老年梅毒性心臟病(senile syphilitic heart disease)是指梅毒螺旋體進(jìn)入主動(dòng)脈外層，導(dǎo)致主動(dòng)脈炎，產(chǎn)生主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈口狹窄和主動(dòng)脈關(guān)閉不全等病變，并引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

老年人梅毒性心臟病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病原體梅毒螺旋體通過(guò)性接觸，經(jīng)受損黏膜侵入人體，約30min即可經(jīng)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)、肝、腎、肺、心、骨、關(guān)節(jié)等。部分經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈淋巴管，進(jìn)入主動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)血管。由于升主動(dòng)脈淋巴組織較多，病變多位于該處。人體感染梅毒后8～9周，螺旋體在體內(nèi)不斷增值，可引起繼發(fā)性病變，約30%未治愈的患者最終引起心血管、神經(jīng)和其他器官的晚期梅毒，由感染梅毒到發(fā)生心血管病變的潛伏期多為5～25年?；急静≌吣卸嗯?，10%～25%心血管梅毒與神經(jīng)性梅毒共存。

(二)發(fā)病機(jī)制

升主動(dòng)脈最常受侵犯，其次為主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，其基本的病理變化為受累的動(dòng)脈或動(dòng)脈滋養(yǎng)血管發(fā)生閉塞性內(nèi)膜炎，以致使動(dòng)脈內(nèi)膜水腫與瘢痕形成。肉眼所見(jiàn)病變的動(dòng)脈內(nèi)膜如同“鷹爪”樣或“樹(shù)枝”狀，進(jìn)而引起主動(dòng)脈擴(kuò)張和主動(dòng)脈瘤，如同時(shí)有主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，則可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

本病主要表現(xiàn)有以下幾種類型：①無(wú)并發(fā)癥的梅毒性主動(dòng)脈炎;②梅毒性主動(dòng)脈瓣炎伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;③梅毒性主動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈，少數(shù)形成主動(dòng)脈竇瘤，有時(shí)也可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈;④梅毒性冠脈口狹窄或閉塞，病人可出現(xiàn)頑固性心絞痛，但較少發(fā)生心肌梗死;⑤心肌梅毒瘤(樹(shù)膠樣腫)，一般很少見(jiàn)，但可能損害傳導(dǎo)系統(tǒng)，彌漫性者可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭。在所有的梅毒性心血管病患者中，大約50%的人發(fā)生梅毒性主動(dòng)脈炎，其中1/3～1/2同時(shí)發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。少數(shù)梅毒性心血管病可同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

老年人梅毒性心臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

按病變的范圍和影響，臨床表現(xiàn)可分為：

1.單純性梅毒性主動(dòng)脈炎

(1)癥狀：未經(jīng)治療的患者，80%以上發(fā)生梅毒性主動(dòng)脈炎，其中大部分無(wú)癥狀，部分患者有胸骨后不適或鈍痛。

(2)體征：隨主動(dòng)脈擴(kuò)大，叩診心臟上方濁音界增寬，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)，可聞及輕度收縮期雜音。

2.梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 是梅毒性主動(dòng)脈炎最常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生在感染梅毒后20～30年，多見(jiàn)于中、老年男性。

(1)癥狀：輕者可無(wú)癥狀，重者由于主動(dòng)脈瓣大量反流，加之可合并冠狀動(dòng)脈口狹窄，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少，而發(fā)生心絞痛，并逐漸出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。

(2)體征：心濁音界向左下擴(kuò)大，胸骨右緣第2肋間或胸骨左緣第3、4肋間可聞及來(lái)回性收縮期吹風(fēng)樣與舒張期吹風(fēng)樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最清楚。由于主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，舒張期吹風(fēng)樣雜音在胸骨左緣第二肋間最響并向心尖部傳導(dǎo)。

3.梅毒性主動(dòng)脈口狹窄或阻塞 是梅毒性主動(dòng)脈炎第2常見(jiàn)并發(fā)癥(20%～26%)，病變累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，患者可有心絞痛，常在夜間發(fā)作，且發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，若冠狀動(dòng)脈口完全阻塞，患者可發(fā)生突然死亡。

4.梅毒性主動(dòng)脈瘤 為梅毒直接侵犯主動(dòng)脈的后果，在不同部位的動(dòng)脈瘤壓迫相應(yīng)的周圍器官和組織產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。

5.心肌樹(shù)膠樣腫 極其罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，往往在死后做出診斷。

梅毒性心臟病患者有治療史，有典型的梅毒或晚期梅毒的臨床表現(xiàn)，陽(yáng)性的梅毒血清學(xué)反應(yīng)，診斷并不困難。

老年人梅毒性心臟病應(yīng)該做哪些檢查？

血清學(xué)檢查：梅毒血清學(xué)其范圍從較低特異性、敏感性到高度的特異性、敏感性主要包括以下幾種方法。

1.非螺旋體血清試驗(yàn)(非特異性心脂抗體) 有VDRL試驗(yàn)(venereal disease research laboratory，性病研究實(shí)驗(yàn)室)、RPR(快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn))和AFT(自動(dòng)反應(yīng)素)試驗(yàn)、USR(unheated serum reagin，未加熱的血清反應(yīng)素)試驗(yàn)，經(jīng)常用于梅毒篩選。VDRL試驗(yàn)簡(jiǎn)單、便宜、容易標(biāo)準(zhǔn)化，用于普查篩選，早期梅毒陽(yáng)性率為70%，Ⅱ期梅毒為99%，而在晚期梅毒(包括心血管和神經(jīng)梅毒)陽(yáng)性率為70%。如果合并HIV感染，初期和Ⅱ期梅毒試驗(yàn)的反應(yīng)可以被延遲或陽(yáng)性率降低。

2.梅毒螺旋體試驗(yàn) 包括密螺旋體活動(dòng)抑制試驗(yàn)(Treponema pallidium immobilization test，TPI test)、熒光法密螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(fluorescent treponemal antibody absorption test，F(xiàn)TA-ABS test)和密螺旋體微量血細(xì)胞凝集試驗(yàn)(microhemagglutination，MHA-TP)均陽(yáng)性。FTA-ABS試驗(yàn)在早期梅毒陽(yáng)性率為85%，在Ⅱ期梅毒為100%，在晚期梅毒陽(yáng)性率為98%，可以作為梅毒確診的試驗(yàn)，作為心血管和神經(jīng)梅毒的陽(yáng)性試驗(yàn)。MHA-TP試驗(yàn)在初期梅毒其敏感性比VDRL試驗(yàn)和FTA-ABS試驗(yàn)要差些，在初期梅毒的陽(yáng)性率僅為50%～60%，但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特異性方面與FFA-ABS試驗(yàn)相似。即使病人經(jīng)過(guò)治療，F(xiàn)TA-ABS試驗(yàn)可終身保持陽(yáng)性。

3.密螺旋體IgG抗體測(cè)定(Western blot test) 具有FTA-ABS試驗(yàn)特點(diǎn)，有99%敏感性和88%特異性，容易操作，特別用于懷疑重復(fù)感染的病例，先天性梅毒和梅毒與HIV混合感染者。

4.華氏試驗(yàn)(Wassermann’s test)、康氏試驗(yàn)(Kahn’s test) 以往常被用于梅毒的血清學(xué)試驗(yàn)?，F(xiàn)已被上述更敏感、更特異的方法所替代。

1.胸部X線檢查 單純性梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)可見(jiàn)升主動(dòng)脈近端擴(kuò)張，約有20%患者升主動(dòng)脈見(jiàn)線索狀鈣化，而主動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)常在胸降主動(dòng)脈有塊狀硬化。升主動(dòng)脈鈣化常在梅毒性主動(dòng)脈炎發(fā)生數(shù)年后出現(xiàn)。梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)，主動(dòng)脈結(jié)和胸降主動(dòng)脈可以鈣化，但以近頭、臂動(dòng)脈處的升主動(dòng)脈鈣化最廣泛，而動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)主動(dòng)脈結(jié)與胸降主動(dòng)脈鈣化最突出，有所區(qū)別。梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)病變從主動(dòng)脈根部開(kāi)始，可以向遠(yuǎn)端延伸，最多可達(dá)橫膈，病變處主動(dòng)脈增寬。在有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全存在時(shí)，心臟向左下后方增大呈鞋形，在熒光屏下心臟與主動(dòng)脈搏動(dòng)劇烈、幅度大。在主動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)在相應(yīng)部位主動(dòng)脈膨出，呈膨脹性搏動(dòng)，升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓瘤可以侵蝕鄰近骨骼可見(jiàn)到骨質(zhì)的破壞，瘤壁內(nèi)可有鈣化。

2.CT和MRI檢查 CT(computed tomography，計(jì)算機(jī)化X線斷層顯像)用于胸部X線有懷疑病例的篩選，能精確測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小，其精確度不亞于超聲造影和動(dòng)脈造影。MRI(magnetic resonance imagine，磁共振顯像)能獲得高分辨率靜態(tài)影像，對(duì)胸主動(dòng)脈病變有高度診斷精確性。能顯示囊性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤真實(shí)大小和特征，與周圍炎癥反應(yīng)的關(guān)系。動(dòng)脈瘤受累的范圍與主動(dòng)脈弓的相互關(guān)系。對(duì)心臟瓣膜反流的探測(cè)有高度的敏感性和特異性。

3.超聲檢查 超聲心動(dòng)圖可顯示不同節(jié)段增寬、鈣化、動(dòng)脈瘤(包括主動(dòng)脈竇瘤)以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。用超聲多普勒測(cè)出主動(dòng)脈瓣反流量。檢測(cè)左心室大小，室壁厚度，左室收縮末期和舒張末期壓力和容量，射血分?jǐn)?shù)等。顯示二尖瓣活動(dòng)異常包括前葉舒張期撲動(dòng)。顯示動(dòng)脈瘤大小、部位和破裂部位等。

4.心血管造影 逆行主動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈瘤部位和大小，主動(dòng)脈瓣反流程度，左室大小，心功能狀況等。選擇性冠狀動(dòng)脈造影用于梅毒性心血管病患者有心絞痛而懷疑有冠狀動(dòng)脈口狹窄時(shí)，該病冠狀動(dòng)脈狹窄僅限于開(kāi)口處，而遠(yuǎn)處冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄病變，這點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)不同。據(jù)統(tǒng)計(jì)有20%～80%梅毒性主動(dòng)脈炎病人有冠狀動(dòng)脈口狹窄。

老年人梅毒性心臟病容易與哪些疾病混淆？

梅毒的血清學(xué)試驗(yàn)有非特異性和特異性兩種基本類型。前者包括與正常動(dòng)物組織如牛心脂質(zhì)(beef heart cardiolipin)成分起反應(yīng)和建立在螺旋體非特異性類脂質(zhì)抗原反應(yīng)等基礎(chǔ)上的試驗(yàn)。這些試驗(yàn)有華斯曼(Wassermann)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、康氏(Kahn)沉淀試驗(yàn)、Hinton絮狀試驗(yàn)、VDRL和Kolnier試驗(yàn)等。除梅毒以外的其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和傳染性單核細(xì)胞增多癥也可呈現(xiàn)陽(yáng)性血清反應(yīng)，應(yīng)注意鑒別。

對(duì)所有懷疑梅毒性心血管病老年患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腦脊液檢查。大約有1/3的梅毒性心血管病患者有中樞神經(jīng)受累的體征。

臨床上，升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓局限性增寬或鈣化者多注意排除動(dòng)脈粥樣硬化所致的動(dòng)脈瘤。梅毒性主動(dòng)脈病變同時(shí)可見(jiàn)于升主動(dòng)脈的起始部，而一般主動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，鈣化常見(jiàn)于主動(dòng)脈弓部。

梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全需與風(fēng)濕性、動(dòng)脈硬化性或其他原因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相鑒別。一般風(fēng)濕性者發(fā)病年齡較輕，其雜音在收縮晚期增強(qiáng)，且常伴有二尖瓣病變的雜音和心音的變化，或有二尖瓣開(kāi)瓣音，較少有心絞痛，病程亦較梅毒性者長(zhǎng)。由主動(dòng)脈粥樣硬化引起者，主動(dòng)脈常有較廣泛的擴(kuò)大。單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全亦可發(fā)生于Marfan綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性二葉主動(dòng)脈瓣等病，應(yīng)注意鑒別。

老年人梅毒性心臟病可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)心絞痛、心力衰竭、梅毒性主動(dòng)脈瘤等。

老年人梅毒性心臟病應(yīng)該如何預(yù)防？

梅毒是不良社會(huì)和娼妓活動(dòng)的產(chǎn)物。樹(shù)立新道德、新風(fēng)尚，禁止非法性交是防止梅毒傳播的必要措施。禁毒并積極預(yù)防艾滋病的傳播。對(duì)早期梅毒患者應(yīng)用青霉素治療，并隨訪血清試驗(yàn)，必要時(shí)重復(fù)治療。

老年人梅毒性心臟病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

在出現(xiàn)梅毒性心血管病以前，使用抗生素是治療梅毒螺旋體感染和預(yù)防長(zhǎng)期損害最有效的方法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)單純性梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)，更應(yīng)給予充分治療，以防止病變的進(jìn)展，預(yù)后大多良好，普魯卡因芐星青霉素肌內(nèi)注射，劑量為每天30萬(wàn)U，共10天。治療盡可能住院進(jìn)行，因?yàn)榍嗝顾丶?nèi)注射后2～4h內(nèi)，可能出現(xiàn)捷-赫反應(yīng)(Jarisch-Herxheimer reaction)或發(fā)生治療性休克，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及一過(guò)性的皮疹加重。這種過(guò)敏反應(yīng)是由于大量的螺旋體死亡異性蛋白所致。少數(shù)病人可因主動(dòng)脈內(nèi)膜水腫導(dǎo)致冠脈口阻塞，引起心絞痛發(fā)作加重或心衰惡化，可采取小劑量開(kāi)始治療，每天1萬(wàn)U，于2～3天后加量至每天80萬(wàn)U，或者在用藥的同時(shí)加用氫化可的松10～20mg，每6小時(shí)1次，可防止捷-赫反應(yīng)的出現(xiàn)。對(duì)于青霉素有過(guò)敏反應(yīng)者，可每天用紅霉素2～3g或羅紅霉素250～500mg，口服10～20天，惟療效較青霉素差。也可先用頭孢噻啶(cephaloridin)，每天0.5～1.0g肌內(nèi)注射，連用10天。

晚期梅毒驅(qū)梅治療的療效不理想，如治療后螺旋體持續(xù)陽(yáng)性，病變不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則可能表示螺旋體感染仍繼續(xù)存在，必須反復(fù)治療。

梅毒性血管病除單純主動(dòng)脈炎外，多應(yīng)考慮手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，應(yīng)考慮人工瓣膜置換的血流動(dòng)力學(xué)指征、手術(shù)的危險(xiǎn)性與其他原因所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相同。主動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重和左心室明顯擴(kuò)大者，手術(shù)治療的效果不佳。如同時(shí)伴有動(dòng)脈瘤形成或冠狀動(dòng)脈口阻塞時(shí)，手術(shù)的危險(xiǎn)性增加。任何引起癥狀的主動(dòng)脈瘤均應(yīng)予手術(shù)切除。一般主動(dòng)脈瘤能在胸部平片上看出，即應(yīng)考慮手術(shù)切除，因?yàn)樾〉牧鲶w可能繼續(xù)增大，并有破裂的危險(xiǎn)。延遲手術(shù)將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，除非同時(shí)合并嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和年齡過(guò)大。有或無(wú)癥狀的主動(dòng)脈瘤經(jīng)主動(dòng)脈造影證實(shí)直徑大于7～8cm者，應(yīng)考慮作血管移植術(shù)。

梅毒性冠狀動(dòng)脈口阻塞的病例可經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)而緩解，但個(gè)別可能需要進(jìn)行1支或多支血管旁路手術(shù)，如果不合并廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化，手術(shù)效果良好。

(二)預(yù)后

早期單純性梅毒性主動(dòng)脈炎，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)給予及時(shí)充分的治療，一般可控制病變進(jìn)展，絕大多數(shù)預(yù)后較佳。若已引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，預(yù)后隨心臟大小，反流量多少，舒張壓高低，有無(wú)心力衰竭及心絞痛而定。無(wú)心力衰竭者一般可維持5～6年或更長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)左心衰，病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)展較快，易產(chǎn)生周圍器官壓迫癥狀或破裂。