克雷白桿菌肺炎（Klebsiella pneumonia）亦稱(chēng)肝炎桿菌肺炎，近20余年來(lái)，該菌已成為院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌，耐藥株不斷增加，且產(chǎn)生超廣譜酶，成為防治中的難點(diǎn)。本病多見(jiàn)于中年以上男性，起病急、高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類(lèi)似因?yàn)榈姆窝浊蚓窝祝涮党３收吵砟撔?，量多、帶血，灰綠色或轉(zhuǎn)紅色、膠凍狀，但此類(lèi)典型的痰液并不多見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性，包括大葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜?？死装讞U菌肺炎的預(yù)后較差，病死率高。

肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，以上葉較為多見(jiàn)。病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時(shí)，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷白桿菌以及綠膿桿菌和沙雷菌等均為重要病原菌，病死率較高。 本病較多見(jiàn)于中年以上男性病人，起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類(lèi)似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或紅磚色、膠凍狀，但并非全部病例皆如此典型。X線顯示肺葉或小葉實(shí)變，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜。克雷白桿菌肺炎雖只占細(xì)菌性肺炎的2%左右，但病死率高（約30%）。 老年體衰患者有急性肺炎、中毒性癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者須考慮本病。確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其他革蘭陰性桿菌所引起的肺炎相鑒別。年老、白細(xì)胞減少、菌血癥及原有嚴(yán)重疾病患者預(yù)后較差。 當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，以上葉較為多見(jiàn)。病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時(shí)，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。

本病較多見(jiàn)于中年以上有酗酒生活史的男性病人，或年老體弱及因其他疾病住院的患者，起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克和呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)類(lèi)似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或紅磚色、膠凍狀，但并非全部病例皆如此典型。體檢呈重病容，可有氣急、發(fā)紺等。 癥狀 ①發(fā)病驟起，出現(xiàn)呼吸困難； ②年長(zhǎng)兒有大量黏稠血性痰，但嬰兒少見(jiàn)； ③由于氣道被黏液梗阻，肺部體征較少或完全缺乏； ④病情極為嚴(yán)重，發(fā)展迅速，患兒常呈休克狀態(tài)； ⑤X線胸片示肺段或大葉性致密實(shí)變陰影，其邊緣往往膨脹凸出?？裳杆侔l(fā)展到鄰近肺段，以上葉后段及下葉前段較多見(jiàn)； ⑥常見(jiàn)并發(fā)癥為肺膿腫，可呈多房性蜂窩狀，日后形成纖維性變；其次為膿胸及胸膜肥厚。治療尚缺乏有效抗菌藥物

老年體弱患者有急性肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者，應(yīng)考慮本病。確診有賴(lài)于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。年老、白細(xì)胞減少、菌血癥及原有嚴(yán)重疾病者預(yù)后較差。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血液檢查大多數(shù)病人血白細(xì)胞增高，范圍平均在(150～200)×109/L，其中有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象，約1/4的病人白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，白細(xì)胞減少癥常是預(yù)后不良的征兆，病人常合并有貧血。 2、痰或支氣管吸引物涂片和(或)培養(yǎng)查到肺炎克雷白桿菌是確診的依據(jù)，但它受到很多因素的影響。 (1)病理情況下，肺炎克雷白桿菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的標(biāo)本污染。 (2)單一肺炎克雷白桿菌肺炎在減少，多種菌混合感染增多(尤其是院內(nèi)感染)。常無(wú)法確定主要作用菌。 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為痰檢的敏感性、特異性及可靠性方面不理想，許多病人痰量不多，即使有痰有時(shí)也查不到細(xì)菌，部分病人雖能通過(guò)培養(yǎng)確定，但對(duì)初始診斷及治療幫助不大。不過(guò)就我國(guó)目前各醫(yī)院的情況及條件而言，痰涂片革蘭染色及培養(yǎng)仍是一項(xiàng)重要的初步篩選手段及診斷措施。 其他輔助檢查：X線表現(xiàn)：大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)、膿腫形成。大葉實(shí)變多位于右上葉，由于炎性滲出物量多，黏稠且重，故葉間裂呈弧形下墜。炎癥浸潤(rùn)中見(jiàn)膿腫，胸腔積液，少數(shù)呈支氣管肺炎。

與支氣管擴(kuò)張癥區(qū)別 支氣管擴(kuò)張癥是常見(jiàn)的慢性支氣管化膿性疾病，大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童和青年時(shí)期麻疹、百日咳后的支氣管肺炎，由于破環(huán)支氣管管壁，形成管腔擴(kuò)張和變形。 臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。若有厭氧菌混合感染，則有臭味?？┭煞磸?fù)發(fā)生，程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致，支氣管擴(kuò)張咯血后一般無(wú)明顯中毒癥狀。 與肺炎球菌肺炎區(qū)別 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎鏈球菌所引起，占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床上癥狀輕或不典型病較為多見(jiàn)。起病多急驟，有高熱，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以升到39－40℃，可呈稽留熱，與脈率相平行?；紓?cè)胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時(shí)誤診為急腹癥。

預(yù)后：血培養(yǎng)陽(yáng)性者預(yù)后一般欠佳。由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為20%～30%。 預(yù)防： 1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒與隔離制度這主要是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)環(huán)境、器械而言，接觸病人前后嚴(yán)格洗手、戴手套操作，定期環(huán)境及室內(nèi)消毒通風(fēng)，按照要求定期清洗、消毒呼吸治療裝置，定期更換機(jī)械通氣及霧化器管路等，采取一整套嚴(yán)格的院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和預(yù)防計(jì)劃。據(jù)報(bào)道，采取這一計(jì)劃的醫(yī)院與未采取的醫(yī)院比較，院內(nèi)感染率低20%。 2.胃腸道去污治療這是近年來(lái)歐洲常用的一種預(yù)防措施，主要是針對(duì)院內(nèi)感染的易感人群，目的是去除胃腸內(nèi)的菌落寄殖與生長(zhǎng)。方法有全胃腸去污和選擇性胃腸去污法，常用的為后者，它通過(guò)鼻飼或口服胃腸不吸收的多粘菌素B、妥布霉素(慶大霉素或新霉素等)及二性霉素B，連用5天，并每天系統(tǒng)應(yīng)用頭孢菌素，從口咽部及胃腸道中去除需氧菌而不降低厭氧菌的數(shù)量，其預(yù)防作用在革蘭陰性桿菌方面尤為明顯，據(jù)作者統(tǒng)計(jì)有關(guān)文獻(xiàn)，去污組幾乎無(wú)繼發(fā)性肺炎克雷白桿菌的肺炎與呼吸道感染(個(gè)別為耐藥株感染)。 3.保護(hù)胃部酸性屏障主要是在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，應(yīng)用硫糖鋁(ulcerlmin)類(lèi)藥物，它既可以防止應(yīng)激性潰瘍出血，又因它具有吸附胃黏膜、改變胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，從而有效地起到了防止?jié)兗胺乐垢腥镜淖饔?而且據(jù)文獻(xiàn)介紹，硫糖鋁尚具有內(nèi)在的殺菌活性，一系列研究表明應(yīng)用抗酸劑組的肺炎發(fā)生率為23%～35%，而應(yīng)用硫糖鋁組肺炎的發(fā)生率為10%～19%。 4.生物預(yù)防肺炎克雷白桿菌肺炎的生物預(yù)防方法尚處于實(shí)驗(yàn)階段。Held等利用自肺炎克雷白桿菌莢膜多糖(CPS)誘導(dǎo)產(chǎn)生的IgM單克隆抗體(MAb)注射給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物以預(yù)防肺炎克雷白桿菌肺炎，與對(duì)照組比較，無(wú)論器官受累率、感染組織的細(xì)菌數(shù)量、肺內(nèi)組織學(xué)改變等諸方面，預(yù)防組遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組(P

及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶靜滴合并阿米卡星或妥布霉素肌注或靜滴。亦可選擇哌拉西林鈉（氧哌嗪青霉素）與氨基糖苷糖聯(lián)用。部分病例使用氟喹諾酮類(lèi)、氯霉素等亦有效。也可用氨基甙類(lèi)抗生，如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、靜滴或管腔內(nèi)用藥。重癥宜加用頭孢菌素如孢孟多(cefamandole)、頭孢西丁(cefoxitin)、頭孢噻肟（cefotaxime）等。哌拉西林（piperacillin），美洛西林（mezlocillin）與氨基甙類(lèi)聯(lián)用、以及氧氟沙星療效亦佳。部分病例使用氯霉素、四環(huán)素及SMZ-TMP亦有效。重癥多有肺組織損傷，慢性病例有時(shí)需行肺葉切除。機(jī)體已因其他疾病而免疫力降低的病人容易發(fā)生菌血癥。當(dāng)混有其他革蘭陰性菌感染時(shí)，預(yù)后更差。 注意事項(xiàng) 1、多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰竭的患者。 2、起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛。 3、可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。 4、不宜吃茄屬蔬菜，如西紅柿、土豆、茄子、辣椒等及煙草中的生物堿能使關(guān)節(jié)炎癥狀加重。