蛔蟲性急性胰腺炎(ascaris-induced acute pancreatitis)臨床上比較少見，發(fā)病原因是由于蛔蟲進(jìn)入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導(dǎo)致的一系列胰腺的化學(xué)性炎癥，臨床類型常見為急性水腫性胰腺炎，部分患者可發(fā)展為出血壞死性胰腺炎。

蛔蟲性急性胰腺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

是由于蛔蟲進(jìn)入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導(dǎo)致的一系列胰腺的化學(xué)性炎癥，臨床類型常見為急性水腫性胰腺炎，部分患者可發(fā)展為出血壞死性胰腺炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

胰腺所分泌的消化酶有兩種形式，即有活性的消化酶和無活性的消化酶原或前體。前者包括淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶，后者有胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酶等。正常條件下，胰液進(jìn)入十二指腸后，在腸激酶的作用下被激活，胰蛋白酶原首先被激活，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶啟動各種酶原活化的級聯(lián)，活化后的各種消化酶對食物產(chǎn)生消化作用。蛔蟲進(jìn)入胰膽管后使胰液和膽汁流出受阻，胰膽管內(nèi)壓力升高，胰液中各種消化酶被激活，發(fā)生胰腺的自身的消化連鎖反應(yīng)，其中起主要作用的為磷脂酶A2、彈性蛋白酶、激肽釋放酶、脂肪酶或胰舒血管素和前羥肽酶。磷脂酶A2在少量膽汁參與下分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，它的細(xì)胞毒作用引起胰腺實質(zhì)的凝固性壞死和脂肪組織壞死及溶血;彈性蛋白酶溶解血管彈力纖維引起出血和血栓形成;激肽釋放酶可使血管舒張和通透性增加引起水腫和休克;脂肪酶參與胰腺及周圍脂肪組織壞死和液化。消化酶和各種壞死組織液可通過血液和淋巴循環(huán)到達(dá)全身而引起多器官損害，成為胰腺炎的致死和各種并發(fā)癥的原因。新近研究表明，在急性胰腺炎的病理過程中還有許多炎癥介質(zhì)參與，如一氧化氮、氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等可作用于胰腺炎的各病理環(huán)節(jié)，使胰腺的血液循環(huán)發(fā)生障礙，參與炎癥的發(fā)生與發(fā)展。

蛔蟲性急性胰腺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

患者的臨床表現(xiàn)與病因、病理類型和是否及時診斷治療有關(guān)，極少數(shù)患者可發(fā)生猝死。

1.癥狀

(1)腹痛：幾乎所有患者均有腹痛，部位多為上腹部，多向腰背部放射，伴有惡心嘔吐，疼痛可表現(xiàn)為鉆心樣或絞痛，可不變地持續(xù)多小時甚至數(shù)天，惡心嘔吐及體位改變和一般胃腸解痙藥物不能緩解腹痛癥狀，咳嗽、深呼吸可加重腹痛。

(2)惡心嘔吐和腹脹：多在起病后出現(xiàn)，表現(xiàn)為嘔吐胃內(nèi)食物與膽汁，有時患者可嘔吐蛔蟲成蟲體，患者多伴有腹脹癥狀，甚至可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

(3)發(fā)熱：患者多有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天，如果患者體溫持續(xù)1周以上或體溫逐漸升高伴有白細(xì)胞升高時，要警惕繼發(fā)感染如胰腺膿腫或膽道感染等。

(4)低血壓或休克：主要見于出血壞死性胰腺炎，少數(shù)患者可突然發(fā)生，亦可在出現(xiàn)其他并發(fā)癥后逐漸出現(xiàn)。主要為有效血容量不足、緩激肽致周圍血管擴(kuò)張、胰腺壞死釋放心肌抑制因子、并發(fā)感染或消化道出血。

(5)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：患者可由于頻繁嘔吐，出現(xiàn)代謝性堿中毒，常有程度不一的脫水，重癥患者可出現(xiàn)明顯脫水和代謝性酸中毒，并伴血鉀、血鈣、血鎂降低。

(6)其他：急重癥患者可并發(fā)急性呼吸衰竭或成人呼吸窘迫綜合征，患者亦可出現(xiàn)其他器官衰竭如腎功能和心功能的衰竭表現(xiàn)。有些患者出現(xiàn)胰性腦病，表現(xiàn)為精神異常和混亂，定向力缺乏，伴有幻想、幻覺和躁狂狀態(tài)。

2.體征 急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，常與患者主訴不符，乃由于胰腺為后腹膜器官所致，患者表現(xiàn)為上腹部壓痛，無反跳痛與肌緊張，可伴有腹脹和腸鳴音較少。出血壞死型胰腺炎常出現(xiàn)急性腹膜炎體征，即腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛，伴有麻痹性腸梗阻者腸鳴音弱或消失。部分患者出現(xiàn)腹水，多為血性腹水，腹部移動性濁音陽性。少數(shù)患者可見Grey-Turner征和Gullen征，乃由于胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，分別達(dá)兩側(cè)肋腹部和臍周皮膚顏色改變。并發(fā)胰腺膿腫或胰腺囊腫患者上腹部可捫及包塊，患者早期黃疸為胰頭炎性水腫、膽總管或壺腹部蛔蟲阻塞所致，后期黃疸多為胰腺膿腫或囊腫壓迫膽總管或肝細(xì)胞損害所致。嚴(yán)重胰腺壞死鈣化后致低鈣血癥時臨床可見手足抽搐。

根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，加上B超發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)可見條狀強(qiáng)回聲光帶，可作出蛔蟲性胰腺炎的診斷。

蛔蟲性急性胰腺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.白細(xì)胞計數(shù) 有白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞核左移。

2.淀粉酶測定 正常人血液中有兩型淀粉酶即唾液型和胰型，急性胰腺炎時升高的淀粉酶主要為胰型，目前臨床所用的快速拭子可抑制血清中唾液型淀粉酶而只測胰型淀粉酶，因而有很高的特異性。血清淀粉酶在起病后6～12h開始上升，48h開始下降，持續(xù)幾天，血清淀粉酶超過正常的5倍可以確診本病。值得注意的是，血清淀粉酶的高低與患者的病情不一定平行，出血壞死性胰腺炎的淀粉酶可能低于正?；蛘?，其他的疾病如急性胃腸穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性腸梗阻時血清淀粉酶均可上升，但一般不超過正常的2倍。尿淀粉酶的升高較血清淀粉酶升高時間晚6h左右，且受患者尿量影響較大。

3.淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值(cam/ccr%) Cam/ccr%臨床正常值為1%～4%，急性胰腺炎時可由于腎臟對淀粉酶的清除增加而對肌酐的清除不變，引起此比值的增加，通?？稍黾?倍。其他原因所致的血清高淀粉酶血癥時此值一般正?；虻陀谡＃悄虿⊥Y和腎功能不全患者此比值可升高。

4.血清脂肪酶 血清脂肪酶的升高時間較血清淀粉酶的升高時間晚24h左右，持續(xù)時間比血清淀粉酶為長，多用于就診較晚的患者診斷時進(jìn)行測定。

5.血清正鐵血白蛋白 患者有腹腔內(nèi)出血時，紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白經(jīng)一系列變化可形成正鐵白蛋白，可于起病后72h出現(xiàn)，陽性表明患者為重癥出血壞死性胰腺炎。

6.生化檢查 患者多有暫時性的血糖升高，多于3～5天后恢復(fù)正常。如果患者血糖持續(xù)升高超過10mmol/L，表明胰腺壞死嚴(yán)重，預(yù)后不好。臨床上化驗檢查轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶亦可常見升高，另外常有暫時性低血鈣，如患者血鈣低于1.75mmol/L并手足抽搐亦表明為出血壞死性胰腺炎;如患者PaO2低于60mmHg，臨床要警惕成人呼吸窘迫綜合征的出現(xiàn)。

1.腹部平片 可排除其他急腹癥如穿孔等，亦可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或診斷麻痹性腸梗阻。

2.腹部B超 B超對胰腺腫大、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫有診斷意義，蛔蟲堵塞胰管時，胰管內(nèi)可見實體性平行強(qiáng)光帶，后方不伴有聲影，實時動態(tài)觀察多未見光帶明顯蠕動。

3.CT CT檢查由于不受腸腔內(nèi)氣體的影響，可清晰顯示胰腺及其周圍器官的病變，并可分辨水腫型和壞死型胰腺炎及其嚴(yán)重程度。

4.內(nèi)鏡檢查 過去一度將急診內(nèi)鏡檢查列為急性胰腺炎的禁忌證，目前這一觀點有所改變，內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)蛔蟲體堵塞胰膽管并能給予取出，對老年患者特別是不能耐受手術(shù)治療的患者尤其適用。

蛔蟲性急性胰腺炎容易與哪些疾病混淆？

本病要與下列疾病相鑒別。

1.消化性潰瘍穿孔 患者有典型潰瘍病病史，突然出現(xiàn)腹痛癥狀，體檢肝濁音界消失，X線透視或腹部平片可見膈下游離氣體，可鑒別。

2.急性膽囊炎、膽石癥 患者既往多有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹部，Murphy征陽性，B超和膽囊造影可以鑒別。

3.急性腸梗阻 患者有陣發(fā)性腹痛和惡心嘔吐，停止排便排氣，腹部平片可見液氣平面可資鑒別。

4.急性心肌梗死 有冠心病病史，發(fā)病突然，有典型的心電圖和心肌酶譜的動態(tài)衍變可鑒別。

蛔蟲性急性胰腺炎可以并發(fā)哪些疾??？

分為局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎和糖尿病。局部并發(fā)癥表現(xiàn)為胰腺膿腫或胰腺囊腫，前者多于病程2～3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為高熱、腹痛，出現(xiàn)中毒癥狀和上腹部包塊;胰腺囊腫多于病程3～4周形成，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。全身并發(fā)癥常為敗血癥或二重感染(真菌感染)和消化道出血;多器官功能衰竭可表現(xiàn)為腎功能、心功能等器官衰竭，亦可見彌漫性血管內(nèi)凝血和成人呼吸窘迫綜合征等。

蛔蟲性急性胰腺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

實行糞便無害化，并養(yǎng)成個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生的好習(xí)慣。加強(qiáng)對易感人群的普查，特別在農(nóng)村，如果發(fā)現(xiàn)人群蛔蟲等寄生蟲感染率超過60%時給予驅(qū)蟲治療，可以降低蛔蟲型胰腺炎的發(fā)生。

蛔蟲性急性胰腺炎治療前的注意事項

(一)治療

1.內(nèi)科治療 密切觀察患者生命體征，動態(tài)觀察腹部體征變化，進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，必要時重復(fù)B超、CT、X線檢查;維持患者水電平衡，對于重癥患者早期給予營養(yǎng)支持治療;給予解痙止痛治療，無麻痹性腸梗阻患者可給予阿托品等，對重癥疼痛患者加用哌替啶;同時要減少胰腺的外分泌，臨床上一般采用以下方法如禁食、胃腸減壓、H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥(減少胃酸分泌，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生)。文獻(xiàn)有報道稱，生長抑素如奧曲肽等的使用可抑制各腫原因引起的胰液分泌，減少術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥，縮短住院時間。為預(yù)防和控制并發(fā)感染可給予抗生素治療。禁食期間應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)支持治療，另外可給予中醫(yī)中藥治療。

2.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡取蟲治療已在國內(nèi)外開展，Chinhn等報告33例病人用內(nèi)鏡取蟲治療，24例取得成功。但在合并結(jié)石、蛔蟲移位胰管內(nèi)和胰腺壞死時內(nèi)鏡取蟲可能受限，可給予手術(shù)治療。

3.外科治療 下列情況下必須考慮手術(shù)治療。

(1)診斷急性胰腺炎明確，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍進(jìn)行性發(fā)展為急性腹膜炎。

(2)蛔蟲阻塞胰膽管需解除梗阻且內(nèi)鏡取蟲不成功。

(3)急性出血壞死性胰腺炎的診斷未明，且不能排除其他非手術(shù)不可的急腹癥需剖腹探查時。

(4)并發(fā)胰腺膿腫和胰腺假性囊腫，時間長且有破裂和出血的危險或膿腫需引流時。

(二)預(yù)后

如果發(fā)生出血壞死性胰腺炎，則患者預(yù)后危重。