痛風(fēng)性足趾痛多發(fā)生于中年男性,常急性起病,以趾、踝等關(guān)節(jié)紅腫熱痛起病者居多。

足趾痛是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　血液中尿酸長期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因人體尿酸主要來源于兩個(gè)方面：

　　(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。

　　(2)食物中所含的嘌呤類化合物核酸及核蛋白成分經(jīng)過消化與吸收后經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。

　　尿酸的生成是一個(gè)很復(fù)雜的過程需要一些酶的參與這些酶大致可分為兩類：促進(jìn)尿酸合成的酶主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶主要是次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng)抑制尿酸合成酶的活性減弱等從而導(dǎo)致尿酸生成過多或者由于各種因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙使尿酸在血液中聚積產(chǎn)生高尿酸血癥。

　　高尿酸血癥如長期存在尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)皮下組織及腎臟等部位引起關(guān)節(jié)炎皮下痛風(fēng)結(jié)石腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。

　　本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎,是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　尿酸分解降低作為導(dǎo)致高尿酸血癥的機(jī)制已被排除在核酸和核苷酸的正常轉(zhuǎn)換過程中部分被降解成游離嘌呤基主要是次黃嘌呤和鳥嘌呤合成核苷酸所需要的核酸過剩時(shí)會(huì)迅速降解為次黃嘌呤鳥嘌呤在鳥嘌呤酶作用下脫氨成為黃嘌呤次黃嘌呤和黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端產(chǎn)物上述3種嘌呤核苷酸可經(jīng)2個(gè)途徑中的1個(gè)合成直接從嘌呤堿合成如鳥嘌呤轉(zhuǎn)化成鳥嘌呤核苷酸;次黃嘌呤轉(zhuǎn)化成次黃嘌呤核苷酸;腺嘌呤轉(zhuǎn)化成腺嘌呤核苷酸;或者它們可重新合成嘌呤代謝的首步反應(yīng)及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI)該反應(yīng)由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(PRPPAT)催化此反應(yīng)調(diào)節(jié)失控和嘌呤合成增加的可能機(jī)制是：PRPP谷氨酰胺濃度增高;酶的量或活性增加;酶對(duì)嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;對(duì)酶活性由協(xié)調(diào)作用的腺苷酸或鳥苷酸濃度減少導(dǎo)致對(duì)酶的抑制作用降低在HPRT缺乏和PRPP合成酶過度活躍時(shí)細(xì)胞內(nèi)PRPP濃度明顯增高嘌呤合成增多在尿酸生成增多的患者其PRPP的轉(zhuǎn)換是加速的此外部分高尿酸血癥的原因是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏所致當(dāng)該酶異常時(shí)PRPP增多嘌呤合成增加尿酸生成增多其他還包括任何導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷酸分解加速的過程均會(huì)因嘌呤降解加快而尿酸生成增加引起高尿酸血癥

　　對(duì)部分痛風(fēng)患者來說其高尿酸血癥的直接病理機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸鹽的清除率下降腎臟對(duì)尿酸鹽的排泄是由腎小球?yàn)V過但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收)腎小管分泌的尿酸鹽部分在近曲小管的遠(yuǎn)端也被重吸收少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收)因此尿酸鹽排泄幾乎是腎小管所分泌最終尿酸從腎臟排泄是腎小球?yàn)V過量的6%～12%當(dāng)腎小球尿酸鹽濾過減少腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收增加或腎小管分泌尿酸鹽減少均可引起尿酸鹽腎排泄的降低導(dǎo)致高尿酸血癥當(dāng)血尿酸增高超過超飽和濃度尿酸鹽在組織內(nèi)沉積在痛風(fēng)病人的研究中已證實(shí)腎單位對(duì)尿酸鹽的分泌是下降的。

足趾痛應(yīng)該如何診斷？

　　一、臨床表現(xiàn)

　　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆輕度外傷暴食高嘌呤食物或過度飲酒手術(shù)疲勞情緒緊張內(nèi)科急癥(如感染血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀疼痛進(jìn)行性加重呈劇痛體征類似于急性感染有腫脹局部發(fā)熱紅及明顯觸痛等局部皮膚緊張發(fā)熱有光澤外觀呈暗紅色或紫紅色大趾的跖趾關(guān)節(jié)累及最常見(足痛風(fēng))足弓踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位全身表現(xiàn)包括發(fā)熱心悸寒戰(zhàn)不適及白細(xì)胞增多。

　　開始幾次發(fā)作通常只累及一個(gè)關(guān)節(jié)一般只持續(xù)數(shù)日但后來則可同時(shí)或相繼侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周最后局部癥狀和體征消退關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無癥狀間歇期長短差異很大隨著病情的進(jìn)展愈來愈短如果不進(jìn)行預(yù)防每年會(huì)發(fā)作數(shù)次出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形手足關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒?dòng)受限在少數(shù)病例骶髂胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見尿酸鹽沉積手足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié)如髖骶髂關(guān)節(jié)同樣也可見于手甚至破壞腎小管。

　　1.無癥狀期 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高又有性別差異這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動(dòng)性增高從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)才稱為痛風(fēng)。

　　2.急性關(guān)節(jié)炎是發(fā)作期 是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)以拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)為多見初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多痛風(fēng)的發(fā)作表明血尿酸濃度長時(shí)期過飽和而導(dǎo)致大量尿酸鹽在組織中沉積。

　　3.間歇期 痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解不留后遺癥而完全恢復(fù)而后出現(xiàn)無癥狀階段稱為急性發(fā)作間歇期此后可再發(fā)約60%患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)間歇期也有長達(dá)10余年者。

　　4.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 未經(jīng)治療或治療不佳的患者尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨肌腱滑囊液和軟組織中痛風(fēng)石為本期的常見表現(xiàn)常發(fā)生于耳輪前臂伸側(cè)跖趾手指肘部等處尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形活動(dòng)受限隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作使病變?cè)絹碓郊又貒?yán)重影響關(guān)節(jié)功能早期防治高尿酸血癥病者可無本期的表現(xiàn)。

　　二、診斷

　　關(guān)于痛風(fēng)診斷國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一般多采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)美國Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn)茲介紹美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1977)：

　　1.滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶;

　　2.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶;

　　3.具備下列臨床實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者

　　(1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;

　　(2)炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰;

　　(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;

　　(4)患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色;

　　(5)第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;

　　(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié);

　　(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié);

　　(8)有可疑的痛風(fēng)石;

　　(9)高尿酸血癥;

　　(10)X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹;

　　(11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕;

　　(12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

　　急性關(guān)節(jié)炎期確診有困難時(shí)可試用秋水仙堿做診斷性治療如為痛風(fēng)服秋水仙堿后癥狀迅速緩解具診斷意義　　總之急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。

足趾痛容易與哪些癥狀混淆？

　　足趾伸屈時(shí)足部疼痛：常見于足舟骨骨折，癥狀，足趾伸屈時(shí)足部疼痛明顯。由足舟骨、楔骨和骰骨所參與構(gòu)成的中跗關(guān)節(jié)，又稱之跗橫關(guān)節(jié)，易因外傷而引起脫位。上述骨骼單純骨折者雖非多發(fā)，但亦非罕見。在全身骨折中約占0.3%，仍應(yīng)引起注意。

　　足趾發(fā)涼怕冷，呈蒼白色或紫紅色：足趾發(fā)涼怕冷，呈蒼白色或紫紅色是閉塞性血栓性脈管炎的臨床表現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎是一種有別于動(dòng)脈硬化，節(jié)段分布的血管炎癥，病變主要累及四肢遠(yuǎn)段的中小動(dòng)靜脈，病理上主要表現(xiàn)為特征性的炎癥細(xì)胞浸潤性血栓，而較少有血管壁的受累。

　　足趾屈曲攣縮：足趾屈曲攣縮導(dǎo)致足部嚴(yán)重腫脹的外傷，如軟組織捻挫傷、跟骨及跖骨骨折等均可引起足內(nèi)在肌缺血壞死，繼之則出現(xiàn)特有的足趾畸形。

足趾痛應(yīng)該如何預(yù)防？

　　痛風(fēng)主要可以通過控制飲食來調(diào)節(jié)。平時(shí)盡量避免進(jìn)食高嘌呤食物及同時(shí)飲用過量酒精飲料。當(dāng)你覺得關(guān)節(jié)開始有點(diǎn)不適便要馬上看醫(yī)生和檢驗(yàn)，不要等到發(fā)痛才處理，已經(jīng)太遲了。