高度房室傳導(dǎo)阻滯(high-grade atrioventricular block)是指房室傳導(dǎo)比例超過2∶1的房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為3∶1、4∶1、5∶1等。阻滯部位可在房室結(jié)內(nèi)、希氏束以及束支-浦氏系統(tǒng)。

高度房室傳導(dǎo)阻滯是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

許多因素都能影響房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，最常見的是傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化和硬化及缺血性心臟病。

(二)發(fā)病機(jī)制

高度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位根據(jù)體表心電圖及臨床特點可以初步定位，精確定位需依賴希氏束電圖。

1.阻滯部位在房室結(jié)的特征

①心電圖表現(xiàn)為P波可下傳心室的QRS波窄而正常。

②出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯前，已有二度Ⅰ型文氏現(xiàn)象。

③常見于急性下壁心肌梗死、β受體阻滯藥、洋地黃中毒、鈣拮抗藥所致的高度房室傳導(dǎo)阻滯者。

④靜脈注射阿托品后可將高度傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為1∶1傳導(dǎo)。

2.阻滯部位在希-浦系統(tǒng)的特征

①心電圖表現(xiàn)為可下傳的QRS波呈束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯圖形。

②無洋地黃中毒、β受體阻滯藥及鈣拮抗藥等用藥史。

③靜脈注射阿托品使竇性心率加快后，房室傳導(dǎo)阻滯加重或不變。

高度房室傳導(dǎo)阻滯有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

大多數(shù)患者在休息時可無癥狀，或有心悸感。在體力活動時可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。如心室率過于緩慢，尤其是心臟同時有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于廣泛急性心肌梗死或嚴(yán)重急性心肌炎者，則癥狀可較重，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊，進(jìn)而發(fā)展為暈厥(發(fā)生率可達(dá)60%)、阿-斯綜合征。由于舒張期心室充盈量與每搏量的增大，可出現(xiàn)脈壓差增寬及輕至中度的心臟擴(kuò)大。

1.根據(jù)臨床病史、癥狀和體征。

2.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)散在發(fā)生的連續(xù)2個或數(shù)個P波因阻滯未下傳心室。

(2)大于2∶1的房室阻滯。

對于高度以上的房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖應(yīng)對P波進(jìn)行逐個分析，觀察P波出現(xiàn)的時相，如半數(shù)以上P波發(fā)生于ST段或T 波頂峰前未下傳心室，不能診斷為高度房室阻滯，心室率大于60次/min以上時，盡管幾乎全部P波都不能下傳心室，也不一定是高度房室阻滯，因為往往還有干擾因素在起作用。只有發(fā)生于心動周期的反應(yīng)期內(nèi)半數(shù)以上的P波未下傳者，才可確診為高度房室阻滯。

高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該做哪些檢查？

目前尚無相關(guān)資料報告。

心電圖檢查特點：

1.房室傳導(dǎo)比例的特點

(1)可以有各種房室傳導(dǎo)比例，一般均>2∶1。偶數(shù)比例(如4∶1，6∶1，8∶1)比奇數(shù)比例(如3∶1，5∶1)多見(圖1)。

(2)在出現(xiàn)心律失常時：診斷高度房室傳導(dǎo)阻滯的房室比例應(yīng)為：A.竇性心律時，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)大于2∶1;B.房性心動過速時，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)在4∶1以上;C.心房撲動時，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)在5∶1以上。

(3)房室比例可固定或不固定：固定在6∶1以上者少見。

(4)房室傳導(dǎo)比例易變：在2∶1房室傳導(dǎo)或3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)隱匿性傳導(dǎo)，則可以3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯形式出現(xiàn)。它與因阻滯性的傳導(dǎo)中斷所致的真正的3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯，在體表心電圖上是無法鑒別的。

2.下傳的P-R間期 可以正常，也可延長，但大多是固定的，也可不固定，此見于P波出現(xiàn)在相對不應(yīng)期的不同階段(R-P間期長短不一)而使傳導(dǎo)延緩的程度有所不同，可使P-R間期不固定;伴有隱匿性傳導(dǎo)或超常傳導(dǎo)亦可不固定。此外，還可出現(xiàn)跨越性P波傳導(dǎo)，甚至也可見到相鄰的幾個下傳的P-R間期逐漸延長，類似文氏現(xiàn)象。

3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律

(1)不伴有逸搏時，P波的數(shù)目恰為QRS波群數(shù)目的倍數(shù)，通常為3倍或4倍。

(2)伴有逸搏、逸搏心律時，逸搏多為房室交接性的。室性逸搏少見。如為連續(xù)性的逸搏心律時，P波與逸搏無關(guān)，形成不完全性房室脫節(jié)(圖2)，可出現(xiàn)心室奪獲或室性融合波。

4.R-R間期幾乎總是不規(guī)則的 因為除了個別下傳搏動外，常發(fā)生交接性或室性逸搏。當(dāng)有隱匿性傳導(dǎo)和(或)意外傳導(dǎo)(空隙現(xiàn)象、韋金斯基現(xiàn)象和超常傳導(dǎo))參與時，R-R間期可意外的不規(guī)則。僅當(dāng)房室傳導(dǎo)比例恒定，且無逸搏發(fā)生，R-R間期才是規(guī)則的。若不同的房室傳導(dǎo)比例交替出現(xiàn)(例如2∶1與4∶1交替)，則出現(xiàn)成對搏動或偽二聯(lián)律。此外，室性期前收縮也使心室節(jié)律不齊。

5.高度房室傳導(dǎo)阻滯的分型 可根據(jù)阻滯部位分為兩型：

(1)Ⅰ型：大多發(fā)生在房室結(jié)水平，少數(shù)在希氏束近端阻滯。

(2)Ⅱ型：均在希氏束遠(yuǎn)端和束支部位阻滯。

高度房室傳導(dǎo)阻滯容易與哪些疾病混淆？

1.高度房室傳導(dǎo)阻滯與完全性房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別 高度房室傳導(dǎo)阻滯有心室奪獲，而三度房室傳導(dǎo)阻滯無心室奪獲。

2.高度房室傳導(dǎo)阻滯伴超常傳導(dǎo)與不伴有超常傳導(dǎo)的鑒別 心室奪獲只發(fā)生于R-R間期的一定范圍內(nèi)，如比這一范圍更短或更長時，則P波都不能下傳，此可定為高度房室傳導(dǎo)阻滯伴超常傳導(dǎo)。而高度房室傳導(dǎo)阻滯不伴超常傳導(dǎo)出現(xiàn)的心室奪獲不受上述R-P間期一定范圍的限制。

3.3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯與2∶1房室傳導(dǎo)阻滯或3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，因隱匿性傳導(dǎo)所致的3∶1傳導(dǎo)的鑒別 2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時，其第1個P波下傳，第2個P波在高位被阻滯，但卻在房室交接區(qū)內(nèi)發(fā)生了前向性隱匿性傳導(dǎo)，使房室交接區(qū)上部產(chǎn)生新的延長的病理性不應(yīng)期，使第3個P波本應(yīng)下傳心室，但此時因受阻未能下傳，轉(zhuǎn)變成為3∶1房室傳導(dǎo)阻滯。又如3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯的第2個P波本應(yīng)下傳，但是由于其以緩慢的速度傳入房室交接區(qū)未能下傳，形成了隱匿性傳導(dǎo)，在該處形成新的不應(yīng)期，使第3個P波也未能傳入心室。同樣二度Ⅱ型3∶2房室傳導(dǎo)阻滯也可以3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯形式出現(xiàn)。上述因隱匿性傳導(dǎo)所致3∶1傳導(dǎo)與真正的因阻滯性傳導(dǎo)中斷的3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯，在體表心電圖上是無法鑒別的。有人認(rèn)為在同一心電圖上這種3∶1傳導(dǎo)較少發(fā)生，而大多為二度房室傳導(dǎo)阻滯，此3∶1傳導(dǎo)可能因隱匿性傳導(dǎo)所致。如二度阻滯后持續(xù)出現(xiàn)3∶1房室傳導(dǎo)阻滯，則應(yīng)考慮由二度真正轉(zhuǎn)為3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯，是二度阻滯程度真正的加重。

4.高度房室傳導(dǎo)阻滯伴隱匿性心室奪獲 在某一個P波后雖無有關(guān)的QRS-T波，但該P波至下一個逸搏間距(即逸搏前間歇)比同次心電圖上其他固定的逸搏前間歇要延長，因為該P波雖未能下傳心室，但在房室交接區(qū)形成了隱匿性傳導(dǎo)，使后者的逸搏起點節(jié)律發(fā)生順延或抑制作用，從而使下一次逸搏較其他逸搏出現(xiàn)延遲。

5.高度房室傳導(dǎo)阻滯的心室奪獲伴時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與高度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性期前收縮的鑒別

(1)前者的QRS波群與P波有關(guān)，而后者無關(guān)。

(2)前者位于其前的逸搏間無固定的聯(lián)律間期，而后者有固定的聯(lián)律間期。

(3)前者QRS波多呈右束支阻滯圖形并且易變性大，而室性期前收縮多表現(xiàn)為單相或雙相性QRS波，波形易變性小。

(4)由于室性期前收縮在導(dǎo)致逸搏起搏點節(jié)律順延之前，還須在從期前收縮起搏點至逸搏起搏點之間要消耗一定時間以便傳導(dǎo)，所以高度房室傳導(dǎo)阻滯所伴室性期前收縮的后間歇，常較一個逸搏周期稍長，呈不完全代償間歇。但是如果室性期前收縮與室性逸搏同源，則可呈等周長代償間歇，奪獲后間歇常等于一個逸搏周期(即等周長代償間歇)。但也可因奪獲心室的P-R間期延長，致使竇性QRS波后移，而奪獲后間歇(R-R時間)稍短于一個逸搏性周期，此為次等周長(期)代償間歇。

高度房室傳導(dǎo)阻滯可以并發(fā)哪些疾?。?

高度房室傳導(dǎo)阻滯病人可因心室率過慢出現(xiàn)暈厥、心絞痛、低血壓、阿-斯綜合征和猝死等并發(fā)癥。

高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該如何預(yù)防？

1.積極治療原發(fā)病，及時控制、消除原因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵。

2.熟悉傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和心臟手術(shù)時嚴(yán)密的心電圖監(jiān)測可以減少本病的發(fā)生。

3.對高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者根據(jù)阻滯部位及心室率快慢而采取不同的措施。如心室率較緩慢，心率<40次/min，且QRS波寬大畸形者，房室阻滯部位在希氏束以下，對藥物反應(yīng)差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生。

4.飲食有節(jié)，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪。適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。

高度房室傳導(dǎo)阻滯治療前的注意事項

(一)治療

高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的治療與三度房室傳導(dǎo)阻滯相同。

(二)預(yù)后

高度房室傳導(dǎo)阻滯往往是三度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆。其嚴(yán)重性和臨床意義、預(yù)后與三度房室傳導(dǎo)阻滯近似。