阿米巴痢疾(amebic dysentery)是由溶組織內(nèi)阿米巴(entamoeba histolytica)寄生于結(jié)腸內(nèi)引起的疾病，常稱為腸阿米巴病或阿米巴結(jié)腸炎。也可從腸道擴(kuò)延至其他臟器或直接蔓延至鄰近組織，尤其是肝臟，成為膿腫。

我國(guó)古代醫(yī)籍如《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》、《諸病源候論》等都寫(xiě)述下痢、疫痢等疾病，其中包括阿米巴痢疾。但對(duì)于阿米巴病原體的認(rèn)識(shí)，則始于19世紀(jì)中葉。Lambl(1859)首先從腹瀉大便中見(jiàn)到活動(dòng)阿米巴。Losch(1875)自慢性痢疾患者糞便中發(fā)現(xiàn)含有紅細(xì)胞的阿米巴，在該例尸檢中又發(fā)現(xiàn)其大腸有潰瘍病變，并在潰瘍處亦檢得同樣的阿米巴;用含有阿米巴的糞便經(jīng)口服或經(jīng)肛灌作狗的實(shí)驗(yàn)，亦產(chǎn)生同樣癥狀與病變。

阿米巴痢疾是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

溶組織內(nèi)阿米巴有滋養(yǎng)體及包囊兩期。滋養(yǎng)體以往將其分為小滋養(yǎng)體與大滋養(yǎng)體，前者寄生于腸腔中，稱為腸腔共棲型滋養(yǎng)體，在某種因素影響下，可使其侵入腸壁，吞噬紅細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楹笳撸Q為組織型滋養(yǎng)體。近年來(lái)，分子分類學(xué)研究證實(shí)，兩類蟲(chóng)株的基因型和表現(xiàn)型各具有明顯的特異性。1993年世界衛(wèi)生組織根據(jù)其同工酶譜、膜抗原與毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異，正式將非致病性蟲(chóng)株命名為迪斯帕內(nèi)阿米巴(Entamoeba dispar)，而將致病性蟲(chóng)株仍稱為溶組織內(nèi)阿米巴(Entamoeba histolytica)。因此，認(rèn)為存在腸腔的大部分滋養(yǎng)體為迪斯帕內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，為腸腔共棲生物，并不侵入腸壁。而溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體不論其大小，均具有侵襲性，隨時(shí)可吞噬紅細(xì)胞，故將這種吞噬紅細(xì)胞或不吞噬紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體均稱為滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中，均活動(dòng)活潑，5μm/s，以二分裂法增生，形態(tài)變化較大。當(dāng)其在有癥狀病人組織中，常含有攝入的紅細(xì)胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養(yǎng)基中，則大小為10～30μm，不含紅細(xì)胞。滋養(yǎng)體內(nèi)、外質(zhì)分界極為明顯，借助單一定向的偽足運(yùn)動(dòng)。內(nèi)質(zhì)內(nèi)有一個(gè)泡狀核，呈球形，直徑4～7μm，核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒(chromatin granule)。核仁小(僅0.5μm)，常居中，周圍為纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)。包囊是滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)形成，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體逐漸縮小，停止活動(dòng)，變成近似球形的包囊前期，以后變成一核包囊，并進(jìn)行二分裂增生，發(fā)育成為四個(gè)核的成熟包囊，直徑為10～16μm，壁厚125～150nm。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的形態(tài)，通過(guò)掃描電鏡或透視電鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞膜厚約10nm，外皮為一層絨毛狀的糖萼(glycocalyx)，胞質(zhì)內(nèi)含有無(wú)數(shù)糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體，無(wú)典型的線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體。滋養(yǎng)體表膜上分布有許多絲狀突起，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔，與微胞飲作用(micropinocytosis)有關(guān)，在偽足和微飲管口則無(wú)這類小孔，此為溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的特征之一。溶組織內(nèi)阿米巴的體外培養(yǎng)已從單種培養(yǎng)(xenic cultivation)進(jìn)入單棲培養(yǎng)(monoxenic cultivation)，現(xiàn)已發(fā)展到純性培養(yǎng)(axenic cultivation)及近在軟瓊脂培養(yǎng)基中的克隆化培養(yǎng)。無(wú)生物培養(yǎng)的成功，提供了對(duì)阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的制備問(wèn)題。

(二)發(fā)病機(jī)制

包囊被吞食后，包囊內(nèi)的核分裂繼續(xù)進(jìn)行，在進(jìn)入小腸下段，滋養(yǎng)體脫囊逸出，隨糞便下降，寄生于盲腸、結(jié)腸、直腸等部位的腸腔。以腸腔內(nèi)細(xì)菌及淺表上皮細(xì)胞為食。在多種因素的作用下，滋養(yǎng)體侵襲腸黏膜，造成潰瘍，到一定范圍和程度時(shí)，釀成痢疾。一般認(rèn)為溶組織內(nèi)阿米巴的致病性因素中，有三種致病因子已在分子水平廣泛研究和闡明：①分子量為260×103半乳糖乙酰氨基半乳糖(Gal/GalNAC)凝集素(由分子量為170×103和35×103的亞單位通過(guò)二硫鍵連接組成的異二聚體)介導(dǎo)吸附于宿主細(xì)胞(結(jié)腸上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞)表面，吸附后還具有溶細(xì)胞作用;②阿米巴穿孔素(amoeba perforin)是滋養(yǎng)體胞質(zhì)顆粒中的小分子蛋白家族，當(dāng)滋養(yǎng)體與靶細(xì)胞接觸時(shí)或侵入組織時(shí)就會(huì)注入穿孔素，造成宿主細(xì)胞形成離子通道的孔狀破壞;③半胱氨酸蛋白酶是蟲(chóng)體最豐富的蛋白酶，其分子量為30×103，可使靶細(xì)胞溶解，并有降解補(bǔ)體C3為C3a，而阻止補(bǔ)體介導(dǎo)的抗炎反應(yīng)。阿米巴滋養(yǎng)體不僅能吞食紅細(xì)胞，并且有迅速觸殺白細(xì)胞的能力，這種觸殺力的強(qiáng)弱，可以作為判斷蟲(chóng)株毒力的指標(biāo)。宿主的健康狀況及滋養(yǎng)體的毒力程度可能與造成病變有關(guān)，滋養(yǎng)體的毒力并非固定不變的，可以通過(guò)動(dòng)物傳代而增強(qiáng)，也可在多次人工培養(yǎng)后而減弱。某些革蘭陰性菌可以增強(qiáng)滋養(yǎng)體的毒力，如產(chǎn)氣莢膜桿菌等可以明顯增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染率和病變程度。

阿米巴痢疾的病變部位多發(fā)生于盲腸或闌尾，也易累及升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，偶及回腸下段。病變以局限性黏膜下小膿腫開(kāi)始，其孤立散在分布。組織破壞逐步向縱深發(fā)展，自黏膜下層直至肌層，形成口小底大的典型燒瓶樣潰瘍(圖1)。早期病變僅可見(jiàn)黏膜小潰瘍，表面周圍略上翻，但邊緣不整齊，潰瘍表面可見(jiàn)深黃色或灰黑色壞死組織，在其深部可找到滋養(yǎng)體。潰瘍與潰瘍之間的黏膜一般正常，如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，則無(wú)炎癥反應(yīng)。但由于黏膜下組織較為疏松，故滋養(yǎng)體可順長(zhǎng)軸向兩側(cè)擴(kuò)展，使大量組織溶解而形成多竇道相通的蜂窩狀區(qū)域。潰瘍底部的血管有血栓形成，但有時(shí)病變可破壞小動(dòng)脈釀成嚴(yán)重甚至危及生命的出血。潰瘍亦可穿破肌層直至腸壁，使后者變得極薄，腸內(nèi)容可以滲漏至腹腔，或穿破腸壁，造成局限性腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎。滋養(yǎng)體也可進(jìn)入門(mén)靜脈血流，在肝內(nèi)形成膿腫，且可以栓子形式流入肺、腦、脾等組織與器官，形成膿腫。在慢性病變中，息肉樣殘片可伸向腸腔。潰瘍愈合后仍可見(jiàn)到瘢痕痕跡。由于滋養(yǎng)體反復(fù)侵入黏膜，加以細(xì)菌繼發(fā)感染，致使腸黏膜組織對(duì)阿米巴刺激的增生反應(yīng)，伴慢性炎癥和纖維化，可出現(xiàn)大塊狀肉芽腫，成為阿米巴瘤(amoeboma)，多見(jiàn)于盲腸、橫結(jié)腸、肛門(mén)直腸交接處，質(zhì)硬，難以與大腸癌相鑒別。病變?cè)陲@微鏡下所見(jiàn)，組織壞死伴少量的炎癥細(xì)胞，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，由于滋養(yǎng)體可溶解中性粒細(xì)胞，一般中性粒細(xì)胞極少見(jiàn)，但有細(xì)菌繼發(fā)感染時(shí)，仍可見(jiàn)到較多中性粒細(xì)胞。阿米巴滋養(yǎng)體滿布于整個(gè)病損中，尤其多見(jiàn)于病損擴(kuò)展的邊緣，甚至在鄰近的正常組織中也有存在。

阿米巴痢疾有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

潛伏期一般為1～2周，可短至4天，長(zhǎng)達(dá)1年以上。起病突然或隱匿，可有以下臨床類型。

1.無(wú)癥狀型(原蟲(chóng)攜帶狀態(tài)) 大多數(shù)糞便內(nèi)能找到阿米巴原蟲(chóng)而無(wú)癥狀，包囊僅在常規(guī)糞檢中發(fā)現(xiàn)，并在整個(gè)感染期間排出，作為共居者存在，不侵襲組織，這類患者約90%為迪斯帕內(nèi)阿米巴感染。但也有極少數(shù)感染溶組織內(nèi)阿米巴而癥狀不明顯，多年保持亞臨床狀態(tài)如腹部不適、氣脹、便秘等。

2.普通型 起病一般緩慢，有腹部不適，大便稀薄，有時(shí)腹瀉，每天數(shù)次，有時(shí)亦可便秘。腹瀉時(shí)大便略有膿血，呈痢疾樣。如病變發(fā)展，痢疾樣大便可增至10～15次/d或以上，伴有里急后重，腹痛加劇和腹脹。回盲部、橫結(jié)腸及直腸部均可有壓痛。全身癥狀較輕微，常有低熱或不發(fā)熱。上述癥狀一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)星期，可自行緩解，如未接受治療則易于復(fù)發(fā)。糞檢可有少量或多量滋養(yǎng)體，大便有腐敗腥臭。

3.暴發(fā)型 此型少見(jiàn)，多發(fā)生于體弱和營(yíng)養(yǎng)不良者。起病急驟，中毒癥狀顯著，重病容，有高熱及極度衰竭。大便迅速增至15次/d以上，含明顯膿血與大量滋養(yǎng)體，甚至肛門(mén)失禁，呈水樣或血水樣，有奇臭，伴嘔吐、劇烈腹痛、里急后重及腹部明顯壓痛。患者有不同程度脫水與電解質(zhì)紊亂，有時(shí)可出現(xiàn)休克，易并發(fā)腸出血與腸穿孔。如不積極搶救，可于1～2周內(nèi)因毒血癥或并發(fā)癥而死亡。

4.慢性型 常為普通型未經(jīng)徹底治療的延續(xù)，病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年不愈。腹瀉反復(fù)發(fā)作，或與便秘交替出現(xiàn)。一般腹瀉每天不超過(guò)3～5次，大便呈黃糊狀，帶少量黏液及血液，有腐臭，常伴有臍周或下腹部疼痛。癥狀可持續(xù)存在，或有間歇。間歇期長(zhǎng)短不一，可為數(shù)星期或數(shù)月。間歇期間可無(wú)任何癥狀，常因疲勞、飲食不當(dāng)、暴飲暴食及情緒變化等為復(fù)發(fā)的誘因。久病者常伴有貧血、乏力、消瘦、肝大及神經(jīng)衰弱等。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫。大便檢查可找到滋養(yǎng)體或包囊。

典型阿米巴痢疾診斷不難，確診有賴于糞便中找到病原體。不典型病例往往需借助結(jié)腸鏡檢查、血清學(xué)檢查及診斷性治療等措施。

1.臨床癥狀 一般起病較慢，中毒癥狀較輕，痢疾樣腹瀉次數(shù)較少，有果醬樣大便，容易反復(fù)發(fā)作。由于其癥狀輕重不一，且缺少特征性，故對(duì)慢性腹瀉或有含糊不清的腸道疾病者，應(yīng)考慮有本病可能。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便檢查是確診的重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)病原體后尚須鑒別非致病性阿米巴原蟲(chóng)。目前血清學(xué)檢查發(fā)展很快，是診斷阿米巴病的關(guān)鍵性實(shí)驗(yàn)，大約有90%的患者血清，可通過(guò)ELISA、間接血凝及間接免疫熒光等檢測(cè)不同滴度的抗體。PCR診斷技術(shù)為十分有效、敏感及特異的方法。WHO專門(mén)委員會(huì)建議，鏡下檢獲含四核的包囊，應(yīng)鑒定為溶組織內(nèi)阿米巴或迪斯帕內(nèi)阿米巴;糞中檢測(cè)含紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體，應(yīng)高度懷疑為溶組織內(nèi)阿米巴;血清學(xué)檢查高滴度陽(yáng)性，應(yīng)高度懷疑為溶組織內(nèi)阿米巴感染。阿米巴病僅由溶組織內(nèi)阿米巴引起。

3.結(jié)腸鏡檢查 對(duì)那些顯微鏡檢查、血清學(xué)及PCR檢查均未獲陽(yáng)性結(jié)果，而臨床高度懷疑的病例，可行結(jié)腸鏡檢查或纖維腸鏡檢查。約2/3有癥狀病例中，直腸和乙狀結(jié)腸黏膜可見(jiàn)大小不等的散在潰瘍，表面覆有黃色膿液，邊緣略突出，稍充血，潰瘍與潰瘍之間的黏膜正常。從潰瘍面刮取材料作鏡檢，發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體機(jī)會(huì)較多。

4.X線鋇劑灌腸檢查 病變部有充盈缺損、痙攣及壅塞現(xiàn)象。此種發(fā)現(xiàn)雖無(wú)特異性，但有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。

5.診斷性治療 如臨床上有高度懷疑而各種檢查又不能確診時(shí)，可選用抗阿米巴藥物治療，如效果確切，診斷亦可成立。

阿米巴痢疾應(yīng)該做哪些檢查？

1.糞便檢查 為確診的重要依據(jù)。典型阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色果醬樣，有特殊的腥臭，糞質(zhì)較多，含血及黏液。鏡檢可見(jiàn)大量黏液成團(tuán)的紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)活動(dòng)的、吞噬紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體和夏-雷(Charcot-Leyden)晶體。慢性患者的成形糞便中一般只能檢得包囊，可采用硫酸鋅離心浮聚法或汞碘醛離心沉淀法或硅石膠態(tài)懸浮液(商品名percoll)梯度分離法濃集后，再作碘染色檢查包囊，可提高其陽(yáng)性檢出率。糞便標(biāo)本分離培養(yǎng)原蟲(chóng)，常用Robinson培養(yǎng)基，對(duì)亞急性或慢性病例檢出率比較高，因其要求條件較高，目前尚不能作為醫(yī)院診斷的常規(guī)檢查。檢查阿米巴原蟲(chóng)時(shí)，應(yīng)從蟲(chóng)體大小、核的數(shù)量、偽足形狀及運(yùn)動(dòng)方式等方面和其他腸道非致病性原蟲(chóng)，如結(jié)腸內(nèi)阿米巴、哈氏內(nèi)阿米巴相鑒別。必要時(shí)可將包囊或滋養(yǎng)體染色，根據(jù)核的結(jié)構(gòu)及擬染色體、糖原泡等加以鑒別。目前已有多種方法可將溶組織內(nèi)阿米巴與迪斯帕內(nèi)阿米巴相鑒別，主要包括同工酶分析、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和PCR法分析。以溶組織內(nèi)阿米巴表面分子量為260×103Gal/GalNAC凝集素作為靶抗原，以單克隆抗體檢測(cè)，其在血和糞便中的敏感性和特異性達(dá)88%和99%，這種方法目前歐美已有試劑盒出售。PCR法可直接從DNA水平鑒別出兩種內(nèi)阿米巴，其中以檢測(cè)編碼分子量為29×103/30×103多胱氨酸抗原的基因最為特異和可行。據(jù)稱可直接從糞便PCR法鑒別出兩種內(nèi)阿米巴。

2.血清學(xué)檢查 應(yīng)用阿米巴純抗原可以作多種免疫血清學(xué)診斷試驗(yàn)。無(wú)癥狀排包囊者抗體檢測(cè)為陰性，體內(nèi)有侵襲性病變時(shí)才有抗體形成。檢測(cè)方法有間接血凝(IHA)、間接免疫熒光抗體(IFA)、瓊脂擴(kuò)散法(AGD)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等。阿米巴痢疾陽(yáng)性率可達(dá)60%～80%，這種抗體在治療后可持續(xù)存在2～10年，而ELISA抗體滴度在患病后幾個(gè)月內(nèi)即可轉(zhuǎn)陰，表明一旦抗體陽(yáng)性提示急性感染。另外IFA法檢測(cè)一般在痊愈后半年至1年，其抗體滴度可明顯下降或轉(zhuǎn)陰，也可作為診斷手段。目前已應(yīng)用重組抗原檢測(cè)抗體，據(jù)報(bào)道其敏感性和特異性均在90%以上。

3.核酸檢測(cè) 主要提取膿液或糞便培養(yǎng)物、活檢的腸組織及膿血便的DNA，以適當(dāng)?shù)囊镞M(jìn)行擴(kuò)增反應(yīng)，目前認(rèn)為按溶組織內(nèi)阿米巴編碼分子量為29×103/30×103多胱氨酸抗原(又稱peroxiredoxin)基因設(shè)計(jì)的引物最為良好的特異性和敏感性。

X線鋇劑灌腸檢查：病變部有充盈缺損、痙攣及壅塞現(xiàn)象。

阿米巴痢疾容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.細(xì)菌性痢疾 鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1。

2.血吸蟲(chóng)病 有疫水接觸史，肝脾大、血嗜酸性粒細(xì)胞增高，大便毛蚴孵化、直腸黏膜活檢蟲(chóng)卵及環(huán)卵沉淀試驗(yàn)或循環(huán)抗原檢測(cè)等陽(yáng)性可資鑒別。

3.結(jié)腸癌 一般年齡較大，排便習(xí)慣改變并有不暢感。糞便變細(xì)且含血液，有漸進(jìn)性腹脹。肛指檢查、X線鋇劑、結(jié)腸鏡檢查等有助于鑒別。

4.非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 左側(cè)痙攣性疼痛，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)結(jié)腸黏膜廣泛充血、水腫，潰瘍多而易出血，多次病原體檢查陰性，血清免疫學(xué)試驗(yàn)阿米巴抗體陰性，抗阿米巴診斷性治療無(wú)效等可作出診斷。

阿米巴痢疾可以并發(fā)哪些疾?。?

1.腸內(nèi)合并癥

(1)腸出血：深潰瘍可侵蝕血管引起程度不等的腸出血，有時(shí)成為本病的主要癥狀。大量出血少見(jiàn)。

(2)腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型及有深潰瘍的患者，穿孔部位以盲腸、闌尾和升結(jié)腸為多見(jiàn)，穿孔后可引起局限性或彌漫性腹膜炎。急性穿孔較少見(jiàn)，慢性穿孔較多，大多無(wú)劇烈的腹痛發(fā)作，穿孔發(fā)生的時(shí)間常難以確定，但全身情況逐漸惡化。X線檢查可見(jiàn)游離氣體而確診。有時(shí)由于先形成粘連，穿孔后可形成局部膿腫，或穿入附近器官而形成內(nèi)瘺。

(3)阿米巴性闌尾炎：盲腸部病變易蔓延至闌尾。臨床癥狀與一般闌尾炎相似，但易發(fā)生穿孔。據(jù)稱熱帶、亞熱帶地區(qū)因闌尾炎而手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)約1/3為阿米巴感染所致。

(4)結(jié)腸肉芽腫：慢性病例由于黏膜增生，發(fā)生肉芽腫，形成大腫塊，極似腫瘤，稱為阿米巴瘤，極易誤診為腸癌。多見(jiàn)于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處。

2.腸外合并癥 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體可自腸壁靜脈、淋巴管或直接蔓延，播散至肝、腹腔、肺、胸膜、心包、腦、泌尿生殖道或鄰近皮膚，形成膿腫或潰瘍，其中以阿米巴肝膿腫最常見(jiàn)。

阿米巴痢疾應(yīng)該如何預(yù)防？