急性型膜性腎病多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的腰痛，常較劇烈，伴腎區(qū)叩擊痛。當(dāng)有結(jié)石的情況時(shí)也是會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛和腎區(qū)叩擊痛的情況的。

腰痛伴腎區(qū)叩擊痛是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　本病的確切病因尚未明確，臨床按其病因可分為原發(fā)性MN和繼發(fā)性MN兩大類。前者病因不明，后者因其常伴隨一些自身免疫疾患如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型及丙型肝炎的發(fā)生，現(xiàn)普遍認(rèn)為本病存在自身免疫異常。引起膜性腎病的繼發(fā)原因有：

　　1.免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、橋本甲狀腺炎、Graves病、混合性結(jié)締組織病、舍格倫綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化、強(qiáng)直性脊柱炎和急性感染性多神經(jīng)炎。

　　2.感染 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、麻風(fēng)、絲蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病和瘧疾。

　　3.藥物及毒物 有機(jī)金，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。

　　4.腫瘤 肺癌，結(jié)腸癌，乳腺癌和淋巴瘤。

　　5.其他 結(jié)節(jié)病、移植腎再發(fā)、鐮狀細(xì)胞病和血管淋巴樣增生(Kimura病)。但75%的膜性腎病找不到上述原因，即屬于原發(fā)性膜性腎病。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　雖然目前對(duì)原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制了解不多，但多數(shù)學(xué)者同意免疫損傷是其發(fā)病的基本機(jī)制。認(rèn)為膜性腎病是一種針對(duì)正常腎小球上皮細(xì)胞膜上的抗原成分產(chǎn)生的自體抗體介導(dǎo)的腎小球損害，免疫復(fù)合物由上皮細(xì)胞膜上脫落到基底膜的上皮細(xì)胞形成典型的免疫復(fù)合物沉著。沉著的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，在此產(chǎn)生C5b-9。補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物引起蛋白尿，病變過(guò)程中激活的細(xì)胞因子導(dǎo)致基底膜細(xì)胞外基質(zhì)成分改變，引起基底膜增厚，使病變進(jìn)一步發(fā)展。其可能的發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：

　　1.潛在的致病抗原 雖然一些學(xué)者報(bào)道在膜性腎病患者腎小球上皮下沉積復(fù)合物中找到包括DNA、甲狀球蛋白、腫瘤相關(guān)抗原、腎小管上皮抗原、乙肝病毒等在內(nèi)的一系列抗原，但是僅有上述蛋白質(zhì)的沉著不一定會(huì)致病。目前對(duì)引起本病腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積的致病抗原、抗體尚未明確。

　　2.上皮下免疫復(fù)合物形成

　　(1)循環(huán)免疫復(fù)合物沉著：Dioxon和Germuth應(yīng)用小劑量的異性蛋白質(zhì)(2.5mg/d)每天注射造成了家兔的慢性血清病，其腎臟病變類似膜性腎病，免疫復(fù)合物沉積在上皮下，循環(huán)中只發(fā)現(xiàn)分子較小的免疫復(fù)合物。相反，如果家兔接受異性蛋白的劑量和方法不同，則會(huì)出現(xiàn)顆粒較大的免疫復(fù)合物，其沉積部位是系膜而非上皮下。Germuth強(qiáng)調(diào)膜型腎病循環(huán)中的免疫復(fù)合物應(yīng)具備分子量小、帶大量負(fù)電荷兩大特點(diǎn)，然而這兩點(diǎn)真正在體內(nèi)不易同時(shí)具備，對(duì)循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)的可靠性仍有懷疑。

　　(2)非腎性抗原所致的免疫復(fù)合物原位形成：該學(xué)說(shuō)指出病損可由循環(huán)性抗體與一種腎小球的非固有抗原發(fā)生反應(yīng)而引起，后者是由于基底膜的某些生化性能和靜電親和力而于事先“植入”到腎小球形成原位免疫復(fù)合物，從而損傷腎小球。

　　(3)腎性抗原所致的免疫復(fù)合物原位形成：此為腎小球局部固有抗原成分與循環(huán)抗體反應(yīng)生成原位免疫復(fù)合物。這是20世紀(jì)80年代以來(lái)一致公認(rèn)較為可信的學(xué)說(shuō)。

　　3.補(bǔ)體介導(dǎo) 1980年，Salant、Couser等在被動(dòng)Heymann腎炎模型中首次提出了補(bǔ)體激活是致病的必備條件。研究證實(shí)，膜性腎病的腎小球中找不到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，亦無(wú)補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑所產(chǎn)生的C5a等裂解產(chǎn)物。但發(fā)現(xiàn)了含有補(bǔ)體成分Csb-9的膜攻擊復(fù)合物(C5b-9 mem-brane attack complex，MAC)。

　　這種膜攻擊復(fù)合物(MAC)可插入腎小球上皮細(xì)胞膜的磷脂雙層結(jié)構(gòu)，引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷，影響腎小球基底膜的合成、修復(fù)，改變毛細(xì)血管通透性。免疫電鏡證實(shí)膜攻擊復(fù)合物可被上皮細(xì)胞從基底膜側(cè)轉(zhuǎn)移到腎小囊側(cè)，并經(jīng)胞吐作用排至尿液，使在膜性腎病患病初期或免疫活動(dòng)時(shí)尿液中膜攻擊復(fù)合物排泄量上升。MAC還可以激活腎小球上皮細(xì)胞，使其在局部釋放直接作用于基底膜的炎癥介質(zhì)和氧自由基。大量氧自由基釋出使脂質(zhì)氧化，引起腎小球上皮細(xì)胞及基底膜Ⅳ膠原降解并增加基低膜對(duì)蛋白的通透性，從而引起蛋白尿，加用普羅布考(丙丁酚)(Probucol)這一抗氧化劑后蛋白尿減少85%。

　　研究發(fā)現(xiàn)，腎小球上皮細(xì)胞功能多樣，如腎小球上皮細(xì)胞膜具有收縮性，可以對(duì)抗4.67kPa(35mmHg)的跨膜靜水壓力，上皮細(xì)胞是腎小球?yàn)V過(guò)屏障的重要組成部分;上皮細(xì)胞與細(xì)胞黏附分子的整合素α3β1反應(yīng);釋放出多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，包括：

　　①生物活性酯：如花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物PGE2、TXA2等以及脂氧化酶產(chǎn)物12-羥二十碳四烯酸(12-HETE)。

　?、诨|(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9和某種基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)。

　?、劾w溶因子：為組織型及尿激酶型纖溶酶原激活劑以及抑制物。

　?、苌L(zhǎng)因子及分化因子：為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)。

　　⑤與炎癥、免疫識(shí)別、趨化有關(guān)的細(xì)胞因子：如白介素類。

　　此外，上皮細(xì)胞表面有補(bǔ)體和多種生長(zhǎng)因子的受體。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物SD大鼠細(xì)胞表面存在致膜性腎病的有關(guān)抗原;腎小球上皮細(xì)胞對(duì)基底膜合成與修復(fù)有重要作用;細(xì)胞培養(yǎng)證明足突細(xì)胞可以合成Ⅳ膠原、纖維結(jié)合素等基質(zhì)成分。動(dòng)物模型及臨床研究均提示在膜性腎病中層粘連蛋白、硫酸肝素蛋白多糖、Ⅳ膠原等基質(zhì)合成增多。這些經(jīng)TGF-β2介導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)成分的變化，是導(dǎo)致基底膜增厚的原因之一。

腰痛伴腎區(qū)叩擊痛應(yīng)該如何診斷？

　　表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的腰痛，常較劇烈，伴腎區(qū)叩擊痛。尿蛋白突然增加，常出現(xiàn)肉眼血尿、白細(xì)胞尿、高血壓及急性腎功能損害，B超見(jiàn)病側(cè)腎臟增大。雙側(cè)腎靜脈血栓形成可致少尿和急性腎衰。

腰痛伴腎區(qū)叩擊痛容易與哪些癥狀混淆？

　　腰痛向下肢放射

　　腰痛如“炸裂”一樣痛，并向大腿后側(cè)、腋窩、小腿外側(cè)放射、有針刺或電擊樣感覺(jué)，腰痛過(guò)后下肢感到麻脹。病人躺下后癥狀減輕，站立、行走、甚至咳嗽、打噴嚏，排便用力時(shí)，腰痛加重，提示可能為腰椎間盤突出癥。腰痛，尤以第4～5腰椎旁疼痛明顯，并向一側(cè)下肢放射，甚至有明顯的麻脹感，平臥時(shí)患側(cè)下肢不能直腿抬起，提示可能為根性坐骨神經(jīng)痛。

　　一側(cè)腰腹突發(fā)“刀割”樣絞痛

　　一側(cè)腰腹部突然發(fā)生“刀割”樣絞痛，沿輸尿管走行方向放射到下腹部、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)，可持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)。腰痛發(fā)作時(shí)病人彎腰拱背、坐臥不寧，面色蒼白，大汗淋漓。疼痛后多有不同程度的血尿，多見(jiàn)于泌尿系結(jié)石。

　　腰痛伴尿頻、尿急、尿痛

　　腰痛伴有小便次數(shù)多、小便急、尿痛，提示可能為泌尿系感染。

　　腰痛臥床加重

　　腰痛在臥床時(shí)加重，起床后反而減輕，應(yīng)考慮腰纖維組織炎。

　　腰痛伴白帶增多

　　許多婦女以腰酸痛、白帶多就診時(shí)，多因生殖系統(tǒng)炎癥引起。如子宮頸炎、盆腔炎、附件炎等。

　　房勞、產(chǎn)育過(guò)多后腰痛

　　房事過(guò)頻、婦女生育子女過(guò)多或者流產(chǎn)次數(shù)過(guò)多后出現(xiàn)腰部酸疼，其他檢查均正常，此即中醫(yī)所說(shuō)腎氣虧虛，腰府失養(yǎng)所致?？傊ㄟ^(guò)以上討論，我們知道腰痛的原因是多種多樣的，在臨床上醫(yī)生除了通過(guò)了解癥狀、體檢外，還須通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查才能作出診斷。因此當(dāng)出現(xiàn)腰痛時(shí)應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院檢查，對(duì)癥治療，不可濫用補(bǔ)品。

　　彌漫性下腰痛

　　在臨床上，如40歲以上的患者出現(xiàn)骨骼隱痛或彌漫性下腰痛、乏力、蒼白、輕度體重下降，應(yīng)懷疑骨髓瘤的可能。典型和晚期漿細(xì)胞瘤診斷容易，但早期的漿細(xì)胞瘤診斷困難。漿細(xì)胞瘤于早期可無(wú)疼痛，只有輕微的或不明顯的體征，這種狀況可持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年。

　　持續(xù)性腰痛伴有晨僵

　　強(qiáng)直性脊柱炎性鞏膜炎的非眼部臨床表現(xiàn)：最典型的早期表現(xiàn)為持續(xù)性腰痛(至少3個(gè)月)，單側(cè)呈隱匿性、鈍性或間歇性，伴有晨僵，活動(dòng)后減輕。

　　彎腰時(shí)腰痛

　　當(dāng)用力彎腰、挑重物或舉重物之后，突然發(fā)生腰痛，且腰椎兩旁肌肉發(fā)生痙攣而有觸痛，提示可能為急性腰扭傷或腰肌勞損。

　　低位腰痛

　　病人所指的疼痛部位相當(dāng)于骶臀區(qū)域水平，少數(shù)在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛癥狀。經(jīng)前期、長(zhǎng)久站立和性交后加重。屬于盆腔瘀血征的一個(gè)癥狀。

　　慢性腰痛伴下肢麻痛

　　腰椎滑脫易于導(dǎo)致慢性腰痛以及一側(cè)或雙側(cè)下肢的放射性麻木疼痛。

腰痛伴腎區(qū)叩擊痛應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.注意休息，避免勞累，預(yù)防感染，飲食以低蛋白為主，注意補(bǔ)充維生素。避免應(yīng)用損害腎臟的藥物。

　　2.在藥物治療期間，每1～2周門診復(fù)診，觀察尿常規(guī)，肝、腎功能，兒童患者應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況，以指導(dǎo)療程的完成。

　　3.活動(dòng)性病變控制后及療程完成后，應(yīng)重復(fù)腎活檢，觀察腎組織病理改變情況，判斷是否存在慢性化傾向，以便及時(shí)采取措施。

　　4.注意保護(hù)殘存腎功能，糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥、脫水、低血壓等)以及預(yù)防感染，都是預(yù)防中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于影響病人療效和長(zhǎng)期預(yù)后的并發(fā)癥，應(yīng)積極給予治療：

　　(1)感染：激素治療易發(fā)生感染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。

　　(2)血栓及栓塞并發(fā)癥：一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20g/L時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療?？鼓幰话銘?yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上?？鼓叭芩ㄖ委煏r(shí)均應(yīng)避免藥物過(guò)量導(dǎo)致出血。

　　(3)急性腎衰竭：腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，若及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。