肩關節(jié)結核比較少見，只占全身骨關節(jié)結核的1.06%，成人比兒童較多見(Turek，1977)，以21～30歲最多。大多數在青壯年，病人多同時患有活動性肺結核。性別，男略高于女。左側稍多于右側。

肩關節(jié)結核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肩關節(jié)結核在上肢三大關節(jié)中發(fā)病率最低，多發(fā)生于20～30 歲的青壯年，本病合并肺結核感染，是由結核菌侵入血循環(huán)滯留于關節(jié)滑膜或干骺端感染所致。

(二)發(fā)病機制

肩關節(jié)以干性病灶比較常見，特點為滲出及腫脹均不明顯，而以萎縮為主。

開始時結核菌可經血行滯留于關節(jié)滑膜或骨骺的干骺端，繼之感染進入關節(jié)腔(Campos，1955;Bosworth，1959)。

結核原發(fā)病灶原發(fā)于骨骺干骺端，細菌和菌素浸潤、彌漫，發(fā)生骨質溶解壞死，形成干酪樣物質，伴有結核性肉芽組織，干酪樣物質溶解液化成結核膿汁，出現骨質破壞性空洞(含有膿汁及死骨)，于是膿汁進入關節(jié)腔，出現滑膜改變，發(fā)生全關節(jié)結核。

結核原發(fā)病灶原發(fā)于關節(jié)滑膜，發(fā)展緩慢，可數月或數年后出現骨破壞。發(fā)病之初，滑膜結核性炎癥，充血、增生、肥厚、結核肉芽結節(jié)，產生漿液性滲出，關節(jié)積液，纖維素沉著成為纖維素塊，結核性膿汁形成，侵犯關節(jié)邊緣骨質(軟骨下潛行性破壞，軟骨壞死脫落)，骨質破壞，導致全關節(jié)結核。

關節(jié)積膿可穿破關節(jié)，形成結核竇道或瘺管，進而繼發(fā)性感染(Boyd，1953)。

原發(fā)性滑膜炎少見，肱骨解剖頸、肩胛關節(jié)盂常為受侵部位。關節(jié)內充滿結核性肉芽組織。兒童病變可累及整個肱骨的干骺端。肱骨頭上由許多小的散在病灶融合成巨大的纖維性干酪腔，使肱骨頭變形。關節(jié)囊攣縮，關節(jié)纖維性強直，常出現關節(jié)運動受限(Turek，1977)。

肩關節(jié)發(fā)病后，關節(jié)囊周圍肌肉如三角肌與岡上、下肌可迅速發(fā)生失用性萎縮。少數病例，因長期患肢下垂，引起肱骨頭半脫位。如病變破壞了兒童肱骨上端骨骺，將來可發(fā)生短肢畸形。

有時鄰近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)結核蔓延也能侵犯肩關節(jié)。鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結結核，偶爾并發(fā)肩關節(jié)結核。

肩關節(jié)結核有哪些表現及如何診斷？

早期感局部隱痛，休息時減輕，勞累時加重，一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節(jié)結核時，疼痛加重。全關節(jié)結核早期，由于炎性滲出液增加，關節(jié)腔內壓力升高,疼痛比較嚴重。以后，膿液穿破關節(jié)囊，并向周圍軟組織間隙內流竄，關節(jié)內壓力下降，疼痛又減輕。當發(fā)生混合感染，則局部又腫脹，疼痛隨之再加重。至晚期，關節(jié)呈纖維性強直，疼痛反而消失。

單純骨結核很少會造成骨關節(jié)運動障礙或只有輕度受限，而全關節(jié)結核則運動障礙明顯，患臂不能上舉，旋轉受限尤甚，外展、前屈及后伸均受限。穿衣脫衣均感困難。

患側三角肌和岡上、下肌明顯萎縮，甚至出現“方肩”畸形，有稱作“干性結核”。

大多數病例已發(fā)展成破壞嚴重的全關節(jié)結核，有的病人已出現膿腫或竇道，診斷并不困難。但單純滑膜結核、單純骨結核及早期全關節(jié)結核卻不易達到早期診斷。診斷時應仔細詢問病史結合體征和X線所見，注意發(fā)現肺、胸膜、淋巴結等其他部位結核病變。關節(jié)穿刺液、膿汁培養(yǎng)或豚鼠接種能確診關節(jié)結核。結核菌素試驗對診斷有幫助，但并非特異性。因為試驗陽性只表明患者接觸過結核，對結核敏感性增高，不能肯定已感染結核。不過反復進行試驗陰性，則可排除結核診斷。在使用臨床實驗室方法仍不能確診時，也可行組織活檢幫助診斷(尤其當X線檢查顯示由于滲出關節(jié)間隙增寬、關節(jié)骨端脫鈣、關節(jié)面侵蝕的情況下)。

1.X線表現 早期病例只有骨質疏松與軟組織腫脹。出現X線征象時，多數已演變成全關節(jié)結核，以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結節(jié)處，有死骨形成;而更多地表現為關節(jié)間隙的變窄與關節(jié)邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重，肱骨頭部分消失，甚至有半脫位。由于肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發(fā)育，因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發(fā)感染者則有骨硬化表現。

2.CT檢查 有關節(jié)腔內積液，并可早期發(fā)現關節(jié)邊緣骨破壞;在后期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨，還可顯示出關節(jié)外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。

3.MRI檢查 可以更早期發(fā)現關節(jié)內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。

肩關節(jié)結核應該做哪些檢查？

1.白細胞計數、紅細胞沉降率 血液白細胞計數減少、淋巴細胞比例增高，血沉在疾病活動期時加速。最快可達100mm/h以上(魏氏法)。通常血沉變化比X線早。但其他炎癥、惡性腫瘤血沉也加快，不是一種特異性檢查。、

2.結核菌素試驗 ①試驗陰性，表明尚未感染結核病;②如為陽性，表明已感染過結核病;③如為陰性轉為陽性，表明結核感染發(fā)生不久。中國5歲以上兒童大部分已是陽性，5歲以下未接種過卡介苗兒童可以試用。

3.豚鼠接種試驗 陽性率高，但手續(xù)復雜、花費高、需時長(6～7周)，有條件可采用。

4.結核菌培養(yǎng) 時間長，需3～6周，膿汁陽性率最高達74.1%，肉芽、干酪物次之，關節(jié)液、死骨陽性率最低。陽性率平均68.80%。陽性率與病變部位、病程無關。

5.手術探查和切取活檢 手術發(fā)現寒性膿汁或干酪物質?？纱_診。仍有懷疑可由病理確定，陽性率在70%～80%之間。

6.X線表現 早期病例只有骨質疏松與軟組織腫脹。出現X線征象時，多數已演變成全關節(jié)結核，以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結處，有死骨形成;而更多地表現為關節(jié)間隙的變窄與關節(jié)邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重，肱骨頭部分消失，甚至有半脫位。由于肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發(fā)育，因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發(fā)感染者則有骨硬化表現。

7.CT檢查 有關節(jié)腔內積液，并可早期發(fā)現關節(jié)邊緣骨破壞;在后期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨，還可顯示出關節(jié)外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。

8.MRI檢查 可以更早其發(fā)現關節(jié)內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。

肩關節(jié)結核容易與哪些疾病混淆？

1.肩關節(jié)結核需與肩周炎進行鑒別診斷：

肩關節(jié)結核分為滑膜型及骨型結核，單純滑膜型結核非常少見。右肩關節(jié)結核較左側多見。骨型關節(jié)結核，又可分為菌型及干型兩種，按病型不同，癥狀亦異。其病程進展較緩慢，逐漸現出癥狀。常以疼痛，功能障礙為初發(fā)癥狀。疼痛常出現在三角肌下方，當外展及外旋時痛甚。三角肌部位腫脹最為明顯。竇道形成為晚期表現，常于關節(jié)囊最弱部位穿破，即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。骨萎縮為初期肩關節(jié)結核X 線征像，尤其是滑膜型結核的骨萎縮可持續(xù)相當長時間。肩關節(jié)結核以全關節(jié)結核最多見。單純骨結核很少會造成骨關節(jié)運動障礙或只有輕度受限。

肩周炎亦稱肩關節(jié)周圍炎，多發(fā)生在50 歲以后，主要臨床特征為肩臂疼痛，活動受限，是肩關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶和滑囊等軟組織的慢性無菌性炎癥。X 線表現主要是：肩關節(jié)骨質疏松，大結節(jié)或與肩峰端相對的部分發(fā)生囊性變、增生硬化，周圍軟組織鈣化。

早期肩關節(jié)結核與肩周炎無論從臨床表現還是X 線表現上均無特征性，容易混淆。

2.本病應與梅毒性骨軟骨炎、急性化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、夏科氏關節(jié)(Charcots joint)、凍結肩、鈣化性肩袖炎等鑒別。

肩關節(jié)結核可以并發(fā)哪些疾?。?

肩關節(jié)結核發(fā)病率很低，但起病隱匿，早期診斷困難，治療不及時往往給患者造成嚴重后遺癥，甚至截肢、死亡。晚期還有可能并發(fā)竇道形成。常于關節(jié)囊最弱部位穿破，即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。

本病還常合并活動性肺結核。晚期可并發(fā)纖維性強直。

肩關節(jié)結核應該如何預防？

本病預防的重點是控制和預防結核感染。

1. 及早診斷和治療：如患有結核病，應及早診治，以避免病情惡化和預防散播病菌;結核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。

2. 為曾與結核病人有緊密接觸者檢查：這主要是替病者之家人檢查，包括對幼童的結核菌素試針及/或照肺，及對較大兒童和成人照肺檢查。

3. 健康生活：結核菌是在人體抵抗力下降時侵襲而致病的，故此應保持健康生活，以減低發(fā)病的機會，這包括：

- 適量運動

- 充足睡眠

- 均衡飲食

- 避免煙酒

- 呼吸新鮮空氣，保持室內空氣流通

- 個人衛(wèi)生(例如：避免面向他人咳嗽或打噴嚏)

4. 卡介苗防疫注射：衛(wèi)生署胸肺科對香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫注射服務;對于在香港居住的十五以下的小童，如從未注射卡介苗，亦建議他們接受此疫苗的注射。

肩關節(jié)結核治療前的注意事項

(一)治療

由于肩部肌肉肥厚，血運豐富，多數病例保守治療均能使病變逐漸吸收而治愈。不過，除單純滑膜結核外，肩關節(jié)功能恢復常不滿意，而且也不能及時防止關節(jié)病變的繼續(xù)發(fā)展。因此;早期手術治療對于骨型結核和早期全關節(jié)結核是完全必要的，手術也適用于滑膜結核(方先之等，1964)。任何已決定手術的病人，術前可酌情用抗結核治療藥物2～3個月。

1.保守治療 包括增強體質療法，藥物療法和關節(jié)制動。

(1)藥物治療：通常選用異煙肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和鏈霉素(streptomycin)治療。如果對異煙肼和乙烯丁醇敏感有效，鏈霉素也可不用。保守治療用藥時間3個月為一療程，至少4個療程。利福平(Ri-fampin)是控制骨關節(jié)結核一種有效藥物，特別是與異煙肼聯合給藥效果更好。但要嚴密觀察出現副作用，以肝的毒性作用常見(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗結核藥物治療。除全身用藥外，還可用鏈霉素1g、異煙肼200mg關節(jié)局部注入，每周1～2次，療程同全身用藥，疼痛可加l%普魯卡因合用，局部可用藥1～2個療程。曾有人報告由分枝桿菌(mycobactin)感染，并非結核感染的病人，以抗結核藥物治療無效，值得警惕(Kelly，1969)。

(2)單純骨結核：按病變的部位采取不同的手術途徑。

①肩峰結核：部位表淺、顯露較易，可根據病灶和膿腫的范圍作縱向切口，橫切口或繞肩峰遠端走向弧形切口。如肩鎖關節(jié)也被波及，可一并切除。術后用三角巾將患肢懸吊3周。

②肱骨大結節(jié)結核：于肩峰下，圍繞肱骨大結節(jié)做一切口，如有膿腫，根據其位置切口可適當偏前或偏后。沿切口方向，在離三角肌起點1cm處切斷三角肌，并連同皮膚向下牽開，顯露膿腫，切開膿腫，吸凈后做病灶清除。術后用外展支架固定患肢或用三角巾懸吊3～4周。

③肱骨頭或肩胛盂結核：根據膿腫在肩前或肩后，采用前切口或后切口進入病灶，在病灶清除時注意勿將關節(jié)囊切開。術后固定同上述。

(3)早期全關節(jié)結核：早期全關節(jié)結核是病灶清除術最佳適應證。手術治療不僅能很快治愈病變，而且能保留大部分關節(jié)功能。如病人年老體弱，不具備手術條件，只能采用非手術療法，但關節(jié)將最終喪失功能。

手術顯露有肩關節(jié)前方入路和后方入路。病灶清除時應注意：①將肥厚水腫的滑膜組織切除干凈。②關節(jié)邊緣的病灶應刮凈，結節(jié)間溝內也常有表淺的骨質破壞。③仔細檢查肱骨頭和肩胛盂的軟骨面是否完整，將破壞的軟骨面切除，直至露出健康的骨質，勿遺漏隱藏的骨病灶。

術后將患肢用Valpeau繃帶固定，2周拆線后改用三角巾懸吊，術后3周時開始練習肩關節(jié)活動。

(4)晚期全關節(jié)結核：目的是清除病灶及在功能位融合肩關節(jié)，使患肢穩(wěn)定有力。肩關節(jié)在功能位融合后，由于肩鎖、胸鎖和肩胸關節(jié)的代償，病人仍可將上肢外展，前屈90°，仍可勝任一般的工作。

手術可通過前方途徑，先清除病灶，后做融合術。為了促進關節(jié)骨性融合，常在肱骨頭和肩胛盂之間，肱骨大結節(jié)與肩峰之間，或喙突肩峰與大結節(jié)之間進行植骨(取自體髂骨做移植)。為了維持理想的融合角度和關節(jié)骨端的緊密接觸，可將肩關節(jié)用2～3枚斯氏針做固定，或用螺絲釘做肩峰肱骨頭固定。固定的位置為外展60°，前屈30°，外旋25°，即手的虎口對著病人自己嘴的位置。3周后拆線，拔除斯氏針，用肩人字形石膏固定，直至關節(jié)骨性融合，一般需3～4個月(圖1)。

對年老體弱的患者，在病灶切除后，可單純切除肱骨頭。其優(yōu)點是手術簡單，術后不需長時間的固定;缺點是患肢力量減弱，主動活動范圍減小。術后應進行功能鍛煉。陳舊性肩關節(jié)結核的病灶雖已吸收，但肩關節(jié)固定于內收位者，可做肱骨頭下外展截骨術，以改進肩關節(jié)的外展功能。

(二)預后

無相關資料。