陰道出血是女性生殖器官疾病常見的癥狀。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內(nèi)膜，但以來自子宮者為最多。陰道出血量固然可以危及生命，但如良性疾病所致者，預(yù)后良好；而出血量少的，也可能是惡性腫瘤的最早癥狀，如忽視反而延誤治療，引起不良后果。

陰道出血是由什么原因引起的？

　　病因分類

　　陰道出血是指來自生殖道任何部位的出血，其出血表現(xiàn)形式可分月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)。不規(guī)則性出血或接觸性出血等，其流血量可多可少。按不同的原因，可將陰道出血分為以下幾種：

　　(一)與內(nèi)分泌有關(guān)的出血

　　新生兒陰道出血、與避孕藥有關(guān)的出血、功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)間期出血、絕經(jīng)后子宮出血等。

　　(二)與妊娠有關(guān)的出血

　　先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、宮外孕、前置胎盤、胎盤早剝、葡萄胎、絨毛膜癌等。

　　(三)與炎癥有關(guān)的出血

　　1.外陰出血 見于外陰潰瘍、尿道肉阜等。

　　2.陰道出血 見于陰道潰瘍、陰道炎，特別是老年性陰道炎、滴蟲性陰道炎等。

　　3.宮頸出血 見于急、慢性宮頸炎，宮頸糜爛，宮頸潰瘍，宮頸息肉等。

　　4.子宮出血 見于急、慢性子宮內(nèi)膜炎，慢性子宮肌炎，急、慢性盆腔炎等。

　　(四)與腫瘤有關(guān)的出血

　　1.幼女不規(guī)則陰道出血 見于葡萄狀肉瘤。

　　2.中年以上婦女陰道出血 多見于子宮肌瘤。

　　3.中年或絕經(jīng)后婦女接觸性或不規(guī)則出血于宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢的功能性腫瘤等。

　　(五)與創(chuàng)傷有關(guān)的出血

　　1.外傷引起的出血。

　　2.性交后出血：見于處女膜破裂，陰道壁或后穹窿破裂。

　　(六)與全身疾病有關(guān)的出血

　　見于肝臟病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫瞟白血病及婦產(chǎn)科疾病并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。

　　機(jī) 理

　　一、與內(nèi)分泌有關(guān)的陰道出血

　　最常見的疾病是功能性子宮出血，其發(fā)病機(jī)理與下述因素有關(guān)。

　　1.性激素分泌失調(diào) 無排卵型功能性子宮出血時(shí)，單一而長(zhǎng)期雌激素刺激使子宮內(nèi)膜漸進(jìn)性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長(zhǎng)、甚至漸進(jìn)成為子宮內(nèi)膜癌。由于缺乏孕酮的對(duì)抗和腺體分泌化，子宮內(nèi)膜肥厚、腺體增多、腺腔擴(kuò)大、腺上皮異常增生。內(nèi)膜血運(yùn)增多，螺旋小動(dòng)脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性部多糖(AMPS)聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部?jī)?nèi)膜組織缺血、壞死、脫落而引起出血，而酸性部多糖的凝聚作用，同時(shí)也妨礙了子宮內(nèi)膜脫卸，使內(nèi)膜呈非同步性剝脫，造成內(nèi)膜長(zhǎng)期不規(guī)則性出血。

　　有排卵性功能性子宮出血時(shí)，黃體或?yàn)檫^早退化致黃體期過短、經(jīng)頻發(fā);或?yàn)槲s不全、孕酮持續(xù)分泌致黃體期(經(jīng)前)出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不止，或?yàn)閮烧呒娑兄?。機(jī)理是雌一孕激素分泌不足，尤其孕酮分泌不足，以使子宮內(nèi)膜完全分泌化，腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟，且由于雌一孕激素非同步性撤退，而造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫和異常出血。

　　2.前列腺素的作用 已知前列腺素(PGs)尤以PGE2、PGF2栓素(TXA2)和前列環(huán)素(PGL2)為一組活性較強(qiáng)的血管和血凝功能調(diào)節(jié)因素，它們經(jīng)調(diào)節(jié)子宮血流量、螺旋小動(dòng)脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性、內(nèi)膜溶酶體功能和血凝纖溶活性方面而影響子宮內(nèi)膜出血功能。

　　TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮。血小板聚集、血栓形成和止血。而PGL2在血管壁生成，作用與TXA2相反，呈強(qiáng)力擴(kuò)張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成。PGFa可引起子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈收縮，而PGE2卻起到血管擴(kuò)張作用。所以TXA2與PGL2，PGF2a。與PGE2功能和動(dòng)力平衡失調(diào)可引起子宮內(nèi)膜出血。

　　3.子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈和溶酶體結(jié)構(gòu)與功能異常 螺旋小動(dòng)脈異常干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能，影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù)，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血。從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮穩(wěn)定而雌激素破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性。因此，當(dāng)月經(jīng)前雌激素/孕酮比例失調(diào)，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，將引起內(nèi)膜細(xì)胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血。

　　4.功能性子宮出血時(shí)常伴有凝血因子減少 凝血因子V、Ⅶ Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵。同時(shí)子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多，活性增強(qiáng)，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使肌纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原狀態(tài)，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖凝血和止血過成，釀成長(zhǎng)期大量出血。

　　二、與妊娠有關(guān)的陰道出血

　　與妊娠有關(guān)的陰道出血常見于流產(chǎn)。早期流產(chǎn)胚胎多已死亡，底蛻膜壞死出血，造成胚胎的絨毛自蛻膜剝離，血竇開放而出血。孕8周以前因絨毛發(fā)育尚未成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系尚不牢固，整個(gè)胚泡容易從子宮壁完全剝離，往往出血不多。孕8~12周絨毛發(fā)育旺盛并深扎螟膜之中，聯(lián)系牢固，胎盤絨毛剝離不全不能與胎兒同時(shí)排出，宮腔內(nèi)殘留部分胎盤組織影響子宮收縮發(fā)生嚴(yán)重出血。晚期流產(chǎn)如胎膜、胎盤殘留同樣會(huì)發(fā)生多量出血。

　　三、與腫瘤有關(guān)的出血

　　1.子宮肌瘤 子宮肌瘤是引起陰道出血的常見原因。

　?、偌×龌颊叱Ｓ捎诖萍に剡^高而合并子宮內(nèi)膜增殖及息肉，致月經(jīng)量過多;

　?、诩×鏊伦訉m體積增大，內(nèi)膜面積增加，出血量過多或出血過久。尤其部膜下肌瘤時(shí)，部膜面積增大，出血增加;

　?、劬湍は录×觯∧け砻娼?jīng)常潰爛、壞死，導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎而引起淋漓不斷出血;

　?、鼙陂g肌瘤，影響子宮收縮及絞鉗血管作用，或部膜下肌瘤內(nèi)膜剝脫本身無法收縮，均致出血量多及出血時(shí)間延長(zhǎng);

　?、葺^大肌瘤時(shí)可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。

　　2.其次是子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌引起陰道出血 宮頸癌出血主要見于外生型者又稱菜花型，質(zhì)脆，常發(fā)生接觸性出血;以后隨著腫瘤的增長(zhǎng)、組織壞死脫落發(fā)生大出血。而子宮內(nèi)膜癌時(shí)內(nèi)膜呈息肉樣突起體積增大、硬、脆，表面有淺表潰瘍，病變晚期有潰瘍及壞死，累及整個(gè)子宮內(nèi)膜，壞死組織脫落出血表現(xiàn)為少量至中等量或淋漓不斷。

　　四、與炎癥及創(chuàng)傷有關(guān)的出血

　　生殖道炎癥可引起部膜充血、糜爛或潰瘍而致出血，一般出血量少。暴力外傷，以及生殖道新膜受異物刺激并發(fā)感染均可導(dǎo)致陰道出血。

　　五、與全身性疾病有關(guān)的出血

　　血小板量和質(zhì)的異常，凝血、抗凝血功能障礙包括血小板減少性紫癲、嚴(yán)重肝病以及彌散性血管內(nèi)凝血等疾病均可引起陰道出血。

陰道出血應(yīng)該如何診斷？

　　一、病 史

　　在詢問病史時(shí)要注意患者的年齡，年齡對(duì)鑒別陰道出血有重要意義。新生女嬰出生后數(shù)日有少量陰道出血，是因?yàn)閬碜阅阁w的雌激素 驟降而引起撤退性出血，一般在數(shù)天內(nèi)即自行停止。幼兒期和絕經(jīng)后陰道出血應(yīng)多考慮惡性腫瘤。青春期少女陰道出血常為功能性子宮出 血。育齡婦女陰道出血應(yīng)多考慮與妊娠有關(guān)的疾病。要詢問月經(jīng)初潮年齡，發(fā)病前的月經(jīng)周期。經(jīng)期和經(jīng)血量。陰道出血前有無停經(jīng)史及末次月經(jīng)的確切日期。陰道出血時(shí)限長(zhǎng)短、是否呈持續(xù)性或間斷不規(guī)則性出血，出血量多少及及有無伴隨組織物排出。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)但周期正常，一般見于子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸及放置富內(nèi)節(jié)育器者。周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)多為黃體功能不足。兩次月經(jīng)間少量出血者多為排卵期出血。停經(jīng)后陰道出血發(fā)生于育齡婦女時(shí)，首先應(yīng)想到與妊娠有關(guān)的疾病;如發(fā)生于更年期婦女則多為功能失調(diào)性子宮出血。絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血?jiǎng)t應(yīng)多考慮生殖道惡性腫瘤。性交后出血應(yīng)多考慮早期宮頸癌、宮頸息肉、宮頸糜爛及鼓膜下肌瘤等。詢問陰道出血是否伴有腹痛及其性質(zhì)，陣發(fā)性腹痛多見于流產(chǎn)，持續(xù)劇烈腹痛提示宮外孕破裂可能，月經(jīng)期劇痛應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位 癥。陰道出血伴惡臭白帶應(yīng)想到晚期宮頸癌或部膜下肌瘤并發(fā)感染。詢問有無全身性疾病如高血壓、貧血、肝病、血小板減少性紫癲等疾病。了解有無服用性激素類藥物包括避孕藥物，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器。

　　二、體格檢查

　　注意全身情況，有無貧血、出血傾向、淋巴結(jié)腫大及甲狀腺腫大等。婦科檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)窺視陰道及宮頸，注意出血的來源;雙合診及三合修檢查時(shí)注意子宮大小、硬度、是否光滑，有無宮頸舉痛，子宮兩側(cè)有無包塊及壓痛。對(duì)未婚患者，一般只做肛查，但高度懷疑有腫瘤可能時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行陰道檢查。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)作凝血功能試驗(yàn)。根據(jù)需要做一些關(guān)的特殊檢查。

　　(一)卵巢功能檢查

　　1.基礎(chǔ)體溫測(cè)定 在具有正常卵巢功能的育齡婦女，月經(jīng)周期基礎(chǔ)體溫顯示特有的曲線規(guī)律。月經(jīng)周期前半期每天的基礎(chǔ)體溫維持在較低水平，一般在36.5℃左右;排卵后因孕激素的致熱作用，基礎(chǔ)體溫上升0.4~0.0.5℃，維持在37℃左右;至月經(jīng)來潮前1~2 d或月經(jīng)第1天，體溫恢復(fù)原有的水平。因此，正常月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫呈雙相曲線，說明有排卵;無排卵性月經(jīng)周期，因缺乏孕激素，基礎(chǔ)體溫在周期中無明顯升高現(xiàn)象，稱單相曲線。

　　2.宮頸黏液檢查 子宮頸內(nèi)膜腺體分泌也受雌、孕激素的影響，呈明顯的周期性變化。月經(jīng)剛凈，體內(nèi)雌激素水平低，宮頸黏液分泌量少。隨著雌激素的不斷增高，宮頸黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌達(dá)高峰，宮頸黏液稀、透明、狀似蛋清，可拉成細(xì)絲在 10 cm以上不斷;涂片干燥后出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶。排卵后在孕激素作用下，宮頸黏液分泌減少，變黏稠混濁、延展性差，涂片中羊齒結(jié)晶消失而出現(xiàn)成排的橢圓體。

　　3.子宮內(nèi)膜病理檢查 為判斷卵巢功能應(yīng)在月經(jīng)來潮前2~3 d或來潮 12 h內(nèi)進(jìn)行診斷性刮宮，如果為分泌期宮內(nèi)膜說明有排卵。

　　4.垂體和卵巢激素測(cè)定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素。正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈動(dòng)態(tài)變化。測(cè)定上述激素，可以了解卵巢功能。

　　(二)妊娠試驗(yàn)

　　妊娠后由囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的HCG可以從孕婦血、尿中測(cè)出。測(cè)定受檢者體內(nèi)有無HCG，稱為妊娠試驗(yàn)。此試驗(yàn)除能確定是否妊娠外，對(duì)葡萄胎和絨毛膜癌的診斷也具有重要意義。

　　(三)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸活檢

　　1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法。如涂片中見到可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞，必須進(jìn)行宮頸活體組織檢查。

　　2.宮頸活體組織檢查 單點(diǎn)鉗取法適用于典型病灶，鉗取部位選擇在病灶明顯處，或在宮頸鱗一柱上皮交界處修點(diǎn)鉗取多用于不典型病變，一般在宮頸的3在JJ2點(diǎn)處分別取材，供病理切片檢查。疑有頸管內(nèi)病變時(shí)，應(yīng)以小刮匙刮取頸管組織送活檢。

　　(四)診斷性刮宮

　　刮取子宮內(nèi)膜做病理檢查以明確診斷。刮宮時(shí)要注意宮腔大小、形態(tài)、宮壁有無不平以及刮出物的量。如疑有癌變者。當(dāng)刮出物經(jīng)肉眼檢查高度懷疑癌組織時(shí)，所取組織夠病理檢查即可，不用全面診刮，以防癌細(xì)胞擴(kuò)散及損傷子宮。疑有子宮內(nèi)膜脫卸不全時(shí)，在月經(jīng)期第5天刮宮;對(duì)不規(guī)則出血者，任何時(shí)候都可以刮取內(nèi)膜?？紤]子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌時(shí)，為了解病灶的范圍，應(yīng)進(jìn)行分段診刮，先用小刮匙刮取頸管內(nèi)組織，然后再刮取宮腔內(nèi)膜，將標(biāo)本分裝送病理檢查。

　　四、器械檢查

　　1.宮腔鏡檢查 是診斷子宮病變的重要方法之一，不但可直接窺視病灶的形態(tài)，還可作為取活檢或診刮的指示，對(duì)子宮內(nèi)膜增生、息肉。部膜下肌瘤、內(nèi)膜結(jié)核及早期內(nèi)膜癌所致的出血，均有診斷價(jià)值。

　　2.腹腔鏡檢查 可直接觀察病灶的形態(tài)和部位，必要時(shí)取活組織檢查，對(duì)診斷有困難的盆腔炎癥、腫瘤、異位妊娠及子宮內(nèi)膜異位癥等具有輔助診斷意義。

　　3.陰道鏡檢查 使用陰道鏡檢查宮頸病變，可以觀察到肉眼看不到的宮頸表皮層較微小的變化，能發(fā)現(xiàn)與癌有關(guān)的異形上皮及異形血管，有助于早期發(fā)現(xiàn)癌變的所在，以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位做活組織檢查，是診斷早期宮頸癌的一種有力輔助方法。

　　4.超聲檢查 盆腔B型超聲檢查可了解子宮和卵巢的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)診斷子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤、早孕、異位妊娠及葡萄胎等有重要價(jià)值。

　　5.子宮輸卵管碘油造影 可協(xié)助診斷截膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)節(jié)育器及生殖道結(jié)核等。

　　6.盆腔CT檢查 特別對(duì)了解癌瘤在盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況有幫助。

陰道出血容易與哪些癥狀混淆？

　　應(yīng)該與下面的癥狀相鑒別：

　　1.陰道流血過多 　非月經(jīng)期陰道大量流血。

　　2.陰道不規(guī)則出血 月經(jīng)不正常，即內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變的不規(guī)則陰道出血。

　　3.陰道持續(xù)少量流血 非月經(jīng)期陰道少量持續(xù)出血。

　　4.陰道持續(xù)中量流血 非月經(jīng)期陰道持續(xù)流血，出血量中等。

陰道出血應(yīng)該如何預(yù)防？

　　對(duì)女工和集體生活的女學(xué)生定期普查，改善工廠、學(xué)校公共衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意個(gè)人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生。女用避孕套亦有良好的預(yù)防作用。