老視眼患者會出現(xiàn)視近困難。隨著年齡增長，眼調節(jié)能力逐漸下降，從而引起患者視近困難，以致在近距離工作中，必須在其靜態(tài)屈光矯正之外另加凸透鏡才能有清晰的近視力，這種現(xiàn)象稱為老視(presbyopia)。

視近困難是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.年齡與調節(jié) 老視的實質是眼的調節(jié)能力的減退，年齡則是影響調節(jié)力的一個最主要的因素，調節(jié)即眼的屈光力的增加，是通過晶體的塑形、變凸來實現(xiàn)的。而晶體在一生中不斷增大，因為赤道區(qū)上皮細胞不斷形成新纖維，不斷向晶體兩側添加新的皮質，并把老纖維擠向核區(qū)。于是隨著年齡的增加，晶體密度逐漸增加，彈性逐漸下降。

　　晶體的塑形、變凸是通過晶狀體囊(主要是前囊)來介導的，晶體囊的彈性也隨年齡增長而逐漸下降。同時隨著年齡的增長，睫狀體由于纖維組織緩慢積蓄而肥大，晶體亦逐漸加大，雖然目前尚不知晶體懸韌帶有何年齡性改變，但睫狀體和晶體的互相接近必然影響晶體懸韌帶的張力。

　　在人生的早期，人眼的調節(jié)是很大的，約為15.00D～25.00D，隨著年齡的增大逐漸下降，每年大約減少0.25D～0.40D的調節(jié)量，這樣到了40歲左右，眼的調節(jié)力已不足以舒適地完成近距工作，“老花”在這些人中開始出現(xiàn)，到了50歲左右，調節(jié)力更低，大部分都需要矯正了。Hofstetter早在50年代就提出了年齡與老視關系的經(jīng)驗公式：

　　最小調節(jié)幅度=15-0.25×年齡(臨床上最常引用)

　　平均調節(jié)幅度=18.5-0.30×年齡

　　最大調節(jié)幅度=25-0.40×年齡

　　2.與老視出現(xiàn)相關的其他因素 老視的出現(xiàn)是由于調節(jié)不足，老視發(fā)生的時間可早可晚，因人而異，與上述的每個人所擁有的調節(jié)幅度有關。當人們所使用的調節(jié)力在其調節(jié)幅度一半以下時，才感覺舒適并能持久注視，若所需調節(jié)力大于調節(jié)幅度的一半以上，則易出現(xiàn)老視癥狀。

　　例：某人調節(jié)幅度為3.50D，此時他需要閱讀40cm距離的書籍，他能否舒適閱讀?

　　分析：因為閱讀40cm書籍時，需要的調節(jié)力為2.50D，若要舒適閱讀，他必須擁有2倍于所需調節(jié)力以上的調節(jié)幅度，即5.00D，而他此時的調節(jié)幅度卻為3.50D，理論上講，若想閱讀不疲勞，最多付出調節(jié)幅度的一半，即1.75D，所以閱讀所需(2.50D)的另外0.75D，只能給予+0.75D的閱讀附加鏡了。

　　除年齡外，老視的發(fā)生和發(fā)展還與以下因素有關：

　　(1)屈光不正：遠視眼比近視眼出現(xiàn)老視的時間早;近視者配戴框架眼鏡后，由于矯正負鏡片離角膜頂點存在12mm～15mm距離，減少了同樣閱讀距離的調節(jié)需求，而戴角膜接觸鏡的近視者，由于角膜接觸鏡配戴在角膜面，其矯正后的光學系統(tǒng)接近正視眼，因此，戴角膜接觸鏡比戴普通框架眼鏡者出現(xiàn)老視要早。

　　(2)用眼方法：調節(jié)需求直接與工作距離有關，因此，從事近距離精細工作者容易出現(xiàn)老視的癥狀，從事精細的近距離工作的人比從事遠距離工作的人出現(xiàn)老視要早。

　　(3)患者的身體素質：長手臂的高個子比手臂較短的矮個子有比較遠的工作距離，需要比較少的調節(jié)，因此后者較早出現(xiàn)老視癥狀。

　　(4)患者的地理位置：因為溫度對晶體的影響，生活在赤道附近的人們較早出現(xiàn)老視癥狀。

　　(5)藥物對患者的影響：服用胰島素、抗焦慮藥、抗憂郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、抗痙攣藥和利尿藥等的患者，由于藥物對睫狀肌的作用，會比較早出現(xiàn)老視。

　　(二)發(fā)病機制

　　隨著年齡的增長，調節(jié)力不斷改變。圖1為Duane對4000只人眼調節(jié)測定結果，從圖可以清楚地看到，青少年時的調節(jié)力為14.0D，其近點在7cm處。以后隨著年齡增長，近點逐漸地、不間斷地后退，36歲時已經(jīng)退到14cm，其調節(jié)力為7.0D。到45歲時，近點退到25cm，調節(jié)力只有4.0D。到60歲時，大約只保持著1.0D的調節(jié)。表1為不同年齡的調節(jié)正常值(D)。

　　大多數(shù)的近工作距離在28～30cm。正視眼到45歲時，只有3.5D～4.0D調節(jié)。這種調節(jié)程度已經(jīng)達到看清楚近處物體的極限。在這種情況下，如果需要持續(xù)地做近距離工作，要用掉全部的調節(jié)力才可得到通常的視力。眼睛為了保持近距離視力，就要緊張地工作，持續(xù)地緊張狀態(tài)必然引起視覺疲勞。一般來說，在使用調節(jié)時只可動用全部調節(jié)力的2/3，而以另外1/3作為保留力量，工作起來才可舒適。前已述及，45歲的正視眼，如進行25cm的近距工作，要動用全部調節(jié)力，因而在近作業(yè)不要維持多久就要發(fā)生主覺的視疲勞癥狀，所以說正視眼大約在45歲開始成為老視。為了堅持近距離工作，老視眼要戴用凸透鏡予以幫助。

　　遠視眼在年輕時，其近點比正視眼遠得多，因而老視眼的癥狀要較早出現(xiàn)。一個遠視3.0D的眼，要用7.0D的調節(jié)才可得到4.0D的調節(jié)程度，約在25歲時就開始表現(xiàn)老視眼癥狀;另一方面，一個4.0D近視眼，因為它的遠點在25cm處，到老年時，可用其遠點當作近點來從事近距離的工作，所以這種眼雖然已是老視眼，但并不會出現(xiàn)老視眼的癥狀。

　　雖然人眼的晶狀體是隨著年齡的增長而發(fā)生規(guī)律性的硬化，但各人的老視眼癥狀的出現(xiàn)，不但取決于年齡，而且也取決于屈光狀態(tài)，還隨各人的個體差異、生活習慣、工作條件和照明條件不同有所改變。習慣把書放在膝部閱讀的人，自覺癥狀的出現(xiàn)就比慣于近距離工作的人為遲。例如：木工、簿記人員和音樂工作者習慣于30cm的工作距離;而修表、縫紉、雕刻等工人，雖年齡和屈光狀態(tài)相同，由于工作距離較近，會提前出現(xiàn)老視眼的癥狀。再者，如果睫狀體處于虛弱或病理狀態(tài)，生理性調節(jié)也會受到損害。綜上所述，老視眼癥狀出現(xiàn)的年齡，并不能定出一個絕對數(shù)字，其處理辦法亦應根據(jù)各種條件全面考慮。

視近困難應該如何診斷？

　　老視者的不適感覺因人而異，因為它與個人基礎屈光狀態(tài)、用眼習慣、職業(yè)及愛好等因素都有關。例如，一位從事近距離精細工作者對老視的主觀感覺就會比以觀看遠距車輛和交通燈為主要任務的交通警察強烈得多。

　　1.視近困難 患者會逐漸發(fā)現(xiàn)在往常習慣的工作距離閱讀，看不清楚小字體，與近視患者相反，患者會不自覺地將頭后仰或者把書報拿到更遠的地方才能把字看清，而且所需的閱讀距離隨著年齡的增加而增加。

　　2.閱讀需要更強的照明度 開始時，晚上看書有些不舒適，因為晚上燈光較暗。照明不足不僅使視分辨閾升高，還使瞳孔散大，由于瞳孔散大在視網(wǎng)膜上形成較大的彌散圈，因而使老視眼的癥狀更加明顯。隨著年齡的增長，即使在白天從事近距離工作也易于疲勞，所以老視眼的人，晚上看書喜歡用較亮的燈光。有時把燈光放在書本和眼的中間，這樣不但可以增加書本與文字之間的對比度，而且還可以使瞳孔縮小。但是燈光放在眼前必然造成眩光的干擾，這種干擾光源愈接近視軸，對視力的影響就愈大。有些老人喜歡在陽光下看書，就是這個道理。

　　3.視近不能持久 調節(jié)不足就是近點逐漸變遠，經(jīng)過努力還可看清楚近處物體。如果這種努力超過限度，引起睫狀體的緊張，再看遠處物體時，由于睫狀體的緊張不能馬上放松，因而形成暫時近視。再看近處物體時又有短時間的模糊，此即調節(jié)反應遲鈍的表現(xiàn)。當睫狀肌的作用接近其功能極限，并且不能堅持工作時，就產(chǎn)生疲勞。因為調節(jié)力減退，患者要在接近雙眼調節(jié)極限的狀態(tài)下近距離工作，所以不能持久。同時由于調節(jié)集合的聯(lián)動效應，過度調節(jié)會引起過度的集合，這也是產(chǎn)生不舒適的一個因素，故看報易串行，字跡成雙，最后無法閱讀。某些患者甚至會出現(xiàn)眼脹、流淚、頭痛、眼部發(fā)癢等視疲勞癥狀。

　　根據(jù)遠視眼的檢測結果并結合病人年齡及臨床表現(xiàn)，可以診斷。

視近困難容易與哪些癥狀混淆？

    遠視和老視是2種不同屈光狀態(tài)，但由于都用凸透鏡矯正，遠視力又都好，兩者往往被混淆。遠視是一種屈光不正，戴凸透鏡后既可看清遠方，也能看清近方，而老視只是由于調節(jié)力的減弱，對近方目標看不清，當然是一種生理性障礙，戴上凸透鏡后雖能看清了近方目標(書、報)，但不能同時用此鏡看清遠方物體，這和遠視者戴鏡的情況不同。

視近困難應該如何預防？

　　根據(jù)病因進行針對治療。