多胎妊娠(multiple gestation)系指一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或者兩個(gè)以上的胎兒，但是不包括輸卵管多胎妊娠或子宮輸卵管復(fù)合妊娠。人類(lèi)的多胎妊娠中以雙胎最多見(jiàn)，三胎少見(jiàn)，四胎及四胎以上罕見(jiàn)。多胎妊娠雖然是生理現(xiàn)象，但是多胎妊娠并發(fā)癥與死亡率均高于單胎妊娠，雙胎新生兒嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)升高2倍，三胎則升高3倍，故多胎妊娠屬于高危妊娠的范疇，臨床應(yīng)加倍重視。

自藥物誘導(dǎo)排卵及試管內(nèi)受精(IVF)開(kāi)展以來(lái)，三胎及三胎以上妊娠目前受到廣泛關(guān)注。本節(jié)主要介紹三胎及三胎以上妊娠的診療及處理情況。

多胎妊娠是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

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(二)發(fā)病機(jī)制

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多胎妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床表現(xiàn)及病史 有使用促排卵藥物史、多胎家族史，在妊娠早期早孕反應(yīng)發(fā)生早、重，在中期易發(fā)生下肢水腫和妊高征。由于腹部增大，壓迫膈肌，心臟位置移位等，造成呼吸困難。

2.腹部檢查 子宮增大超過(guò)胎齡，觸及多個(gè)胎體及胎極，有多個(gè)胎心音。

多胎妊娠的婦女發(fā)生貧血、妊娠高血壓綜合征(妊高征)、子癇、低置胎盤(pán)的幾率要高于單胎妊娠的婦女，與之有關(guān)的臨床表現(xiàn)都可以發(fā)生。

近年來(lái)B超檢查的發(fā)展，使雙胎的確診率大大提高并可早期診斷。

1.病史 家族中有多胎史，用過(guò)促排卵藥物等，應(yīng)注意有無(wú)雙胎的可能。

2.體征

(1)母親體重過(guò)度增加，不能以肥胖和水腫來(lái)解釋。

(2)宮底高度大于實(shí)際妊娠月份(>4cm)。

(3)腹部觸診可以觸及多個(gè)小的胎體。

(4)同時(shí)記錄到兩個(gè)不同的胎心，兩個(gè)胎心率之間相差10min(10bpm)。

(5)娩出一個(gè)胎兒后宮底仍可以觸及一個(gè)或者多個(gè)胎兒。

多胎妊娠應(yīng)該做哪些檢查？

血清甲胎蛋白(αFP)測(cè)定亦有助于多胎的診斷。Macfarlane的多胎資料表明血清αFP在雙胎中明顯升高者僅占29.3%，三胎為44.8%，四胎及四胎以上則達(dá)80%。因此孕婦血清αFP的篩查有助于發(fā)現(xiàn)多胎。

B超檢查，超聲檢查是早期診斷多胎妊娠最得力工具，可以在孕6周前后做出診斷，對(duì)于減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有重要的意義。彩色多普勒可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的動(dòng)靜脈吻合(TTTS)，除外胎兒畸形，B超還可以確定胎方位決定分娩方式。

B超是診斷三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)認(rèn)為18～20孕周是診斷多胎較為合適的時(shí)間。B超對(duì)三胎及四胎診斷的正確率分別達(dá)到70%及65%左右，隨孕周的增加，診斷準(zhǔn)確率也上升。

多胎妊娠容易與哪些疾病混淆？

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多胎妊娠可以并發(fā)哪些疾?。?

三胎及三胎以上妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥較單胎明顯增多，先兆流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、貧血、妊高征、先兆子癇、HELL綜合征、肺水腫、肺栓塞、急性脂肪肝、胎兒發(fā)育受限、低出生體重兒、胎兒及新生兒死亡率均增多。在多胎妊娠中，早產(chǎn)是新生兒死亡的最重要原因。

1.早產(chǎn) 三胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率87.8%，四胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率100%，而早產(chǎn)目前仍是多胎妊娠新生兒死亡的首要原因。應(yīng)在孕期注意臥床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。也可于妊娠12周施行宮頸環(huán)扎術(shù)增加內(nèi)口的提托力，有助于延長(zhǎng)孕周，減少早產(chǎn)。

2.妊高征 三胎發(fā)生率為40%，四胎為60%，且隨胎兒數(shù)目增加發(fā)病率明顯增加。孕期應(yīng)定期檢查，注意休息，可口服阿司匹林40～80mg/d、雙嘧達(dá)莫150～200mg/d或中藥大黃制劑，預(yù)防妊高征及血栓形成。如已發(fā)生妊高征，可按照妊高征治療方案治療。見(jiàn)表2、3。

多胎妊娠應(yīng)該如何預(yù)防？

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多胎妊娠治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高及對(duì)多胎妊娠認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深化，多胎妊娠的處理日趨完善，母兒的發(fā)病率和圍生兒死亡率有所下降。處理原則：①避免或減少促排卵藥物應(yīng)用，降低多胎妊娠發(fā)生率;②盡早確診多胎妊娠，必要時(shí)行減胎術(shù);③確定雙胎類(lèi)型，如對(duì)單絨毛膜雙羊膜雙胎嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生雙胎輸血綜合征及早處理;④做好監(jiān)護(hù)工作，減少并發(fā)癥發(fā)生;⑤了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況;⑥避免或者推遲早產(chǎn)的發(fā)生;⑦根據(jù)孕婦一般情況、胎兒大小及胎方位，選擇最佳的分娩方式;⑧密切監(jiān)護(hù)、積極處理早產(chǎn)兒、低體重兒。

1.孕期處理

(1)治療妊娠劇吐：多胎妊娠早孕反應(yīng)發(fā)生早而且嚴(yán)重，可能與患者血液中HCG水平明顯升高有關(guān)，部分患者因妊娠劇吐出現(xiàn)血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒，甚至造成肝功能受損、消化道出血，因此在孕早期，應(yīng)該解除孕婦思想顧慮，給予心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)少吃多餐，進(jìn)食高蛋白高維生素飲食，一旦發(fā)生異常，及時(shí)糾正。

(2)防治流產(chǎn)：多胎妊娠的流產(chǎn)率比單胎妊娠高2～3倍，孕6～7周時(shí)經(jīng)超聲波診斷為雙胎妊娠病例中約20%在孕14周前流產(chǎn)，這可能與宮腔容積相對(duì)狹窄、胎盤(pán)血液循環(huán)障礙、胎盤(pán)發(fā)育異常、胚胎畸形有關(guān)。對(duì)孕早期婦女囑其保持大便通暢，增加休息時(shí)間，減少性生活。

(3)防治妊高征：多胎妊娠由于子宮腔過(guò)大，子宮胎盤(pán)受阻造成胎盤(pán)缺血缺氧，當(dāng)合并羊水過(guò)多時(shí)，加重胎盤(pán)缺血，容易發(fā)生妊高征。與單胎妊娠相比，發(fā)生率明顯升高，發(fā)病時(shí)間提前，病情加重，胎盤(pán)早剝、肺水腫、心衰也多見(jiàn)。Sibai等研究發(fā)現(xiàn)與單胎妊娠相比，多胎妊娠HELLP綜合征發(fā)生率顯著升高，而且早產(chǎn)、低體重兒、胎盤(pán)早剝及剖宮產(chǎn)率增加，圍生兒預(yù)后不良。

由于多胎妊娠并發(fā)妊高征發(fā)病早而且危害大，因此預(yù)防措施尤為重要：①明確多胎妊娠診斷后，早期應(yīng)測(cè)定其基礎(chǔ)血壓，并測(cè)定平均動(dòng)脈壓;②增加葉酸攝入量。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)高危孕婦每天補(bǔ)充葉酸4mg可以降低血漿同型半胱氨酸濃度，防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，預(yù)防妊高征發(fā)生;③補(bǔ)充鈣劑可以降低妊高征的發(fā)生率。鈣可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，而且血鈣濃度升高可以降低血管平滑肌對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性;④每天口服熟大黃。多胎妊娠妊高征治療原則與單胎妊娠相同。

(4)防治貧血：由于多個(gè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要攝取更多的鐵、葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，易引起缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血，而且多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%～60%，血液稀釋更易發(fā)生貧血，使胎兒生長(zhǎng)受限，孕婦易并發(fā)貧血性心臟病。

多胎妊娠孕婦應(yīng)盡早補(bǔ)充鐵劑、葉酸及多種維生素，增加蛋白質(zhì)攝入，貧血嚴(yán)重者應(yīng)予輸血治療。

(5)防治早產(chǎn)：早產(chǎn)是多胎妊娠最主要的并發(fā)癥，由于子宮過(guò)大，且孕24周以后子宮增長(zhǎng)過(guò)快，容易引起子宮頻繁收縮而發(fā)生早產(chǎn)。Kiely報(bào)道不同孕周單胎妊娠及多胎妊娠早產(chǎn)率，見(jiàn)表4。杜鵑等報(bào)道95.7%的三胎妊娠胎兒在36周前分娩，平均分娩孕周數(shù)為(34.0±1.6)周。

預(yù)測(cè)早產(chǎn)的方法：①B超檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度。Hassan等報(bào)道孕32周前宮頸長(zhǎng)度≤1.5cm時(shí)發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)為50%。Goldenberg等則認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察宮頸長(zhǎng)度及胎兒纖維結(jié)合素濃度可以更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)早產(chǎn);②檢測(cè)孕婦血清AFP、堿性磷酸酶及粒細(xì)胞集落刺激因子作為一組生化指標(biāo)，或者將其與宮頸黏液胎兒纖維結(jié)合素及宮頸長(zhǎng)度結(jié)合起來(lái)，對(duì)于預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有更高的價(jià)值。

早產(chǎn)的防治：①臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)十分重要的方法，休息可以增加子宮的血流灌注量并減少對(duì)子宮的壓力。多胎妊娠孕婦在孕24周后減少活動(dòng)，孕29周前可以在家中休息，孕30～35周住院預(yù)防早產(chǎn)，減少并發(fā)癥，孕35周以后出院待產(chǎn)。給予沙丁胺醇2.4～4.8mg口服，3次/d，使子宮胎盤(pán)血流灌注通暢。②出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀時(shí)應(yīng)住院絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，靜脈滴注硫酸鎂，1～2g/h，直至宮縮緩解。③近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，利托君(羥芐羥麻黃堿)治療早產(chǎn)效果更佳。利托君(羥芐羥麻黃堿)是β2受體激動(dòng)藥，能有效地抑制子宮收縮。用法：利托君(羥芐羥麻黃堿) 100mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)滴速直至宮縮緩解，然后維持靜脈點(diǎn)滴12h，后改口服片劑維持。該藥物可以使母體及胎兒心率加快，另外利托君(羥芐羥麻黃堿)與腎上腺皮質(zhì)激素合用時(shí)可以引起母親肺水腫，因此，使用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)患者癥狀及胎心率。④當(dāng)早產(chǎn)不可避免時(shí)，給予地塞米松10mg，1次/d連用3天，促胎肺成熟，減少新生兒RDS的發(fā)生。Vayssiere等研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量對(duì)于多胎妊娠不足，但是在臨床試驗(yàn)確定多胎妊娠激素用量之前，目前仍按照單胎妊娠激素治療的用量。

(6)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)：ICP是妊娠晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、特發(fā)性黃疸、血清膽酸升高，有時(shí)合并肝功能異常。多胎妊娠孕婦ICP患者病情重，出現(xiàn)癥狀早，37周前容易發(fā)生死胎、早產(chǎn)。因?yàn)椴l(fā)ICP時(shí)圍生兒死亡率高，故多認(rèn)為輕型患者孕37周時(shí)引產(chǎn)，有黃疸者在達(dá)到孕35周即可促胎肺成熟引產(chǎn)。

(7)前置胎盤(pán)：多胎妊娠合并前置胎盤(pán)者約占1.5%，高于單胎妊娠，其原因可能與經(jīng)產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜病變及受精卵發(fā)育遲緩有關(guān)。另外，多胎胎盤(pán)面積較大，胎盤(pán)在先露部位以下，易發(fā)生胎先露異常，危及母嬰安全。

多胎妊娠合并前置胎盤(pán)者應(yīng)注意臥床休息，有出血者住院治療，估計(jì)胎兒可以成活，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

(8)胎兒生長(zhǎng)受限：是多胎妊娠胎兒常見(jiàn)的并發(fā)癥，與單胎妊娠相比，多胎妊娠胎兒從中期妊娠開(kāi)始生長(zhǎng)有逐漸減緩的趨勢(shì)。胎兒生長(zhǎng)受限在雙胎妊娠中占40%，三胎中占95%，四胎及四胎以上幾乎100%均為胎兒生長(zhǎng)受限，單卵雙胎中更為明顯，雙胎輸血綜合征患兒體重差異顯著。

治療：給予氧氣吸入及液體療法，囑孕婦左側(cè)臥位，改善胎盤(pán)循環(huán)，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

(9)羊水過(guò)多：多胎妊娠合并羊水過(guò)多的發(fā)生率約12%，隨著胎兒數(shù)增加而增加。而單胎妊娠不足1%。羊水過(guò)多常見(jiàn)于單卵雙胎，由于雙胎盤(pán)間存在血管交通支，一胎兒可能成為獻(xiàn)血兒，胎兒表現(xiàn)為貧血、生長(zhǎng)受限、羊水生成減少，有時(shí)因羊水過(guò)少似“貼附兒”，而受血兒體內(nèi)血量和液體負(fù)荷過(guò)重，代償性尿量生成增加，胎兒體液增多，可以出現(xiàn)羊水過(guò)多。孕婦因子宮張力過(guò)大宮底明顯升高，腹部壓迫癥狀重而出現(xiàn)呼吸困難。羊水過(guò)多時(shí)可以經(jīng)腹反復(fù)抽出羊水來(lái)減輕壓迫癥狀，延長(zhǎng)孕周。

(10)多胎之一胎死宮內(nèi)及雙胎之一死亡：見(jiàn)雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理。

(11)胎兒監(jiān)護(hù)：多胎妊娠孕婦較難區(qū)分是哪一個(gè)胎兒胎動(dòng)減少或者消失，所以很難利用胎動(dòng)計(jì)數(shù)自我監(jiān)護(hù)。利用胎心監(jiān)護(hù)儀可以準(zhǔn)確地分別反映兩個(gè)胎兒的胎心基線、變異加速等，而多胎妊娠目前尚缺乏同步監(jiān)護(hù)的儀器。多普勒測(cè)定臍動(dòng)脈血流阻力可以間接反映胎盤(pán)血管阻力大小，能較早提示胎兒宮內(nèi)缺氧，如果孕30周后S/D值>3，表示胎盤(pán)阻力異常，有胎兒生長(zhǎng)受限及胎兒窘迫可能。

(12)由于多胎妊娠母兒并發(fā)癥較多：目前認(rèn)為對(duì)于三胎及三胎以上的妊娠應(yīng)在早期診斷后行選擇性減胎術(shù)。Evens等總結(jié)402例選擇性減胎術(shù)的資料，顯示實(shí)施減胎術(shù)的流產(chǎn)率分別為：孕9～12周占5.4%，孕13～18周占8.7%，孕19～24周占6.8%，≥25周為9.1%，差異無(wú)顯著性，但是孕早期行經(jīng)陰道的減胎術(shù)效果最佳。選擇所減滅胎囊的原則：①有利于操作的胎囊;②胎體最小的胎囊;③靠近宮頸的胎囊。目前認(rèn)為，選擇性減胎術(shù)是多胎妊娠的一種安全有效的補(bǔ)救措施，雖然減胎術(shù)后有6%～22%發(fā)生流產(chǎn)，但是不會(huì)致胎兒畸形，不影響胎兒發(fā)育，而且術(shù)后可以減少多胎妊娠的并發(fā)癥，值得推廣。

2.分娩期處理

(1)分娩時(shí)機(jī)的選擇：多胎妊娠母兒并發(fā)癥多，因此應(yīng)該慎重選擇分娩時(shí)機(jī)，既要考慮到母體有無(wú)并發(fā)癥，又要防止過(guò)早終止妊娠造成醫(yī)源性早產(chǎn)。已經(jīng)確診為多胎妊娠，首先要核實(shí)孕周，其次規(guī)范產(chǎn)前檢查了解胎兒及孕婦健康情況，B超檢查識(shí)別雙胎類(lèi)型，除外胎兒畸形，如對(duì)稱(chēng)性連體畸形，妊娠晚期即使行毀胎術(shù)，陰道分娩也有困難，故宜早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。

①孕周：雙胎妊娠孕37周后，隨著孕周增加胎盤(pán)功能下降，因此可以認(rèn)為孕37周即為預(yù)產(chǎn)期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎兒生長(zhǎng)受限顯著增多，故三胎、四胎妊娠孕34周應(yīng)及時(shí)終止妊娠。萬(wàn)波等調(diào)查分析319例多胎妊娠及42426例單胎妊娠圍生兒狀況，認(rèn)為至34周后在促胎肺成熟的基礎(chǔ)上放寬剖宮產(chǎn)指征，有利于改善多胎妊娠的圍生兒狀況及預(yù)后。

②胎兒狀況：雙胎胎兒胎動(dòng)在孕27周達(dá)高峰，一旦胎動(dòng)減少即應(yīng)警惕。另外，無(wú)激惹試驗(yàn)、生物物理評(píng)分及超聲多普勒血流速測(cè)定均可以預(yù)測(cè)胎兒情況。

③母親并發(fā)癥嚴(yán)重，不允許繼續(xù)妊娠者。

④近預(yù)產(chǎn)期胎盤(pán)功能不良者。

(2)分娩方式的選擇：分娩方式，在三胎中，產(chǎn)程未開(kāi)始已計(jì)劃做選擇性剖宮產(chǎn)者約為10%，任其臨產(chǎn)者為64.3%，其中9.4%曾經(jīng)引產(chǎn)，但無(wú)論自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)者均有較大比例最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但近來(lái)亦有學(xué)者認(rèn)為自然臨產(chǎn)較計(jì)劃性腹部終止妊娠者好。須強(qiáng)調(diào)，接產(chǎn)者應(yīng)操作熟練，善于臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及新生兒復(fù)蘇技術(shù)者。但從晚近資料中可見(jiàn)，剖宮產(chǎn)率升高比較明顯，高達(dá)80%～90%。

①剖宮產(chǎn)指征：A.三胎及三胎以上妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù);B.雙胎妊娠第一胎兒非頭位應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，或者第一胎為頭位而第二胎為臀位者為降低第二胎兒死亡率也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù);C.聯(lián)體雙胎妊娠;D.單羊膜囊雙胎臍帶纏繞;E.雙胎之一娩出后，第二胎兒經(jīng)處理不能經(jīng)陰道分娩但可以存活者;F.胎兒體重：在發(fā)達(dá)國(guó)家極低體重兒存活率高，對(duì)于胎兒體重