地方性斑疹傷寒(endemic typhus) 又稱蚤傳或鼠型斑疹傷寒，是由莫氏立克次體引起，通過(guò)鼠蚤傳播的急性傳染病。病人是唯一的傳染源。臨床表現(xiàn)與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀輕，病程短，預(yù)后好，病死率低。病程2--3周。

　　【病原學(xué)】

　　病原為莫氏立克次體(Rickettsia mooseri)，呈多形性球桿狀，大約0.3--1×0.3--0.4μm，最長(zhǎng)達(dá)4μm。本立克次體主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別;②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。本立克次體其形態(tài)、染色和對(duì)熱、消毒劑的抵抗力與普氏立克次體相似，但很少呈長(zhǎng)鏈排列。兩者各含3/4種特異性顆粒性抗原，和1/4組特異性可溶性抗原。病原體接種于小鼠腹腔后可引起立克次體血癥、腹膜炎，并在各臟器內(nèi)查見病原體。

　　雖然莫氏立克次體的形態(tài)、染色特點(diǎn)、生化反應(yīng)、培養(yǎng)條件及抵抗力均與普氏立克次體相似。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上可以區(qū)別。

　?、倌狭⒖舜误w可引起大白鼠發(fā)熱或致死，并在其腦內(nèi)存活數(shù)月，故可用之保存菌種或傳代。而普氏立克次體僅使大白鼠形成隱性感染。

　?、谀狭⒖舜误w所致的豚鼠陰囊反應(yīng)遠(yuǎn)較普氏立克次體所致者為明顯，莫氏立克次體接種雄性豚鼠腹腔后，豚鼠除發(fā)熱外，陰囊高度水腫，稱之為豚鼠陰囊現(xiàn)象。莫氏立克次體在睪丸鞘膜的漿細(xì)胞中繁殖甚多，其鞘膜滲出液涂片可查見大量立克次體。普氏立克次體僅引起輕度陰囊反應(yīng)。

　?、勰狭⒖舜误w接種于小白鼠腹腔內(nèi)可引起致死性腹膜炎及敗血癥。

　　由于莫氏立克次體與普氏立克次體有共同的可溶性抗原，可溶性抗原耐熱，為兩者所共有，故可產(chǎn)生交叉反應(yīng)。都能與變形桿菌OX19發(fā)生凝集反應(yīng)。但不耐熱的顆粒性抗原則各具特異性，用凝集試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可將其區(qū)別。

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　與流行性斑疹傷寒者基本相似，但血管病變較輕，小血管中有血栓形成者少見。

　　潛伏期5～21日，平均10～14日。

　　(一)典型斑疹傷寒 常急性發(fā)病，少數(shù)患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅(qū)癥狀。

　　1.侵襲期 多急起發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)、繼之高熱。體溫于1～2日內(nèi)達(dá)39℃～40℃，呈稽留熱型，少數(shù)呈不規(guī)則或弛張熱型。常初發(fā)于胸腹部，于24h內(nèi)迅速擴(kuò)展至頸、背、肩、臂、下肢等處，顏面及掌跖部少見。伴嚴(yán)重毒血癥癥狀，劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語(yǔ)含糊不清，全身肌肉酸痛。此時(shí)患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結(jié)膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發(fā)熱3--4日后腫大、質(zhì)軟、壓痛。

　　1)發(fā)熱 起病多急驟，少數(shù)患者有1～2天的乏力、納差及頭痛等前驅(qū)期癥狀。體溫逐漸上升，第1周末達(dá)高峰，多在39℃左右，稽留熱或弛張熱。熱程多為9～14天，體溫多逐漸恢復(fù)正常。伴發(fā)冷、頭痛、全身痛及結(jié)膜充血。

　　2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較流行性斑疹傷寒輕，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠，較少發(fā)生煩躁、譫妄、昏睡及意識(shí)障礙，約50%可伴有脾輕度腫大，肝腫大較少見。

　　2.發(fā)疹期 3.50%～80%的患者在發(fā)病第5天開始出現(xiàn)皮疹，初為紅色斑疹，直徑約1～4mm，繼成暗紅色斑丘疹，壓之退色，極少為出血性。常初發(fā)于胸腹部，于24h內(nèi)迅速擴(kuò)展至頸、背、肩、臂、下肢等處，顏面及掌跖部少見。嚴(yán)重者手掌及足底均可見到，但面部無(wú)皮疹，下肢較少。皮疹大小形態(tài)不一，約1～5mm，邊緣不整，多數(shù)孤立，偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉(zhuǎn)為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續(xù)1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道出現(xiàn)皮疹者不足10%。皮疹出現(xiàn)時(shí)間及特點(diǎn)與流行性斑疹傷寒相似，但皮疹數(shù)量少，多為充血性，出血性皮疹極少見。

　　隨著皮疹出現(xiàn)，中毒癥狀加重，體溫繼續(xù)升高，可達(dá)40～41℃。與此同時(shí)，神經(jīng)精神癥狀加劇，神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無(wú)意識(shí)動(dòng)作，甚至昏迷或精神錯(cuò)亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查除壓力增高外，多正常。循環(huán)系統(tǒng)脈搏常隨體溫升高而加速，血壓偏低，嚴(yán)重者可休克。部分中毒重者可發(fā)生中毒性心肌炎，表現(xiàn)為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數(shù)患者發(fā)生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統(tǒng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數(shù)患者脾腫大，肝腫大較少。

　　3.恢復(fù)期 病程第13～14病日開始退熱，一般3～4日退掙，少數(shù)病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，體力多在1～2日內(nèi)恢復(fù)正常。嚴(yán)重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長(zhǎng)時(shí)間方能恢復(fù)。整個(gè)病程2～3周。

　　(二)輕型斑疹傷寒 少數(shù)散發(fā)的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點(diǎn)為①全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，約持續(xù)7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現(xiàn)少量充血性皮疹。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。

　　(三)復(fù)發(fā)型斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當(dāng)，病原體可潛伏體內(nèi)，在第一次發(fā)病后數(shù)年或數(shù)十年后再發(fā)病。其特點(diǎn)是：①病程短，約7--10日。②發(fā)熱不規(guī)則，病情輕。③皮疹稀少或無(wú)皮疹。④外斐氏試驗(yàn)常為陰性或低效價(jià)，但補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性且效價(jià)很高。

　　(四)其他 約1/3～1/2患者有輕度脾腫大。心肌很少受累，故循環(huán)系統(tǒng)癥狀和體征少見。并發(fā)癥亦很少發(fā)生。但近日日本報(bào)道一起某地中學(xué)生地方性斑疹傷寒的暴發(fā)，30多人先后發(fā)病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、發(fā)冷及咽痛。莫氏立克次體IgM及IgG陽(yáng)性而確診。大多預(yù)后良好，用米諾霉素治愈。少數(shù)病例病情嚴(yán)重，發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。美國(guó)報(bào)道兒童地方性斑疹傷寒的特點(diǎn)，有49%的患者有發(fā)熱、頭痛及皮疹，有食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀者為77%。病程12天(5～29天)。實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)多個(gè)器官、系統(tǒng)(如肝、腎、血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng))的輕度異常，但嚴(yán)重并發(fā)癥極少見。

　　本病診斷要點(diǎn)：

　　1.居住或工作環(huán)境有鼠，或有本病發(fā)生。

　　2.臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹等特征與流行性斑疹傷寒相似，并且較輕。

　　3.血清學(xué)診斷有陽(yáng)性結(jié)果。

　　根據(jù)以上幾點(diǎn)不難作出診斷。

　　一般實(shí)驗(yàn)室不宜進(jìn)行豚鼠陰囊反應(yīng)試驗(yàn)，以免感染在動(dòng)物間擴(kuò)散和實(shí)驗(yàn)室工作人員受染。

　　1.血象 大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為正常。明顯增多或減少者罕見。嗜酸細(xì)胞減少或消失，血小板減少。

　　2.血清學(xué)檢查

　　(1)外-斐反應(yīng)中OX19呈陽(yáng)性反應(yīng)，效價(jià)較流行性斑疹傷寒為低，陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)于5～17病日，平均于11～15天。

　　(2)以莫氏立克次體為抗原與患者血清作凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)以及間接免疫熒光試驗(yàn)可與流行性斑疹傷寒相鑒別。

　　(3)部分患者可有一過(guò)性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

　　(4)DNA探針雜交與PCR基因擴(kuò)增技術(shù)聯(lián)合，檢測(cè)患者血中立克次體DNA同樣可用于本病的早期診斷。

　　3.病原體分離 取發(fā)熱期(最好5病日以內(nèi))病人血液3～5ml接種于雄性豚鼠腹腔，7～10日豚鼠發(fā)熱，陰囊發(fā)紅，取其睪丸鞘膜和腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織涂片染色鏡檢，可在細(xì)胞漿內(nèi)查見大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織制成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。

　　4.動(dòng)物接種 將患者血液注入雄性豚鼠的腹腔，動(dòng)物一般于接種后5～7天開始發(fā)熱，陰囊因睪丸鞘膜炎而腫脹，鞘膜滲出液涂片可見腫脹的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有大量的病原體。需要注意一般試驗(yàn)室不宜進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)。

　　心電圖可顯示低電壓，ST-T改變等。胸部X線檢查常見肺部間質(zhì)感染征象。

　　發(fā)病早期(7天以內(nèi))，1/4～1/2的病例有輕度白細(xì)胞和血小板減少。隨后，近1/3的病人出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高。凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)，但DIC較少見。90%病人血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，ALT、AKP和LDH等也多有升高。其它異常尚有低蛋白血癥(45%)、低鈉血癥(60%)和低鈣血癥(79%)。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)血肌酐和尿素氮升高。

　　患者血清也可與變形桿菌OX19株發(fā)生凝集反應(yīng)，效價(jià)為1∶160～1∶640，較流行性斑疹傷寒為低;陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)于第5～17病日，平均為第11～15病日。外斐試驗(yàn)雖然敏感，但特異性差，不可用以與流行性斑疹傷寒相區(qū)別。較為敏感和特異的試驗(yàn)包括間接免疫熒光抗體檢測(cè)、乳膠凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、固相免疫測(cè)定等，所用抗原為特異性莫氏立克次體抗原。間接熒光抗體效價(jià)在發(fā)病后1周內(nèi)升高者達(dá)50%，15天內(nèi)升高者幾乎達(dá)100%。有條件單位可用PCR方法檢測(cè)血標(biāo)本中的莫氏立克次體特異性核酸。

　　并發(fā)消化道癥狀、脾腫大、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腦膜炎、淋巴結(jié)腫大、肺炎、肝炎和心包炎等。少數(shù)病例病情嚴(yán)重,可并發(fā)多臟器功能衰竭。

　　1.一般治療 病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預(yù)防褥瘡。危重患者要勤翻身防止并發(fā)癥。注意補(bǔ)充維生素C及B，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)軟食，多飲開水。液入量每日保證約2500～3000ml。

　　2.藥物治療 氯霉素、四環(huán)素族藥物對(duì)本病皆有特效。氯霉素、四環(huán)素族(四環(huán)素、土霉素、金霉素)對(duì)本病有特效，服藥后10余小時(shí)癥狀減輕。24～48小時(shí)后完全退熱。氯霉素1.5～2g/d，分3～4次口服，退熱后用量酌減，繼續(xù)服3天，或延長(zhǎng)至5～7天，以防近期內(nèi)復(fù)發(fā)。多西環(huán)素0.2～0.3g頓服，必要時(shí)2～4天再服1劑。臨床實(shí)踐中氯霉素療效雖好，因其副作用突出，已不作首選。而多西環(huán)素則應(yīng)用較多，治療簡(jiǎn)單，副作用少，效果滿意。近來(lái)有用紅霉素、氟喹酮類藥物(如諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星)及米諾環(huán)素(Minocyciline)等治病本病也取得較好的效果。

　　3.對(duì)癥治療 高熱以物理降溫為主，慎防大汗。中毒癥狀嚴(yán)重者可注射腎上腺皮質(zhì)激素，輸液補(bǔ)充血容量。頭痛劇烈興奮不安者，可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒K0.25mg或西地蘭0.4mg。毒血癥癥狀嚴(yán)重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，有低血容量?jī)A向或休克時(shí)按感染性休克處理。對(duì)有心功不全者要注意減輕心臟負(fù)荷，可用強(qiáng)心藥如毛花苷C或毒毛花苷K等。頭痛可給止痛藥。對(duì)有精神癥狀者可給予地塞米松等治療。

　　與患者年齡、有無(wú)并發(fā)癥、治療早晚、治療方法、過(guò)去曾否接受過(guò)預(yù)防注射及病原菌的型別和毒力等有關(guān)。在有效抗生素應(yīng)用之前，病死率為20%。應(yīng)用氯霉素以來(lái)，病死率約1%～5%。老年人、嬰幼兒、孕婦預(yù)后較差。骨髓巨噬細(xì)胞吞噬功能差者、病情重，易遷延不愈。并發(fā)腸穿孔、腸出血、心肌炎、肺炎、貧血等，則病死率較高。氯霉素治療的復(fù)發(fā)率一般在10%左右，氟喹諾酮類治療幾無(wú)復(fù)發(fā)。

　　本病大多預(yù)后良好，多在發(fā)病第2周恢復(fù)。但老年患者或未經(jīng)治療患者，感染后可陷于極度衰弱，恢復(fù)期延長(zhǎng)。經(jīng)有效抗菌藥物治療后痊愈。近年來(lái)發(fā)生暴發(fā)流行，僅極少數(shù)嚴(yán)重病例發(fā)生多器官功能衰竭死亡。