宮頸妊娠(cervical pregnancy)在異位妊娠中是比較少見而在臨床上又容易被漏診的嚴(yán)重疾病。宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內(nèi)，并在此種植、發(fā)育，因其出血，子宮頸口常是擴(kuò)張狀態(tài)而被誤認(rèn)為流產(chǎn)。

宮頸妊娠是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：

1.受精卵運(yùn)行過快，在其具有種植能力以前已經(jīng)入宮頸管，在此種植生長發(fā)育。

2.人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器使子宮內(nèi)膜受損或?qū)m腔內(nèi)環(huán)境改變，影響孕卵的正常著床。

3.子宮發(fā)育不良，子宮畸形，子宮肌瘤，內(nèi)分泌失調(diào)，輔助生育技術(shù)也是可能的有關(guān)因素。

(二)發(fā)病機(jī)制

胚胎組織與宮頸組織緊密粘連附著，難以分離，其主要部分在子宮內(nèi)口之下，宮體內(nèi)無絨毛組織，妊娠物中滋養(yǎng)細(xì)胞與合體細(xì)胞可深長入子宮頸肌層，胎兒可以存活，絨毛組織附著處可見宮頸腺體。

宮頸妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 有停經(jīng)和早孕反應(yīng)，可見于初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦、過去有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史。陰道流血，初為血性分泌物或少量出血，繼而可出現(xiàn)大量陰道出血。出血時(shí)間多為孕5周開始。在孕7周至10周出血常發(fā)生多量出血。

2.婦科檢查 子宮頸變大，著色十分明顯、質(zhì)軟、宮頸口可擴(kuò)張、有時(shí)可見暗紅色或紫紅色組織、宮頸口內(nèi)似有組織嵌頓，但企圖以手指試將組織及宮頸分離挖出時(shí)可發(fā)生大量出血。最具特征性的變化是做婦科三合診時(shí)子宮呈葫蘆狀，子宮體小、略硬，子宮頸大、軟，有時(shí)還可捫及子宮動脈搏動，這是典型的子宮頸妊娠的表現(xiàn)。

根據(jù)上述病史及臨床表現(xiàn)，一般即能作出宮頸妊娠的診斷。但臨床上能在手術(shù)前即作出診斷的例子比較少見，這可能是因?yàn)楸静”容^少見，所以醫(yī)師往往很少考慮到宮頸妊娠的可能，這些患者停經(jīng)后，較早出現(xiàn)陰道流血，常誤診為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，此時(shí)宮頸組織破壞很淺，故單做刮宮處理就可以，所以有些宮頸妊娠是沒有得到明確診斷的。

臨床上診斷宮頸妊娠應(yīng)當(dāng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)一段時(shí)間后，出現(xiàn)陰道流血，但無急性腹痛;②宮頸軟，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宮體的大小;③B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內(nèi);④宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口部分?jǐn)U張。

最后確診必須根據(jù)病理檢查，宮頸妊娠的病理診斷必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤種植處對面的組織內(nèi)一定要有宮頸腺體;②胎盤與宮頸應(yīng)緊密接觸;③全部或部分胎盤組織必須位于子宮血管進(jìn)入子宮的水平以下，或者在子宮前后腹膜反折水平以下;④宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物。

宮頸妊娠應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血 呈正細(xì)胞、正色素貧血、血小板正常、白細(xì)胞正?；蛏摺?

2.妊娠試驗(yàn) 陽性。

1.病理檢查是確定診斷的依據(jù)。

2.超聲檢查是近年來常用的輔助檢查方法，檢查時(shí)可見子宮增大，但未見官腔內(nèi)有妊娠囊，宮頸增大，頸管內(nèi)則見到妊娠囊，或不規(guī)則回聲;子宮頸內(nèi)口緊閉。

宮頸妊娠容易與哪些疾病混淆？

宮頸妊娠首先應(yīng)與一般流產(chǎn)相鑒別。一般流產(chǎn)時(shí)宮體往往增大，而宮頸并不增大;宮頸妊娠時(shí)宮體增大不明顯，而宮頸卻不成比例的增大，常等于或大于宮體。難免流產(chǎn)及晚期流產(chǎn)是宮頸內(nèi)口及外口均擴(kuò)張;宮頸妊娠時(shí)，宮頸外口稍擴(kuò)張，內(nèi)口緊閉。一般宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時(shí)，胎盤組織附著在子宮壁，位于內(nèi)口之上;宮頸妊娠時(shí)，胎盤則附著在內(nèi)口水平以下。另外，宮頸妊娠還須與宮頸肌瘤，子宮黏膜下肌瘤及宮頸癌等相鑒別。

宮頸妊娠可以并發(fā)哪些疾??？

嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為突然大量陰道流血以至于休克，甚至可危及生命。

　　預(yù)后：宮頸妊娠較少見，但宜誤診為流產(chǎn)，故應(yīng)高度重視。

　　預(yù)防：近年來異位妊娠的發(fā)生率呈增多趨勢。這是擺在我們面前的一個(gè)重要課題，雖本病確切病因尚不十分清楚，但與之有關(guān)的諸多因素都很明確，減少其高危因素，即可達(dá)到預(yù)防之目的。

　　1、加強(qiáng)防治性傳播疾病的宣傳教育和社會治理。

　　2、放置宮內(nèi)避孕器、施行人工流產(chǎn)等宮腔操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守操作常規(guī)及防止感染措施，這是至關(guān)重要的。

　　3、盆腔軟組織感染，應(yīng)及早治療，要一次性徹底治愈。

　　4、積極治療子宮內(nèi)膜異位癥。

　　5、在使用誘發(fā)排卵藥物后，疑為早孕時(shí)，或助孕成功后要及時(shí)排除異位妊娠和復(fù)合妊娠。

　　6、宣傳吸煙的危害，禁止吸毒。

　　7、凡是做過多次刮宮術(shù)者，再次妊娠時(shí)應(yīng)提高警惕，應(yīng)用B超檢查一下，看看胚胎是否“住”在宮中，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

　　8、妊娠后發(fā)生陰道出血，不要一味確認(rèn)就是普通的先兆流產(chǎn)，不可自行其是，一定要去醫(yī)院查個(gè)究竟，以免發(fā)生意外。

　　護(hù)理

　　(1)心理護(hù)理：由于宮頸妊娠的病人發(fā)病急，患者較為焦慮、緊張、恐懼。常常擔(dān)心以后的生育功能，應(yīng)向患者及家屬耐心解釋患者病情及診療過程。使其解除思想顧慮，主動配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。

　　(2)加強(qiáng)口腔護(hù)理：MTX常引起不同程度的皮膚、口腔粘膜潰瘍，應(yīng)囑患者予淡鹽水或朵貝氏液漱口，用軟毛牙刷每日早晚及飯后刷牙，保持口腔清潔，并鼓勵(lì)患者多飲水，以便減輕咽部潰瘍引起的充血、水腫。

　　(3)子宮動脈栓塞的護(hù)理：子宮動脈栓塞可阻斷宮頸血流，使局部缺血缺氧，導(dǎo)致宮頸胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，病灶萎縮而痊愈。護(hù)理上術(shù)前應(yīng)予雙側(cè)腹股溝常規(guī)的皮膚準(zhǔn)備，停留尿管，禁食、禁水2小時(shí)，常規(guī)血常規(guī)和肝腎功能的檢查。術(shù)后嚴(yán)密觀察其生命體征的變化，注意體溫的變化及胃腸道的反應(yīng)，認(rèn)真觀察穿刺口有無出血的情況，穿刺術(shù)后可能會出現(xiàn)下腹墜脹痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥，24小時(shí)后鼓勵(lì)患者下床活動。

　　預(yù)防感染

　　宮頸妊娠時(shí)，其周圍組織因局部張力高并被擠壓，供血不足，極易造成變性、壞死。而且由于陰道流血時(shí)間長，容易滋生細(xì)菌，造成局部及盆腔感染等等。故護(hù)理上應(yīng)每日給予會陰抹洗2次，保持會陰部的清潔，預(yù)防局部和盆腔的感染。清宮后要密切觀察出血量，給予縮宮素、止血及抗感染的藥物。

在過去，子宮頸妊娠發(fā)現(xiàn)往往比較晚，出血多，殺胚藥物少，故以緊急子宮全切除手術(shù)處理之，1980年以來情況已有較大變化，發(fā)現(xiàn)子宮頸妊娠后應(yīng)根據(jù)患者是初產(chǎn)婦(根據(jù)專家的統(tǒng)計(jì)，此中初產(chǎn)婦約占一半)抑為經(jīng)產(chǎn)婦，對生育的要求及發(fā)病時(shí)患者的一般情況而定。 1、緊急根治性手術(shù)若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不論其孕周大小，應(yīng)緊急行全子宮切除術(shù)以免失血性休克。

　　2、保守性治療對子宮頸妊娠往往須采用復(fù)合性(即2種或2種以上)方法治療方可奏效。

　　(1)保守性外科治療：擴(kuò)張宮頸及搔刮術(shù)是最常用的方法，它可以在預(yù)處理后進(jìn)行，預(yù)處理的方法包括經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈的下行支。

　　(2)血管造影及動脈栓塞：血管造影及雙側(cè)子宮動脈栓塞可以替代雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。在MTX治療同時(shí)行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身并不影響今后的月經(jīng)及生育能力。本方法的副作用為發(fā)熱及疼痛。但均可自行緩解;發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報(bào)道但極為罕見。

　　(3)藥物治療：藥物治療的方法很多，包括單次或多次劑量的全身的MTX治療、KCl或MTX的羊膜腔內(nèi)注射，或兩者的混合使用，但一般用于子宮頸妊娠出血少或未出血者。

　?、賳未蜯TX肌內(nèi)注射按50mg/m2計(jì)算。Storall顯示成功率為94%。

　　②MTX0.5～1mg/kg隔天肌注，即第1、3、5、7天共4次，或可于第2、4、6、8天加用四氫葉酸0.1mg/kg以減輕其毒性。對有胎心搏動者，可以先用20%。Kcl在陰道超聲引導(dǎo)下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX50mg/m2肌注。已有子女，無生育要求者可行子宮全切術(shù)，以免刮宮引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宮術(shù)以清除妊娠物，但刮宮后，由于頸管不易收縮，胎盤附著面的血竇不易關(guān)閉，而常能引起大出血，止血困難，止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血，局部注射前列腺素，環(huán)形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時(shí)，則仍須做子宮全切術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，在刮宮術(shù)前先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈下行支、宮頸環(huán)扎術(shù)、雙側(cè)子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預(yù)處理，可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。1995年以來，不斷有早期宮頸妊娠藥物治療成功的報(bào)道，可于刮宮術(shù)前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時(shí)出血，或單純藥物治療：①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg肌注或靜滴共用4次，與四氫葉酸0.1m/kg隔天交替使用;②單次甲氨蝶呤50mg肌注;③甲氨蝶呤50mg在B超引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注射。

　　編輯本段藥物治療

　　甲氨蝶呤(MTX)用于早期異位妊娠非常成功，可以聯(lián)合或單獨(dú)使用MTX的治療有其優(yōu)越性：(1)無手術(shù)創(chuàng)傷;(2)治療途徑簡便易行;(3)保留卵巢與輸卵管，減少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：應(yīng)用有一定的局限性，僅對妊娠囊較小、無出血及β-hCG值較低者適用。MTX為化療藥物，毒副反應(yīng)較重，尤其在使用過量時(shí)，嚴(yán)重者甚至死亡;藥物治療失敗，仍需手術(shù)治療，有發(fā)生大出血的可能;治療周期較長，用藥后需較長一段時(shí)間的隨診觀察。

　　藥物治療途徑主要包括以下幾種方式：

　　(1)全身用藥：靜脈或肌注MTX，以0.5～1.0mg/kg計(jì)算MTX的劑量，隔日靜脈或肌注用藥，共4次，同時(shí)交錯(cuò)隔日以0.1mg/kg的甲酰四氫葉酸鈣(共4次)來減輕MTX的副作用。也可以MTX50mg單次肌注，不需要甲酰四氫葉酸拮抗。Hung等報(bào)道的11例中8例采用靜脈或肌注MTX的方法治療成功。

　　(2)局部用藥：適用于孕齡、胎囊較大，血β-hCG較高者。抽空囊內(nèi)液，注入藥物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超聲的幫助下，妊娠囊及異位種植部位周圍的高血流可被清楚地識別。超聲引導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射MTX可直接殺死胚胎組織。其優(yōu)點(diǎn)：濃度高，作用強(qiáng);劑量小，療程短，副反應(yīng)輕;穿刺針通過宮頸壁進(jìn)入妊娠囊，代替了原來的通過宮頸管進(jìn)針的方法，這樣既可保持妊娠囊的完整又避免了對周圍結(jié)締組織的直接損傷。楊偉林等報(bào)道1例B超介導(dǎo)下MTX穿刺治療成功的病例，患者26歲，孕2個(gè)月，治療前β-hCG158.8IU/L，術(shù)后第4天復(fù)查β-hCG為73.3IU/L，1周后降為6.8IU/L。Hung等報(bào)道11例中的3例即采用MTX50mg在超聲介導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射藥物治療成功。

　　宮頸妊娠影響藥物成功治療的因素：

　　(1)孕齡：超過8周的胎齡，經(jīng)保守治療后仍可能發(fā)生無法控制的出血而使治療失敗。較早期作出診斷，則可降低發(fā)生大出血的機(jī)率。孕齡較晚，孕囊較大，周圍血供豐富，發(fā)生不可控的大出血的機(jī)率增加。所以，對于孕齡較晚的宮頸妊娠需要多次注射MTX，在嚴(yán)密觀察中進(jìn)行治療。

　　(2)胚胎大?。褐委煶晒Σ±膶m頸最大直徑通常<7cm。

　　血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在輸卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率越高。宮頸妊娠的治療也同樣面臨這樣的問題。但有些血β-hCG較高的病例也成功地進(jìn)行了MTX的治療。在Hsu等報(bào)道的病例中，血β-hCG水平最高值達(dá)100180IU/L。

　　(3)胎心的出現(xiàn)：一些學(xué)者提出，已見胎心搏動的妊娠，由于有較高的治療失敗率及大出血發(fā)生率，應(yīng)慎用MTX治療。對于這樣的病例，建議使用羊膜囊內(nèi)抽取囊內(nèi)液并注射藥物作為首選的治療方案。首先破壞胚胎活性可以幫助縮短療程。

　　編輯本段手術(shù)治療

　　全子宮切除

　　以往的宮頸妊娠多因疑為不可避免流產(chǎn)在行刮宮時(shí)發(fā)生危及生命的大出血方始考慮診斷為宮頸妊娠，而行全子宮切除。隨著外科技術(shù)的提高，全子宮切除術(shù)已使死亡率由40%降為將近0%，但不能保留婦女的生育能力。高青雯等于1995年報(bào)道3例因停經(jīng)、不規(guī)則無痛性陰道出血而行刮宮術(shù)致陰道大出血，經(jīng)紗布填塞及催產(chǎn)素治療無效而最終行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為宮頸妊娠的病例。隨著檢測手段的提高，宮頸妊娠得以早期診斷，為其他治療手段贏得了時(shí)間。全子宮切除術(shù)主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女。

　　手術(shù)治療

　　(1)宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)：在孕4～6周左右，陰道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可選擇宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)。有以下優(yōu)點(diǎn)：宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位;直視下可較完整地將胚胎切凈;對出血部位可在直視下電凝止血;治療較完全、徹底，不必長期觀察。

　　首先在宮頸內(nèi)注射血管收縮劑，結(jié)扎妊娠所在部位的子宮動脈的宮頸分支，將宮頸管擴(kuò)張到10mm，應(yīng)用27FrenchStorz前列腺切除器直視下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作為膨?qū)m液，擴(kuò)張過程中無出血。在宮頸內(nèi)外口間宮頸管左側(cè)見到異位妊娠囊，使用LOOP切除器在直視下切除妊娠囊，無殘存組織。檢查宮腔未見異常，手術(shù)順利，術(shù)后無陰道出血。血β-hCG水平于術(shù)后第1天即由3192IU/L降為282IU/L。

　　Roussis等使用宮腔鏡治療1例MTX全身用藥治療后40天仍繼續(xù)出血的宮頸妊娠患者。經(jīng)宮腔鏡下找到宮頸管內(nèi)出血部位，乃使用負(fù)壓吸引吸除胎塊而出血停止。盡管宮腔鏡的診斷及治療有其明顯的優(yōu)越性，但它并不適用于所有的宮頸妊娠，其治療有一定的局限性。如過大的妊娠囊可能伴有宮頸的明顯脹大、扭曲，這樣的妊娠有較豐富的血供，宮腔鏡的治療及操作程序易導(dǎo)致危及生命的大出血。此時(shí)妊娠囊內(nèi)MTX給藥的方法仍為首選的治療方案。

　　女性生殖結(jié)構(gòu)

　　(2)擴(kuò)宮、刮宮術(shù)：在一般情況下對于宮頸妊娠不采取擴(kuò)宮、刮宮術(shù)，僅在陰道大量出血、需要緊急止血的情況下，暫時(shí)以輕柔技術(shù)快速吸取或刮取胚塊組織后填塞止血，并同時(shí)準(zhǔn)備其他更有效的緊急措施，如髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇的子宮動脈栓塞止血，如無條件進(jìn)行此項(xiàng)特殊技術(shù)，可剖腹行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。

　　(3)動脈栓塞止血：宮頸妊娠因常導(dǎo)致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點(diǎn)。以往積極控制出血的保守性治療包括開腹行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，F(xiàn)oley尿管球部填塞止血等。而21世紀(jì)以來隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，使血管栓塞成為可能，此方法可有效控制大出血，從而為其他的保守治療手段提供必要條件?，F(xiàn)采用的MTX保守治療，由于妊娠囊過大或?qū)λ幬锏拿舾行圆煌仍?，MTX使用后的大出血現(xiàn)象仍可能發(fā)生，而最終需行全子宮切除術(shù)。如果在MTX治療的同時(shí)使用血管造影栓塞技術(shù)，則可有效控制出血，提高M(jìn)TX的治療成功率并擴(kuò)大MTX的應(yīng)用范圍。Gilbert等采用髂內(nèi)動脈栓塞法控制大出血成功者達(dá)80%。

　　Marston等應(yīng)用MTX多次注射治療1例孕8周的宮頸妊娠，其血β-hCG48020IU/L，B超顯示胎囊直徑2cm，有胎心跳動，滋養(yǎng)細(xì)胞已侵及整個(gè)右側(cè)的宮頸間質(zhì)，以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氫葉酸0.1mg/kg交替使用，4次為1個(gè)療程、共2個(gè)療程，在開始治療后第8天突然發(fā)生陰道大出血，立即陰道填塞后于右側(cè)髂內(nèi)動脈及左側(cè)子宮動脈注射明膠海綿止血，流血立即減少，未予輸血。

　　開始治療后第14天注射MTX(第2療程)，第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天陰性，恢復(fù)好。4個(gè)月后再次妊娠。宮頸妊娠早期診斷甚為重要。MTX全身用藥或局部用藥都是很好的治療方法。必要時(shí)輔以髂內(nèi)動脈栓塞技術(shù)，可預(yù)防或治療大出血的發(fā)生。