各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。在糖尿病基礎上發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱糖尿病乳酸性酸中毒。

老年人糖尿病乳酸性中毒是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

誘發(fā)糖尿病性乳酸性酸中毒的常見原因如下：

1.糖尿病控制不佳 由于飲食治療、運動治療及藥物治療不得當，糖尿病控制不佳，患者可有血糖升高、脫水及丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，導致血乳酸升高。

2.其他糖尿病性急性并發(fā)癥 如感染、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性病發(fā)癥，也可稱為糖尿病性乳酸性酸中毒的誘因。

3.其他重要臟器的疾病 如腦血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等可造成或加重組織器官血液灌注不良，導致低氧血癥和乳酸性酸中毒。

4.大量服用苯乙雙胍 雙胍類藥物，尤其是苯乙雙胍(降糖靈)能增加無氧酵解，抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。在病例選擇不當，如高齡、合并心肺肝腎疾病的糖尿病患者大劑量使用苯乙雙胍(降糖靈)時，有誘發(fā)乳酸性酸中毒的可能。

5.其他 如酗酒，一氧化碳中毒，水楊酸、兒茶酚胺、乳糖過量時偶亦可誘發(fā)乳酸性酸中毒。

(二)發(fā)病機制

乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產(chǎn)物，由丙酮酸還原而成，分子量90。機體內乳酸產(chǎn)生部位主要為骨骼肌、腦、紅細胞和皮膚;乳酸的代謝清除的主要部位則為肝臟和腎臟，特殊情況下肌肉也可成為乳酸代謝的場所。

正常情況下，機體代謝過程中產(chǎn)生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉為糖原加以儲存，少量乳酸經(jīng)腎自尿液排出。正常乳酸血濃度為0.5～1.6mmol/L(5～15mg/dl)，不超過1.8mmol/L。正常腎乳酸閾值為7.7mmol/L。

糖的無氧酵解是生物在長期進化過程中保留下來的最古老的糖代謝方式，即使在高度進化的人類仍是重要的代謝途徑之一。1mol葡萄糖經(jīng)酵解可產(chǎn)生2mol乳酸和2mol ATP。其主要生理意義是保證機體在無氧或缺氧狀態(tài)下能有效地獲得能量，也是機體在應激狀態(tài)時產(chǎn)生能量以滿足生理需要的重要途徑。有些組織細胞如紅細胞、角膜、晶體、視網(wǎng)膜、睪丸、腎髓質等，即使在有氧時仍依賴于糖酵解獲取能量。然而當氧的供應不能充分滿足代謝需求時，機體任何組織都能產(chǎn)生乳酸。

首先在細胞質中1mol葡萄糖經(jīng)糖酵解和有氧氧化的共同途徑生成2mol丙酮酸和2mol ATP。在氧供應充足時，丙酮酸的主要去路是由線粒體內膜上的特異丙酮酸運載體轉運進入線粒體，并在線粒體膜上經(jīng)丙酮酸脫氫酶復合體催化，進一步氧化生成乙酰輔酶，后者經(jīng)三酸循環(huán)途徑徹底氧化為CO2，并產(chǎn)生36mol ATP。在丙酮酸進入線粒體前，可分流轉變?yōu)槿樗?。而乳酸是糖酵解代謝途徑的終產(chǎn)物，它只有沿逆反應轉變成丙酮酸后才能被進一步代謝。在生理情況下，丙酮酸和乳酸處于動態(tài)自由平衡狀態(tài)中，因而由NAD/NADH比例決定，在組織缺O(jiān)2時，NADH相對性增加，有利于乳酸形成。丙酮酸分流為乳酸，阻止了其在線粒體中的氧化代謝，從而使1mol葡萄糖僅能產(chǎn)生2mol ATP，而不是有氧代謝中的36mol ATP。在酵解過程中還產(chǎn)生2mol質子。

乳酸產(chǎn)生增加不僅限于病理狀態(tài)。運動可使肌肉乳酸形成增加，這正是運動過度導致肌肉酸痛的原因。當運動結束后，額外的乳酸經(jīng)轉變成丙酮酸而被代謝，在此過程中消耗掉額外的質子并產(chǎn)生重碳酸鹽，從而使可能出現(xiàn)的酸中毒自發(fā)地得以糾正。酗酒可能增加乳酸的生成，但酗酒本身尚不足以導致嚴重的乳酸酸中毒，除非伴有控制不良的糖尿病，顯著的血容量不足或晚期肝病等癥時，乳酸酸中毒才可能達相當嚴重程度。

健康成人基礎狀態(tài)下，乳酸產(chǎn)生速率平均為0.8mmol(kg)，或在60kg正常人為1150mmol/d。機體產(chǎn)生的乳酸必須以相同的速率代謝分解，才不致在體內積聚。許多組織能參與乳酸代謝，其中肝腎代謝能力最強。肝腎功能不全時乳酸代謝能力下降，可引起乳酸在體內積聚，導致乳酸中毒。許多引起乳酸生成過多的因素在肝腎功能正常時，不足以形成乳酸酸中毒，而在肝腎功能不全時，乳酸酸中毒則很易發(fā)生。因而糖尿病患者即使有輕度肝腎功能不全，雙胍類藥物亦屬禁忌。

在嚴重的乳酸酸中毒，心肌收縮力和小動脈張力減弱，常伴低血壓甚至休克。后者又進一步引起組織灌注不足，加重乳酸酸中毒，形成惡性循環(huán)。一項多中心臨床研究(共255例)表明，乳酸酸中毒存活率不僅與血乳酸濃度，pH值密切相關，還與動脈收縮壓顯著相關。治療前收縮壓<12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率僅為12.5%;而收縮壓>12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率為55%。多器官功能衰竭是乳酸酸中毒的另一嚴重后果和死因。在該組病例中入院初即有約半數(shù)患者發(fā)生(或4個以上)系統(tǒng)的多器官功能衰竭。死亡病例臨終前多器官功能衰竭幾乎是必然結局。

不同病因所致乳酸酸中毒死亡率也不相同。休克所致者預后最差，而雙胍類藥物所致者相對較好。二甲雙胍所致乳酸酸中毒病死率為50%。

老年人糖尿病乳酸性中毒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

癥狀與體征：乳酸性酸中毒發(fā)病較急，但癥狀與體征可不特異。臨床上乳酸性酸中毒表現(xiàn)常被原發(fā)或者誘發(fā)疾病所掩蓋，可能引起誤診或漏診。輕癥臨床表現(xiàn)不明顯，可能僅有呼吸稍深快的表現(xiàn);中及重癥則可以疲乏無力，惡心厭食甚或嘔吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血壓和體溫可下降，常有困倦、嗜睡、意識蒙?、昏睡，嚴重者可以是深昏迷或出現(xiàn)休克。

新觀點：診斷乳酸性酸中毒的關鍵在于對此病有足夠的警惕性。休克狀態(tài)下伴有酸中毒者，可不經(jīng)血乳酸測定即可以診斷為乳酸性酸中毒;但在無組織灌注不良的酸中毒患者的診斷，則需要以血乳酸測定為依據(jù)。

糖尿病的乳酸性酸中毒的診斷新的要點包括：

1.有糖尿病病史 但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。

2.酸中毒的證據(jù) 如pH<7.35，血碳酸氫根<20mmol/L，，陰離子間隙>18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等診斷，則應高度考慮乳酸性酸中毒的可能。

3.血乳酸水平升高 在1.8mmol/L以上。血乳酸水平在2～5mmol/L時，患者多呈代償性酸中毒，這種僅有乳酸過高而無酸中毒者可稱為高乳酸血癥。乳酸性酸中毒患者血乳酸水平多超過5mmol/L，這是乳酸性酸中毒診斷主要依據(jù)。

老年人糖尿病乳酸性中毒應該做哪些檢查？

尿糖及尿酮(-)～(+)，血滲透壓正常。血CO2cp下降(可達10mmol/L以下)、pH值明顯降低，陰離子間隙擴大(可達20～40mmol/L以下)。血乳酸水平顯著增高，是本病的關鍵性診斷依據(jù)，患者血乳酸高于正常上限，多超過5mmol/L、值得注意的是乳酸性酸中毒有時伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷存在，因而增加診斷上的復雜性。此外尚應除外尿毒癥和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

胸部X線檢查，心肺正常。

老年人糖尿病乳酸性中毒容易與哪些疾病混淆？

臨床須與糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性昏迷相鑒別。

老年人糖尿病乳酸性中毒可以并發(fā)哪些疾?。?

主要并發(fā)低血壓和休克，多器官功能衰竭等。

老年人糖尿病乳酸性中毒應該如何預防？

隨著經(jīng)濟發(fā)展和都市化生活普及，糖尿病及并發(fā)癥已成為日趨嚴重危害人民健康的重大問題。中國近20年內糖尿病患者率增加了3倍多。據(jù)預測，到2020年，我國總人口增加到15億，60歲老年人將達到2億以上，糖尿病對中國人民健康的影響將會越來越嚴重。糖尿病雖還不是中國人最主要致死原因，但其嚴重危害人類身體健康及生命的并發(fā)癥，對中國人的生活有著重大影響，并且成倍的增加，特別是在城市、在高齡組中。然而由于糖尿病病因和發(fā)病機制的復雜性，我們并不能寄希望于糖尿病的治療在短期內發(fā)生根本的變化。因此，我們極需要了解糖尿病及其并發(fā)癥對中國人健康的影響，并采取相應的預防措施，以期減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，保證大多數(shù)人享受健康的生活和工作。為此，根據(jù)我國目前糖尿病防治現(xiàn)狀，應須大力加強以下幾項基本工作。

1.開展糖尿病的宣傳教育 首先提高包括糖尿病專業(yè)人員在內的所有臨床醫(yī)務人員對糖尿病防治的認識，改善對糖尿病的治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。其次，加強對糖尿病人及其親友對糖尿病知識的教育，提高糖尿病病人自我監(jiān)護和治療的能力。再次，提高全社會對糖尿病的認識和重視，加強對糖尿病人的教育、幫助，加強全社會對糖尿病的重視和支持。

2.采用社區(qū)防治的方式廣泛開展糖尿病的三級防治

一級防治：它是針對整個人群進行的非選擇性預防，目的是減少糖尿病的發(fā)病率。主要措施是通過改變環(huán)境因素和生活方式等，如適當限制能量攝入，避免肥胖和鼓勵進行較多的體力活動等。該項措施的實施一般需要政府和衛(wèi)生部門高度重視，將其作為一項國策，利用新聞媒介廣泛徹底地進行社會教育。有關1型糖尿病的一級預防，有學者建議對伴胰島細胞抗體和(或)谷氨酸脫羧酶抗體陽性的1型糖尿病一級親屬采取免疫干預治療，以達到防止或延緩1型糖尿病的目的。

二級防治：以2型糖尿病的高危人群(主要包括有2型糖尿病家族史、高血壓、高脂血癥，40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病婦女等)為普查對象，對早期發(fā)現(xiàn)無癥狀2型糖尿病及IGT者進行干預治療和管理，防止或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，預防或延遲IGT向2型糖尿病轉變。IGT是介于正常與Ⅱ型糖尿病之間的中間狀態(tài)。IGT患者率的高低與糖尿病患病率高低相平行，但并不完全一致。一般認為，每5～10年約有1/3的IGT患者轉為糖尿病，1/3轉為正常，1/3仍為IGT。影響IGT的轉歸因素較多也較復雜，多因素分析結果發(fā)現(xiàn)只有OGTT 1h血糖、2h血糖、BMI、UAE和Hb A1c是預測IGT患者轉為糖尿病的獨立危險因素。對IGT干預治療有行為方式和藥物干預兩方面，前者包括限制總熱卡攝入，降低飲食中的脂肪，尤其是飽和脂肪酸的含量,增添復雜碳酸水化合物的比例和食物纖維的含量以及增加體力活動等;后者建議使用的有二甲雙胍、阿卡波糖及胰島素增敏劑等。1型糖尿病的二級防預主要是盡早從2型糖尿病患者中鑒別出臨床發(fā)病癥初期酷似2型糖尿病的緩慢進展的1型糖尿病患者，早期使用胰島素治療，對其殘存的B細胞功能有一定的保護作用，可避免或延緩其進展為完全性1型糖尿病。

三級防治：對已確診的糖尿病患者，通過各種手段綜合治療預防或延緩其并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥的發(fā)生。一般可采取積極控制或消除與并發(fā)癥有關的危險因素;力求早期診斷，早期治療;重視對糖尿病急性并發(fā)癥易感人群的監(jiān)控，以減少糖尿病病人的死亡。

3.深入研究糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機制 特別是在我國目前尚未開展普遍的糖尿病人群普查和防治情況下，臨床所見糖尿病病人常因各種并發(fā)癥才來就診，因此在提高臨床醫(yī)師對糖尿病治療的同時，應加強對糖尿病并發(fā)癥發(fā)病機制的研究，以尋找更有效的防治對策。

在診治老年病人時，無論病人有無糖尿病病史都要注意避免可能導致誘發(fā)此病的因素，防止此病的發(fā)生。

(1)早期發(fā)現(xiàn)與嚴格控制糖尿病，老年人糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢，且隨年齡增大而增高，50歲以上者達50%以上。老年人應定期查血糖以早期發(fā)現(xiàn)和早期治療無癥狀性糖尿病尤為重要。

(2)防治各種感染、應激、高熱、胃腸失水等易導致高血糖和嚴重失水者，以免出現(xiàn)高滲狀態(tài)，或酮癥酸中毒。

(3)注意各種導致老年糖尿病昏迷的藥物。如利尿劑和升血糖藥物及雙胍類藥物及格列本脲等。注意應用脫水療法時血壓降低，注意透析時失水。盡力防止誘發(fā)老年糖尿病昏迷。

老年人糖尿病乳酸性中毒治療前的注意事項

1、在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。

2、積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。

3、糖尿病患者應戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。

4、乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達到目前通用的診斷標準后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預后。故對高乳酸血癥患者(即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察，必要時可用DCA治療。