絕經(jīng)前女性與同年齡組的男性相比，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率與死亡率均明顯低于男性。而女性在絕經(jīng)以后，冠心病的發(fā)生率迅速上升，60歲以后接近同年齡組男性水平。絕經(jīng)是心血管疾病發(fā)病率和死亡率上升的獨立危險因素。圍絕經(jīng)期婦女及絕經(jīng)后婦女常見的心血管系統(tǒng)疾病包括動脈粥樣硬化(冠心病、心肌梗死、心絞痛等)、腦卒中、高血壓、心律失常等。X綜合征是20世紀(jì)80年代Reaven提出的一個獨特的代謝失調(diào)綜合征，它與心血管疾病存在著統(tǒng)計學(xué)上的內(nèi)在關(guān)系，即為心血管疾病的重要危險因子。X綜合征包括：糖耐量減退、高胰島素血癥、高血脂、高血壓、肥胖，與糖代謝、脂代謝及胰島素抵抗之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系。

很早就有人注意到絕經(jīng)與婦女心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加之間的關(guān)系，在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，以基礎(chǔ)研究、動物實驗及臨床研究為手段，探討了雌激素對心血管系統(tǒng)的作用機制及雌激素替代治療是否具有保護絕經(jīng)后婦女心血管系統(tǒng)的作用等問題。

絕經(jīng)與心血管疾病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

大多數(shù)冠狀動脈疾病病人常有一個以上危險因素。多種危險因素共存時(簇集現(xiàn)象)對心血管的危險較任何單一危險因素的作用大得多，它不是按算術(shù)級數(shù)而是按倍數(shù)增加。因而應(yīng)根據(jù)某人相關(guān)危險因素的總數(shù)及其嚴(yán)重程度來評估其CHD和腦卒中事件發(fā)生的概率。心腦血管疾病重要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化和高血壓，眾多危險因素都與動脈粥樣硬化有關(guān)。對危險因素的分類有利于對患者預(yù)后的判斷及決定正確治療策略。按已經(jīng)證實的危險因素論證強度及干預(yù)治療的影響，可分為以下幾類：

Ⅰ類危險因素：指已被證實且干預(yù)治療可降低動脈粥樣硬化(AS)的因素，包括高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、高血壓、吸煙等。

Ⅱ類危險因素：指經(jīng)干預(yù)治療后很可能會降低AS的因素，包括糖尿病、體力活動減少、低高密度脂蛋白血癥、高三酰甘油血癥及高低密度脂蛋白血癥、肥胖、絕經(jīng)后婦女。

Ⅲ類危險因素：如果改變這些因素，可能會降低AS，包括心理社會因素、脂蛋白a、高半胱氨酸血癥等。

Ⅳ類危險因素：不可改變的危險因素，包括年齡、男性、低社會經(jīng)濟地位、家族性早發(fā)AS史。

Ⅴ其他：日益受到重視的危險因素，包括血漿纖維蛋白原、Ⅶ因子、內(nèi)源性組織型纖溶酶原激活物(tPA)、纖溶酶原激活物的抑制物-1(PAI-1)、D-Dimer、C反應(yīng)蛋白、肺炎衣原體等。

以上除年齡這一因素外，女性的高血壓、糖尿病、冠心病家族史及肥胖等危險因素均較男性多見;吸煙者則較男性為少;由于女性絕經(jīng)期的生理變化及避孕藥的使用等原因，使血脂異常這一重要的危險因素具有不同于男性的若干特點。因此，深入研究女性血脂的異常改變及其影響，對CHD的防治很有必要。

(二)發(fā)病機制

現(xiàn)已證明雌激素有血管保護效應(yīng)。動物試驗和臨床流行病學(xué)統(tǒng)計資料顯示，雌激素可直接或間接作用于心血管，降低血脂，抑制血小板黏附、聚集，減少血管張力，改善血管動力學(xué)，抗氧化，保護內(nèi)皮，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和細(xì)胞外基質(zhì)合成，使動脈粥樣硬化斑塊消退，從而具有抗動脈硬化作用。這些效應(yīng)與一氧化氮(NO)的血管效應(yīng)相似，提示雌激素可能部分通過一氧化氮(NO)途徑而產(chǎn)生心血管樹保護效應(yīng)。

絕經(jīng)后由于雌激素減少，引起血脂紊亂，血液中膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油 (TG)上升，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降。大量LDL-C進(jìn)入血管后在血管壁沉淀，使動脈管腔狹窄、變硬，易發(fā)生動脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗死及腦卒中等病。應(yīng)用雌激素治療后TC降低而TG不降低。

絕經(jīng)與心血管疾病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.女性冠心病患者臨床特點 目前對CHD臨床特征的分析大多以男性為研究對象，對女性的評價報道較少，女性CHD患者多發(fā)生于絕經(jīng)后，圍絕經(jīng)期心絞痛癥狀不典型，以自發(fā)性心絞痛為多，主要與冠狀動脈受雌激素的保護性作用削弱而痙攣有關(guān)，固定性狹窄病變較少且輕，但隨年齡增加固定性狹窄病例逐漸增多。據(jù)報道，臨床診斷為心絞痛的婦女，冠脈造影幾乎50%正常，而男性僅17%正常，國內(nèi)對72例臨床疑為CHD的年齡(54.6±6.5)歲，女性經(jīng)冠脈造影確診為CHD 32例(44.4%)，X綜合征9例(12.5%);23例(71.9%)為單支血管病變，7例(21.9%)為兩支血管病變;24例(75.0%)有左前降支病變，病變程度和范圍較國內(nèi)男性輕。32例CHD中，只有9例(28.1%)有典型心絞痛發(fā)作。北京地區(qū)對1614例急性心肌梗死(AMI)患者進(jìn)行男女分年齡段比較分析顯示，429例女性AMI中絕經(jīng)前占0.9%，圍絕經(jīng)期7.5%，均明顯低于同齡男性，絕經(jīng)后期為36.1%，接近同齡男性，老年期55.5%，明顯高于老年男性。梗死部位絕經(jīng)期及以前多發(fā)生于前、側(cè)壁范圍，多為無Q波心梗，絕經(jīng)期后Q波心梗高于男性。圍絕經(jīng)期及老年期女性發(fā)生心源性休克及病死率明顯高于男性。心電圖的表現(xiàn)，女性ST-T改變比男性多，但意義比男性低。心電圖運動試驗的假陽性，女性可達(dá)38%～67%，男性為7%～44%，假陰性女性為12%～22%，男性為12%～40%。

針對女性CHD的治療研究報道較少，但一般認(rèn)為女性用硝酸酯類、鈣拮抗藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥和其他降壓藥比男性多，而療效比男性差。女性用阿司匹林作原發(fā)預(yù)防，有人認(rèn)為反而有害，可能是使保護血管內(nèi)皮物質(zhì)受到損害之故。ISIS 2研究證實小劑量阿司匹林對AMI的保護作用，男女之間是相同的。女性AMI患者，由于大多年齡較大，入院時間遲，合并癥較多，因此得到溶栓的機會明顯低于男性，溶栓的療效在男女之間是相似的，但溶栓后的并發(fā)癥及住院期間病死率高于男性。亦有研究提出，女性是溶栓后顱內(nèi)出血的一個獨立危險因素。但溶栓治療仍然是治療婦女CHD和降低病死率的有效方法。由于女性冠脈較細(xì)，內(nèi)腔較窄，年齡較大，合并癥多等因素，經(jīng)皮冠脈成形術(shù)和冠脈搭橋術(shù)，女性療效不如男性，并發(fā)癥和病死率比男性高，但若手術(shù)成功，長期預(yù)后則兩性相似。

2.女性高血壓的特點 絕經(jīng)后高血壓是指婦女生理性絕經(jīng)以后出現(xiàn)的血壓升高。絕經(jīng)前婦女高血壓的發(fā)生率明顯低于同齡男性，但在絕經(jīng)后其發(fā)生率明顯增高。婦女血壓尤其是收縮壓是隨著年齡的增長而顯著的增高，而收縮期高血壓是心臟和阻力動脈血管直接的負(fù)擔(dān)，收縮壓增高是冠心病和心血管疾病死亡率的重要危險因素之一。

絕經(jīng)后婦女發(fā)生高血壓的危險性較絕經(jīng)前婦女增加。我國1988～1992年60歲以上老年人死因的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病占首位，而高血壓是腦血管疾病的重要危險因素，男性腦血管疾病死亡中有高血壓者占52.7%，女性中占54.3%。在老年婦女高血壓中絕經(jīng)后高血壓占50%以上。

絕經(jīng)后婦女的高血壓發(fā)生率較條件相匹配的同齡男性增高，其原因之一可能與雌激素的減少有關(guān)。絕經(jīng)后高血壓的病理生理改變是復(fù)雜的，包括血流動力學(xué)、代謝、交感神經(jīng)活性、血管壁、性激素等方面的改變。

與年齡相匹配的血壓水平相似的男性比較，女性絕經(jīng)前高血壓具有靜息心率較快、左室射血時間、心排血指數(shù)及脈壓增加及總外周血管阻力較低、總血流量較低的特點。而絕經(jīng)后婦女高血壓特點為外周血管阻力增高，血漿流量低或正常以及傾向于低腎素型。

有研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)紊亂期的婦女，睪酮水平增加與收縮壓的升高呈正相關(guān)，同時與基礎(chǔ)代謝也有關(guān)系。最明顯的是當(dāng)睪酮≥1.4nmol/L時，收縮壓有較明顯的升高;當(dāng)睪酮水平大于正常值10倍，收縮壓必定上升(>125mmHg)，因此認(rèn)為睪酮可作為一種篩選工具，來預(yù)測月經(jīng)功能紊亂的婦女是否會發(fā)展成為高血壓患者，并決定這些患者是否需要監(jiān)測血壓和早期治療。

典型的潮熱癥狀是圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的特征性癥狀，是診斷絕經(jīng)的重要根據(jù)。絕經(jīng)后出現(xiàn)的心血管疾病的臨床表現(xiàn)，如心律不齊的房性期前收縮、心電圖示心肌供血不足改變，在補充雌激素后心律恢復(fù)正常，說明與激素減少有關(guān)。還可依據(jù)實驗室檢查及輔助檢查明確診斷。

絕經(jīng)與心血管疾病應(yīng)該做哪些檢查？

1.激素水平檢測。

2.陰道分泌物檢查、尿常規(guī)(腎功能減退時尿比重低而固定，酚紅排泄率減低，血中肌酐和尿素氮增高，尿素或內(nèi)生肌酐廓清率低于正常)

3.血糖、血脂、腎功試驗、甲狀腺生化檢查。

1.心電圖 反映心臟的電活動。

2.動態(tài)心電圖 由于DCG可連續(xù)記錄24h患者在日常生活中的心電圖而不受體位的影響，因此它能夠捕捉患者常規(guī)心電圖不能記錄到的短陣心律失常和一過性心肌缺血。

3.心電圖運動試驗 此試驗是通過運動增加心臟的負(fù)荷，使心臟耗氧量增加。當(dāng)運動達(dá)到一定負(fù)荷時，冠狀動脈狹窄病人的心肌血流量不隨運動量而增加，即出現(xiàn)心肌缺血，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。對無癥狀性心肌缺血的診斷、急性心肌梗死的預(yù)后評價、鑒別診斷有意義。

4.X線胸片 可顯示繼發(fā)于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血、肺水腫和心臟-左室增大，及對病情判斷和預(yù)后評估有重要意義。對某些機械并發(fā)癥如心室壁瘤、室間隔穿孔(破裂)以及乳頭肌功能失調(diào)或斷裂診斷也有一定的幫助。

5.冠狀動脈造影(含左室造影) 目前仍是診斷冠心病，選擇冠心病病人手術(shù)和介入治療適應(yīng)證的可靠方法。使用按冠脈解剖構(gòu)型的導(dǎo)管，經(jīng)外周動脈將導(dǎo)管插入并送至冠狀動脈開口，把造影劑直接注入左、右冠狀動脈，顯示冠脈及其分支的解剖形態(tài)、病變部位和病變程度。

6.心臟CT、磁共振成像、多層螺旋CT冠狀動脈造影、MRI是無創(chuàng)的檢查技術(shù)。

7.超聲心動圖 是診斷冠心病不可缺少的手段，它以簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好而廣泛應(yīng)用于臨床診斷、術(shù)中觀察、術(shù)后及藥物治療評價等方面。

8.核素顯像 核素心肌灌注顯像是篩選冠狀動脈造影最有價值的無創(chuàng)性手段。負(fù)荷心肌灌注顯像陰性基本可排除冠脈病變。單純心肌缺血，在負(fù)荷心肌顯像圖可見到沿冠脈分布的心肌節(jié)段有明顯的放射性稀疏(減低)或缺損區(qū)，在靜息顯像圖上，該局部有放射性填充，證明此心肌節(jié)段為缺血性改變，此類患者應(yīng)行冠狀動脈造影，明確冠脈狹窄的部位、確定治療方案。此外，此檢查方法也對心肌梗死、心梗合并室壁瘤的診斷;評估存活心肌、評價血管重建術(shù)的療效和冠心病人預(yù)后等也是一項重要的檢查手段。

9.眼底檢查 可見視網(wǎng)膜動脈痙攣和(或)硬化，嚴(yán)重時出血及滲出，視盤水腫。

10.動脈血壓監(jiān)測 近10多年來獲得迅速發(fā)展的診斷新技術(shù)，有助于診斷高血壓及判定治療效果。

絕經(jīng)與心血管疾病容易與哪些疾病混淆？

1.與甲狀腺功能亢進(jìn)癥所致的心率加快、心律不齊、多汗相鑒別。此癥可發(fā)生于任何年齡，而年齡大者發(fā)病時，癥狀常不典型，例如甲狀腺不腫大、食欲不亢進(jìn)、心率不快、不呈興奮狀態(tài)而表現(xiàn)抑郁、淡漠、多疑、焦慮等。鑒別方法：測定甲狀腺功能指標(biāo)，如TSH低于正常、T4升高、T3在正常高限甚至正常時，即應(yīng)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 鑒別方法是仔細(xì)地體格檢查、心電圖檢查、冠脈造影。激素水平減低所致的心絞痛冠脈造影血管阻塞常小于50%。鑒別困難時，可用雌激素試驗治療。但應(yīng)注意是否合并有冠心病。

3.高血壓病或嗜鉻細(xì)胞瘤 當(dāng)頭痛、血壓波動幅度大或持續(xù)高血壓時應(yīng)考慮。鑒別方法是反復(fù)測量血壓并進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的有關(guān)檢查，如腹部有無包塊，擠壓包塊時血壓是否升高?有無頭痛、心慌、出汗等癥狀，血兒茶酚胺測定。與絕經(jīng)有聯(lián)系的血壓變化常常是輕度的、應(yīng)用雌激素后血壓下降及穩(wěn)定。

絕經(jīng)與心血管疾病可以并發(fā)哪些疾病？

嚴(yán)重的冠心病、高血壓、呼吸及腎臟功能受損可引發(fā)心梗、腦卒中、肺栓塞、尿毒癥等，有的發(fā)生猝死。

絕經(jīng)與心血管疾病應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：近年來已日益明確，二級預(yù)防僅可減少死亡或致殘，只有一級預(yù)防才能真正減少心腦血管疾病的發(fā)生，因而對有關(guān)危險因素的檢出與控制是今后防治心腦血管病的關(guān)鍵。

　　藥物治療：

　　雌激素對心臟有保護作用，可增加心肌收縮力，增加搏出量，擴張血管，降低外周血管阻力。增加血高密度脂蛋白膽固醇，降低血低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平。雌激素作用于血管壁，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，防止動脈硬化。減少50%的冠心病發(fā)生，此外還減少心肌梗死，去除心律不齊癥狀。服用雌激素時應(yīng)同時服用孕激素，后者雖對血脂有不利的影響，但甲羥孕酮(安宮黃體酮)的不利作用很輕，故可選用甲羥孕酮(安宮黃體酮)服用。

　　口服雌激素能提高HDL-C 水平，優(yōu)于腸道外給藥，而腸道外給藥則對降低TG 的作用優(yōu)于口服。服用方法：結(jié)合雌激素0.625mg/d，聯(lián)合持續(xù)應(yīng)用甲羥孕酮(安宮黃體酮)4mg/d。應(yīng)同時服用內(nèi)科藥物，如降壓、降脂、降糖、抗栓等藥物。