堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病是包括羥基磷灰石(apatite)、磷酸八鈣、磷酸三鈣等晶體沉積在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍，常并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎和破壞性關(guān)節(jié)病變的一組疾病。最常見的鈣化物沉積在肩胛棘上韌帶，稱之為鈣化性肌腱炎;這些物質(zhì)還可沉積在關(guān)節(jié)旁，尤其是肌腱，造成反復(fù)性發(fā)作的炎癥，因此又稱之為肌腱旁鈣化癥、關(guān)節(jié)磷灰樣風(fēng)濕病、鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥等。目前把這一臨床綜合征概括為堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病。

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

關(guān)節(jié)旁肌腱內(nèi)的堿性磷酸鈣晶體沉積曾被認(rèn)為是由于肌腱損傷而導(dǎo)致的繼發(fā)異位鈣化，因此關(guān)于本病的經(jīng)典描述常常把其與肩關(guān)節(jié)的過度使用或外傷聯(lián)系在一起。但是雙側(cè)或多病灶的關(guān)節(jié)旁鈣化的病例并不少見。現(xiàn)已明確本病可以繼發(fā)于一些機(jī)體鈣磷代謝異常的基礎(chǔ)疾病，例如慢性腎衰、糖尿病、風(fēng)濕病、甲狀腺或甲狀旁腺疾病以及腫瘤等。其中尿毒癥所繼發(fā)的堿性磷酸鈣沉積病較為常見，患者?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性軟組織鈣化現(xiàn)象，并常合并有關(guān)節(jié)炎癥或關(guān)節(jié)旁炎癥，還?？砂l(fā)現(xiàn)其他類型的晶體，如草酸鈣晶體和焦磷酸鈣晶體等，這就更提示繼發(fā)性堿性磷酸鈣沉積病與異常的鈣磷代謝有著密切的聯(lián)系。然而本病的好發(fā)部位似乎與這些基礎(chǔ)疾病沒有明顯的關(guān)系，有關(guān)本病的遺傳因素或HLA分型的相關(guān)研究至今亦尚無定論。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.堿性磷酸鈣晶體的結(jié)構(gòu)與功能 堿性磷酸鈣晶體是一大類晶體的總稱，正常骨組織中所沉積的主要礦物質(zhì)羥基磷灰石就是堿性磷酸鈣的一種，它對于形成正常的骨組織、牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)來說是必不可少的，但是顯然從正常骨組織中提取的堿性磷酸鈣與從病灶中提取的礦物質(zhì)在成分上有著明顯的不同。

羥基磷灰石的化學(xué)式是Ca10O(PO4)2OH，其分子式中的羥基可以被其他基團(tuán)所取代，特別是被碳酸根所取代。在正常骨組織中，羥基磷灰石常被部分碳酸化，以一種長約50nm的微小晶粒為主要存在方式，有時這些無規(guī)則的微小晶粒會通過一些中間的過渡形式(如磷酸八鈣)而形成較大的晶體。在關(guān)節(jié)旁的沉積鈣灶中，往往在光鏡下就很容易見到大量的呈多灶性分布的晶體聚積，這些晶體聚積灶常被纖維膠原組織互相隔離開來，在投射電鏡下也可見到類似的情景：呈團(tuán)狀聚積的一個個晶體“塊”飄浮在膠原纖維的基質(zhì)中，而在掃描電鏡下這些晶體團(tuán)塊看起來就像是研缽中的大石塊。這些晶體團(tuán)塊的化學(xué)構(gòu)成不僅因不同的患者而不同，甚至因同一患者的不同病灶而有顯著的差異。通常它們由各種各樣的晶體組成，包括從無規(guī)則的堿性磷酸鈣一直到形狀十分規(guī)則、結(jié)構(gòu)穩(wěn)固的類似于牙或骨組織中的晶體結(jié)構(gòu)。此外，在關(guān)節(jié)旁鈣化灶中的羥基磷灰石炭酸化的程度要比骨組織中的高得多，有時在高分辨率電子顯微鏡下可以見到晶體被一層電子致密物所覆蓋。 與關(guān)節(jié)旁的鈣化灶相比，人們關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的堿性磷酸鈣晶體的情況所知甚少，但一些關(guān)于關(guān)節(jié)滑液的研究結(jié)果表明，這些晶體也是由各種不同的成分一起構(gòu)成的，其中包括羥基磷灰石和焦磷酸鈣，與正常骨組織相比，它們在化學(xué)組成上更接近于關(guān)節(jié)旁鈣化灶的成分，這更提示它們很可能是從鈣化灶上，而不是從軟骨下骨上脫落下來的。

2.鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥 鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥最常發(fā)生于肩胛棘上韌帶附著處約數(shù)厘米寬的“相對血供缺乏臨界區(qū)”，而其他肌腱的鈣質(zhì)沉積區(qū)域，往往也是該肌腱血供相對缺乏的部位，于是就有人提出了兩種假說：①局部缺血壞死繼發(fā)的異位鈣質(zhì)沉著假說;②局部缺氧導(dǎo)致肌腱內(nèi)出現(xiàn)軟骨樣細(xì)胞化生并繼發(fā)鈣化的假說。這些假說得到了病理學(xué)的支持，的確可以在病變的肌腱和腱鞘組織中找到被纖維軟骨組織包圍的軟骨細(xì)胞，而在這些細(xì)胞的胞質(zhì)中也有堿性磷酸鈣晶體的沉積，并且在沉積期過后會發(fā)生鈣化灶，會繼發(fā)性的被吸收。

病理或X線上發(fā)現(xiàn)有鈣質(zhì)沉積與大多數(shù)患者并無明顯的炎癥或其他臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象至今也無滿意的解釋，有人認(rèn)為這與晶體表面所包裹的物質(zhì)有關(guān)，這一層物質(zhì)可能具有高度選擇性吸收的表面，至于它是引起炎癥反應(yīng)還是抑制炎癥的發(fā)生則與這層物質(zhì)所結(jié)合的蛋白質(zhì)性質(zhì)有關(guān)，例如，如果晶體表面包裹著一層脫脂脂蛋白的話，后者就可以抑制免疫球蛋白介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的急性期表現(xiàn)可能與鈣化灶破裂后晶體脫落至細(xì)胞或血供豐富的區(qū)域引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。羥基磷灰石本身所具有的潛在的致炎性反應(yīng)的性質(zhì)在許多實驗中已得到證實：在體外，當(dāng)羥基磷灰石被炎性細(xì)胞吞噬后可導(dǎo)致某些炎癥介質(zhì)的釋放;而在一些志愿者皮下注射羥基磷灰石晶體的實驗中則可見到較為強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)。目前認(rèn)為炎性細(xì)胞的吞噬作用可能是機(jī)體清除局部所沉積的晶體的主要方式。

3.與骨關(guān)節(jié)炎和破壞性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系 有許多形態(tài)學(xué)的證據(jù)表明，在骨關(guān)節(jié)炎所累及的關(guān)節(jié)軟骨中有羥基磷灰石晶體的沉積，而這些晶體仿佛是由軟骨細(xì)胞分泌到周圍的基質(zhì)中去的。但是無論是這些晶體的化學(xué)組成還是空間結(jié)構(gòu)上的多樣性都提示晶體有多重來源的可能，例如被破壞的軟骨下骨就可能成為晶體的潛在來源。目前有一點可以肯定，那就是關(guān)節(jié)內(nèi)晶體的沉積可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞，而關(guān)節(jié)的破壞又可進(jìn)一步導(dǎo)致骨或軟骨內(nèi)所沉積晶體的釋放，從而造成更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，兩者互相作用形成一個逐漸“放大”的循環(huán)，如圖1所示。

對老年人來說，與羥基磷灰石相關(guān)的破壞性關(guān)節(jié)炎所造成的關(guān)節(jié)損壞的程度是多種多樣的。羥基磷灰石晶體對骨和軟骨組織都可造成破壞，其中既有機(jī)械因素也有生物因素。一項體外的機(jī)械試驗結(jié)果顯示，羥基磷灰石可以加快軟骨表面的磨損速度，而在試管中羥基磷灰石晶體則可激活滑膜細(xì)胞和吞噬性細(xì)胞產(chǎn)生許多炎癥介質(zhì)，包括膠原酶、細(xì)胞因子和前列腺素等。這與從Milwaukee肩/膝綜合征患者的關(guān)節(jié)滑液中發(fā)現(xiàn)有膠原酶和蛋白酶水平的升高是一致的，并提示這種晶體誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在加速關(guān)節(jié)的破壞中起了重要的作用。但是也有人對此持有異議，他們認(rèn)為從軟骨下骨上所脫落下來的物質(zhì)中本身就含有一些炎癥介質(zhì)，而在關(guān)節(jié)滑液中能夠找到這些介質(zhì)并不足為怪。

4.病理 堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病的發(fā)病機(jī)制，目前尚不十分清楚。體外研究表明正常人體結(jié)締組織中的無機(jī)焦磷酸、蛋白多糖聚合物和非膠原蛋白有防止鈣化的作用。以下幾種情況將促使異常鈣化的發(fā)生。

(1)代謝紊亂引起局部溶質(zhì)濃度的升高。

(2)因為衰老及(或)組織損傷，正常的抑制鈣化作用減弱。

(3)組織中存在成核物質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)富含堿性磷酸酶基質(zhì)小泡，有促使軟骨鈣化的作用。

多數(shù)患者為特發(fā)性或繼發(fā)性于局部組織損傷;少數(shù)是家族性和代謝性。如高血鈣及高磷血癥、維生素D中毒、糖尿病腎透析、伴發(fā)結(jié)締組織病和其他結(jié)晶沉積病等。

大多數(shù)有鈣化物沉積在肌腱的人可無癥狀，其組織學(xué)上的鈣化物呈濃縮的顆?；蚋衫覙游镔|(zhì)。只有當(dāng)沉著物增大壓迫或創(chuàng)傷，滑囊破裂，引起炎癥時，發(fā)生劇烈疼痛。還可由鈣化沉積滑囊炎癥粘連，引起疼痛、活動受限及全身癥狀。

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病多見于老年人，其患病率隨年齡增加而升高。主要侵襲負(fù)重的大關(guān)節(jié)，最常見的是肩關(guān)節(jié)的滑囊、肌腱、韌帶，以右側(cè)為著，其他依次為髖、肘、腕及膝關(guān)節(jié)。在臨床上，當(dāng)堿性磷酸鈣晶體沉積在身體的不同部位時可以引起不同的癥狀或癥候群。

一、鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥

鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥平時可以無任何臨床表現(xiàn)，但常以急性發(fā)作起病，約有70%的患者鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥發(fā)生在肩關(guān)節(jié)周圍。有一部分發(fā)作可繼發(fā)于外傷，但大多數(shù)患者起病前并無任何誘因或先兆。起病時典型的癥狀為突發(fā)性的疼痛，常被描述為“感覺過敏”，隨著病情的發(fā)展疼痛逐漸加重，并伴有劇烈的觸痛，局部可出現(xiàn)紅腫與皮溫的增高。如果發(fā)生在肩關(guān)節(jié)周圍，則疼痛主要集中于肩峰下區(qū)域并向同側(cè)上肢放射，盂肱關(guān)節(jié)運動明顯受累，這種嚴(yán)重的情況可以持續(xù)好幾天，然后癥狀逐漸減輕，整個急性病程需2～3周才能緩解，有些患者在急性期過后肩關(guān)節(jié)有不同程度的僵硬感。

急性期的發(fā)作通常被認(rèn)為是由于關(guān)節(jié)旁鈣化灶破裂、灶內(nèi)晶體脫落至周圍組織所引起的。在肩關(guān)節(jié)旁晶體最常脫落至肩峰下囊中并引起該部位的急性炎癥。在發(fā)作前肩關(guān)節(jié)的X線平片上可見到鈣化灶的邊緣是清晰的，但在發(fā)病后鈣化灶的邊界就變得很模糊，并且鈣化灶的密度也有下降，有時鈣化灶會變小，甚至消失。

在急性期所累及的關(guān)節(jié)旁部位往往會合并一些慢性疼痛性疾病，并且由于受損的肌腱更易發(fā)生鈣化，兩者?；ハ嘀丿B，使得該部位的疼痛往往很難說是由何種原因引起的。在發(fā)作間歇期的這種疼痛性質(zhì)為中度到重度，并伴有不同程度的觸痛和局部活動障礙。如發(fā)生在肩關(guān)節(jié)旁則疼痛?？煞派渲寥羌。瑖?yán)重者可放射至前臂，患者在睡眠時經(jīng)常避免向患側(cè)臥位。有時兩側(cè)肩關(guān)節(jié)可同時受累。

在少數(shù)的病例，鈣化性肩關(guān)節(jié)旁急性炎癥可反復(fù)發(fā)作，間歇期為幾個月到數(shù)年不等，而在間歇期則僅表現(xiàn)為慢性疼痛。這類患者常伴有組成肩關(guān)節(jié)囊回旋套的肌腱或肌肉的損傷(特別是岡上肌和岡下肌)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致回旋套的完全撕裂。

除肩關(guān)節(jié)旁外，其他常累及的部位有：股骨大轉(zhuǎn)子、肘關(guān)節(jié)的上髁、腕關(guān)節(jié)(尤其是豆?fàn)罟侵車?和膝關(guān)節(jié)周圍。但這些部位的誤診率較高，臨床醫(yī)師很少將局部的腫痛和觸痛與關(guān)節(jié)旁肌腱內(nèi)的鈣化灶，聯(lián)系在一起。

二、關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積病

由于在臨床中很難鑒別關(guān)節(jié)內(nèi)所沉積的堿性磷酸鈣晶體，目前人們對于關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系所知甚少，但是單從臨床表現(xiàn)上看似乎本病的預(yù)后并不差，而且，人們已注意到老化的軟骨中有羥基磷灰石晶體的沉積，這是一種相當(dāng)普遍的現(xiàn)象。

(1)急性滑膜炎：當(dāng)羥基磷灰石晶體從鈣化灶脫落至關(guān)節(jié)囊或其他關(guān)節(jié)旁的組織時可引起急性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥，而有時關(guān)節(jié)旁鈣化灶中的晶體會直接脫落入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，例如，在老年人的肩峰下囊和盂肱關(guān)節(jié)之間有時就有直接的通道，而晶體往往通過這些通道直接進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)并引起急性滑膜炎。

(2)慢性單關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體的沉積在臨床上還可導(dǎo)致慢性單關(guān)節(jié)炎，有時甚至是侵蝕性的。這種情況比較少見，一般也不輕易做出本病的診斷。

(3)骨關(guān)節(jié)炎：骨關(guān)節(jié)炎不僅是關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積臨床上最常見的相伴疾病，有30%～60%骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液中可找到堿性磷酸鈣晶體，這種情況在那些先前經(jīng)過關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療的患者中更為明顯。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)的改變的嚴(yán)重程度和膝關(guān)節(jié)滑液中羥基磷灰石的水平呈正相關(guān)，但這并不能證明關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣沉積與骨關(guān)節(jié)炎之間的因果關(guān)系，特別是軟骨下骨的嚴(yán)重病變往往很難與骨關(guān)節(jié)炎相鑒別。此外，醫(yī)學(xué)家們也未發(fā)現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)晶體沉積和不伴有晶體沉積的兩組骨關(guān)節(jié)炎患者之間有其他方面的明顯差異。

三、Milwankee肩/膝綜合征

McCarty對30例特殊關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了研究，并將其命名為Milwankee肩/膝綜合征。此綜合征具有特殊的臨床、X線和關(guān)節(jié)液表現(xiàn)。

1.臨床表現(xiàn)

80%為女性患者，且侵犯肩部為主，伴有盂肱關(guān)節(jié)退化和顯著的肩袖撕裂?；颊吣挲g為53至90歲，平均年齡為72.5歲。發(fā)病緩慢，可自1年至10年。大多數(shù)病人感輕至中度疼痛，尤其在肩部活動后，少數(shù)人在休息時也會感到劇烈疼痛。其他癥狀包括關(guān)節(jié)活動受限、僵硬和夜間疼痛。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度受限制、不穩(wěn)定，若將肱骨頭推向肩盂，可產(chǎn)生骨磨擦音和疼痛，關(guān)節(jié)穿刺液常為血性，大約在30—40ml之間，有時甚至可多到130ml。

2.相關(guān)因素

與之相關(guān)的因素包括：①受傷和使用過度：包括摔倒、摩托車禍、職業(yè)摔跤選手和復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)炎脫臼;②先天性肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良;③神經(jīng)病變：如頸神經(jīng)根病變或脊髓空洞癥;④長期透析患者;⑤不明原因：約占三分之一。

Milwankee肩/膝綜合征，可能是許多原因共同作用 結(jié)果。與Neer等人所描述的肩袖撕裂關(guān)節(jié)病變極為相似，可能是同一種疾病。

3.X線特征

X線可發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)退化，軟組織鈣化，肱骨頭向上半脫位。關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂。大部分病人的肱骨頭上緣至肩峰上緣的距離小于2mm。常見有喙突、肩峰下表面和肩鎖關(guān)節(jié)損傷。肱骨頭、肩峰和鎖骨之間常形成假性關(guān)節(jié)。常見有肱骨頭破壞，但骨刺形成卻并不嚴(yán)重。這些X線變化與肩關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎不同。目前為止，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)此類病例。

4.關(guān)節(jié)液特點

關(guān)節(jié)液內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)目常小于1×109/L。大部分的關(guān)節(jié)液內(nèi)可找到堿性磷酸鈣結(jié)晶、顆粒狀膠原，還可發(fā)現(xiàn)膠原酶和蛋白酶活性增加。

5.膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)

在McCarty報道的30例患者中，16例患者有膝關(guān)節(jié)受侵，其中外側(cè)脛股關(guān)節(jié)腔狹窄約占30%。這種形式的膝關(guān)節(jié)退化現(xiàn)象與一般的膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎是不同的。

四、繼發(fā)性堿性磷酸鈣結(jié)晶性關(guān)節(jié)病

某些疾病，包括慢性功能衰竭、自身免疫疾病及神經(jīng)受損都可產(chǎn)生鈣化沉積現(xiàn)象。堿性磷酸鈣結(jié)晶，可沉積于關(guān)節(jié)旁軟組織、滑囊和關(guān)節(jié)內(nèi)，且常合并一些風(fēng)濕性疾病的癥狀。

有人報告在硬皮病患者的關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有鈣化現(xiàn)象，甚至可抽出粉筆灰狀的關(guān)節(jié)液，另外有人報告在重疊綜合征(overlap syndrome)病人發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化沉積現(xiàn)象。

有人發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮激素類藥物后，沿著進(jìn)針的途徑可產(chǎn)生關(guān)節(jié)旁鈣化，鈣化現(xiàn)象可以發(fā)生在注射后幾個月，這種鈣化經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，可以逐漸吸收。

腫瘤性鈣化性疾病是個單個或多個關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)旁大量的、逐漸擴(kuò)大的鈣化物沉積，在非洲較為常見，北美洲和歐洲很少見。如果病人有高磷酸血癥，則確定的治療方法為限制磷酸鹽攝取。這種疾病常有家族傾向。

尿毒癥也可合并關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)旁軟組織堿性酸鈣結(jié)晶的沉積。尿毒癥患者常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性軟組織鈣化現(xiàn)象，而且常伴有關(guān)節(jié)炎癥或關(guān)節(jié)旁炎癥。結(jié)晶誘發(fā)性關(guān)節(jié)炎在尿毒癥患者中并不少見，這些結(jié)晶可以是尿酸鹽結(jié)晶，或是堿性磷酸鈣結(jié)晶，而二水焦磷酰下結(jié)晶常合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

【診斷】

(一)結(jié)晶的鑒定

(二)肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)滑膜、肌腱、韌帶和滑囊組織是最常見的鈣化沉積部位。Bosworth發(fā)現(xiàn)右肩部比左肩部常見，而且約50%的病人雙側(cè)同時有沉積現(xiàn)象。堿性磷酸鈣幾乎可沉積在全身氖的關(guān)節(jié)或肌腱。Gondos發(fā)現(xiàn)活動度越大的關(guān)節(jié)，越容易發(fā)現(xiàn)堿性磷酸鈣沉積，發(fā)現(xiàn)肩部鈣化患者約占69%，其他依次為髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕和膝關(guān)節(jié)。而肩部又以肩胛棘上韌帶、距肱骨大結(jié)節(jié)(greater tubercle)附著處1cm左右處為最常見的沉積單位。當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋和外旋位時，就可清楚地看到鈣質(zhì)沉積在肩胛棘上韌帶。位于肩胛棘上韌帶附著于肱骨大結(jié)節(jié)處的鈣化點，為繼發(fā)性退行性鈣化，這種退行性鈣化是不可逆的，與上面所述的原發(fā)性關(guān)節(jié)旁鈣化不同。鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的鈣化物可隨時間變大、變小、分散、或完全消失。

(三)臨床表現(xiàn)

(四)典型的X線表現(xiàn)

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病應(yīng)該做哪些檢查？

【實驗室檢查】

1.羥基磷灰石晶體的鑒定 羥基磷灰石晶體的鑒定需要一些非常規(guī)的技術(shù)和設(shè)備，因為單個磷灰石晶體在普通光鏡下是不可見的，只有當(dāng)許多晶體無規(guī)則地聚積成團(tuán)塊狀時才能在顯微鏡下見到，常呈球狀或錢幣狀。普通實驗室只能用一些鈣染色的方法，如用Alizarin red stain的方法初步對光鏡下的晶體團(tuán)塊定性，染色后的晶體塊會呈現(xiàn)一種“色環(huán)”樣的改變，但這種方法只能作為初篩手段，其假陽性和假陰性的概率都很高。

電子顯微鏡常被用來觀察羥基磷灰石的晶體形態(tài)，但最終的成分鑒定仍需要元素分析或電子衍射的手段。如果實驗室能夠獲得足夠多的晶體的話，那么還可以用X線晶體衍射或紅外光譜分析的方法來確定晶體的性質(zhì)。在運用這些高科技方法時常發(fā)現(xiàn)羥基磷灰石晶體會與其他類型的晶體合并存在，其中常見的有焦磷酸鈣晶體或磷酸八鈣等堿性磷酸鈣晶體，而羥基磷灰石晶體本身也會被不同程度的碳酸化。

2.鈣磷代謝 羥基磷灰石晶體的沉積很少伴有機(jī)體的代謝異常，多灶性的沉積，特別是較大面積的晶體沉積或在一些少見部位的晶體沉積，常提示機(jī)體可能伴有鈣磷代謝的異常，尤其是高磷血癥要比單獨的高鈣血癥更容易造成鈣質(zhì)沉積。在這種情況下需要監(jiān)測患者血中鈣離子和磷酸根離子的濃度以及腎臟的功能。

3.滑液及關(guān)節(jié)囊液的檢查 急性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥患者的關(guān)節(jié)囊及其他關(guān)節(jié)旁的組織抽出液的典型改變?yōu)椤把栏鄻印被蚰逃蜆印备缓讏椎膽覞嵋后w，甚至有時會抽出灰白色沙礫樣的顆粒。而從關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣沉積病的患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)所抽出的滑液在外觀上并無特異的表現(xiàn)，通常情況下是黏稠的，細(xì)胞計數(shù)并不高，類似于骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑液的改變。此外，老年性破壞性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)滑液往往是血性的，其中?？梢姷揭恍┸浌撬槠?xì)胞計數(shù)是低的。

【其他檢查】

1.X線表現(xiàn)

(1)鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥：X線平片是用于發(fā)現(xiàn)鈣質(zhì)沉積灶的最簡便的方法，而且在實際情況中往往只需拍攝關(guān)節(jié)正側(cè)位平片就足夠了，但有時還需要肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋位的影像以進(jìn)一步明確肱骨后的鈣化灶。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論本病是否同時累及另一側(cè)關(guān)節(jié)，都需要拍攝對側(cè)關(guān)節(jié)的正側(cè)位相。

在肩關(guān)節(jié)旁的鈣化灶，常常位于回旋套上，特別是距離岡上肌肌腱起點僅幾厘米處是高發(fā)部位，而肩峰下囊也常常被累及。盡管臨床上有時會求助于CT或磁共振技術(shù)來尋找一些小的鈣化灶或病變，但在干板X線照相技術(shù)下鈣化灶的形態(tài)顯示得最為清晰，其表現(xiàn)多種多樣，大小可以從幾毫米至數(shù)厘米不等，而關(guān)節(jié)內(nèi)造影對診斷回旋套撕裂很有幫助。此外，有些臨床醫(yī)師建議一經(jīng)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)旁有鈣質(zhì)沉積就應(yīng)該擴(kuò)大范圍在全身其他好發(fā)的部位(如膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手和骨盆)尋找鈣化灶，以除外多灶性的病變。

鈣化灶影像學(xué)的表現(xiàn)并非是一成不變的，在鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的急性期鈣化灶往往會變小甚至消失，而在發(fā)作過后又會重新出現(xiàn)。即使是無癥狀的患者，鈣化灶的大小也會隨著體內(nèi)鈣磷代謝的變化而波動，這一現(xiàn)象已被核素锝標(biāo)記的二磷酸鹽(diphosphates)骨掃描試驗所證實。無論鈣化灶是變大還是被部分吸收，在骨掃描相上，鈣化灶的表現(xiàn)都為一個“熱點”。

關(guān)節(jié)旁的組織鈣質(zhì)沉積在X平片上有時會與骨化現(xiàn)象相混淆，但是后者會有骨小梁的形成，可以此鑒別。另一個要鑒別診斷的疾病是焦磷酸鈣沉積病，后者主要沉積于關(guān)節(jié)的纖維軟骨和關(guān)節(jié)囊，而極少沉積于關(guān)節(jié)旁的肌腱組織，其典型表現(xiàn)為與軟骨下骨平行的粗線狀高密度影，而不像堿性磷酸鈣沉積時所形成的錢幣狀高密度影。

(2)關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積?。涸陉P(guān)節(jié)內(nèi)沉積的堿性磷酸鈣晶體幾乎很難用常規(guī)的影像學(xué)方法顯像，這主要是因為這些在關(guān)節(jié)滑膜或滑液中所沉積的晶體顆粒十分微小，X線很容易就能透過而不能在底片上留下影像。不同類型有不同部位的鈣化表現(xiàn)，臨床上常有誤診或漏診。

2.滑囊液、針吸或組織活檢 由于BCP晶體很小，光鏡下不易察覺，但有時在光學(xué)顯微鏡下可見光亮的錢幣狀結(jié)晶，也可用茜草紅染色(Alizarin red stain)作為初篩診斷。進(jìn)一步則需作電鏡檢查才能確診，但臨床尚不能推廣。

3.病理學(xué)檢查 本病的病理研究大多通過觀察肩關(guān)節(jié)的病變得到的，主要表現(xiàn)為鈣質(zhì)在纖維結(jié)締組織中的顆粒樣沉積，沉積灶為乳白色均一改變，病變周圍有炎癥的浸潤，常伴有組織壞死或纖維結(jié)構(gòu)的缺如。在鏡下還可以在肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊等軟組織中見到一些直徑0.1～0.2mm的羥基磷灰石晶體微沉積灶。肌肉的鈣化常伴有退行性改變，而臨近的血管則會發(fā)生一些類似于血管炎的改變，包括血管中膜的增厚、管腔的狹窄和血栓的形成，一些小血管還可發(fā)生管腔的閉塞。其他的非特異炎性改變還包括細(xì)胞的增殖、巨細(xì)胞的吞噬反應(yīng)和新生血管的形成。

與其他晶體性關(guān)節(jié)病診斷不同的是，由于堿性磷酸鈣晶體并無雙折射性質(zhì)，因此不能通過相差偏振光顯微鏡來鑒定做出診斷。

易與骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、焦磷酸鈣沉積癥、外傷骨化性肌炎、風(fēng)濕病的各種關(guān)節(jié)鈣化病變混淆。要特別注意堿性磷灰石結(jié)晶病的肌腱鈣化與骨化和骨贅的區(qū)別，對鑒別診斷有價值。

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病容易與哪些疾病混淆？

1.急性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥 急性起病時局部有劇烈的疼痛與觸痛，伴有紅腫與皮溫的增高，這些需要與痛風(fēng)、假性痛風(fēng)和化膿性關(guān)節(jié)炎相鑒別。本病主要累及肩關(guān)節(jié)旁、股骨大轉(zhuǎn)子、肘關(guān)節(jié)的上髁、腕關(guān)節(jié)(尤其是豆?fàn)罟侵車?和膝關(guān)節(jié)周圍，X線在肩關(guān)節(jié)旁的鈣化灶，常常位于回旋套上，這些好發(fā)部位與上述疾病的好發(fā)部位有著很大的不同，有助于臨床上的鑒別。而如果能動態(tài)地觀察患者發(fā)作部位的X線改變，則更有助于本病的診斷，即在急性期發(fā)作部位，原來存在的較為清晰的鈣化灶突然變小甚至消失，則高度提示本病的可能，而其他晶體性關(guān)節(jié)病在急性期鈣化灶的X線表現(xiàn)往往十分明顯。如果本病的臨床癥狀和X線表現(xiàn)不典型，則需要抽取關(guān)節(jié)液在鏡下尋找典型晶體做出診斷。

2.慢性關(guān)節(jié)旁綜合征 本病的慢性期主要是慢性肌腱炎的表現(xiàn)，在臨床上需要與其他疾病所導(dǎo)致的肌腱炎相鑒別，除本病特有的好發(fā)部位外，局部的X線檢查往往會發(fā)現(xiàn)較為明確的鈣化灶，但一般情況下不主張進(jìn)行局部活檢來明確診斷。

3.急性和慢性關(guān)節(jié)炎 正如前面所提到的那樣，堿性磷酸鈣在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積所引起的關(guān)節(jié)炎除非在關(guān)節(jié)液中找到堿性磷酸鈣存在的證據(jù)，否則并不給出明確的診斷。而且在臨床上本病常和其他關(guān)節(jié)病，特別是骨關(guān)節(jié)炎合并存在，本病的診斷往往并不影響對于后者的治療，有些醫(yī)學(xué)專家建議在實際情況中可以先不考慮本病的診斷，而先治療其合并的關(guān)節(jié)病。

4.老年患者的破壞性關(guān)節(jié)病變 本病需要與Charcot關(guān)節(jié)炎、慢性化膿性關(guān)節(jié)炎、晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨壞死以及破壞性焦磷酸關(guān)節(jié)炎相鑒別。除本病的特殊好發(fā)部位(肩、膝關(guān)節(jié)等)外，臨床上不伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點，可將本病與Charcot關(guān)節(jié)病鑒別開;關(guān)節(jié)液的普通鏡檢與培養(yǎng)可將其與化膿性關(guān)節(jié)炎區(qū)分開來;而相差偏振光顯微鏡下尋找晶體則有助于和其他晶體性關(guān)節(jié)病進(jìn)行鑒別;與骨壞死的鑒別則需要拍攝關(guān)節(jié)的X線平片，除一些關(guān)節(jié)退化的特異性表現(xiàn)外，本病的關(guān)節(jié)線的雙側(cè)都可被累及，而與骨壞死不同。幾種結(jié)晶關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷(表2)。

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病可以并發(fā)哪些疾?。?

本病常見的并發(fā)癥：

1.疼痛

2.尿毒癥

3.甲亢

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.人群預(yù)防 隨著慢性腎衰病人壽命延長和檢測手段的進(jìn)步，本病的檢出率有增高趨勢。采用骨活檢、核素掃描等手段，可早期診斷本病。

人群防治措施包括控制高血磷、糾正低血鈣、補(bǔ)充維生素D、防治甲狀腺功能亢進(jìn)、血液透析或腎移植。但關(guān)鍵為早期控制高血磷。

2.個人預(yù)防

(1)一級預(yù)防：

①控制高血磷：首先應(yīng)控制飲食中磷酸鹽的攝入，磷酸鹽主要來自食物中的蛋白質(zhì)。晚期腎衰病人如飲食中每天磷攝入>1.2g，且未服磷結(jié)合劑者，則可發(fā)生高磷血癥。其次可酌情使用磷結(jié)合劑，在嚴(yán)格監(jiān)測血鈣下，用小劑量碳酸鈣或乳酸鈣，是目前最首先推薦的方法。

②糾正低血鈣：維持正常鈣平衡有利于骨質(zhì)礦化，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)。晚期腎衰病人鈣的吸收減少，而飲食中鈣的攝入量每天僅為400～700mg，故應(yīng)每天補(bǔ)充元素鈣1～2g，以補(bǔ)醋酸鈣、葡萄糖酸鈣等為宜。

③活性維生素D的應(yīng)用：腎臟產(chǎn)生l，25.二羥維生素D功能衰竭，在腎性骨病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。1，25-二羥維生素D3可使尿毒癥病人的血鈣水平顯著增高，血甲狀旁腺素水平顯著下降。目前常用的維生素D制劑包括維生素D2，阿法骨化醇和骨化三醇(羅鈣全)。

④透析和腎移植：透析可部分替代腎功能，而腎移植則可完善地替代腎功能，從而治療腎性骨病。

(2)二級預(yù)防：腎性骨病發(fā)病隱匿，開始常無自覺癥狀，血鈣降低，血磷和堿性磷酸酶升高可作為早期診斷的依據(jù)。髂骨活檢、光子吸收骨密度測定及锝99ECT掃描可使早期診斷率提高。診斷要點：①腎功能衰竭的診斷依據(jù);②兒童表現(xiàn)為佝僂病，成人則主要為骨骼疼痛，以下肢負(fù)重骨為著;③X線檢查示特異性骨病表現(xiàn)。

一旦發(fā)現(xiàn)腎性骨病，上述預(yù)防措施應(yīng)立即付諸實施。對有明顯的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、持續(xù)高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化及皮膚瘙癢嚴(yán)重者，應(yīng)行甲狀腺次全切除術(shù)。

(3)三級預(yù)防：出現(xiàn)骨折和顯著骨骼畸形時，可考慮外科手術(shù)予以糾正，但術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，如糾正病人的貧血、營養(yǎng)狀況等，并做好術(shù)中監(jiān)測。

堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病治療前的注意事項

(一)治療

堿性磷酸鈣晶體沉積病是晶體性關(guān)節(jié)病的一種，是由于堿性磷酸鈣晶體在關(guān)節(jié)旁的組織或關(guān)節(jié)內(nèi)沉積所引起的局部炎癥反應(yīng)，本病因此被分為鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥和關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積病兩大類，其中前者好發(fā)于中年人，組成肩關(guān)節(jié)囊回旋套的肌腱是關(guān)節(jié)旁炎癥的好發(fā)部位，而較常發(fā)生于老年女性的破壞性關(guān)節(jié)炎-Milwaukee肩/膝綜合征則是后者的一個特殊亞型。本病的病因至今尚未明了，但與關(guān)節(jié)的過度使用及關(guān)節(jié)外傷、局部組織缺血、機(jī)體的鈣磷代謝平衡有著密切的聯(lián)系，骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積臨床上最常見的相伴疾病，但兩者是否存在因果關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。本病的診斷主要依靠一些具有特異性的病史和臨床表現(xiàn)，特別是本病部位的X線表現(xiàn)對于鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的診斷具有特殊意義。治療上在堿性磷酸鈣晶體沉積病急性期時，可以主要用非類固醇抗炎藥或秋水仙堿對癥治療。①急性期：對于急性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎的病人，任何非甾體類抗炎藥均有效，秋水仙堿口服或靜脈注射可較迅速止痛。當(dāng)關(guān)節(jié)積液時抽吸液體減壓，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素亦有消炎止痛作用。②慢性期：慢性期病人，可應(yīng)用非甾體類消炎止痛藥和各種理療。當(dāng)有大量結(jié)晶沉積時，可進(jìn)行手術(shù)刮除治療。現(xiàn)分別敘述如下。

1.鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥 在臨床上偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的患者可以暫不處理，而另一方面，一旦急性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥發(fā)作出現(xiàn)劇烈的疼痛和炎癥時則應(yīng)該盡早給予診治。急性期時可以與急性痛風(fēng)一樣主要采取對癥治療，在起病的最初幾天可予以大劑量的非類固醇抗炎藥或秋水仙堿治療。而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前還有爭議，因為雖然它可以緩解近期的癥狀，但遠(yuǎn)期可導(dǎo)致更進(jìn)一步的鈣質(zhì)沉積并增加復(fù)發(fā)的幾率。一些病例可采用抽取局部積液，甚至手術(shù)局部減壓并清除鈣化的組織，這些措施往往很快就能起到緩解癥狀的作用。

對于慢性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的患者，無論在影像學(xué)上是否存在鈣質(zhì)沉積的證據(jù)，其治療的手段往往是一致的。盡管一些物理療法，如超聲波可以粉碎一些較大的沉積斑塊，但目前尚未找到一種有效的方法使沉積斑塊溶解。如果患者的沉積灶很大，且臨床癥狀持續(xù)存在，則要考慮其他的治療手段。如前所述，局部注射激素的方法已不被推薦，而細(xì)針穿刺抽取積液并不適用于慢性患者，目前放療的手段還未被推廣，臨床上主要還是用關(guān)節(jié)鏡或外科手術(shù)的方法來治療頑固性的病例。

有臨床報道，對于那些合并有鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的終末期腎衰病人采用腎移植或甲狀旁腺切除術(shù)的治療方法可以起到緩解病情的作用。至于合并有本病的皮肌炎患者，在臨床上應(yīng)用二磷酸鹽、華法林或鈣通道阻滯劑可以起到抑制軟組織鈣質(zhì)沉積的作用。二磷酸鹽是一中結(jié)構(gòu)上類似于無機(jī)焦磷酸晶體的人工化合物，能夠抑制羥基磷灰石晶體的形成。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積病 對于慢性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的患者，無論是否存在堿性磷酸鈣晶體沉積的證據(jù)，都應(yīng)該進(jìn)行積極的治療，治療方法與鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥相同，而如果一旦發(fā)現(xiàn)了晶體存在的證據(jù)，就應(yīng)該避免采用局部注射糖皮質(zhì)激素的治療方基，以防止加重鈣質(zhì)的沉積。

對于患有諸如Milwaukee肩/膝綜合征這樣的破壞性關(guān)節(jié)炎，在治療上往往更加困難，盡管大多數(shù)患者的疼痛會隨著時間的推移而逐漸緩解，但在疼痛發(fā)作時一些普通的止痛藥和抗炎藥只能輕度地緩解疼痛的癥狀，而關(guān)節(jié)積液的抽取和糖皮質(zhì)激素的局部注射在實際治療效果上也無多大差異，在某些關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁的組織破壞十分嚴(yán)重的病例，甚至連手術(shù)都不能解決問題。曾有臨床報道，用阻斷肩胛上神經(jīng)或經(jīng)皮刺激神經(jīng)的方法來緩解Milwaukee肩/膝綜合征的患者的疼痛，但目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)家仍主張以保守治療為主。

(二)預(yù)后

Milwaukee肩/膝綜合征。急性病程需2～3周才能緩解。這種特發(fā)性迅速破壞性的關(guān)節(jié)病變。80%為女性患者，發(fā)病年齡在53～90歲，起病緩慢，通常1～10年。目前對本病自然病程的了解還不夠完全，但許多病例在起病后1～2年內(nèi)病情往往趨于穩(wěn)定，滲出液逐漸被吸收，關(guān)節(jié)的X線改變也不進(jìn)一步加重。