手與外界的接觸最多也最頻繁，從而易受傷。骨科急診病人中，手外傷約占就診人數(shù)的四分之一，而手部開(kāi)放性損傷又占手外傷總數(shù)的三分之二。手部損傷的防治是外科領(lǐng)域的重要課題。特別必須強(qiáng)調(diào)對(duì)復(fù)雜的急診手外傷的早期處理，對(duì)這類損傷，必須持積極態(tài)度。如果早期處理正確常可避免再做二期手術(shù)。如果損傷嚴(yán)重不能再早期進(jìn)行修復(fù)，也應(yīng)在早期手術(shù)時(shí)盡量為晚期修復(fù)創(chuàng)造條件。

開(kāi)放性手外傷是由什么原因引起的？

本病是由于外傷性因素引起，致傷因素多種多樣，如物體砸傷，刀傷，玻璃割傷，機(jī)器砸傷和炮炸傷等等都可以引起開(kāi)放性手外傷。

開(kāi)放性手外傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病主要表現(xiàn)為傷口處出血、合并骨骼和神經(jīng)損傷時(shí)可表現(xiàn)為患肢功能障礙。另外有個(gè)最主要的問(wèn)題是外傷導(dǎo)致的感染。直接暴力所致的開(kāi)放損傷，按其病理變化分為三區(qū)：

最表面的中心部位為第1區(qū)，與致傷物和空氣接觸，是主要的污染區(qū)。其周圍是第2區(qū)，因暴力致各層組織撕裂、擠壓、挫滅，造成組織壞死，細(xì)胞失去活力，清創(chuàng)時(shí)也需切除。再外周是第3區(qū)，即組織震蕩反應(yīng)區(qū)，由于受暴力的擠壓震蕩，組織水腫，滲出增加，血管痙攣，細(xì)胞活力降低，若不發(fā)生感染，可以恢復(fù)活力。清創(chuàng)徹底，即將“第2區(qū)”組織祛除，但只有在明確組織是否失活的情況下，才能果斷地做出取舍。

開(kāi)放性手外傷應(yīng)該做哪些檢查？

本病根據(jù)患處的癥狀表現(xiàn)可以做出診斷，無(wú)需采用其它輔助檢查的方法。只有在懷疑患者合并其它損傷，如骨折和神經(jīng)受損時(shí)才需進(jìn)行其它檢查方法以幫助診斷，可采用的檢查方法有X線檢查、患肢功能檢查等。

開(kāi)放性手外傷容易與哪些疾病混淆？

本病有明確的外傷病史，且從患者的癥狀及表現(xiàn)可以明確診斷，無(wú)需鑒別診斷。但應(yīng)注意開(kāi)放性手外傷是否有合并其它損傷，如骨折和神經(jīng)損傷等。

開(kāi)放性手外傷可以并發(fā)哪些疾病？

手外傷的患者可發(fā)生手部出血，嚴(yán)重者可以表現(xiàn)為大出血而影響血液循環(huán)，導(dǎo)致患肢腫脹。術(shù)后不注意早期鍛煉的患者，可能并發(fā)肌腱與關(guān)節(jié)粘連，從而造成功能障礙，嚴(yán)重者可造成關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另外，開(kāi)放性手外傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥則是感染，其主要原因包括：機(jī)械絞傷、擠壓傷致組織挫滅嚴(yán)重，失活組織辯別不清，清創(chuàng)不徹底等。

開(kāi)放性手外傷應(yīng)該如何預(yù)防？

本病是由于外傷性因素引起，故注意生產(chǎn)生活安全是預(yù)防本病的關(guān)鍵，另外要注意嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施，重視心理護(hù)理，密切觀察病情變化做好止痛護(hù)理的及功能鍛煉，指導(dǎo)病人調(diào)養(yǎng)，防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

開(kāi)放性手外傷治療前的注意事項(xiàng)

初期外科處理

初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時(shí)止痛，注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。

（一）麻醉 手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。

（二）清創(chuàng) 清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口（不是無(wú)菌傷口）以預(yù)防感染，具體方法同總論創(chuàng)傷章。但強(qiáng)調(diào)：

1.要認(rèn)真做好傷口清洗，雖方法簡(jiǎn)單，卻實(shí)為預(yù)防傷口感染的重要步驟，應(yīng)十分認(rèn)真進(jìn)行。

2.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、循環(huán)豐富，清創(chuàng)時(shí)要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。

3.在有計(jì)劃清創(chuàng)的同時(shí)，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計(jì)損傷程度及范圍，必要時(shí)松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計(jì)劃。

（三）處理?yè)p傷的組織 平時(shí)手外傷，只要條件許可，應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。處理順序是：

圖1 克氏針交叉固定法

1.骨、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后用克氏針交叉固定（圖1）。長(zhǎng)斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過(guò)鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定?？p合開(kāi)放的關(guān)節(jié)囊。

2.修復(fù)肌腱、神經(jīng)。

3.一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷，對(duì)手指循環(huán)影響不大，可不修復(fù)。兩側(cè)指動(dòng)脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復(fù)。

（四）閉合傷口 閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口，才能保護(hù)外露的深部組織，阻止細(xì)菌入侵，防止感染。手的循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，手部閉合傷口時(shí)限一般可延長(zhǎng)至受傷后12小時(shí)，但也不是固定不變的，可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：

1.直接縫合 皮膚沒(méi)有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強(qiáng)作張力縫合。對(duì)跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。

2.游離植皮 皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運(yùn)良好的組織床，骨質(zhì)、肌腱沒(méi)有裸露，可進(jìn)行游離植皮，骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。

3.皮瓣覆蓋 骨質(zhì)、肌腱有較大裸露，常需皮瓣覆蓋。

(1)局部皮瓣 指端小面積缺損可用指端各種皮瓣（圖2）、魚(yú)際皮瓣（圖3）等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側(cè)皮瓣或示指背側(cè)帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋。

(2)鄰指皮瓣（圖4）是用相鄰手指背側(cè)的皮膚形成皮瓣，常用于覆蓋指端或指腹的缺損。

①游離植皮 ②指背皮瓣轉(zhuǎn)移至指端掌側(cè)后

圖4 鄰指皮瓣

(3)遠(yuǎn)位皮瓣 大面積裸露則需大面積的遠(yuǎn)位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等（圖5）。由于顯微外科的迅速發(fā)展，近十年來(lái)不斷設(shè)計(jì)出各種游離皮瓣，為手部創(chuàng)面提供更多的選擇。比較適用于手部的有前臂皮瓣，隱動(dòng)脈皮瓣，上臂內(nèi)外側(cè)皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等，可根據(jù)具體情況選用。

（1）腹部皮瓣 （2）臂交叉皮瓣

圖5 遠(yuǎn)位皮瓣

（五）包扎固定：手部損傷包扎固定很重要。骨關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后應(yīng)包扎固定在功能位。肌腱神經(jīng)損傷修復(fù)后應(yīng)包扎固定于無(wú)張力位。