急性左心衰竭是指因某種原因在短時(shí)間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。

左心衰竭是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇下降和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。常見(jiàn)的病因有：

　　1.心肌彌漫性病變與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等。

　　2.急性左心室前負(fù)荷過(guò)重 老年瓣膜病如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。冠心病急性心肌梗死時(shí)的機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌梗死斷裂、室間隔穿孔等。

　　3.急性左心室后負(fù)荷過(guò)重 高血壓，尤其是急進(jìn)性或惡性高血壓，原發(fā)性梗阻型心肌病，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄，過(guò)量應(yīng)用血管收縮劑等。

　　4.左心房衰竭 主要見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，偶見(jiàn)于左房黏液瘤或巨大血栓堵塞二尖瓣口。

　　5.嚴(yán)重心律失常 快速性心律失常(如惡性室性心律失常)或顯著心動(dòng)過(guò)緩等。

　　6.先天性心臟病 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室缺，房缺有大量左向右分流等，多見(jiàn)于兒童，老年人則少見(jiàn)。

　　7.其他：如外科手術(shù)后的低心排血量、感染等。

　　老年人急性左心衰竭的發(fā)病因素特點(diǎn)：

　?、俣喾N病因參與發(fā)?。豪夏耆送瑫r(shí)患有幾種心臟病，常見(jiàn)的有冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一種病為主要原因，其他則參與并加重急性左心衰竭，使病情更為復(fù)雜。

　?、诠谛牟『透哐獕翰∈且鹄夏耆思毙宰笮乃ソ叩淖畛Ｒ?jiàn)原因。這是因?yàn)槔夏耆斯谛牟?，高血壓病患病率較高的緣故。目前，由于高血壓已能較為有效地控制，冠心病越來(lái)越成為老年人急性左心衰竭最主要的原因。特別是急性心肌梗死，心臟功能已處于心衰的邊緣狀態(tài)者，遇有急劇增加心肌排血功能的情況，就可發(fā)生急性左心衰竭。

　　③老年瓣膜病，特別是退行性病變引起的急性左心衰在老年人中也占有一定的比例。

　　另外，原有慢性充血性心力衰竭患者，原有的無(wú)癥狀心力衰竭的老年患者，雖已有射血分?jǐn)?shù)的降低(30%或35%)但臨床無(wú)明顯的癥狀、體征，在各種誘因作用下極易發(fā)生急性左心衰竭。

　　老年人發(fā)生急性左心衰竭常見(jiàn)的誘因是：

　　①感染：以呼吸道感染最常見(jiàn)，約占68%～75%，其他是泌尿系統(tǒng)感染和腸道感染。因感染使機(jī)體代謝增強(qiáng)、心率增快、心臟負(fù)荷增大，易誘發(fā)急性左心衰竭。

　?、谛穆墒С＃喝缈焖傩姆坷w顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。使心室做功陡然增長(zhǎng)，超出心臟的負(fù)荷量而發(fā)生急性左心衰竭。

　?、圯斠杭拜斞^(guò)多過(guò)快，老年人心臟儲(chǔ)備功能降低，若補(bǔ)液量過(guò)多、速度過(guò)快，使循環(huán)血量驟然增大，心臟的前負(fù)荷增大易導(dǎo)致急性左心衰竭。

　?、芷渌?，如肺栓塞、腎功能衰竭、情緒激動(dòng)、飽餐、排便困難等均可誘發(fā)急性左心衰竭。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　正常心臟有豐富的儲(chǔ)備力，使之能充分適應(yīng)機(jī)體代謝狀態(tài)的各種需要。當(dāng)心肌收縮力減低和(或)負(fù)荷過(guò)重，心肌順應(yīng)性降低時(shí)，心臟儲(chǔ)備力明顯下降，此時(shí)機(jī)體首先通過(guò)代償機(jī)制，包括心肌肥厚，交感神經(jīng)活性增加及Frank-Starling機(jī)制(增加心臟前負(fù)荷，使心臟肌節(jié)伸展以增加心肌收縮力)，從而增加心肌收縮力和心率來(lái)維持心排血量。但是，代償機(jī)制是有限的，一旦失代償即發(fā)生心力衰竭。正常情況下，肺毛細(xì)血管部位的液體交換和體循環(huán)中毛細(xì)血管液體交換的原理是一致的。血液的膠體滲透壓和肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量，而肺毛細(xì)血管壓則是液體外滲的主要力量，肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量。在膠體滲透壓變化不大的情況下，肺毛細(xì)血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因子。正常人肺毛細(xì)血管平均壓為0.8～1.3kPa(6～10mmHg)，一般不超過(guò)1.6kPa(12mmHg)，而血漿膠體滲透壓為3.3～4.0kPa(25～30mmHg)。所以，有利于肺毛細(xì)血管對(duì)水分的重吸收，肺毛細(xì)血管的血漿成分不外滲到肺泡和肺間質(zhì)中去。當(dāng)急性左心功能不全時(shí)，左室舒張末期壓(LVEDP)和左房平均壓升高，肺靜脈壓升高。當(dāng)肺毛細(xì)血管壓大于血漿膠體滲透壓時(shí)，血液中液體即可以從毛細(xì)血管滲至肺間質(zhì);開(kāi)始時(shí)通過(guò)淋巴回流大量增加，肺間質(zhì)內(nèi)液體可被引流。但是肺毛細(xì)血管壓繼續(xù)增加，肺間質(zhì)淋巴循環(huán)已無(wú)能力引流過(guò)多液體時(shí)，液體積聚于肺間質(zhì)，在終末支氣管和肺毛細(xì)血管周圍，即形成間質(zhì)性肺水腫;當(dāng)間質(zhì)內(nèi)液體繼續(xù)聚集，肺毛細(xì)血管壓繼續(xù)增加，肺泡壁基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮間接被破壞，血漿和血液中的有形成分進(jìn)入肺泡，肺水腫因而發(fā)生。原有慢性心功能不全的患者，如二尖瓣狹窄，其肺毛細(xì)血管壁和肺泡基底膜增厚，當(dāng)肺循環(huán)血量增加而狹窄的二尖瓣口不能通暢地將血流灌注至左室時(shí)，左房及肺循環(huán)壓力就上升。當(dāng)毛細(xì)血管靜水壓大于4.6～5.3kPa(35～40mmHg)時(shí)，才發(fā)生肺水腫。此類患者毛細(xì)血管靜水壓突然升高多因一時(shí)性的體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)或異位心動(dòng)過(guò)速，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫的發(fā)生，使心房喪失了擠壓血液通過(guò)二尖瓣口的收縮力量，加以心率過(guò)快舒張期短都不利于血液流過(guò)狹窄的二尖瓣口，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓上升超過(guò)臨界點(diǎn)，便發(fā)生肺水腫，二尖瓣狹窄在老年人較少見(jiàn)。

　　急性左心衰竭時(shí)，心血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變包括：

　?、僮笫翼槕?yīng)性降低，心室壓變化率(dp/dt)降低，左室舒張末壓(LVEDP)升高(單純二尖瓣狹窄例外);

　　②左房壓(LAP)和容量增加;

　?、鄯蚊?xì)血管壓或肺靜脈壓增高;

　?、芊斡傺瑖?yán)重時(shí)急性肺水腫;

　?、萃庵苎茏枇?SVR)增加;

　?、薹窝茏枇?PVR)增加;

　?、咝穆始铀?

　?、嘈呐K每搏量(SV)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)皆降低;

　?、釀?dòng)脈壓先升高后下降;

　?、庑募『难趿吭黾印?

左心衰竭應(yīng)該如何診斷？

　　1.呼吸困難 呼吸困難是急性左心衰竭最常見(jiàn)的和最突出的癥狀?；颊咦杂X(jué)呼吸困難，同時(shí)有呼吸費(fèi)力和短促，外觀可見(jiàn)胸部呼吸肌動(dòng)作過(guò)度、頻率加快及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。

　　(1)陣發(fā)性夜間呼吸困難：是急性左心衰的早期表現(xiàn)，多數(shù)是患者在夜間熟睡1～2h后，因胸悶氣短而突然驚醒，需立即坐起，并有頻繁咳嗽和喘鳴，咳出泡沫樣痰，采取坐位后，一般數(shù)分鐘后可逐漸緩解。否則，可呈心臟性哮喘持續(xù)狀態(tài)，發(fā)展成為急性肺水腫，其發(fā)生機(jī)制：

　?、倩颊咂脚P后，使靜脈回心血量增多，超過(guò)了左心負(fù)荷的限度，加重了肺淤血;

　?、谂P位后，體靜脈壓降低，周圍皮下水腫液被逐漸吸收，使循環(huán)血量增多，亦加重了肺淤血;

　　③夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，一方面使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血量減少，影響心肌收縮力，使左心室排血量減少，故肺淤血加重;另一方面使支氣管平滑肌收縮，加重了肺通氣障礙，使心肌缺氧增加，嚴(yán)重影響心功能;

　?、芷脚P時(shí)，膈肌上升，肺活量減少，加重了缺氧。

　　(2)端坐呼吸：患者平臥時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，常常被迫采取坐位或半臥位，方能減輕或緩解，稱為端坐呼吸。嚴(yán)重時(shí)，患者必須坐于床邊或椅子上，兩足下垂，上身前傾，雙手緊握床或椅子邊緣，以輔助呼吸，減輕癥狀。發(fā)生機(jī)制主要是循環(huán)血液在體內(nèi)的重新分布。

　?、俜窝萘康挠绊?臥位時(shí)，原來(lái)在下肢及腹腔內(nèi)小靜脈的血液由于體位的改變，更多地回流到心臟和肺循環(huán)，可使肺血容量增加數(shù)百毫升，而坐位時(shí)，上半身的血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至腹腔及下肢，回心血量減少，肺淤血減輕。

　?、诜位盍康淖兓号P位時(shí)，由于膈肌抬高、肺活量明顯降低(平均降低25%)。而端坐位時(shí)，肺活量較臥時(shí)增加10%～30%。

　　(3)急性肺水腫的呼吸困難：老年人心源性肺水腫是由于肺毛細(xì)血管濾過(guò)壓急劇，而且持續(xù)增高及肺泡毛細(xì)血管膜的損傷的結(jié)果。其呼吸困難是因：

　?、俜伍g質(zhì)水腫：毛細(xì)血管內(nèi)液體大量外滲而不能被淋巴組織所吸收。液體首先外滲到肺間質(zhì)。使肺泡受擠壓，肺泡內(nèi)氣體難以彌散入肺毛細(xì)血管、縮小了氣體交換的有效面積，導(dǎo)致低氧血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。肺間質(zhì)的液體還可以壓迫細(xì)支氣管，使呼吸困難加重，發(fā)出有如哮喘的哮鳴音，稱為心源性哮喘。

　?、诜闻輧?nèi)水腫：在肺間質(zhì)水腫期如未采取應(yīng)急措施，病情可進(jìn)一步發(fā)展。液體外滲到肺泡內(nèi)，使肺泡內(nèi)充滿含有血漿蛋白質(zhì)的滲出液，由于呼吸攪動(dòng)而形成泡沫，加之細(xì)支氣管黏膜腫脹，故可引起肺泡及細(xì)支氣管的阻塞。嚴(yán)重地影響氣體交換，加重低氧血癥。肺泡內(nèi)液體還使其表面張力降低，肺順應(yīng)性進(jìn)一步減低。肺組織的彈性阻力加大，通過(guò)神經(jīng)反射使呼吸頻率加快，為協(xié)助肺呼氣與吸氣，呼吸肌必須增加工作量，用力呼吸，結(jié)果導(dǎo)致肺耗氧量增多，進(jìn)一步加重缺氧。使患者出現(xiàn)極度的呼吸困難。

　　2.咳嗽 在夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸時(shí)，一般僅有平臥時(shí)咳嗽，同時(shí)咳出泡沫痰，坐起后可緩解。在急性肺水腫期，咳嗽頻繁，咳出白色或粉紅色泡沫痰，發(fā)作嚴(yán)重者可見(jiàn)大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，這是由于嚴(yán)重肺淤血時(shí)，血漿和紅細(xì)胞滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)所致。

　　3.發(fā)紺 急性左心衰時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的發(fā)紺，多先于口唇、耳垂及四肢末端。急性肺水腫時(shí)多有末梢性發(fā)紺，這是由于肺淤血時(shí)，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)水腫，影響了肺的氣體交換血紅蛋白氧合不足，血中還原血紅蛋白增高所致。

　　4.陳-施呼吸 即潮式呼吸。呼吸有規(guī)律性改變，由停止逐漸加深加快，到達(dá)頂峰后，又逐漸變淺變慢，直至再停止。多見(jiàn)于急性肺水腫，提示預(yù)后不良。這是由于急性左心衰竭時(shí)，左心室排血量減少，使腦供血不足，腦缺血缺氧，而使呼吸中樞的敏感性降低，在呼吸減弱減慢后，血中二氧化碳儲(chǔ)備到一定濃度，方能興奮呼吸中樞，促使呼吸加深加快，待血中二氧化碳濃度降低后，呼吸中樞又轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，呼吸又減弱減慢以致停止。

　　5.神志狀態(tài) 急性左心衰竭時(shí)由于呼吸困難、低氧血癥使患者非常痛苦，患者端坐位呈現(xiàn)煩躁不安，表情極度焦急，面色灰白，由于缺氧狀態(tài)的應(yīng)急反應(yīng)，患者可大汗淋漓，皮膚濕冷。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則可因嚴(yán)重缺氧和心輸出量銳減，導(dǎo)致血壓下降、脈搏細(xì)弱、神志由清醒轉(zhuǎn)向意識(shí)模糊，昏睡狀態(tài)，最終昏迷，發(fā)生心源性休克而死亡。

　　6.體征 面色青灰、發(fā)紺、端坐呼吸、四肢厥冷、脈細(xì)弱，可有交替脈，心界向左或左下擴(kuò)大，心率增快，心尖部S1低鈍，可聞及舒張期奔馬律及心律失常。特別是舒張期奔馬律的出現(xiàn)，是急性左心衰竭重要的體現(xiàn)。它的出現(xiàn)是由于左室舒張期負(fù)荷過(guò)重，左室舒張壓增高，左心房壓增高，使左室快速充盈期受阻所致。在早期血壓可能增高，但這種反應(yīng)持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，由于泵血功能嚴(yán)重不足，患者呈低血壓，或血壓完全不能測(cè)到。兩肺可聞及水泡音及哮鳴音。急性肺水腫形成時(shí)，兩肺滿布水泡音，哮鳴音及如沸水樣的咕嚕音。

　　7.休克 是急性肺水腫的終末期表現(xiàn)。表現(xiàn)為血壓下降或血壓測(cè)不到，對(duì)升壓藥物反應(yīng)遲鈍，直到不能維持。四肢冰冷，尿量極少或無(wú)尿，意識(shí)模糊，呼吸加快。此時(shí)肺部?音可減少，但預(yù)后更加兇險(xiǎn)。這是由于泵血功能均不足，有效循環(huán)血量減少，回心血量也減少所致。最終心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。

　　根據(jù)心輸出量的不同，臨床上將急性肺水腫分為2型：

　?、裥停焊咻敵隽啃苑嗡[，臨床上較多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)是血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心輸出量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)，此類患者多見(jiàn)于高血壓性心臟病、風(fēng)濕性或退行性瓣膜病(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過(guò)多過(guò)快等引起的急性肺水腫。此時(shí)，患者的心輸出量增高是相對(duì)的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低。只是較正常人安靜狀態(tài)下的心輸出量為高。

　　Ⅱ型：低輸出量性肺水腫。臨床特點(diǎn)是血壓不變或降低，心輸出量減少，脈搏細(xì)速，肺動(dòng)脈壓升高等。此型患者見(jiàn)于急性廣泛心肌梗死、彌漫性心肌炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(嚴(yán)重的二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣狹窄)引起的肺水腫。

　　上述分型對(duì)急性肺水腫的臨床治療搶救有重要指導(dǎo)意義。Ⅰ型急性肺水腫采用減輕前負(fù)荷的治療措施有效。如血管擴(kuò)張劑、快速利尿劑、止血帶結(jié)扎四肢等。Ⅱ型急性肺水腫采用上述方法治療可有暫時(shí)效果，但易引起低血壓甚至發(fā)生休克。

　　根據(jù)臨床癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查對(duì)急性左心衰竭即可做出診斷。

　　1.有引起急性左心衰竭的心臟病基礎(chǔ)，如患者既往有冠心病、急性心肌梗死、高血壓病、老年瓣膜病等病史。

　　2.突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸;咳嗽及咳大量白色或粉紅色泡沫痰，心率增快，有奔馬律，兩肺滿布水泡音及喘鳴音。

　　3.X線檢查顯示支氣管和血管影增粗，可見(jiàn)kerleyB線，肺泡水腫時(shí)有兩側(cè)肺門附近云霧狀蝶翼狀陰影。

　　4.PVWP>4.0kPa(30mmHg)。

左心衰竭容易與哪些癥狀混淆？

　　氣管或支氣管肺癌 癌腫可引起氣管和支氣管狹窄，如伴有繼發(fā)性感染時(shí)，可有氣急、咳嗽等癥狀，應(yīng)與急性左心衰竭相鑒別。癌腫患者的病史多較短，氣急無(wú)明顯的發(fā)作性，哮鳴音多局限于某一部位，呼氣時(shí)較明顯，無(wú)心臟病的病史及體征，X線可發(fā)現(xiàn)肺部癌腫征象。

　　慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫 是老年人較常見(jiàn)的患者合并感染時(shí)，氣喘加重哮鳴音增多。但一般病情較長(zhǎng)，氣急呈進(jìn)行性加重，痰量多，黏液狀，無(wú)夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)。典型的肺氣腫體征，雖有右室增大，但無(wú)左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。

　　老年、衰弱、肥胖及嚴(yán)重貧血等，可產(chǎn)生勞力性呼吸困難，但無(wú)急性左心衰竭的其他征象。慢性肺心病所致的肺功能不全，亦可有呼吸困難，但有慢性支氣管，肺及胸廓疾病的既往史，有肺氣腫體征。心臟增大以左室為主，發(fā)紺比呼吸困難重。如進(jìn)行血?dú)夥治黾胺喂δ軝z測(cè)，則更有利于鑒別。但應(yīng)注意對(duì)老年患者可同時(shí)并存心肺功能不全，慢性肺心癥伴發(fā)冠心病的患者并非少見(jiàn)，這時(shí)如不易排除急性左心竭時(shí)，治療上宜予以兼顧。

左心衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？

　　肺部感染導(dǎo)致或誘發(fā)急性左心衰竭是老年人十分常見(jiàn)的原因及誘因。因此應(yīng)用有效的抗生素控制感染，是預(yù)防及治療老年人急性左心衰竭的重要環(huán)節(jié)之一。