賁門癌在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病率也很高，據(jù)這些地區(qū)及腫瘤研治機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，食管癌與賁門癌的比例約為2∶1。由于對(duì)賁門的范圍理解不一致，故對(duì)賁門癌的定義存在不同看法，以至于統(tǒng)計(jì)數(shù)字出入較大。正確的賁門癌定義是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。

賁門癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

與其它腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜上皮細(xì)胞化生及胃粘膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對(duì)賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國(guó)家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，因此需要對(duì)賁門癌進(jìn)行多學(xué)科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術(shù)后5年生存率。

賁門癌的病因復(fù)雜。一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。胃癌的組織發(fā)生學(xué)中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過(guò)去皆被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。目前比較多認(rèn)為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細(xì)胞，干細(xì)胞可以形成具有賁門或腺上皮特點(diǎn)的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點(diǎn)。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過(guò)程。當(dāng)他們發(fā)生不典型增生的改變時(shí)才可能癌變，其中結(jié)腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。

Schottenfeld(1984)對(duì)北美和歐洲食管癌流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險(xiǎn)因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.大體分型

(1)進(jìn)展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤(rùn)型。我國(guó)作者據(jù)此對(duì)賁門癌分4型。

①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍。

②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰。

③浸潤(rùn)潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清。

④浸潤(rùn)型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，受累處均勻增厚，與周圍組織無(wú)界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。

大體分型與組織學(xué)類型有關(guān)，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤(rùn)潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤(rùn)型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤(rùn)潰瘍型較差，浸潤(rùn)型最差。

賁門腺癌的組織學(xué)類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個(gè)亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見(jiàn)的組織學(xué)類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細(xì)胞癌)以及癌肉瘤等。

(2)早期：早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似。可以簡(jiǎn)單分為三型，

①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差。

②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)。

③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無(wú)明顯改變，經(jīng)組織學(xué)檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。

2.賁門癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移規(guī)律

(1)直接浸潤(rùn)蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門，脾以及其他腹膜后結(jié)構(gòu)。

(2)淋巴道轉(zhuǎn)移：賁門壁內(nèi)，尤其是黏膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流至縱隔，向下引流至腹腔叢，最后進(jìn)入胸導(dǎo)管。有的作者提出賁門的3條淋巴引流系統(tǒng)為：

①升干：沿食管壁上行至縱隔。

②右干：從胃小彎沿胃左血管和賁門食管支到腹腔動(dòng)脈旁。

③左干：向后壁沿大彎到胰上緣和腹膜后。

又可分大彎支、后胃支及膈支。各系統(tǒng)沿線皆有淋巴結(jié)。原第一站的是賁門旁(左、右)，下段食管旁及胃小彎淋巴結(jié)，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及網(wǎng)膜淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處者有腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁、肝門區(qū)、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)。

(3)血運(yùn)轉(zhuǎn)移：

①經(jīng)過(guò)門靜脈入肝，通過(guò)下腔靜脈人體循環(huán)。

②經(jīng)器官間靜脈徑路直接入體循環(huán)。前者是最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移通路。

(4)種植：癌細(xì)胞可脫落種植到腹膜網(wǎng)膜等處，可伴發(fā)血性腹水。

3.賁門癌的臨床病理分期 1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法，其規(guī)定如下(表1)：

T指原發(fā)腫瘤：Tis原位癌在表皮內(nèi)，尚未侵及固有層，T1腫瘤侵及固有層或黏膜下，T2腫瘤侵及肌層及漿膜下，T3腫瘤穿透漿膜(臟腹膜)，未達(dá)相鄰結(jié)構(gòu)，T4腫瘤侵及相鄰結(jié)構(gòu)(指脾、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰、腹壁、腎上腺、腎、小腸及后腹膜)。

N指區(qū)域淋巴結(jié)，N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1997年新版改為PN0需要檢查15個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)陰性，N1區(qū)域淋巴結(jié)有1～6個(gè)轉(zhuǎn)移，N2區(qū)域淋巴結(jié)有7～15個(gè)轉(zhuǎn)移，N3區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)超過(guò)15個(gè)。

分期中ⅢB為T3 N2/M0，取消T4N2M0，Ⅳ期分為三類：①T4N1～3M0;②T1～3N3M0;③任何T任何N M1。

M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還可標(biāo)明轉(zhuǎn)移部位，如肺為PUL，骨為OSS，肝為HEP，腦為BRA，腹膜為PER等。

4.影響賁門癌預(yù)后的病理因素 腫瘤體積、浸潤(rùn)深度、大體分型、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影響預(yù)后，其中關(guān)系較密切的有浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等三項(xiàng)。病變?cè)缙诰窒抻陴つせ蝠つは聲r(shí)，切除術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上。組織學(xué)分化好的癌預(yù)后好，分化差的癌預(yù)后差。

近年來(lái)反映機(jī)體免疫狀態(tài)和其他機(jī)體防御性反應(yīng)的病理形態(tài)改變已被人們重視，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：

(1)癌旁和引流區(qū)淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)，如為濾泡增生或淋巴增生，其預(yù)后比無(wú)改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細(xì)胞反應(yīng)或纖維包裹的比無(wú)反應(yīng)或無(wú)包裹的好。

(2)癌的組織學(xué)類型是決定預(yù)后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ級(jí)腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級(jí)腺癌如果同時(shí)存在癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)，癌周纖維包裹和淋巴結(jié)免疫反應(yīng)三項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)，5年生存率達(dá)100%(52/52)。

賁門癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

由于賁門的解剖特點(diǎn)，猶如一條河流的入海處，食管就是河，而賁門遠(yuǎn)方的胃腔即為海。賁門通道越走越寬，因此不似食管發(fā)生癌后很容易產(chǎn)生梗阻。賁門區(qū)的癌初起時(shí)體積小，不易造成梗阻，如果出現(xiàn)吞咽困難，癌瘤必定已經(jīng)相當(dāng)進(jìn)展，故早期賁門癌病人缺乏明確的特征性癥狀。賁門癌的癥狀包括上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與消化性潰瘍癥狀相混淆，引不起病人的重視，一直到吞咽困難加重，始促使病人就醫(yī)。賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或柏油便，出血嚴(yán)重者可伴有虛脫或休克，或表現(xiàn)為重度貧血，此情況的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏哽噎癥狀，病人易被誤診為消化性潰瘍出血，并被腹部外科醫(yī)師進(jìn)行了手術(shù)。也正是因?yàn)槎鄶?shù)系急診手術(shù)，各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術(shù)禁忌證。

早期賁門癌病人并無(wú)陽(yáng)性體征，中晚期病人可見(jiàn)貧血貌、低蛋白血癥、消瘦、脫水或低蛋白性水腫。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物(肛門指診)，都不適合手術(shù)治療。

賁門癌在我國(guó)的現(xiàn)狀是發(fā)病率高，早期診斷準(zhǔn)確率低，腫瘤的手術(shù)切除率低及遠(yuǎn)期療效差。據(jù)張汝剛等(1998)對(duì)1832例賁門癌外科治療的單因素分析，全組病例的5年生存率僅為23.5%。與消化道的其他惡性腫瘤一樣，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期外科手術(shù)治療是提高賁門癌病人長(zhǎng)期生存率的關(guān)鍵，但存在巨大困難。

早期賁門癌的診斷主要靠纖維食管鏡、胃鏡和賁門拉網(wǎng)。X線造影、上腹部CT對(duì)中晚期賁門癌診斷準(zhǔn)確，并能確定病變范圍。

賁門癌的臨床診斷除病史之外，主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。近年來(lái)，賁門的拉網(wǎng)涂片細(xì)胞學(xué)檢查很少采用，主要原因與內(nèi)鏡檢查廣泛開(kāi)展及其診斷準(zhǔn)確率高直接有關(guān)。

1.臨床表現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

3.賁門癌的臨床病理分期 1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)修改后的TNM分期法見(jiàn)表1。

賁門癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線鋇餐造影 是診斷賁門癌的主要手段。

(1)早期：早期表現(xiàn)為細(xì)微的黏膜改變，小的潰瘍龕影以及不太明顯而恒定存在的充盈缺損。在早期病例中，必須行內(nèi)鏡檢查及涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理，始能確診。

(2)晚期：晚期病例X線所見(jiàn)明確，包括軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、龕影、充盈缺損。賁門通道扭曲狹窄，下段食管受侵，以及胃底、大小彎胃體皆有浸潤(rùn)，胃壁發(fā)僵，胃體積縮小等。

2.胃鏡檢查 可見(jiàn)賁門處腫物或糜爛，質(zhì)地脆硬易出血。嚴(yán)重時(shí)管腔扭曲狹窄進(jìn)鏡困難。檢查同時(shí)可多次活檢行病理檢查。

3.腹部CT 可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，相對(duì)食管的CT所見(jiàn)，賁門癌的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移以及是否判斷侵及胰和腹腔淋巴結(jié)。有利于賁門癌術(shù)前評(píng)估。

4.脫落細(xì)胞學(xué)診斷賁門癌的陽(yáng)性率比食管癌低，這也是賁門的圓錐形解剖特點(diǎn)造成球囊不易接觸腫瘤所致，改用較大球囊后診斷率有所提高。

賁門癌容易與哪些疾病混淆？

1.賁門失弛癥 病人年輕、吞咽困難病史長(zhǎng)，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見(jiàn)對(duì)稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄，及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。

2.下段食管炎 常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長(zhǎng)期“燒心”、反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時(shí)間長(zhǎng)引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鋇餐表現(xiàn)下段食管及賁門狹窄，黏膜可以不整，食管鏡檢查可見(jiàn)炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察有時(shí)與癌不易區(qū)分，反復(fù)多點(diǎn)活檢如一直為陰性結(jié)果即可確診。

3.消化性潰瘍 上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與賁門癌相混淆。且消化道潰瘍出血與賁門癌出血難以鑒別，胃鏡活檢確診率較高。

賁門癌的鑒別診斷包括賁門痙攣(賁門失弛緩癥)、食管下段慢性炎癥導(dǎo)致的狹窄，以及賁門部消化潰瘍等。賁門痙攣病例的臨床特點(diǎn)是年輕、病史長(zhǎng)、吞咽困難病史長(zhǎng)，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見(jiàn)對(duì)稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。

賁門癌可以并發(fā)哪些疾??？

多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動(dòng)脈穿孔大出血等。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。賁門癌患者的始發(fā)癥狀可出現(xiàn)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或柏油便，出血嚴(yán)重患者可伴有重度貧血、虛脫或休克。晚期病人可出現(xiàn)低蛋白血癥、脫水、消瘦。

賁門癌應(yīng)該如何預(yù)防？

賁門癌的第一個(gè)顯著的流行病學(xué)特征是其與胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤的不一致性。 在賁門癌高發(fā)地區(qū)，胃遠(yuǎn)側(cè)部位的腫瘤發(fā)病率很低。 流行病學(xué)和人群研究提示，賁門癌的誘發(fā)因素、病理特征、以及臨床特征與胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤明顯不同。幽門螺桿菌感染與胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤發(fā)生關(guān)系密切，而飲酒和吸煙等則是賁門癌發(fā)病的重要因素。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，20世紀(jì)80年代以來(lái)，世界各地特別是美國(guó)、日本、中國(guó)及歐洲等某些國(guó)家，胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)。但是，賁門癌和食管原發(fā)性腺癌的發(fā)病率則呈明顯上升趨勢(shì)，特別是在美國(guó)白人以及英國(guó)等歐洲國(guó)家，其發(fā)病率在過(guò)去的30年間增加了近6倍，是所有惡性腫瘤中增長(zhǎng)速度最快的一種，盡管其原因尚不清楚，這些現(xiàn)象提示，賁門癌有別于胃遠(yuǎn)側(cè)部腫瘤，應(yīng)當(dāng)作為一種獨(dú)立的疾病來(lái)對(duì)待。很明顯，賁門癌與食管癌顯著相似的流行病學(xué)特征，提示二者可能存在共同的發(fā)病因素。但是，目前對(duì)賁門癌的發(fā)病學(xué)特征的了解甚少。

賁門癌治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：

誘發(fā)賁門癌的因素很多，有效地預(yù)防賁門癌，在日常生活中必須注意以下幾點(diǎn)：

1、不抽煙不酗酒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抽煙是誘發(fā)賁門癌的主要因素之一，長(zhǎng)期吸煙可直接誘發(fā)賁門癌。有關(guān)資料表明吸煙者賁門癌的發(fā)病率比不吸煙者高10倍。另外，酒精對(duì)賁門粘膜刺激很大，容易引起賁門表面粘膜變性壞死。而且酒精內(nèi)也含有亞硝氨、黃貢霉等等多種致癌物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，飲酒者比不飲酒者的賁門癌發(fā)病率高10倍。又吸煙又飲酒者比不吸煙不飲酒者賁門癌的發(fā)病率高30倍。

2不吃過(guò)燙和粗硬食物。有關(guān)專家在賁門癌高發(fā)區(qū)河南林縣、江蘇揚(yáng)中縣等地區(qū)調(diào)查表明，賁門癌的發(fā)生與飲食過(guò)熱、硬、粗、快有關(guān)。過(guò)燙的茶、粥可引起賁門粘膜上皮癌變。

3不吃霉變腌漬食物。霉花生、霉干菜、腌肉、臘肉等食物常被黃曲霉、白地霉等真菌所污染，易產(chǎn)生亞硝胺、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)，食用后易發(fā)生賁門癌。

4增加營(yíng)養(yǎng)和各種微量元素的吸入。在臨床上大多數(shù)賁門癌患者都是“吃得不好的人。”所謂吃得不好就是肉類動(dòng)物蛋白、脂肪和新鮮水果吃得很少，這樣維生素A、C和核黃素的攝入量低，易患賁門癌。