別是內(nèi)皮層的異常，而致水分貯存在上皮層的結(jié)果。由角膜內(nèi)皮細胞的異?；蚱茐乃稹Ｕ＝悄?nèi)皮細胞數(shù)量約為3000個/mm2，其減少至500-1000個/mm2時，即可能發(fā)生本病。白內(nèi)障手術(shù)后，眼外傷、青光眼晚期，嚴重的色素膜炎，F(xiàn)uch氏角膜營養(yǎng)不良、角膜移植失敗等均可能引起角膜內(nèi)皮細胞破壞和減少，導(dǎo)致大泡性角膜病變。

鞏膜小泡應(yīng)該如何預(yù)防？

　　水痘有較強的傳染性，傳染源應(yīng)按呼吸道隔離，自出疹開始滿6天，或全部皮疹干燥結(jié)痂為止。帶狀皰疹患者不必隔離，密切接觸者應(yīng)隔離觀察21～28天。

　　1.被動免疫 高效價人抗VZV免疫球蛋白，用量是1歲內(nèi)100mg,1～5歲250mg,6～10歲500mg，11～14歲750mg,15歲以上1000mg,肌內(nèi)注射。

　　2.主動免疫 疫苗主要是1974年日本的減毒疫苗Oka和美國的人雙倍體肺細胞W138連續(xù)傳代而得的減毒株疫苗,均安全、有效。