外傷性腦膿腫多見于開放性顱腦損傷及顱腦火器傷。異物進(jìn)入顱內(nèi)對于腦膿腫的發(fā)生有重要意義，此外還與傷口處理是否及時(shí)，是否徹底有密切關(guān)系。

外傷性腦膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病因

(1)帶菌物(如頭皮、砂礫、碎骨片、金屬片)直接進(jìn)入腦組織最多見。

(2)顱腔與感染區(qū)或污染區(qū)(如鼻旁竇、中耳)溝通。

(3)腦膨出直接感染。

2.致病菌 常見的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之，偶爾可有產(chǎn)氣莢膜桿菌的感染。近年來有關(guān)厭氧菌感染的報(bào)道日見增多。

(二)發(fā)病機(jī)制

腦外傷后腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關(guān)，在火器性穿透傷中，污染的彈片殘留較高速射入的槍彈更易引起感染，后者在飛行中因摩擦而產(chǎn)生的高溫已達(dá)到滅菌的效果。此外，經(jīng)由頜面部、鼻旁竇或耳顳部、乳突氣房等處射人顱內(nèi)的穿透傷，感染的可能性則明顯增多，尤其是在病人患有鼻旁竇炎癥的情況下，更易發(fā)生。外傷性腦膿腫的發(fā)病時(shí)間差異很大，可自傷后數(shù)周乃至多年之后，甚至數(shù)十年。

細(xì)菌入腦后形成腦膿腫是一個(gè)連續(xù)的過程，它經(jīng)過急性腦炎期、化膿期，最后到膿腫形成。膿腫的發(fā)生多在傷后2周～3個(gè)月，尤以1個(gè)月內(nèi)多見。3個(gè)月以后逐漸減少，少數(shù)可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。

膿腫部位與細(xì)菌侵入顱內(nèi)途徑有關(guān)，開放性腦外傷的膿腫多發(fā)生在腦損傷灶或其附近，而火器傷則多沿傷道或其附近發(fā)展。污染的異物進(jìn)入腦內(nèi)時(shí)，則膿腫多以異物為中心，或在其附近形成。

外傷性腦膿腫多為單發(fā)，但可有多房，膿壁的厚薄依時(shí)間而異。感染早期2周前后，處于化膿性腦炎及腦膜炎階段。此時(shí)腦組織壞死、軟化，炎性細(xì)胞浸潤、充血、水腫較明顯，尚無膿壁形成。至3周左右膿腫形成，周圍有肉芽組織、纖維組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞增生，構(gòu)成完整的包膜，膿壁的厚度與時(shí)間成正比，1個(gè)月的壁厚約1mm，為時(shí)較久的慢性膿腫，其壁厚度可超過膿腔直徑。

外傷性腦膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

外傷性腦膿腫早期急性炎癥反應(yīng)常被腦外傷所掩飾，所表現(xiàn)的發(fā)熱、頭疼、顱內(nèi)壓增高以及局限性神經(jīng)功能障礙，均易與腦外傷相混淆，尤其是位于腦的非功能區(qū)，如額極、顳尖等所謂“啞區(qū)”，故時(shí)有遺誤。當(dāng)膿腫形成之后，臨床表現(xiàn)又與顱內(nèi)占位病變相似，這時(shí)全無顱內(nèi)感染的征象，僅有顱內(nèi)高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發(fā)作外，別無特點(diǎn)。如果膿腫位于重要腦功能區(qū)，則常有局部神經(jīng)缺損體征可有助于定位。

1.全身感染癥狀 在細(xì)菌侵入顱內(nèi)階段大多數(shù)病人有全身不適、發(fā)疹、發(fā)熱、頭痛、嘔吐等急性腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。一般在2～3周內(nèi)癥狀減輕，少數(shù)可持續(xù)2～3月。當(dāng)膿腫包膜形成后，病人體溫大多正常或低熱。而顱內(nèi)壓增高或腦壓迫的癥狀逐漸加重。腦膿腫進(jìn)入局限階段，臨床上可出現(xiàn)一個(gè)潛伏期，此期可由數(shù)天到數(shù)月甚至數(shù)年。在潛伏期內(nèi)病人可有頭痛、消瘦、疲倦、記憶力減退，表情淡漠或反應(yīng)遲鈍等癥狀。廣泛使用大劑量抗生素，使早期的全身感染癥狀消失加快，潛伏期延長。

2.顱內(nèi)壓增高癥狀 隨著腦膿腫包膜形成和增大，又出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，病人再度伴有不同程度的頭痛，可為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，多清晨較重或用力時(shí)加重?？沙霈F(xiàn)嘔吐。尤其是小腦膿腫病人多呈噴射性嘔吐。病人可伴有不同程度的精神和意識障礙，反映出病情嚴(yán)重?；杳远嘁娪谕砥谖Ｖ夭∪恕＜s半數(shù)病人有視盤水腫。顱內(nèi)壓增高常引起生命體征的改變，呈Cushing反應(yīng)。

3.腦局灶定位癥狀和體征 常在外傷所致的腦機(jī)能障礙的基礎(chǔ)上，使已有的癥狀逐漸加重或出現(xiàn)新的癥狀和體征。

4.腦疝或膿腫破潰 是腦膿腫病人兩大嚴(yán)重危象。前者與其他顱內(nèi)占位性病變(如顱內(nèi)血腫)所致的腦疝相似;后者為膿腫接近腦表面或腦室時(shí)，由于膿腫內(nèi)壓力驟然改變而致膿腫突然破潰，膿液流入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎，病人突然出現(xiàn)高熱、昏迷、抽搐、外周血白細(xì)胞劇增，腦脊液常呈膿性，如搶救不及時(shí)，常致病人死亡。

根據(jù)患者的頭外傷史，傷后急性化膿性腦炎的發(fā)作史，以及目前的顱內(nèi)壓表現(xiàn)和腦局限性癥狀、體征，結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，不難做出診斷。顱骨X線檢查，有助于了解有無碎骨片或異物存留。CT掃描的出現(xiàn)，不僅使大部患者在術(shù)前能夠明確診斷，而且可幫助選擇治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。CT掃描是最準(zhǔn)確、快速的檢查方法，既可顯示膿腫的大小、部位，又能看到膿腫的多少，有無分隔、積氣及其與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。同時(shí)還可以通過強(qiáng)化掃描來了解膿壁的厚度，從而估計(jì)膿腫的期齡，以便選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。MRI檢查可以更準(zhǔn)確地明確膿腫的情況。

外傷性腦膿腫應(yīng)該做哪些檢查？

腰椎穿刺術(shù)，一般認(rèn)為，腰椎穿刺對腦膿腫的診斷價(jià)值不大，相反它可能誘發(fā)腦疝和腦膿腫破裂的危險(xiǎn)。故僅在鑒別診斷很必要或明顯腦膜炎時(shí)才小心進(jìn)行。腦膿腫早期的顱內(nèi)壓常稍高，腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增多，一般在 (5～10)×108/L范圍。若伴有化膿性腦膜炎者較高。當(dāng)膿腫形成后，顱內(nèi)壓增高，腦脊液中的細(xì)胞數(shù)正常或以淋巴細(xì)胞增多為主。腦脊液蛋白含量大多增加至2～4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。

1.X線平片檢查 可顯示顱內(nèi)碎骨片和金屬異物。慢性腦膿腫可顯示顱內(nèi)壓增高的骨質(zhì)改變或松果體向?qū)?cè)移位。偶見膿腫囊壁的鈣化。

2.顱腦CT掃描 腦膿腫的CT表現(xiàn)依膿腫發(fā)展階段而異。急性化膿性腦炎階段，病灶表現(xiàn)為邊界模糊的低密度區(qū)，不強(qiáng)化?；撆c膿腫壁形成期，在低密度區(qū)周圍可顯示等密度膿腫壁，膿腫壁可輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化厚度多不均勻，膿腫較小時(shí)，可呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化厚度多不均勻，膿腫較小可呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，膿腫周圍有不規(guī)則腦水腫帶，多較顯著。CT不僅可以確定膿腫的存在、位置、大小、數(shù)目、形狀及其周圍腦組織水腫情況，而且可幫助選擇治療方法和確定手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.MRI檢查 MRI檢查有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，不僅在膿腫形成期，于T2加權(quán)圖像上能顯示壞死區(qū)周圍的屬特征性的低信號帶，而且在腦炎期也能根據(jù)T1和T2弛豫時(shí)間的變化，做出早期診斷。即在T1加權(quán)圖像上可見白質(zhì)內(nèi)不規(guī)則的略低信號區(qū)，在T2加權(quán)圖像上呈明顯的高信號，腦炎中心區(qū)為稍低信號，并有占位效應(yīng)。若采用Gd-DTPA增強(qiáng)，則在T2加權(quán)圖像上可以看到不規(guī)則的彌漫性強(qiáng)化，并有助于臨床治療上的參考。

外傷性腦膿腫容易與哪些疾病混淆？

注意與顱內(nèi)占位性病變，如腦部腫瘤等相鑒別。根據(jù)腦膿腫具有感染性病變的特點(diǎn)，可互相區(qū)別。

外傷性腦膿腫可以并發(fā)哪些疾??？

膿腫的膿液流入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎。

外傷性腦膿腫應(yīng)該如何預(yù)防？

傷后注意對頭皮、顱骨等部位感染的控制，對于穿透傷的碎片、異物等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)進(jìn)行清除。

外傷性腦膿腫治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

外傷性腦膿腫的治療，原則上在膿腫還未形成前，仍處于化膿性腦炎階段，可以采用非手術(shù)方法，給予大劑量強(qiáng)效抗菌藥物治療。特別是對多發(fā)性小病灶或部位較深不宜手術(shù)切除的病例，保守治療亦取得較滿意的效果。不過，對外傷后顱內(nèi)異物殘留而成為有感染核心的腦膿腫，即使在化膿性腦炎期，是否能完全防止膿腫的形成，還值得懷疑。對已有包壁形成的膿腫，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療。通常對病程短、膿壁薄，位于腦重要功能區(qū)的膿腫，多采用穿刺引流術(shù);對病程長、膿壁厚，位于非功能區(qū)的膿腫，或包裹有異物的膿腫，則手術(shù)將膿腫連同異物一并切除是較徹底的治療方法。

如膿腫淺在，周圍蛛網(wǎng)膜下腔已閉鎖且伴有開放性傷口或局部骨髓炎者，可行切開引流術(shù)，但還需注意清除膿腫內(nèi)或其附近的碎骨片等異物。膿腫穿刺及置管引流適用于腦深部，重要功能區(qū)以及散在的多發(fā)膿腫;病程短、膿腫壁薄且不含異物者;另外對體質(zhì)過弱或已有腦疝形成而無開顱手術(shù)條件時(shí)，穿刺引流可做暫時(shí)性治療措施。

手術(shù)前后需應(yīng)用抗生素，顱內(nèi)高壓可使用脫水藥。同時(shí)注意營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。

1.穿刺引流術(shù) 根據(jù)膿腫的定位，選擇近病灶的非功能區(qū)，在局麻下行顱骨鉆孔或錐孔后使用腦針穿刺膿腫，進(jìn)入膿腔時(shí)往往有明顯的落空感，將腦針再稍深入1～1.5cm，以防脫出。然后用空針緩緩抽出膿液，待2/3的膿液排出后，即可以等量的滅菌鹽水，每次5ml反復(fù)沖洗膿腔，直至沖洗液轉(zhuǎn)清。隨后拔出腦針，經(jīng)原穿刺孔的方向和深度插入硅橡膠管或?qū)蚬?。此時(shí)因膿腔內(nèi)尚存有沖洗液，故可仔細(xì)調(diào)整引流管在最佳引流位置，再經(jīng)頭皮刺孔引出顱外并固定之。鉆孔切口如常分層縫合。術(shù)后每天或隔天用慶大霉素4萬～8萬U，及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續(xù)抗菌治療，定期復(fù)查CT，待膿腔閉合即可拔管。

2.膿腫切除術(shù) 全麻下施術(shù)，于病變區(qū)行骨瓣開顱，弧形切開硬腦膜，選擇近病灶的非功能區(qū)。若顱內(nèi)壓不甚高，可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁，完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時(shí)，則需用空針先行穿刺排空膿腔，再注入慶大霉素4萬～8萬U，并用雙極電凝封閉穿刺孔之后，緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創(chuàng)腔需用慶大霉素(1500U/ml)或桿菌肽(500～1000U/ml)溶于生理鹽水中反復(fù)沖洗。術(shù)畢分層嚴(yán)密縫合，不放引流。術(shù)后繼續(xù)抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉(zhuǎn)后1～2周為止。

(二)預(yù)后

一般預(yù)后良好，當(dāng)膿腫引起腦疝，或者膿腫破潰時(shí)由于膿腫內(nèi)壓力驟然改變而致突然破潰時(shí)，膿液流入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎，如搶救不及時(shí)，常致病人死亡。