胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣,與胸膜腔相交通,吸氣時活瓣開放,空氣進(jìn)入胸膜腔,呼氣時活瓣關(guān)閉,空氣不能從胸膜腔排出,因此隨著呼吸,傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高,以致超過大氣壓,形成張力性氣胸,又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。

張力性氣胸是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　張力性氣胸指胸膜腔的漏氣通道呈單向活瓣狀，吸氣時胸膜腔內(nèi)壓降低，活瓣開放，氣體進(jìn)入;呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，活瓣關(guān)閉，氣體不能排出。創(chuàng)傷性氣胸的肺、支氣管，胸壁損傷創(chuàng)口可呈單通道活瓣膜作用，自發(fā)性氣胸的胸膜破口也可形成這樣的活瓣作用。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　由于氣體持續(xù)進(jìn)入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，造成以下改變：①患側(cè)肺臟被完全壓縮萎陷，從而完全喪失通氣和換氣功能;②縱隔持續(xù)向健側(cè)移位，縱隔移位使與心臟連接的大血管發(fā)生扭曲，影響血液向心流動;③健側(cè)肺臟部分被壓迫，影響健側(cè)肺的通氣和換氣功能。

　　當(dāng)胸膜腔內(nèi)壓增高到一定程度，氣體通過壁層胸膜或縱隔胸膜進(jìn)入縱隔或胸壁，產(chǎn)生縱隔氣腫或患側(cè)胸部、頭、面、頸部的皮下氣腫，皮下氣腫標(biāo)志胸膜腔內(nèi)氣體蓄積的程度，同時亦可以減低胸膜腔內(nèi)的壓力。如治療不及時，會造成氣體交換嚴(yán)重受限，靜脈回流受阻，心排血量下降，組織缺氧。病人傷側(cè)胸廓飽滿，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺和休克。

張力性氣胸應(yīng)該如何診斷？

　　1.呼吸困難 氣胸發(fā)作時病人均有呼吸困難，其嚴(yán)重程度與發(fā)作的過程、氣胸的類型、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關(guān)。張力性氣胸的病人可有明顯的呼吸困難。單側(cè)閉合性氣胸，在年輕的呼吸功能正常的病人，可無明顯的呼吸困難，即使肺被壓縮>80%，亦僅能在活動時稍感胸悶，而在患有慢性阻塞性肺氣腫的老年病人，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。急性發(fā)作的氣胸，癥狀可能更明顯，而慢性發(fā)作的氣胸，健側(cè)肺臟可以代償性膨脹，臨床癥狀可能會較輕。

　　2.胸痛 常在發(fā)生氣胸當(dāng)時出現(xiàn)突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關(guān)，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關(guān)。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明顯縱隔氣腫存在時，可出現(xiàn)持續(xù)的胸骨后疼痛。疼痛是氣胸病人最常見的主訴，而且在輕度氣胸時，可能是惟一癥狀。

　　3.刺激性咳嗽 自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。

　　4.其他癥狀 氣胸合并血氣胸時，如出血量多，病人會心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等。張力性氣胸時，患側(cè)肺被極度壓迫，同時縱隔亦向健側(cè)移位，病人除了高度呼吸困難外，臨床上還會出現(xiàn)發(fā)紺、血壓下降、甚至窒息、休克。合并皮下氣腫時，病人前胸、顏面部腫脹，縱隔移位可造成心臟、大血管移位、大靜脈扭曲，影響血液回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤滯的表現(xiàn)，如靜脈怒張等。

　　5.常見體征

　　(1)胸部體征：患側(cè)胸廓隆起，呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙增寬，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診患側(cè)呼吸音弱或消失。左側(cè)氣胸并縱隔氣腫時，在胸骨左緣可聞及與心搏一致的高調(diào)粗糙的雜音，稱Hamman征(縱隔氣腫綜合征)，可能與心臟搏動時撞擊左側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體和縱隔內(nèi)氣體有關(guān)。張力性氣胸合并皮下氣腫時，可在前胸壁、頭面部觸及捻發(fā)感。

　　(2)氣管、心臟向健側(cè)移位，尤其是在張力性氣胸時更為明顯。

　　(3)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺，多見于張力性氣胸。

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合X線胸片檢查較易診斷，也可根據(jù)胸腔穿刺見高壓氣體將針筒芯向外推進(jìn)一步明確診斷。

張力性氣胸容易與哪些癥狀混淆？

　　張力性氣胸的鑒別診斷：

　　張力性氣胸有時酷似其他心、肺疾患、應(yīng)予鑒別。

　　一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫

　　有氣急和呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。

　　二、急性心肌梗塞

　　病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病史。體征、心電圖和X線胸透有助于診斷。

　　三、肺栓塞

　　有胸痛、呼吸困難和紫紺等酷似自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)，但病人往往有咯血和低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴(yán)重心臟病、心房纖顫等病史，或發(fā)生在長期臥床的老年患者。體檢和X線檢查有助于鑒別。

　　四、肺大皰

　　位于肺周邊部位的肺大皰有時在X線下被誤為氣胸。肺大皰可因先天發(fā)育形成，也可因支氣管內(nèi)活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔，起病緩慢，氣急不劇烈，從不同角度作胸部透視，可見肺大皰或支氣管源囊腫為圓形或卵圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)線狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角和心膈角，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋可見。肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無顯著改變。

　　其他如消化性潰瘍穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有時因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應(yīng)注意與張力性氣胸鑒別。

張力性氣胸應(yīng)該如何預(yù)防？

　　治療方案

　　張力性氣胸的急救處理，是立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺人胸膜腔，有氣體噴射出，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套硬端剪一lcm開口，可起活瓣作用，即在吸氣時能張開裂口排氣，呼氣時閉合，防止空氣進(jìn)入;或用一長橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)撐氣。

　　張力性氣胸的正規(guī)處理，是在積氣最高部位放置胸膜腔引流管(通常是第2肋間鎖骨中線)，連接水封瓶。有時尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。同時應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。經(jīng)閉式引流后，一般肺小裂口多可在3-7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時后.經(jīng)X線檢查證實肺巳膨脹，方可拔除插管。長時期漏氣者應(yīng)進(jìn)行剖胸修補(bǔ)術(shù)。如胸膜腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)。