傷后腦組織與外界相通的顱腦損傷稱為開放性腦損傷。

開放性腦外傷是由什么原因引起的？

平時(shí)以非火器傷為多見，如刀、斧砍傷等，戰(zhàn)時(shí)由各種火器造成。

開放性腦外傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.意識(shí)障礙：初期多有昏迷，但也時(shí)不出現(xiàn)昏迷，部分傷員尚可出現(xiàn)精神障礙。

2.生命體征：重型傷員，多數(shù)傷后立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓變化。

3.眼部征象：可出現(xiàn)瞳孔散大、縮小或時(shí)大時(shí)小。

4.運(yùn)動(dòng)、感覺與反射障礙：取決于具體傷情。

5.顱內(nèi)壓增高：

6.腦膜刺激征：常因顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)壓增高引起，也應(yīng)注意顱頸部傷的可能。

開放性腦外傷應(yīng)該做哪些檢查？

要迅速明確顱腦傷性質(zhì)和有無(wú)其他部位的合并傷。強(qiáng)調(diào)頭顱X線檢查。對(duì)疑有顱內(nèi)感染者，可進(jìn)行腰穿和腦脊液檢查。

對(duì)腦傷后存在的并發(fā)癥尚可按具體情況選擇診斷方法，包括腦超聲波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。

開放性腦外傷容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與腦震蕩等相鑒別，根據(jù)臨床癥狀及體征不難鑒別。

開放性腦外傷可以并發(fā)哪些疾??？

1、外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺：典型癥狀：搏動(dòng)性突眼;顱內(nèi)雜音，壓迫頸動(dòng)脈雜音減弱或消失;眼球運(yùn)動(dòng)障礙;球結(jié)合膜水腫、充血。

2、外傷性動(dòng)脈性鼻出血：顱底骨折傷及頸內(nèi)動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈或篩動(dòng)脈可引起難以制止的動(dòng)脈性鼻出血。

3、腦膨出：一般可分早期腦膨出(一周內(nèi))和晚期腦膨出(一周以上)。

4、腦膿腫：是腦穿透?jìng)Ｒ姴l(fā)癥和后期死亡原因之一。早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防膿腫發(fā)生的關(guān)鍵措施。

5、外傷性癲癇：多見于顱腦穿透?jìng)?，任何時(shí)期均可發(fā)生，但以傷后3～6月發(fā)病率最高。早期發(fā)作與腦挫傷，腦水腫，血腫及凹陷骨折有關(guān)。晚期發(fā)作多因腦膿腫，腦疤痕和腦萎縮等引起。臨床以局限性發(fā)作為主，亦可呈大發(fā)作。

6、顱骨缺損：開放性顱腦傷清創(chuàng)術(shù)或閉合性顱腦損傷去骨辦減壓術(shù)后，可遺留顱骨缺損。臨床可有頭暈、頭痛，有時(shí)還引起惡心、嘔吐與癲癇。且患者有怕碰傷等不安全感。一般傷口愈合后3個(gè)月即可修補(bǔ)，感染過(guò)的傷口須延至傷后半年以上。

7、顱腦傷后綜合征：顱腦傷后，不少病人可留有某些神經(jīng)方面或精神方面障礙的表現(xiàn)，統(tǒng)稱為顱腦損傷綜合征。病人主訴經(jīng)常有頭昏、頭痛、惡心、厭食、疲勞、易激動(dòng)、耳鳴、多汗、心悸、記憶力減退、精神萎糜、失眠、性功能減退、月經(jīng)失調(diào)等。癥狀時(shí)輕時(shí)重，與精神情緒狀態(tài)有一定關(guān)系，病人主訴常多于神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

開放性腦外傷應(yīng)該如何預(yù)防？

1 心理護(hù)理 由于急性、開放性顱腦損傷患者事發(fā)突然，出血較多，患者往往處于高度緊張及恐懼之中，我們?cè)诓扇〈胧?，迅速救治的同時(shí)，應(yīng)注意安慰、體貼患者，向他們說(shuō)明病情，減輕他們的恐懼，穩(wěn)定其心理狀態(tài)和情緒，更好地取得患者的合作。

2 保證靜脈通路的暢通 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，根據(jù)病情需要，迅速建立有效靜脈通路，保持輸液通暢，保證用藥及維持有效循環(huán)血量的需要。對(duì)于較為嚴(yán)重的顱腦損傷患者，因其傷后復(fù)雜的生理變化和體差異，現(xiàn)在多強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者不同病情，采取不同措施，辨證施治，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的嚴(yán)格限制入水量和鈉鹽的液體療法。其制劑主要有甘露醇、速尿、人血白蛋白等。加強(qiáng)對(duì)患者皮膚彈性的觀察，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意輸液速度及尿量變化，盡量減少使用對(duì)腎臟有損害的藥物，同時(shí)注意血生化、電解質(zhì)、血糖等的指標(biāo)監(jiān)測(cè)。

3 密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化 通過(guò)患者睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，了解意識(shí)障礙的程度。GCS評(píng)分越低，即意識(shí)障礙越明顯者，表明腦組織受損越嚴(yán)重。瞳孔的變化常提示顱腦損傷的病情發(fā)展?fàn)顩r。嚴(yán)密觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)。在院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)及進(jìn)一步檢查治療階段，注意及時(shí)呼叫患者，針刺皮膚，觀測(cè)患者的意識(shí)反應(yīng)情況。對(duì)有瞳孔改變的患者，我們注意多次觀察前后對(duì)比，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展情況，為進(jìn)一步采取措施，提供了有效、充足的證據(jù)。

4 血壓的動(dòng)態(tài)觀察 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并做好記錄。尤其是血壓，血壓下降常提示循環(huán)功能不良。低血壓患者，要及時(shí)檢查是否合并胸腹腔臟器損傷所致出血性休克或四肢骨折等引發(fā)的創(chuàng)傷性休克，盡早查明原因，早期對(duì)癥治療。如患者出現(xiàn)中樞性血壓下降伴雙側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失，是病情發(fā)展的瀕危階段[6]，遵醫(yī)囑迅速用藥的同時(shí)，做好搶救準(zhǔn)備工作，盡最大能力挽救患者生命。

5 顱內(nèi)血腫的病情觀察 外傷性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性腦損害。若血腫不斷增大，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，必將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，形成腦疝進(jìn)而危及患者生命。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有對(duì)光反射遲鈍或消失，是顱內(nèi)血腫形成的重要依據(jù);在觀察中如出現(xiàn)脈搏緩慢有力(<60次/min)，呼吸深慢，收縮壓高而脈壓大，則提示顱內(nèi)血腫存在或繼續(xù)增大[7]。對(duì)疑有顱內(nèi)血腫者，應(yīng)每隔5 min觀察生命體征的變化，復(fù)查CT，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。本組病例多系交通事故受傷，傷后3 h內(nèi)即有明顯的顱內(nèi)血腫形成者占相當(dāng)?shù)谋壤９P者認(rèn)為：著重加強(qiáng)傷后24～48 h內(nèi)的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早對(duì)癥處理，能有效保障患者的生命安全。

6 腦疝的早期觀察與識(shí)別 腦疝是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)診斷處理，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心搏停止。如患者在病程中突然出現(xiàn)意識(shí)改變，表情淡漠、嗜睡或躁動(dòng)、昏睡，進(jìn)一步發(fā)生頻繁驚厥、瞳孔出現(xiàn)大小不等、對(duì)光反射消失或呼吸節(jié)律不整，是腦疝形成的早期標(biāo)志[8]。本組98例中，出現(xiàn)腦疝者14例，經(jīng)手術(shù)治療后，完全恢復(fù)11例，2例輕殘，1例術(shù)后12 h死亡。

7 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)見性觀察 丘腦下部、腦干及廣泛的腦損傷后，使迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，胃黏膜血管痙攣，胃液pH值下降，形成應(yīng)激性、多發(fā)性潰瘍出血，早期患者多有呃逆或突然嘔血現(xiàn)象[9]。應(yīng)及時(shí)測(cè)量胃液pH值，當(dāng)pH值<2～3時(shí)，應(yīng)高度懷疑應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和存在。本組中有21例患者傷后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，經(jīng)禁食、留置胃管，應(yīng)用止血藥物等，完全控制出血者19例，2例并發(fā)大出血行手術(shù)治療，1例康復(fù)，1例術(shù)后3天內(nèi)死亡。工作中，筆者體會(huì)到：應(yīng)注意此類患者早期征象的識(shí)別，如頻繁呃逆、反復(fù)嘔血，客觀及時(shí)地詢問(wèn)并觀察大便情況，及時(shí)送檢，對(duì)于判斷此類患者，避免出血加重、改善預(yù)后都有非常重要的作用。

8 供氧及吸痰 顱腦損傷后尤其是重型顱腦損傷后，腦血流的改變，顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓的形成，以及呼吸功能不全、休克等多種因素，易導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，其直接后果是加重腦細(xì)胞的繼發(fā)性損害，影響患者的預(yù)后。因此，應(yīng)注意患者面色、肢端血運(yùn)及缺氧程度判斷，給予持續(xù)低流量吸氧或間斷高流量吸氧，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫。吸痰前應(yīng)充分給氧，每次吸痰時(shí)間<15 s，吸痰后注意聽診雙肺呼吸音，以判斷吸痰效果。

9 氣管插管患者的護(hù)理 搶救中氣管插管是急診科醫(yī)護(hù)人員必須掌握的重要技術(shù)。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行及明確氣管插管術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)氣管插管者，應(yīng)注意氣囊充氣及定時(shí)放氣，記錄插管時(shí)間。本組98例患者，現(xiàn)場(chǎng)氣管插管5例，回院后急診人員氣管插管8例，其中1例因插管后懷疑球囊破裂，但拔出后經(jīng)檢查無(wú)破裂。如一旦確認(rèn)球囊破裂，在緊急搶救時(shí)可加大潮氣量，待病情穩(wěn)定后予以更換。由于插管及時(shí)成功，為患者贏得了寶貴的治療及急救時(shí)間，極大地提高了患者的搶救成功率。

顱腦損傷患者病情變化快，傷情復(fù)雜。輕型的顱腦損傷可因病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果;而較為嚴(yán)重的顱腦損傷，卻可能因救治及時(shí)、觀察護(hù)理精心而得到治愈和康復(fù)?？傊?，對(duì)于開放性顱腦損傷患者，早期采取急救措施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓等的同時(shí)，主動(dòng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)提高整體救治水平，保障此類患者的生命安全及生命質(zhì)量，是非常重要的。

開放性腦外傷治療前的注意事項(xiàng)

1.急救：1)保持呼吸道通暢，防止窒息，為此病人宜取側(cè)俯臥位。2)迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，保護(hù)腦組織以免污染和增加損傷。3)防止休克。4)緊急處理危及生命的顱內(nèi)血腫。5)應(yīng)用抗菌素(頭孢噻啶,先鋒霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。

2.顱腦清創(chuàng)：顱腦火器傷不論是穿透?jìng)蚍谴┩競(jìng)?，原則上均應(yīng)早期徹底清創(chuàng)。

3.特殊類型傷的處理：

(1)靜脈竇損傷：術(shù)前充分準(zhǔn)備，備血至少2000～3000ml，盡可能修復(fù)，可用人造血管或自體大隱靜脈吻合，處理確有困難，且有出血致死危險(xiǎn)時(shí)，不得已才結(jié)扎。

(2)顱面?zhèn)浩渲饕l(fā)癥是腦脊液漏和顱內(nèi)感染。臨床無(wú)急需手術(shù)指征者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。

(3)腦室傷：傷情多較重，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)清除腦室內(nèi)血塊，摘除移動(dòng)的金屬異物，反復(fù)以生理鹽水沖洗，術(shù)后腦室持續(xù)引流。