瘀血積聚常見于擠壓綜合征。傷后血液和組織蛋白破壞分解后的有毒中間代謝產(chǎn)物被吸收入血引起的外傷后急性腎小管壞死和由其引起的急性腎功能衰竭。此為廣泛性軟組織挫傷的傷者晚發(fā)性死亡的常見原因。由于皮肉受損，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，氣血停滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，局部出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。由于內(nèi)傷氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，患者出現(xiàn)頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結(jié)等癥狀。

瘀血積聚是由什么原因引起的？

　　擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中，戰(zhàn)時或發(fā)生強烈地震等嚴重自然災(zāi)害時可成批出現(xiàn)。此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。

　　擠壓綜合征的病理生理：

　　肌肉遭受重物砸壓傷，出現(xiàn)出血及腫脹，肌肉組織發(fā)生壞死，并釋放出大量代謝產(chǎn)物，肌紅蛋白、鉀離子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使 鉀離子從細胞內(nèi)向外逸出，從而使血鉀濃度迅速升高。肢體擠壓傷后，出現(xiàn)低血容量休克使周圍血管收縮，腎臟表現(xiàn)為缺血，腎血流量和腎小球濾過減少，腎小管主要依靠腎小球出球動脈供血，腎小球動脈收縮，可加重腎小管缺血程度，甚至壞死。休克時五羥色胺、腎素增多，可加重腎小管的損害。肌肉組織壞死后釋放的大量 肌紅蛋白需腎小管濾過，在酸中毒、酸性尿情況下可沉積于腎小管，形成肌紅蛋白管型，加重腎損害程度，終至發(fā)生急性腎功能衰竭。

瘀血積聚應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　(1)局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，氣血停滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，局部出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時，值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。

　　(2)全身癥狀：由于內(nèi)傷氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，患者出現(xiàn)頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結(jié)等癥狀。積瘀化熱可表現(xiàn)發(fā)熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數(shù)等。嚴重者心悸、氣急，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥(休克)。擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：①休克：部分傷 員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。有些傷員因擠壓傷強烈的神經(jīng)刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋 白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應(yīng)該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度， 在傷肢減壓后3~12小時達高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉(zhuǎn)清。③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細胞內(nèi)鉀進入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在 少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④ 酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝 產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩燥煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。應(yīng)每日記出入量，經(jīng)常測尿比重，若尿比 重低于1.018以下者,是診斷主要指標。

　　臨床分級 可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應(yīng)的化驗檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合征分為三級。

　　(1)一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位(正常值130單位)，而無急性腎衰等全身反應(yīng)者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應(yīng)。

　　(2)二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。

　　(3)三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。

　　實驗室檢查

　　(1)尿液檢查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿鈉少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或無尿期,尿量少或尿 閉,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿 中尿素氮與血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐與血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢復(fù)期一般尿比重仍低，尿常規(guī)可漸漸恢復(fù)正常。

　　(2)血色素、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積：以估計失血、血漿成分丟失、貧血或少尿期水潴留的程度。

　　(3)血小板、出凝血時間：可提示機體凝血、溶纖機理的異常。

　　(4)谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，肌酸磷酸酶(CPK)：測定肌肉缺血壞死所釋放出的酶，可了解肌肉壞死程度及其消長規(guī)律。

　　(5)血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：了解病情的嚴重程度。

　　該疾病常引起酸中毒，導(dǎo)致急性腎衰，危及生命。

瘀血積聚容易與哪些癥狀混淆？

　　瘀血積聚的鑒別診斷：

　　1.瘀阻下焦 傷后患肢血離脈絡(luò)，惡血內(nèi)留，阻隔下焦，腹中滿脹，尿少黃赤，大便不通，舌紅有瘀斑，苔黃膩，脈頻數(shù)。此型多見于發(fā)病初期。

　　2.水濕潴留 外傷擠壓后，患部氣滯血瘀，氣不行則津液不能回布而停蓄，津液停蓄則為水濕。水濕潴留則小便不通;津不潤腸則大便不下;二便不通則腹脹滿;津不上承故口干而渴;濕熱阻于胃腸，中焦轉(zhuǎn)樞失靈則苔膩而厚，脈弦數(shù)或滑數(shù)。此型多見于腎功能衰竭少尿期。

　　3.氣陰兩虛 患者長時間無尿或少尿，加之外傷、發(fā)熱、納呆，造成氣陰兩虛。因腎氣虛，失去固攝與司膀胱開闔的作用，故出現(xiàn)尿多的癥狀。尿多則進一步傷氣傷陰，而出現(xiàn)氣短、乏力、盜汗、面色蒼白、舌質(zhì)紅、無苔或少苔、脈細數(shù)無力等氣陰兩一系列癥候。此型多見于腎功能衰竭多尿期。

　　4.氣血不足 患者飲食、二便已基本正常，但肢體肌肉尚腫痛，面色蒼白，全身乏力，舌淡紅苔薄，脈緩而無力。此癥見于尿毒癥已解除的恢復(fù)期患者。

瘀血積聚應(yīng)該如何預(yù)防？

　　因本癥的死亡率輕較高，所以預(yù)防是關(guān)鍵。一般的預(yù)防措施有：

　?、賯笱a乳酸林格氏液和膠體液：傷后盡快補充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐。可按每1%受壓面 積輸入膠體液80~100ml，每受壓1小時，每公斤體重補液3~4ml，加24小時所需量1500ml計算，為傷后第一天補液量，以后根據(jù)情況調(diào)整。但 若以發(fā)生擠壓綜合征時，則不能按上述補液，并要控制輸液量。

　?、趬A化尿液：因擠壓綜合征常有酸中毒，所以早期即應(yīng)用堿性藥物以堿化尿液，預(yù)防酸中毒，防止肌 紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積。可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25～30左右。

　?、劾颍寒斞獕悍€(wěn)定之后，可進行利尿，使在腎 實質(zhì)受損害前，有較多的堿性尿液通過腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質(zhì)的排泄?？捎?0%甘露醇快速靜脈輸入，其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球濾 過率增加，腎小管保持充盈狀態(tài)，減輕腎間質(zhì)水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，從而保護腎功能，所以宜早期應(yīng)用。

　?、芙獬I血管痙攣:擠壓傷后，血液中腎素、組 織胺等收縮血管物質(zhì)濃度增加，使腎血管收縮痙攣。早期用甘露醇的同時可加血管擴張藥以解除腎血管痙攣，增加腎血流。

　?、萸虚_筋膜減壓釋放滲出物，改善循環(huán)： 切口應(yīng)在肌肉腫脹最嚴重部位，長達腫脹區(qū)之外不必探查深部。對于肌肉已壞死的肢體，一旦出現(xiàn)肌紅蛋白尿或其他早期腎衰竭征象，就果斷截肢。