1994年6月14日在日內(nèi)瓦召開了有關(guān)20世紀(jì)90年代絕經(jīng)研究進展工作會議提出廢棄更年期而推薦采用圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)過渡期。其規(guī)定如下：①絕經(jīng)前期(pre-menopausal period)：指卵巢有活動的時期，包括青春發(fā)育到絕經(jīng)②絕經(jīng)(menopausal)：指婦女一生中的最后一次月經(jīng)，往往要回顧確定。③絕經(jīng)后期(postmenopausal period)：指絕經(jīng)一直到生命

絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)是由什么原因引起的？

　　生理性絕經(jīng)是卵巢功能自然衰退的結(jié)果意味著卵巢生殖功能終止。婦女卵巢普遍在生命歷程的中期階段開始衰老生殖力終止明顯早于人類特有的一個明顯生物學(xué)特征

　　1.絕經(jīng)的年齡 絕經(jīng)年齡反映卵巢的生殖壽命細胞衰老是絕經(jīng)的結(jié)果影響絕經(jīng)年齡的因素有遺傳營養(yǎng)、胖瘦居住地區(qū)的海拔高度嗜煙等。

　　2.遺傳因素對絕經(jīng)婦女的影響 人體的DNA序列及其變異，反映了人類的進化過程研究不同人群和不同個體的DNA序列變異(即多態(tài)性，polymorphisms)有助于了解人類的生理變化疾病的發(fā)生發(fā)展，以及對藥物治療的反應(yīng)。

　　攜帶人體遺傳信息的DNA由四個不同的堿基組合而成。人類基因組約有33億個堿基對目前已基本測出了它們的排列順序不同人基因組中堿基的排列順序絕大多數(shù)一致，但也存在極小差異主要體現(xiàn)在DNA個別位置上堿基排列有所不同這種遺傳性變異被稱作單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphismSNP)。人類基因組中約有1000萬種SNP。不同人之所以對同種疾病的易感程度有所不同，對相同藥物有時也會產(chǎn)生不同的反應(yīng)與SNP的差異有關(guān)同樣SNP也在不同程度上影響了絕經(jīng)婦女的各種生理狀況和疾病發(fā)生的差異。

　　許多基因的多態(tài)性與絕經(jīng)時間和絕經(jīng)后某些疾病的發(fā)病有關(guān)

　　絕經(jīng)期極早提前(premature)者，常常伴隨雌激素水平降低因此對絕經(jīng)后的健康產(chǎn)生重要影響。絕經(jīng)時間較早，是心血管疾病骨質(zhì)疏松癥和卵巢腫瘤的高度危險因素，并使死亡率增加。因此從臨床的觀點來看確定影響絕經(jīng)年齡的因素非常重要。

　　越來越多的研究發(fā)現(xiàn)某些基因的多態(tài)性與絕經(jīng)及絕經(jīng)后疾病的發(fā)生有關(guān)。

　　(1)雌激素受體(ER)基因多態(tài)性：①雌激素受體(ER)的結(jié)構(gòu)與功能②ER基因的多態(tài)性。③ER基因多態(tài)性與絕經(jīng)的關(guān)系④ER基因多態(tài)性與絕經(jīng)后骨密度的關(guān)系⑤ER基因多態(tài)性與絕經(jīng)后激素替代療法(HRT)

　　絕經(jīng)后接受HRT治療的女性由于她們的ER基因多態(tài)性影響了高密度脂蛋白(HDL)的水平，因此對HRT的量效產(chǎn)生影響。

　　綜上所述，雌激素受體基因多態(tài)性從不同層次影響到絕經(jīng)時間和骨代謝，并對HRT治療發(fā)揮作用。若臨床工作者通過檢測ER基因型來預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的危險性以及對HRT治療的反應(yīng)將對骨質(zhì)疏松的早期防治和HRT個性治療方案的制定發(fā)揮重要的作用。

　　(2)維生素D受體基因多態(tài)性：①維生素D受體的結(jié)構(gòu)與功能②VDR基因的多態(tài)性。③VDR多態(tài)性與絕經(jīng)后骨密度和骨質(zhì)疏松的關(guān)系

　　(3)其他基因多態(tài)性：

　?、俳碘}素受體(calcitonin receptor，CTR)基因多態(tài)性。②Ⅰ型膠原(COLIAI)基因多態(tài)性：COLIAI與骨量和骨質(zhì)疏松性骨折有關(guān)。③白介素-6(IL-6)基因多態(tài)性。④轉(zhuǎn)移生長因子β基因轉(zhuǎn)移生長因子β(TGF-β)基因多態(tài)性。⑤CYP 17和CYP19基因

　　(4)基因多態(tài)性的檢測：基因多態(tài)性的研究離不開對基因多態(tài)性位點的檢測

　?、傧拗菩云伍L度多態(tài)性(RFLP)②短串聯(lián)重復(fù)序列③擴增片段長度多態(tài)性。④單鏈構(gòu)象多態(tài)性(SSCP)⑤基因芯片與SNP圖譜。

　　3.卵巢的衰老

　　(1)卵泡的減少和卵巢形態(tài)老化：出生時卵巢約有70萬～200萬個卵泡青春期還有約40萬個絕經(jīng)時可能殘留極少數(shù)卵泡。兩個途徑導(dǎo)致卵泡減少：排卵和閉鎖從青春期至絕經(jīng)，僅有400個卵泡能發(fā)育成熟并排卵，絕大多數(shù)卵泡自然閉鎖，其機制目前尚不了解，是否歸因于細胞凋亡尚待研究

　　(2)卵巢功能的衰退：

　　①生殖功能：婦女生育力在30～35歲即開始下降，接近40歲時明顯下降。從規(guī)律月經(jīng)到絕經(jīng)，通常要經(jīng)歷一段不規(guī)則月經(jīng)期此期卵泡成熟不規(guī)律，有排卵或無排卵，周期有正常長短或完全不能預(yù)料。因此，周期長度及其變化也可用于反映卵巢功能當(dāng)無卵泡發(fā)育絕經(jīng)生殖功能即終止。

　　②內(nèi)分泌功能：在卵巢生殖功能衰退的同時，內(nèi)分泌功能也衰退表現(xiàn)為卵泡發(fā)育中合成分泌的性激素主要是雌孕激素的變化首先是孕激素的下降，40歲左右，卵泡發(fā)育的程度不足可能表現(xiàn)為孕酮(P)的相對不足卵泡發(fā)育不充分的程度增強可以導(dǎo)致無排卵，發(fā)生孕酮絕對不足。隨后隨著卵泡數(shù)的減少，發(fā)育不足產(chǎn)生和分泌的雌激素，主要是E2(雌二醇)的總量逐漸減少;在絕經(jīng)過渡期，由于無排卵導(dǎo)致孕酮不足時卵泡發(fā)育生成的E2可能不缺乏，若卵泡發(fā)育的數(shù)目多，程度高，或持續(xù)，E2甚至相對過多絕經(jīng)后卵泡不發(fā)育，基本不產(chǎn)生E2。在增高的Gn作用下間質(zhì)分泌睪酮(T)增多卵巢分泌的另一類激素-肽類激素如抑制素(inhibin)逐漸降低，其下降先于E2 。

　　4.生殖道的萎縮性改變 外陰失去大部分膠原、脂肪和保留水分的能力腺體萎縮分泌減少皮脂分泌也減少，皮膚變薄、干易裂陰道縮短、變窄皺褶減少壁變薄彈性減弱分泌減少。早期呈現(xiàn)充血性改變，壁脆易受傷和出血有彌漫性或散在瘀斑，晚期顏色蒼白、粘連帶增多。

絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)應(yīng)該如何診斷？

　　自然絕經(jīng)的診斷是根據(jù)圍絕經(jīng)期婦女連續(xù)停經(jīng)1年來進行回顧性判斷，可以伴有或不伴有圍絕經(jīng)期癥狀大多數(shù)不需借助輔助檢查人工絕經(jīng)通過分析絕經(jīng)的原因也不難確診。

　　對于停經(jīng)時間較短的婦女必須行盆腔檢查，以了解子宮大小;必要時行尿妊娠試驗和B超檢查以除外早孕因為圍絕經(jīng)期婦女也會有偶發(fā)排卵而受孕，切忌想當(dāng)然而按絕經(jīng)處理。

絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)容易與哪些癥狀混淆？

　　如LH明顯升高，F(xiàn)SH正?；蛏愿?，F(xiàn)SH/LH<1則應(yīng)注意多囊性卵巢綜合征引起的繼發(fā)性閉經(jīng)，此患者的雄激素水平較高E2為早、中濾泡期水平但無周期性波動。卵巢早衰患者的催乳素水平正?；蛏缘腿缑黠@升高則應(yīng)考慮垂體分泌乳素瘤席漢綜合征患者的FSHLH、E2均低，并可能伴有其他內(nèi)分泌器官的功能減退甲狀腺功能低下也可繼發(fā)閉經(jīng)，應(yīng)注意血中T3、T4和TSH的水平。

　　還應(yīng)注意排除器質(zhì)性疾病，或確定是否并發(fā)器質(zhì)性疾病例如：

　　1.甲狀腺機能亢進癥 此癥可發(fā)生于任何年齡而年齡大者發(fā)病時癥狀常不典型，例如甲狀腺不腫大食欲不亢進心率不快、不呈興奮狀態(tài)而表現(xiàn)抑郁、淡漠多疑、焦慮等。鑒別方法：測定甲狀腺功能指標(biāo)，如TSH低于正常T4升高、T3在正常高限甚至正常時即應(yīng)診斷甲狀腺功能亢進癥。

　　2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 當(dāng)病人以心悸心律失常及胸悶癥狀為主時，首先考慮CHD。鑒別方法是仔細地體格檢查及心電圖檢查鑒別困難時，可用雌激素試驗治療

　　3.高血壓病或嗜鉻細胞瘤 當(dāng)頭痛、血壓波動幅度大或持續(xù)高血壓時應(yīng)考慮鑒別方法是反復(fù)測量血壓并進行嗜鉻細胞瘤的有關(guān)檢查，如腹部有無包塊，擠壓包塊時血壓是否升高?有無頭痛心慌出汗等癥狀血兒茶酚胺測定與絕經(jīng)有聯(lián)系的血壓變化常常是輕度的

　　4.神經(jīng)衰弱 以失眠為主要表現(xiàn)者可能因神經(jīng)衰弱引起。鑒別方法主要根據(jù)病史，即失眠發(fā)生時間與月經(jīng)改變有無相關(guān)?對難于鑒別的病人也可用雌激素進行試驗治療或請神經(jīng)科會診

　　5.精神病 以精神癥狀為主要表現(xiàn)時須進行鑒別診斷。

　　6.其他 以陰道炎癥為主要表現(xiàn)時，需排除真菌滴蟲或細菌陰道感染進行病原菌檢查即可確定。以尿頻尿急及尿痛為主要表現(xiàn)時，需排除泌尿系感染。

絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)應(yīng)該如何預(yù)防？

　　為提高婦女的生活質(zhì)量，根據(jù)不同的情況進行絕經(jīng)期的健康宣傳及指導(dǎo)其內(nèi)容包括以下幾方面：介紹絕經(jīng)生理發(fā)生的原因，絕經(jīng)前后身體發(fā)生的變化以消除她們對絕經(jīng)的恐懼感并對將發(fā)生的變化作好思想準(zhǔn)備;介紹絕經(jīng)前后減輕癥狀的方法以及預(yù)防絕經(jīng)后疾病的措施，例如，補充性激素的意義和方法，利弊的權(quán)衡絕經(jīng)后婦女堅持鍛煉及補足鈣攝入量的重要性正確對待性生活等。醫(yī)生則應(yīng)在充分理解圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的生理病理變化以及防治疾病原則的基礎(chǔ)上為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女提供服務(wù)。

　　1.絕經(jīng)期適當(dāng)?shù)挠醒踹\動力量訓(xùn)練及靈活性訓(xùn)練。隨著年齡的增長絕經(jīng)期婦女的心血管功能、肌肉力量以及靈活性均下降。有氧訓(xùn)練，也稱耐心訓(xùn)練能調(diào)動大多數(shù)肌肉進行連續(xù)的、有節(jié)奏的運動其運動形式是值得提倡的，如散步、游泳騎車劃船、跳繩、滑冰、滑雪等。每次運動應(yīng)持續(xù)15～60min合理的運動應(yīng)包括：5～10min的熱身運動;10～60min的有氧運動，運動強度達到3～6代謝當(dāng)量(運動代謝率/靜止代謝率)或使心率要達到最大心率的60%～90%;5～10min的放松運動。有氧運動可以增強心肺功能使心臟每搏量和每分輸出量增大，心率降低耗氧減少有氧運動在降低極低密度脂蛋白的同時升高血中的高密度脂蛋白，血清HDL-CH有限制動脈平滑肌的細胞對膽固醇的攝取和蓄積的作用;并能促進已沉積的膽固醇游離出動脈壁以及競爭抑制LDL受體，從而保護周圍血管免受脂質(zhì)的攻擊長期有規(guī)律的運動可以引起血清HDL-CH的升高其中HDL-CH的升高可能是由于運動時肌肉和脂肪組織內(nèi)脂蛋白脂酶活性升高，使膽固醇和磷脂轉(zhuǎn)移到HDL-CH所致LDL-CH有明顯的致動脈粥樣硬化的作用，而HDL-CH則與LDL-CH相拮抗能阻止AS的形成和發(fā)展運動能提高HDL-CH在血清TC中的比例，因而能降低動脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生的危險性。

　　適量的體能鍛煉既能降低血黏滯度和紅細胞聚集性，又可促進側(cè)枝建立從而改善器官灌注使血壓緩慢下降;適量的運動尚可使血漿兒茶酚胺水平降低前列腺素E(兼有擴張腎血管及利尿作用)水平增高使交感神經(jīng)活性降低外周血管擴張而致血壓緩降此外，適度的鍛煉能使肥胖的高血壓病患者體重減輕而降低血壓。

　　2.絕經(jīng)期營養(yǎng)

　　(1)圍絕經(jīng)期的營養(yǎng)需要：目前主要使用中國營養(yǎng)學(xué)會在2000年提出的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量需要特別指出的是，“推薦每天膳食營養(yǎng)素參考攝入量”所推薦的營養(yǎng)需求應(yīng)該盡量從正常合理的飲食中攝取，而不是依賴于各種營養(yǎng)素的補充制劑。

　　(2)正確的營養(yǎng)觀念：

　　①控制體重：體重增加，脂肪沉積在腹部、腰臀部、背肩臂部乳房等處不僅增加心臟負擔(dān)而且易患動脈硬化、冠心病骨質(zhì)疏松癥等疾病。

　　通常可以用體重指數(shù)(body mass indexBMI)來評價體重。BMI=體重(kg)/身高(m2)正常體重范圍BMI值為18.5～25小于18.5為低體重，25～29.9為超重，大于30為肥胖。 注意食物的選擇，應(yīng)多吃瘦肉奶蔬菜、水果和谷類食物少吃肥肉等油脂含量高的食物一天三餐食物總攝入量也應(yīng)控制為防止饑餓感，可吃纖維素含量高的食品。但應(yīng)注意保證蛋白質(zhì)維生素和礦物質(zhì)的攝入量達到參考攝入量的水平，以滿足機體正常生理需要必要時適量補充維生素和礦物質(zhì)的制劑以達需求。

　?、陬A(yù)防骨質(zhì)疏松癥：從營養(yǎng)學(xué)的角度來講，飲食模式可以影響骨密度。研究提示在食物中補充鈣質(zhì)(calcium)，進食蔬菜、水果和谷類、戒煙減少口服類固醇有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥有現(xiàn)象表明，在大城市和發(fā)達地區(qū)，節(jié)食、缺乏日曬和缺乏運動是助長婦女骨質(zhì)疏松癥的重要因素有人為減輕體重而盲目節(jié)食將引起鈣的攝入缺乏，為保養(yǎng)皮膚而過多避免日曬引起維生素D的缺乏，而缺乏運動則導(dǎo)致了骨丟失的加劇。

　　研究表明，補充鈣和維生素D的攝入是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的有效的方法我國推薦成人每天攝元素鈣量800mg絕經(jīng)婦女為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生每天的鈣攝入量50歲以前為800mg，50歲后為1000mg維生素D的需求則為每天50歲以前為5μg，50歲以后為10μg。

　　婦女可以通過食用富鈣食品飲用牛奶和服用鈣補充劑來增加鈣的攝入。在食物中，富鈣食品包括海產(chǎn)品蝦皮、海帶豆芽豆制品骨頭湯、骨粉、芝麻醬等等乳類和乳制品本身鈣含量就較高。

　　鈣的補充制劑的服用也非常有效市售的鈣補充劑有很多種如檸檬酸鈣類和碳酸鈣類，乳酸鈣類，磷酸鈣類等要注意的是片劑的重量不等于含鈣量。服用時一定要注意說明另外還會有一些“天然”鈣制劑，如骨粉等，被稱為自然補鈣。但有報道發(fā)現(xiàn)“自然”制品中會含有其他有害物質(zhì)如鉛或其他重金屬類。因而在選擇鈣制劑時一定要非常注重產(chǎn)品的品質(zhì)。

　　此外在補鈣時，應(yīng)注意膳食構(gòu)成因為膳食中有影響鈣的吸收成分，某些蔬菜中(如菠菜莧菜竹筍等)含草酸較多，它們可與鈣結(jié)合成難于吸收的鹽類過多的膳食纖維也干擾鈣的吸收。脂肪過多可使脂肪酸與鈣形成鈣皂，也影響鈣的吸收這類食品在膳食組成時不宜過多。

　　大豆異黃酮是一種結(jié)構(gòu)與雌激素相似，具有雌激素活性的植物性雌激素因而增加大豆攝入將有利于減少絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。

　　3.圍絕經(jīng)及絕經(jīng)后期婦女性功能障礙防治

　　(1)性生活是中老年婦女生命活動中的組成部分：人的健康，不但是軀體健康和心理健康還包括性健康。中老年婦女要消除過性生活的種種偏見和錯誤看法。性生活是中老年婦女生命活動中的組成部分并可減輕全身各系統(tǒng)的衰老速度。

　　(2)局部治療：由于性激素水平的下降，中老年婦女陰道干澀，且在性交時陰道分泌物也減少;圍絕經(jīng)期婦女尤其是絕經(jīng)后多年的婦女出現(xiàn)老年性陰道炎，有的外陰陰道口黏膜也充血甚至破損使性交疼痛性交失敗。在這種情況下局部用藥收效較快。常用的藥物：

　?、偃梭w消毒潤滑劑：具有潤滑及消炎作用可用于男女雙方外生殖器，也可注入女性陰道。

　?、诒睹懒浉?conjugated estrogens vaginal cream)：含14g每克含0.625mg結(jié)合雌激素，常用推薦劑量，0.5～2g/d，陰道內(nèi)給藥最高劑量為2g，用塑料涂藥器注入陰道。也可用棉簽將藥涂在外陰及陰道口。

　?、蹥W維婷(ovestin estriol cream)：含15g每克軟膏含1mg雌三醇用法：開始時1次/d后逐減量，每周2次，每次0.5g由給藥器推注入陰道。

　?、芤了箣?estriol suppositories)雌三醇栓：每盒7粒每次1粒(含雌三醇0.5mg)塞陰道。

　　(3)性激素補充治療：雌激素是維持正常性功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，雄激素與女性性啟動有密切關(guān)系臨床上使用性激素補充治療，可改善和治療圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女性功能障礙常用藥物：

　?、倬S尼安(Weinian)：長效雌三醇，有三種片劑，分別為1mg、2mg、5mg。用法：每月服2～5mg每2周服1次每次1～2mg有子宮婦女每3個月加孕激素常用甲羥孕酮(安宮黃體酮)，6～8mg/d連服10～14天。

　?、谔爝_蓋福潤(Tianda Gevrine Capsule)：每個膠囊含炔雌醇0.0025mg，甲睪酮0.625mg，還有微量元素及鈣劑等，1次/d，每次1～2個膠囊，每3個月加服孕激素。

　?、劾S愛(Livial)：每片2.5mg，每天或隔天服1片，連服28天或連續(xù)使用其代謝產(chǎn)物具有雌、孕、雄激素作用適用于絕經(jīng)1年后婦女。

　?、苤Z更寧(Kliogest)：每片含17β-E2 2mg和醋酸炔諾酮1mg1片/d連服28天或連續(xù)服用適合絕經(jīng)后婦女。

　?、菘她g蒙(Climen)：日歷式包裝，每板含11片戊酸雌二醇片(每片含戊酸雌二醇片2mg)及10片戊酸雌二醇與醋酸環(huán)丙孕酮復(fù)合片(每片含戊酸雌二醇片2mg及醋酸環(huán)丙孕酮1mg)。服藥自標(biāo)有(“start”)開始字樣處開始按箭頭方向服用，1片/d直至服完21天，藥片宜整片用水送服，自月經(jīng)周期第5天開始服用。

　　⑥愛斯妥凝膠(Oestrogel雌二醇)，天然雌二醇透皮吸收劑，每支30g，每一劑量尺相當(dāng)于2.5g，含雌二醇1.5mg月經(jīng)第5天開始用1次/d，連用25天，停用5天每天早晨或晚上涂于臂、肩頸腹及大腿。已絕經(jīng)婦女每次使用1.25～2.5g/d，連用25天，停用5天周期第14天開始加服孕酮-安琪坦膠囊(Vtrogestan)100～300mg/d。

　?、邭W適可(Oestrogel雌二醇)：每片貼膜含5mg10mg17β-E2 二種制劑，每天分別向體內(nèi)釋放25μg50μg 17β-E2每周2貼，貼于髖臀、大腿、胳膊等，同一部位不可連貼2片每個療程7～8貼停貼2～7天。有子宮婦女在每個療程的后半周期加用孕激素10～12天。

　　在使用性激素前應(yīng)除外禁忌證，最好選用含雌激素及雄激素的藥物，在使用中據(jù)患者具體情況進行定期監(jiān)測。

　　(4)中藥治療：

　　五加皮：按生藥計算常用量為6.0～9.0g3次/d口服刺五加制劑種類較多，如刺五加沖劑袋泡茶片劑、糖漿等。

　　蛤蚧：蛤蚧最好取尾0.3～1.5g浸入50度白酒內(nèi)口服每次10ml。

　　佳蓉片：常用劑量為每次4片，3次/d口服。