胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一 ，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位，每年約有17萬人死于胃癌 ，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4，且每年還有2萬以上新的胃癌病人產(chǎn)生出來 ，胃癌確實是一種嚴重威脅人民身體健康的疾病。胃癌可發(fā)生于任何年齡，但以40～60歲多見，男多于女，約為2：1。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，但多見于胃竇部，尤其是胃小彎側(cè)。未經(jīng)治療者平均壽命約為13個月。

胃癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胃癌的病因迄今尚未完全闡明，大量研究資料表明胃癌的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，歸納如下。

1.外界因素 胃通過飲食與外界接觸，某些致癌因素可發(fā)揮致癌作用。

(1)N-亞硝基化合物：1956年Magee等證明二甲基亞硝胺有致癌作用，并在大鼠成功誘發(fā)肝癌。以后學者又相繼證實有200余種亞硝基化合物在動物可以致癌。有些也可在多種動物誘發(fā)胃癌。在人類，胃液中亞硝胺前體——亞硝酸鹽含量與胃癌的患病率有非常明顯的相關性?，F(xiàn)已知致癌的亞硝胺化合物有兩大類：①N-亞硝胺;②N-亞硝酰胺。前者多為揮發(fā)性，經(jīng)細胞微粒體的激活損傷遺傳物質(zhì)DNA才能顯示致癌作用;后者則可直接損傷DNA，故與胃癌發(fā)病的關系更為密切。

自然界N-亞硝基化合物廣泛存在，腌漬食品、酸菜含N-亞硝基化合物?？呻S食物直接進入人體稱外源性。而其前體如二級胺和亞硝酸鹽在自然界存在更廣泛，進入人體后在適宜的酸度(pH1～3)下經(jīng)化學過程，或在細菌作用下經(jīng)生物合成過程形成亞硝基化合物，稱內(nèi)源性。生物合成過程更為重要。催化這種合成的細菌有多種，胃內(nèi)環(huán)境有利于這些細菌生長時，如胃酸過低等可間接促進N-亞硝基化合物合成。

飲食因素對于胃癌發(fā)病的影響，已受到各國腫瘤研究工作者的重視?？赡艿娘嬍持掳┮蛩貫榻?jīng)常食用煙熏、烤炙食品(含苯并芘)或腌漬食品、酸菜(含N-亞硝基化合物)。近年來的研究又提出了保護因素，如牛奶、動物蛋白、新鮮蔬菜和一些水果等。最近日本和美國胃癌發(fā)病率的下降都被歸于飲食情況的改善，但是飲食與腫瘤的關系及其致癌機制的研究是極其復雜的。食物中既可能存在起直接作用的致癌物，不論是自然存在或在食物烹調(diào)、加工、貯藏過程中產(chǎn)生的;食物攝入人體后也可能在體內(nèi)一些因素作用下形成致癌物。在致癌過程中，有的物質(zhì)起著啟動致癌物的作用，有的起著促癌或抑癌的作用，而且還與人體內(nèi)復雜的代謝、生物轉(zhuǎn)化過程交織在一起，因此很難從這些復雜的因素中找到肯定的聯(lián)系。實驗資料可用于評價飲食和代謝因素在人類胃癌發(fā)生中的作用，如其結(jié)果與流行病學證據(jù)相一致時，其結(jié)果才令人信服。

我國胃癌綜合考察流行病學組對國內(nèi)胃癌高、低發(fā)病區(qū)的調(diào)查結(jié)果表明胃癌與飲食關系密切。在雜色曲霉毒素誘發(fā)大白鼠肝癌的實驗中，曾見到胃腺癌的發(fā)生。從調(diào)查地區(qū)的主副食品及患者的胃液中可以檢出雜色曲霉和構巢曲霉等真菌，胃癌高發(fā)地區(qū)的檢出率顯然高于低發(fā)地區(qū)，可以提示霉糧是一個與胃癌有關的危險因素。

高鹽的鹽漬食品被認為是胃癌發(fā)生的另一種危險因素。我國胃癌高發(fā)地區(qū)居民每人每年攝鹽量為9kg以上，而低發(fā)地區(qū)居民的攝鹽量則為4～7.5kg。對比調(diào)查還發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)地區(qū)的食物品種多較單純，而低發(fā)地區(qū)的副食品種類多，新鮮蔬菜、豆類及動物蛋白的攝入量也多，這可能表明胃癌與營養(yǎng)素失去平衡有關。此外，調(diào)查統(tǒng)計提示新鮮蔬菜進食量與胃癌調(diào)整死亡率呈負相關，可以認為新鮮蔬菜是一種保護性因素。新鮮蔬菜富含維生素A、C和礦物質(zhì)。維生素A與上皮再生和維持其正常功能有關，維生素C可阻斷亞硝酸鹽與仲胺在胃內(nèi)合成亞硝基化合物。已證實鐵缺乏與Plummer-Vinson綜合征有關，后者與食管癌和胃癌的發(fā)生有關，故鐵缺乏與胃癌的發(fā)病有間接關系。

(2)幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染：近年普遍認為幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)病有關。1994年WHO已將其列為第一類胃癌危險因子。國內(nèi)外流行病學調(diào)查資料表明胃癌發(fā)病率與HP感染率呈正相關，HP感染者胃癌危險性較非感染者增高6倍。同時發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)，HP感染年齡提前。我國蘭州10歲以下兒童感染率已達40%～50%，福建長樂市5歲以下兒童竟達50%，明顯高于低發(fā)區(qū)。在正常胃黏膜中很少能分離到幽門螺桿菌，而隨胃黏膜病變加重，幽門螺桿菌感染率增高;測定胃癌病人的血清，發(fā)現(xiàn)其幽門螺桿菌抗體陽性率明顯高于對照組，為胃癌的危險因素。HP參與胃癌的發(fā)生，其機制是多方面的。HP本身的代謝可以產(chǎn)生一些毒性物質(zhì)，如尿素、磷脂酶等，這些物質(zhì)可以降低局部環(huán)境的酸性并導致上皮細胞損傷，產(chǎn)生慢性萎縮性胃炎;另外HP感染造成胃黏膜炎性細胞浸潤，使氧自由基增多及多種細胞因子釋放，導致DNA損傷及細胞凋亡。多項研究表明HP感染者其胃黏膜上皮細胞凋亡指數(shù)明顯增高。細胞凋亡刺激上皮細胞增殖或?qū)е挛葛つのs，是胃癌發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。胃癌患者的HP感染率各家報道不一，除與檢查方法和抽樣人群不同有關外可能尚與胃癌的病期、病理類型、病變部位有關。Asaka等發(fā)現(xiàn)早期胃癌HP陽性者為93%，明顯高于健康對照者，也高于晚期胃癌患者。有人認為腸型早期胃癌HP感染率高于彌漫型早期胃癌，但也有報告兩者無明顯差別。Menegtti等分析了307例非賁門區(qū)(胃竇、胃體、胃底)胃癌患者HP血清抗體陽性率為81%～83%，之間無顯著差異，但明顯高于賁門癌患者。表明胃癌與HP定居部位和炎癥有關。Parsonnet提出HP導致胃癌的3種假說：

①細菌代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜。

②HP的DNA整合宿主細胞DNA。

③引起炎癥反應，繼而產(chǎn)生基因毒作用。

目前大量研究資料支持第三種假說，即以慢性活動性胃炎——慢性萎縮性胃炎——腸化——不典型增生——胃癌的模式發(fā)展?，F(xiàn)已公認，萎縮性胃炎多與HP感染有關;HP與腸化的關系也多有研究，F(xiàn)ontham等發(fā)現(xiàn)HP感染者腸化生的危險性是非感染者的4.7倍;一組用PCR法檢測胃黏膜HP的研究結(jié)果顯示，異型增生組HP檢出率為89.5%，顯著高于對照組(27.5%)。Recananen對17例HP陽性異型增生進行治療，有7例隨HP清除和炎癥好轉(zhuǎn)異型增生也消失。因此，多數(shù)學者認為HP主要是作為啟動因子作用于癌變的起始階段，即在活動性胃炎，萎縮性胃炎和腸化發(fā)展中起主要作用，以后階段是否起作用尚不清楚。一般認為，從接觸病因到胃癌發(fā)生約需10～20年，而從胃癌發(fā)生到胃癌發(fā)展而確診又需相當長的時間。研究表明HP可使上皮細胞增生活躍，既與細菌的毒素(尿毒酶、磷脂酶等)有關，也與宿主的反應(多種細胞因子如TNF、干擾素等)有關。新近研究表明HP可促進胃上皮細胞凋亡而刺激代償性增生。一旦凋亡受抑，癌變可能發(fā)生。關于Parsonnet的其他兩種假說資料尚少。最近有人提出從慢性胃炎到胃癌發(fā)病的序列學說，即慢性胃炎-萎縮-腸化-異型增生-胃癌，而HP感染是慢性胃炎的最重要病因，胃癌的發(fā)生是隨著慢性胃炎進行性發(fā)展的一個多步驟、多因素的過程。HP是胃癌發(fā)生的一個重要危險因素，它與宿主因素及多種外在因素相互作用、相互影響，最終導致胃癌的發(fā)生。

(3)真菌：真菌毒素可以誘發(fā)大鼠胃腺癌或胃的癌前病變。已證實雜曲霉菌及其代謝產(chǎn)物與N-亞硝基化合物有協(xié)同致癌作用。有些真菌也可合成N-亞硝胺。長期食用發(fā)霉食物可能是致癌的重要因素。

(4)血吸蟲病：有報道胃血吸蟲病癌變率可達50%～75%。目前尚未從血吸蟲卵中提取出致癌物質(zhì)，是否與蟲卵的機械刺激或毒素有關，有待證實。

(5)地理環(huán)境因素：世界各國對胃癌流行病學方面的調(diào)查表明，不同地區(qū)和種族的胃癌發(fā)病率存在明顯差異。這些差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關。有些資料說明胃癌多發(fā)于高緯度地區(qū)，距離赤道越遠的國家，胃癌的發(fā)病率越高。也有資料認為其發(fā)病與沿海因素有關。這里有不同飲食習慣的因素，也應考慮地球化學因素以及環(huán)境中存在致癌物質(zhì)的可能。

我國胃癌綜合考察流行病學組曾調(diào)查國內(nèi)胃癌高發(fā)地區(qū)，如祁連山內(nèi)流河系的河西走廊、黃河上游、長江下游、閩江口、木蘭溪下游及太行山南段等地，發(fā)現(xiàn)除太行山南段為變質(zhì)巖外，其余為火山巖、高泥炭，局部或其一側(cè)有深大斷層，水中Ca2 /SO4比值小，而鎳、硒和鈷含量高?？疾旖M還調(diào)查胃癌低發(fā)地區(qū)，如長江上游和珠江水系等地，發(fā)現(xiàn)該區(qū)為石灰?guī)r地帶，無深大斷層，水中Ca2 /SO4比值大，鎳、硒和鈷含量低。已知火山巖中含有3、4-苯并芘，有的竟高達5.4～6.1μg/kg，泥炭中有機氮等亞硝胺前體含量較高，使胃黏膜易發(fā)生損傷。此外，硒和鈷可引起胃損害，鎳可促進3、4-苯并芘的致癌作用。以上地理環(huán)境因素是否為形成國內(nèi)這些胃癌高發(fā)地區(qū)的原因，值得進一步探索。

(6)其他因素：大量調(diào)查資料表明，社會、經(jīng)濟、地理、心理和飲食行為及習慣等在胃癌發(fā)病中有一定作用。高鹽飲食、吸煙也有一定關系。有報道胃癌患者血液、毛發(fā)和組織中鉻、鈷、硒、銅、錳等的含量和比例發(fā)生變化，可能與土壤有關，但缺乏量效關系的確實資料。

2.內(nèi)在因素

(1)遺傳因素和基因變異：胃癌發(fā)病有家族聚集傾向，患者家屬中胃癌發(fā)病率高于一般人2～4倍。在ANO血型不同人群間胃癌發(fā)病率可能存在差異，不同種族間也有差異，有人統(tǒng)計A型者的胃癌發(fā)病率要比其他血型的人高20%，但也有一些報告認為不同血型者的胃癌發(fā)生率并無差異。近年來有人研究胃癌的發(fā)病與HLA的關系，尚待進一步做出結(jié)論。調(diào)查資料表明遺傳因素在胃癌發(fā)病中有重要作用。

近年發(fā)現(xiàn)胃癌細胞及其癌前病變細胞存在染色體異常，在數(shù)目方面染色體多為異倍體;在結(jié)構方面可出現(xiàn)染色體重排、斷裂、缺失等異常。

晚近發(fā)現(xiàn)，人體正常細胞中存在多種原癌基因和抗癌基因，合稱癌相關基因。皆是DNA上的一段序列。它們在細胞正常分化生長和個體發(fā)育中不僅無害，而且具有生物學功能。在不同致癌因子作用下，癌相關基因發(fā)生變異而失去正常生理作用，潛在的致癌功能被激活。其中活化的原癌基因稱作癌基因。研究表明單個癌基因活化或抗癌基因變異不足引起細胞癌變，需多個癌相關基因多步驟多階段的協(xié)同作用才能使細胞惡性轉(zhuǎn)化。不同腫瘤癌相關基因變異的種類和途徑有所不同，每個變異基因在致癌過程中可能只在某一步驟中發(fā)揮作用。因此，腫瘤的形成需要很長的發(fā)展過程，而且受機體內(nèi)外多種因素影響。

近20余年來隨著現(xiàn)代細胞分子生物學理論和技術的發(fā)展，利用新的生物工程學技術，如克隆與序列分析、DNA重組、分子雜交、單抗和ELISA技術、PCR、限制性長度多態(tài)性分析和基因轉(zhuǎn)染等對胃癌的癌變過程進行了大量的研究工作，現(xiàn)已明確的有關癌基因有met、EGFR、erB2、akt-2和ras等，主要活化方式為點突變、擴增、甲基化改變、過量表達、重排和外源性插入等，如met、EGFR、erB2、akt-2的擴增或過量表達，H-ras基因第12位密碼子突變等?？拱┗蛴衟53、p16、Rb、nm23和APC等，以點突變和缺失為主，如p53第174和280位密碼子突變，APC第11外顯子缺失，Rb缺失和重排等。這些異?；蛟诎┳冞^程的不同時期影響細胞異型增生，癌細胞的分化程度、浸潤和轉(zhuǎn)移。只是目前尚未明確基因變化的順序和特異性染色體變化?，F(xiàn)已明確met、ras基因過量表達發(fā)生在癌變早期，met、EGFR、erB2、akt-2的擴增與腫瘤快速生長有關，發(fā)生在胃癌進展期，met-2、erB2擴增者大多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管癌栓。nm23、p16基因的缺失或表達水平低下以及p53點突變或缺失者癌細胞分化程度低，浸潤和轉(zhuǎn)移能力強，故與惡性表型相關。腸化和不典型增生發(fā)現(xiàn)p53點突變可能是癌變的指標。APC基因缺失多見與腸型胃癌，其點突變多見于彌漫型胃癌，Rb基因缺失和重排見于黏液腺癌。將正常p53基因?qū)雙53異常的細胞可抑制該細胞增殖。

DNA甲基化是在轉(zhuǎn)錄水平的基因調(diào)控方式之一，甲基化后的基因活性減低，是維持細胞遺傳穩(wěn)定性的重要因素。在腫瘤和轉(zhuǎn)化細胞中，總基因組和某些癌基因甲基化水平減低或模式改變。上海市消化疾病研究所應用3H-SAM摻入法和HPLC法及Southern blot分析，證實人胃癌細胞中，總基因組和相關癌基因甲基化水平下降。而癌前病變區(qū)有半數(shù)的c-myc和H-ras基因低甲基化。并證實總基因甲基化水平越低，癌細胞分化程度越差。

(2)細胞凋亡和增殖的失調(diào)：正常組織內(nèi)部的平衡主要是細胞增殖和死亡的平衡，過多的生長是細胞過少死亡及過多繁殖的結(jié)果。而細胞死亡過程的紊亂與腫瘤的形成密切相關?，F(xiàn)已知細胞死亡的方式有2種：壞死和凋亡。

細胞凋亡是一種生理性的、高度程序化的、自動的細胞死亡過程。以細胞固縮，染色質(zhì)濃集，凋亡小體形成及細胞核DNA特征性降解為特征。細胞凋亡不僅具有維持組織內(nèi)細胞數(shù)穩(wěn)定的功能，而且可以維持基因型的準確性，減少表型變異，消除變化的基因型。從而阻止癌變發(fā)生。因此，細胞凋亡的異?？赡苁前┳冞^程的重要環(huán)節(jié)之一。

現(xiàn)已明確，調(diào)節(jié)細胞凋亡的因素有多種，嚴格按照程序進行。其中抑癌基因p53可介導細胞凋亡。在正常情況下，DNA受損時，p53基因產(chǎn)物累積，可誘導細胞進入G1期并修復之，修復失敗時，p53基因產(chǎn)物則可誘導細胞凋亡，以阻止具有癌變傾向的基因突變細胞存活下來。在p53突變而失去監(jiān)視功能時，可導致細胞遺傳不穩(wěn)定而發(fā)生突變和染色體畸變，最后可能導致癌變。細胞凋亡程序中，另一關鍵基因bcl-2癌基因及其家族則有抑制細胞死亡的作用，bcl-2主要定位在核膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體外膜上。在致癌過程中，它不是通過加速細胞分裂，而是延長細胞生存。此外，尚有c-myc抑癌基因參與，該基因的表達產(chǎn)物可給予細胞2種選擇：死亡和增殖。選擇的方向則取決于附加刺激，如bcl-2能抑制c-myc，加速細胞增殖，可能誘發(fā)腫瘤。參與誘導細胞凋亡的尚有bax，bik，bcl-xs，F(xiàn)as等基因蛋白。此外，有一系列受體激活可促發(fā)細胞凋亡。如一種由多種細胞分泌的生長因子即轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF β1)受體等。

(3)免疫功能紊亂：腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與機體的免疫狀態(tài)密切相關。特異性和非特異性免疫防疫機制強，某些腫瘤生長緩慢，不致擴散，甚至自然消退。免疫功能抑制，受損或缺陷，易生腫瘤且發(fā)展迅速，易轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)已證實，免疫作用對消除體內(nèi)致癌因子也起重要作用。胃癌細胞表面存在多種抗原，稱癌相關抗原。免疫原性雖弱，但仍能啟動宿主免疫反應，以細菌免疫為主，體液免疫也參與。癌抗原首先激活胃癌間質(zhì)淋巴組織和附近淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細胞，并進入循環(huán)發(fā)揮免疫活性作用，在一定程度上影響胃癌的生物學特性和預后。中國醫(yī)大腫瘤研究所證實，巨塊型、團塊生長，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌間質(zhì)和附近淋巴結(jié)內(nèi)免疫活性細胞增多;而彌漫性、浸潤性生長，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，此免疫活性細胞增多不明顯。胃癌周圍區(qū)域淋巴結(jié)中T淋巴細胞對癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定抑制作用，而B淋巴細胞對癌細胞在胃壁內(nèi)生長擴散似有抑制作用。早年證實，腫瘤發(fā)生初期即可誘導免疫細胞效應并隨腫瘤生長而增強;但在腫瘤生長超過某種限度后，免疫性反而降低;待原發(fā)腫瘤切除后，免疫功能又可得以恢復。現(xiàn)已知與這一免疫抑制有關的因素包括：

①封閉因子，即結(jié)合在瘤表面的抗原-抗體復合物，妨礙新的特異性抗體形成和免疫活性細胞的作用。

②免疫功能低下，由于腫瘤特異性抗原反復性刺激先出現(xiàn)免疫耐受，而后免疫麻痹，宿主免疫系統(tǒng)失去監(jiān)視功能。病期越晚這種現(xiàn)象越明顯。

③免疫抑制性α-球蛋白增加，超出生理濃度。

目前隨著免疫學基礎理論和免疫學技術的突破性進展，腫瘤免疫學發(fā)展很快。新的腫瘤相關性抗原不斷發(fā)現(xiàn)，利用雜交瘤技術制得單克隆抗體不斷增加，許多淋巴因子或細胞因子如干擾素、白細胞介素、集落刺激因子、腫瘤壞死因子等以及腫瘤殺傷細胞如自然殺傷細胞、T殺傷細胞、LAK細胞等對腫瘤作用的認識不斷深入等，不僅促進了對胃癌病因發(fā)病機制的認識，而且已經(jīng)或正在應用于胃癌的診斷、預后判斷、治療和預防。

(4)非免疫保護因素低下：有實驗證明在致癌物質(zhì)存在的情況下，胃黏膜屏障和抗損害因素與損害因素相互作用對胃癌的發(fā)病起重要作用。一些抗氧化的維生素如維生素A、C、E和β-胡蘿卜素等有防癌作用。長期體內(nèi)含量不足時，有利腫瘤發(fā)生，可能與氧自由基活性增加、細胞免疫功能降低和細胞間隙聯(lián)接交通受阻等有關。近年發(fā)現(xiàn)葉酸缺乏與胃癌發(fā)病有關，因葉酸是一碳單位的供體，與DNA甲基化有關，缺乏時可致基因甲基化水平降低，易發(fā)生癌變。

(5)氧自由基的作用：實驗證實氧自由基在誘癌、促癌和抗癌方面均起重要作用，它可啟動細胞分裂，可使DNA合成和整個細胞受損，并可活化癌基因?qū)е掳┳儭Ｔ谧杂苫饔孟律芍|(zhì)過氧化物(LPO)，可使某些“致癌原”變成致癌物，促進癌變。線粒體內(nèi)Mn-超氧化物歧化酶(Mn-SOD)活性明顯喪失是致癌的一個原因。氧自由基可能是啟動細胞凋亡的因素之一。

(6)消化道激素的作用：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胃癌組織中有7種內(nèi)分泌細胞，與胃癌細胞共同構成癌巢，浸潤于間質(zhì)，通過自分泌或旁分泌的方式對癌組織的自身生長、分化、代謝、組織學類型和浸潤轉(zhuǎn)移等發(fā)揮作用。有報道胃泌素主要通過cAMP和cAMP依賴性蛋白激酶(PKA)致癌，并促進癌細胞生長。體外細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)低濃度胃泌素即可促進惡性細胞生長。動物實驗中發(fā)現(xiàn)胃泌素有促進N-亞硝胺致胃癌的作用，尤其在早期階段，主要引起硬癌。胃泌素可以引起胃癌組織彌漫性纖維組織增生，預后極差。胃泌素干擾劑——丙谷胺可以抑制胃泌素促腫瘤生長的作用。Bennett等報告，在胃癌組織中可檢測到一種轉(zhuǎn)化生長因子(α-TGF)和生長因子受體的患者預后極差。某些不典型增生若有此因子發(fā)現(xiàn)癌變率甚高。多數(shù)觀察表明雌激素對胃癌發(fā)生和生長有刺激作用，而雄激素有抑制作用。Marita發(fā)現(xiàn)催乳素的陽性率與胃癌浸潤深度及淋巴轉(zhuǎn)移范圍呈正相關。

(7)疾病因素：現(xiàn)已公認，一些疾病患者胃癌發(fā)病率增高，故視為癌前病變，又稱癌前狀態(tài)。此類患者視為高危人群。包括慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃和肥厚性胃炎等。

①慢性萎縮性胃炎：慢性胃炎可以分為淺表性、萎縮性和肥厚性三種。現(xiàn)已公認萎縮性胃炎是胃癌的一種前期病變，尤與胃息肉或腸腺化生同時存在時可能性更大。國內(nèi)外長期隨訪報道，慢性萎縮性胃炎的病史長短和嚴重程度與胃癌的發(fā)生率有關，不少報道該病的胃癌發(fā)生率約2%～10%。淺表性胃炎可以治愈，但也有可能逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槲s性胃炎。肥厚性胃炎與胃癌發(fā)病的關系不大。萎縮性胃炎頗難治愈，其組織有再生趨向，有時形成息肉，有時發(fā)生癌變。長期隨訪追蹤可發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎發(fā)生癌變者達10%左右。

我國胃癌綜合考察的材料表明，胃癌高發(fā)區(qū)的淺表性和萎縮性胃炎病例明顯多于胃癌低發(fā)區(qū)。高發(fā)區(qū)慢性胃炎患者的空腹胃液分析提示，游離酸含量降低，pH、細菌數(shù)量、NO2含量以及硝酸鹽還原菌檢出率均升高，與低發(fā)區(qū)者比較有明顯差異。上述胃內(nèi)環(huán)境改變的程度與慢性胃炎病變的嚴重度呈正相關，也說明慢性胃炎患者的胃內(nèi)環(huán)境改變，非常有利于N-亞硝基化合物的合成。

②胃息肉：任何胃良性腫瘤都有惡變可能，而上皮性的腺瘤或息肉的惡變機會更多。少見的腺瘤型和絨毛型胃息肉癌變率可達15%～40%，而最常見的增生型息肉僅1%。在直徑大于2cm的息肉中，癌的發(fā)生率增高。有資料報道經(jīng)X線診斷為胃息肉的患者中，20%伴有某種惡性變;在胃息肉切除標本中，見14%的多發(fā)性息肉有惡變，9%的單發(fā)息肉有惡變，這說明對診斷為胃息肉的病例均不要輕易放過。

③胃潰瘍：胃潰瘍的癌變問題歷來認識不統(tǒng)一。一般認為其癌變率約為1%～6%。現(xiàn)多數(shù)認為與潰瘍邊緣黏膜腸化或異型增生有關。關于胃潰瘍能否癌變的問題，國內(nèi)報道胃潰瘍的癌變率為5%～10%，尤其是胃潰瘍病史較長和中年以上的患者并發(fā)癌變的機會較大，潰瘍邊緣部的黏膜上皮或腺體受胃液侵蝕而發(fā)生糜爛，在反復破壞和再生的慢性刺激下轉(zhuǎn)化成癌。

④殘胃：良性病變手術切除胃竇和部分胃體后，胃酸分泌降低，導致膽汁反流，形成胃內(nèi)中性和偏堿性環(huán)境，使胃內(nèi)細菌異常繁殖，促進亞硝酸鹽和N-硝基化合物的合成而誘發(fā)癌，一般發(fā)生在術后10年以上。我國殘胃癌發(fā)病率為2%～5%，也有報告10%以上者。BillrothⅡ式吻合較BillrothⅠ式吻合為高?？赡芘c膽汁反流有關。胃液中許多厭氧菌等還能分解反流入胃的結(jié)合型初級膽酸，生成既可損傷胃黏膜屏障又能致癌的游離型次級膽酸，而在次級膽酸中的脫氧膽酸是癌啟動因子，石膽酸是癌變啟動因子和誘變物。這些可能導致以后殘胃癌的發(fā)生。殘胃癌多發(fā)生于手術后15～20年，此后相對危險性增加3～6倍。

⑤巨大胃黏膜皺襞癥(Menetrier病)：本病癌變率約為10%。

⑥膽汁反流：通過動物實驗已證實膽汁反流可誘發(fā)胃癌。流行病學調(diào)查也發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎與胃癌呈正相關，其機制同上。

3.腸上皮化生和異型增生 由正常胃黏膜發(fā)展成胃癌是一個漫長的漸進的過程，在此過程中出現(xiàn)的某些過渡性病變稱為癌前病變。研究這些病變形成、發(fā)展、轉(zhuǎn)化的條件和規(guī)律是研究胃癌病因、發(fā)病機制和防治的重要環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)認為胃黏膜腸上皮化生和異型增生有癌前意義，而后者意義更大。晚近有人提出異型腺體囊性擴張亦具有癌前病變的性質(zhì)。

(1)異型增生：又稱不典型增生。是指胃黏膜上皮偏離了正常生長和分化的病理學變化，包括細胞異型，結(jié)構紊亂和分化異常。常見于萎縮性胃炎、胃潰瘍邊緣和胃癌旁組織。是公認的胃癌前病變。

Jass將異型增生分為2型，認為皆與不完全腸化有關。Ⅰ型停頓在未分化細胞水平與腸型高分化腺癌并存。Ⅱ型停頓于中間型水平，常與腸型低分化腺癌并存。國內(nèi)將異型增生分為腺瘤型、隱窩型和再生型，后者癌變率較低。近年又發(fā)現(xiàn)球樣異型增生，并認定與印戒細胞癌關系密切;又分2個亞型，Ⅰ型細胞內(nèi)以中性黏液為主，多發(fā)生在胃固有腺體頸部;Ⅱ型多發(fā)生在腸化腺管隱窩部。此外，尚發(fā)現(xiàn)一種非腸化型異型增生可能是彌漫性胃癌的癌前病變。相當一部分胃癌尚未找到相應的癌前病變。

目前異型增生分級尚不統(tǒng)一，有一定主觀性。國內(nèi)分輕中重3級。內(nèi)鏡隨訪結(jié)果表明，其癌變率分別為：輕度2.5%，中度4%～8%，重度10%～83%。

此外，胃黏膜多項形態(tài)定量分析、細胞核DNA含量測定、細胞群體動力學分析和黏膜上皮細胞的核仁組成區(qū)噬銀蛋白(Ag-NOR)定量分析等皆隨異型增生加重而遞增;此外，有些腫瘤相關抗原CEA、MG7-Ag等，癌基因及其產(chǎn)物c-mycP62和rasP21等，抑癌基因P53異常等生物學標志物的含量或檢出率等與正常胃黏膜有顯著差異等皆證明異型增生癌變危險性高。但是，這些指標參數(shù)變異大、組間有重疊，難于量化，也難于鑒定良惡差別。

大量臨床觀察資料表明，異型增生未必一定癌變，其發(fā)展方向可能有三：

①逆轉(zhuǎn)。

②長期無變化。

③由輕至重，最后癌變。

只是這三種情況發(fā)生的條件和規(guī)律尚未完全闡明，預示其發(fā)展方向的指標尚未找到，恰當?shù)闹委煼椒ㄉ行柽M一步研究。根據(jù)我國胃癌綜合考察組所獲得的有關資料。

(2)腸上皮化生：胃黏膜腸上皮化生(腸化)是指在胃黏膜上出現(xiàn)了類似腸腺上皮，而具有吸收細胞、杯狀細胞和潘氏細胞等，不再分泌中性黏液蛋白而是分泌酸性黏液蛋白，有相對不成熟性和向腸和胃雙向分化的特點。腸化起始于幽門腺頸部干細胞，使幽門腺管上皮變成腸化上皮。腸化好發(fā)于胃竇幽門腺區(qū)，逐漸向移行部及體部擴展，與胃癌好發(fā)部位相同，并有隨年齡增長范圍擴大的趨勢。腸化常見于慢性胃炎特別是萎縮性胃炎、胃潰瘍邊緣和癌旁組織。病變程度也分3級：輕度，胃小區(qū)內(nèi)偶見腸化腺管;中度，約可達1/2;而重度則大部分胃小區(qū)被腸化腺管代替。

根據(jù)吸收細胞的形態(tài)將腸化分為2型，即吸收細胞具有發(fā)達的微絨毛、胞漿內(nèi)無黏液顆粒、小腸上皮相關酶陽性者稱完全型，相反則稱不完全型。又根據(jù)其分泌粘蛋白的種類分為：小腸型分泌唾液酸粘蛋白，結(jié)腸型分泌氧-乙?；僖核嵴车鞍?。1979年Jass又發(fā)現(xiàn)一種分泌硫酸粘蛋白(sulphomucins)的腸化，屬不完全型結(jié)腸型腸化又稱Ⅲ型腸化。此型腸化有分化不成熟，多種癌相關抗原如MG7、MGdl、MG3、CEA、CA19-9、涎酸化糖蛋白、Lee抗原等以及癌基因產(chǎn)物rasP21、FasP85等檢出率明顯高于正常和其他腸化，細胞核DNA含量增加等特點，故與胃癌關系密切。文獻報告腸化經(jīng)1～10年隨訪癌變率為1.9%。一般認為腸化與分化型腸型胃癌有關，近來研究揭示部分也與胃型胃癌，部分彌漫型胃癌有關，也可能與少數(shù)共存胃型管狀上皮癌和低分化彌漫性癌有關。

(3)腺體異性擴張：胃黏膜腺體擴張可分單純性和異型性兩種，前者腺體擴張輕微，無萎縮和異型性，局灶性或孤立分布，經(jīng)治療可恢復正常。少數(shù)轉(zhuǎn)化為異型擴張，又稱囊性異型擴張，腺體擴張嚴重伴萎縮，可伴異型增生和腸化。國內(nèi)報告癌變率9.9%，可能是重要的癌前病變。

綜上所述，胃癌病因和發(fā)病機制非常復雜，是一個由多種外界致癌因素作用于有缺陷的機體，或在某種遺傳的背景上，對致癌物呈特異性反應，經(jīng)過長時期、多步驟而形成的惡性疾病。有人認為胃癌發(fā)病年齡雖在中年，但致癌作用在青春發(fā)育期已經(jīng)發(fā)生。目前，一般傾向于以慢性胃炎-腸化-異型增生-胃癌的模式發(fā)病。

(二)發(fā)病機制

胃的任何部位皆可發(fā)生胃癌，胃竇部最常見(48.8%～52.5%)，大彎、小彎、前壁、后壁皆可受累，其次是賁門部(16.1%～20.6%)，胃體部和累及全胃者相對較少(7%～16.6%)。胃癌多為單發(fā)，少數(shù)也可多發(fā)。

胃癌發(fā)病起始于黏膜上皮層，多為單中心發(fā)生，少數(shù)為多中心發(fā)生。后者也多因相距不遠逐漸發(fā)展融合成一個癌灶，偶形成雙癌。癌灶逐漸發(fā)展，同時向水平方向和深層浸潤和擴散，逐漸累及胃壁各層甚至周圍臟器，也可通過多種途徑轉(zhuǎn)移。病期早期對療效和預后的影響很大。

1.大體病理 按照胃癌侵犯胃壁的深淺，被分為早期胃癌與進展期胃癌。侵犯深度不超過黏膜下層者稱早期胃癌，侵至肌層者稱中期胃癌，侵及漿膜及漿膜以外者稱晚期胃癌，中、晚期胃癌合稱進展期胃癌。

(1)早期胃癌：是指癌組織局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。它的最大直徑一般在5cm以下，直徑小于1cm的稱小胃癌，小于0.5cm稱微小胃癌。原位癌是指未突破固有膜的癌腫也屬早期胃癌，但難于識別。

①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大體形態(tài)分為3型：隆起型、淺表型和凹陷型。

A.隆起型(Ⅰ型)：腫瘤表面呈結(jié)節(jié)狀隆起或息肉狀，邊界清楚，高出周圍黏膜約2倍以上。

B.表淺型(Ⅱ型)：腫瘤表面高低與周圍黏膜差別不甚大，癌灶較平坦，無明顯隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3個亞型。

表淺隆起型(Ⅱa)：腫瘤隆起高度不超過周圍黏膜厚度的2倍。

表淺平坦型(Ⅱb)：癌灶與周圍黏膜同高。表面無隆起或凹陷。

表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶較周圍黏膜稍凹陷，侵犯深度不超過黏膜厚度。

C.凹陷型(Ⅲ)：癌灶明顯凹陷，不超過黏膜下層。

根據(jù)上述各型特點，還可分出各種混合型如Ⅱa+Ⅱb、Ⅱc+Ⅱa、Ⅱb+Ⅱc、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc等。

②我國分型：我國也分3型，即隆起型，癌腫呈息肉樣隆起，高出胃黏膜5mm以上，有蒂或無蒂，原發(fā)或繼發(fā)于息肉者。將日本分型的Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱa型為主的復合型皆歸在此型。淺表型又稱胃炎型或平坦型，只相當Ⅱb型，根據(jù)病灶范圍大小又分2個亞型，即局限型(直徑4cm)，并將其劃在特殊類型中。凹陷型則包括了Ⅱc型、Ⅲ型和以其為主的復合型。此分類簡便實用優(yōu)點較多。據(jù)統(tǒng)計我國早期胃癌凹陷型最多，淺表局限型次之，隆起型最少。

有些早期胃癌大體形態(tài)與眾不同，稱特殊型早期胃癌。包括：

A.淺表廣泛型：多在黏膜內(nèi)擴散，也可在黏膜下擴散，直徑超過4cm。

B.局限淺表型：病灶淺表，但局限，直徑小于4cm，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C.微小胃癌和小胃癌：癌灶

胃癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。

1.癥狀

(1)早期胃癌：隨著病情發(fā)展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些癥狀常無特異性，可時隱時現(xiàn)，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等;少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對胃癌的警惕，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。

①上腹不適：是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開始較輕微，且無規(guī)律性，進食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應給予進一步檢查，以免漏診：A.既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。

②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。

(2)進展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個漸進性過程，因此早期，進展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國內(nèi)資料的統(tǒng)計進展期胃癌常見的癥狀如下：

①腹痛：當胃癌發(fā)展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。

②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。

③惡心嘔吐：也是較常見的癥狀之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門梗阻的癥狀。

④嘔血和黑便：癌腫表面形成潰瘍時，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。

⑤腹瀉：可能與胃酸過低有關，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時?？梢鸶篂a，鮮血便等。

⑥咽下困難：癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀。

2.體征 早期胃癌可以無任何體征?；騼H有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。

上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應體征，而使臨床表現(xiàn)非常復雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。

此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。

【診斷】

(一)癥狀 早期表現(xiàn)為上腹不適，約為80%患者有此表現(xiàn)，將近50%胃癌患者有明顯 食欲減退或食欲不振。晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼及梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進食困難。腫瘤表面潰瘍時出現(xiàn)嘔血、黑便。

(二)體征 早期無特殊體征，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié) 腫大，同時貧血、消瘦、腹水等惡液質(zhì)表現(xiàn)。

(三)實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗異常。

(四)X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80%。

(五)纖維內(nèi)窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。

(六)脫落細胞學檢查 有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。

(七)B超 可了解周圍實質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移。

(八)CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關系，有無切除可能。

(九)免疫學CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。

中晚期胃癌患者多有上腹部癥狀和全身性表現(xiàn)，通過X線鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無明確癥狀，容易延誤診斷。臨床醫(yī)生應提高對胃癌的警惕，對中年以上患者，近期出現(xiàn)持續(xù)性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或多次糞便潛血試驗陽性者，尤其是久居胃癌高發(fā)區(qū)的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進行過胃腸吻合手術者以及親屬中有胃癌史者均應進行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時明確診斷。

胃癌容易與哪些疾病混淆？

胃癌早期癥狀和體征不明顯，進展期癥狀也缺乏特異性，有時因轉(zhuǎn)移和合并癥的癥狀和體征使病情復雜多變，需與多種疾病相鑒別。

首先，在臨床工作中，某些胃部良性疾病如胃潰瘍、胃息肉、慢性胃炎等常需與胃癌鑒別。這些疾病病史較長，癥狀反復發(fā)作，藥物治療常常有效，內(nèi)鏡檢查和活檢常能作出正確診斷。值得注意的是這些疾病也是胃癌的癌前疾病，往往需要長期隨訪，在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)早期胃癌十分重要。有時需要定期內(nèi)鏡檢查，一些特殊檢查如染色胃鏡等可提高識別能力。

一些少見的胃部良性疾病，如胃結(jié)核、間質(zhì)性胃炎、胃平滑肌瘤、血管瘤等間質(zhì)性良性腫瘤、胃壁內(nèi)異位胰腺、胃嗜酸性肉芽腫等常因消化不良癥狀和某些合并癥而行胃鏡檢查，多數(shù)胃鏡下可見病灶但活檢病理未能發(fā)現(xiàn)癌細胞，此時應特別慎重。短期內(nèi)復查胃鏡，深鑿式活檢時可奏效，必要時需手術探查，術中快速活檢以明確診斷。

胃部某些其他惡性疾病如胃惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、胃漿細胞瘤常因瘤體大而誤認為晚期胃癌而放棄手術，失掉恰當治療的機會。此類腫瘤好發(fā)于胃體部，胃鏡下可見巨大黏膜皺襞上有出血糜爛、潰瘍等，深鑿式活檢病理檢查有益鑒別，但多數(shù)病例需手術及冰凍切片病理檢查確診。

胃的臨近臟器如胰腺、膽囊、肝臟、橫結(jié)腸等的疾病常需與胃癌鑒別。慢性胰腺炎常有上腹疼痛和因消化不良造成的消瘦而疑及胃癌。B超、CT、內(nèi)鏡、逆行胰管造影和必要的胰腺內(nèi)外分泌功能檢查常可鑒別。胰腺體部癌常出現(xiàn)上腹部疼痛，但胰腺癌多為持續(xù)性疼痛，病情發(fā)展較快。有時胃癌累及胰腺也常使病情復雜化，皆需B超、CT、內(nèi)鏡和逆行胰管造影等協(xié)助診斷。橫結(jié)腸癌有時引起上腹痛，甚至可有上腹部腫塊，可能與胃癌混淆。只要提高警惕，根據(jù)可能性大小先后進行結(jié)腸鏡和胃鏡檢查，多數(shù)能夠鑒別。值得注意的是胃癌可以累及橫結(jié)腸，橫結(jié)腸癌有時也可累及到胃，應加以鑒別。

胃癌?？沙霈F(xiàn)腹水，需與肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎或其他臟器的惡性腫瘤所致腹水鑒別。胃癌等惡性腫瘤所致腹水可以是滲出液，也可是漏出液，也可介于滲漏之間;有時可找到瘤細胞以及其他“惡性征象”;Krukenberg瘤腹水量大，陰道或指肛檢查可發(fā)現(xiàn)腫大卵巢，須與麥格綜合征鑒別;鑒于此時腫瘤多數(shù)已屆晚期，通過內(nèi)鏡、X線檢查等手段發(fā)現(xiàn)原發(fā)的胃癌病灶多不困難。

胃癌遠處轉(zhuǎn)移常引起其他臟器的癥狀，如肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、乃至腦轉(zhuǎn)移等皆須與這些臟器的其他疾病相鑒別。

伴癌綜合征有時出現(xiàn)在胃癌診斷之前，應提高警惕，內(nèi)鏡檢查十分必要。

1.胃潰瘍 胃潰瘍和潰瘍型胃癌常易混淆，應精心鑒別，以免延誤治療(表4)。

2.胃結(jié)核 胃結(jié)核多見于年輕病人，病程較長，常伴有肺結(jié)核和頸淋巴結(jié)核。胃幽門部結(jié)核多繼發(fā)于幽門周圍淋巴結(jié)核，X線鋇餐檢查顯示幽門部不規(guī)則充盈缺損。十二指腸也常被累及，而且范圍較廣，并可見十二指腸變形。纖維胃鏡檢查時可見多發(fā)性匍行性潰瘍，底部色暗，潰瘍周圍有灰色結(jié)節(jié)，應取活檢確診。

3.胰腺癌 胰腺癌早期癥狀為持續(xù)性上腹部隱痛或不適，病程進展較快，晚期腹痛較劇，自癥狀發(fā)生至就診時間一般平均為3～4個月。食欲減低和消瘦明顯，全身情況短期內(nèi)即可惡化。而胃腸道出血的癥狀則較少見。

4.胃惡性淋巴瘤 胃癌與胃惡性淋巴瘤鑒別很困難，但鑒別診斷有一定的重要性。因胃惡性淋巴瘤的預后較胃癌好，所以更應積極爭取手術切除。胃惡性淋巴瘤發(fā)病的平均年齡較胃癌早些，病程較長而全身情況較好，腫瘤的平均體積一般比胃癌大，幽門梗阻和貧血現(xiàn)象都比較少見，結(jié)合X線、胃鏡及脫落細胞檢查可以幫助區(qū)別。但最后常需病理確診。

5.胃息肉 與隆起型胃癌有相似之處，但其病程長，發(fā)展緩慢、表面光滑、多有蒂或亞蒂，X線檢查及胃鏡檢查容易區(qū)別，但須注意息肉癌變之可能，應通過組織活檢判斷。

6.胃皺襞巨肥癥 可能與浸潤性胃癌混淆，但其胃壁柔軟?？梢詳U展，在X線或胃鏡檢查下，肥厚的皺襞當胃腔充盈時可攤平或變薄。

胃癌可以并發(fā)哪些疾?。?

1、當并發(fā)消化道出血，一般為小量出血，大出血比較少見。約5%患者可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，偶為首發(fā)癥狀?？沙霈F(xiàn)頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。

2、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時，可出現(xiàn)黃疸，大便陶土色。

3、合并幽門梗阻，多見于起源于幽門和賁門的胃癌。胃底部胃癌延及賁門或食管時引起食管下端梗阻，鄰近幽門的腫瘤易致幽門梗阻?？沙霈F(xiàn)嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。

4、癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，比良性潰瘍少見?？梢娪跐冃臀赴?，多發(fā)生于幽門前驅(qū)的潰瘍型癌，穿孔無粘連覆蓋時，可引起腹膜炎?？沙霈F(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。

5 、形成胃腸瘺管，見排出不消化食物。

　　胃癌的病因復雜，確切發(fā)病機制尚不清楚，為了降低胃癌的發(fā)病率和死亡率，應開展二級預防。一級預防即病因預防，是指設法控制和避免已知的可疑致癌因素。二級預防是在自然人群中發(fā)現(xiàn)易感個體，并予定期隨訪檢查，以期達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。

　　1.一級預防

　　(1)注意飲食衛(wèi)生，避免多食過度刺激性飲食及熏制品。節(jié)制煙酒，定時飲食，防止暴飲暴食，以減少胃炎及胃潰瘍的發(fā)生。

　　(2)改變傳統(tǒng)的鹽腌或煙熏等保存食物的方法，廣泛應用冰凍保鮮儲存法。

　　(3)減少食物中鹽分的攝入，每天攝取量控制在6g以下。

　　(4)經(jīng)常食用新鮮蔬菜及水果。

　　(5)多食牛奶及奶制品。

　　(6)增加食物中新鮮魚、肉等蛋白質(zhì)的含量。

　　(7)經(jīng)常食用大蒜。

　　(8)根除胃內(nèi)HP感染。對長期治療無效的胃潰瘍或大于2cm的胃息肉的患者均應及時手術治療，萎縮性胃炎的患者應定期隨訪作胃鏡檢查，都具有一定的預防意義。

　　研究表明：

　?、?癌癥不能在弱堿性的人體中形成;

　?、?癌癥只能在酸性身體中形成;

　?、?如果你有癌癥，說明身體是酸性的;

　?、?癌癥只能在一個酸性的身體擴展;

　　⑤ 如果你的身體變?nèi)鯄A性，癌癥不能擴展;

　　⑥ 如果你能平衡你的身體PH值，讓你的身體轉(zhuǎn)變成弱堿性，不管你得的是什么癌癥都有轉(zhuǎn)變和被治好;

　?、?不管你的情況多么糟糕，哪怕只能活6個月，如果你能轉(zhuǎn)變你的身體PH值到弱堿性，你的癌癥就不會擴展，就會好;

　?、?不用擔心你的家族中你的媽媽、爸爸或任何人有癌癥，只要你的身體是弱堿性的，你不會得，如果你已經(jīng)有了，它將會轉(zhuǎn)變;

　?、? 癌癥都是酸性體液中生存的，沒別的。如果你的身體是酸性的，你就會得癌癥。如果是弱堿的，你就不會得癌癥。如果你已有了癌癥，只要你能調(diào)整你身體的PH值到弱堿性，癌癥就會離你而去。預防癌癥的秘訣十分簡單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因為酸化的體液環(huán)境，是正常細胞癌變的肥沃土壤，調(diào)整體液酸堿平衡，是預防癌癥的有效途徑。

　　A) 養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3;其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質(zhì)。

　　B) 不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物;年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。

　　C) 有良好的心態(tài)應對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積;壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。

　　D) 加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，多在陽光下運動，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。

　　E) 生活要規(guī)律，生活習慣不規(guī)律的人，如徹夜唱卡拉OK、打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質(zhì)酸化，容易患癌癥。應當養(yǎng)成良好的生活習慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使各種癌癥疾病遠離自己。

　　F) 不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入

　　2.二級預防

　　(1)在胃癌高發(fā)區(qū)開展人群普查：這是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的一條重要途徑。胃癌預防的關鍵問題在于早期發(fā)現(xiàn)。普查是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的一個重要措施，凡年齡在40歲以上。有較長時間胃病史者，或近幾個月出現(xiàn)明顯胃部癥狀者，應列為普查對象。日本近三十多年來應用配備X線雙重對比造影的胃癌普查車，對40歲以上的居民進行普查，可使胃癌的死亡率下降27%。雖然日本在胃癌普查方面取得了令人矚目的成績，但也存在一些有待解決的問題。首先應用X線間接攝片雙重對比法作為初篩，再用胃鏡或X線精密攝片檢查予以確診的方法，不但耗資巨大，而且對早期胃癌的漏診率可高達27.2%。其次，由于目前對胃癌的自然史尚缺乏了解，因此兩次普查應間隔多久，也尚難明確。我國人口眾多，經(jīng)濟水平還不夠發(fā)達，且胃癌發(fā)病率也不如日本高，顯然日本的自然人群普查方法不宜在國內(nèi)廣泛推廣。

　　近年來，國內(nèi)在研究建立適合我國國情的胃癌普查初篩方法方面，做了不少工作，取得了一定進展。主要有兩種方法，一是用計算機作病史和癥狀的模式判別，另一是用各種材料做成的小球采集空腹胃液，再作隱血或生化檢查。其共同目的是先篩選高危人群，再進一步作X線或胃鏡檢查，胃癌的檢出率一般在0.3%以上，其中早期胃癌一般占30%以上，見表6。雖然此法也存在漏診的問題，但由于方法簡便，費用低廉，故有一定實用價值，可在胃癌高發(fā)區(qū)推廣試用，并逐步完善之。

　　(2)建立胃病?？崎T診減少來院就診病人的漏診、誤診，是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的另一條途徑。由于早期胃癌常無明顯癥狀，中晚期胃癌的癥狀也無特異性，因此易被誤診為胃炎或胃潰瘍等慢性胃病?？偨Y(jié)國內(nèi)以往有癥狀胃癌獲確診的病例，三個月內(nèi)確診者僅占29%，一年以上確診者竟達33%。即使醫(yī)療水平較高的上海，胃癌來院首診到確診的平均時間也有113天，來院就診4個月以上才確診的病例也達26.2%。因此如何提高來院病人的早診率，減少院內(nèi)誤診時間，是提高胃癌療效的又一關鍵。據(jù)國外經(jīng)驗，在設立消化?？崎T診后，可使早期胃癌的比例從原來的1.6%提高到10.60%。國內(nèi)凡設有消化?？频尼t(yī)院，其早期胃癌的比例為10%～180%，遠較一般綜合性醫(yī)院1.2%～2.7%為高。因此有條件的醫(yī)院均應設立胃病?？崎T診，加強對因胃部癥狀來院就診病人的檢查工作，特別是對初診或病史較長且處于好發(fā)年齡的病例，均應行胃鏡或鋇餐檢查，以減少漏診，提高門診病人中的胃癌早期診斷率。 　　(3)做好易感病例的隨訪：已知萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、中重度不典型增生及不全結(jié)腸型腸化病人，胃癌的發(fā)病率較高。因此，對上述胃癌前狀態(tài)和癌前病變進行積極治療、定期隨訪檢查，是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的又一條途徑。有學者認為，對內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或有重度瘢痕形成的慢性胃潰瘍、胃多發(fā)性息肉、直徑大于2cm的單發(fā)性息肉及重度不典型增生，因有高度癌變傾向，可采取手術治療。對殘胃的隨訪，有人建議：

　?、俜?0歲以前手術者，術后20年起每年1次。

　　②凡40歲以后手術者，術后10年起每年1次。

　　③有慢性膽汁反流者，術后10年起每年1次。

　　胃切除后的飲食護理

　　胃切除后的恢復飲食十分重要，既要彌補術前疾病的慢性消耗，又要填補手術創(chuàng)傷的損失。因此應在較長時間內(nèi)采用胃病五次飯，保證有足夠的營養(yǎng)、高蛋白、高維生素和維生素A、B、C含量充足的食物，以促進創(chuàng)傷的修復。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。避免吃刺激性強和不易消化的食物，如辣椒、芹菜、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、韭菜等。

　　烹調(diào)方法更應注意，不要采用炸、煎、煙熏及生拌等方法，以免難于消化，采用蒸、煮、燴、燉等烹調(diào)方法?；颊咭中g創(chuàng)傷及虛弱的身體完全康復后，再逐漸過度到正常普通飲食。由于胃切除后，容積明顯減少，食物營養(yǎng)素的吸收受到了影響，所以每日膳食中注意適量增加維生素D含量多的食物，如動物的內(nèi)臟及胡蘿卜等，以防止手術后的骨軟化病。另外，吃飯后不要急于下床活動，應臥床休息，不要吃高糖飲食，防止傾倒綜合癥。

　　胃切除術后的病人應注意膳食中補鈣，維生素D的食物，這對骨骼鈣化有利。動物性食品如蛋黃、肝臟，含視黃醇很高。一些植物性食品如黃、紅色蔬菜、水果中含β-胡蘿卜素，可在肝中轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A.含鈣較高的食品有各種豆制品，乳制品和燕麥片、卷心菜、白菜、胡蘿卜、芹菜、南瓜、蘿卜、菠菜、葫蘆、韭菜、蒲公英、冬瓜等。某些硬果和種子類食品含鈣量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。水果類有橙子等。一些蔬菜和菠菜、莧菜、蕹菜等所含的草酸均影響鈣的吸收，對含草酸高的蔬菜可先在沸水中焯一下，使部分草酸先溶于水、濾去水再炒食。注意在面粉、玉米粉、豆粉中加發(fā)酵劑，并延長發(fā)酵時間，可使植酸水解，游離鈣增加，使鈣容易吸收。

　　手術治療

　　由于診斷水平的不斷提高，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的上升，加之外科手術方法的不斷改進，以及化療、放療、生物制劑的配合應用，近年來胃癌治療的總體水平有了明顯提高。據(jù)近年資料，日本和西方國家早期胃癌的5年生存率幾乎均可達90%以上，日本總體胃癌術后5年生存率也已達60%以上。早期胃癌的術后復發(fā)率，日本報告不到5%，西方國家一般在5%～10%。

　　1.外科治療

　　外科手術仍然是目前治療胃癌的主要方法，也是治療胃癌的主要手段。長期以來，由于發(fā)現(xiàn)胃癌較晚，大多數(shù)屬于晚期腫瘤，手術療效欠佳，術后5年生存率一直維持在30%左右，因此，必須加強對早期胃癌癥狀的重視及高危人群的監(jiān)測，提高早期胃癌的檢出率。近年來由于麻醉和手術切除前后處理的進步，使手術的安全性得以提高，同時目前也缺乏能在手術前正確判斷胃癌切除可能性的診斷方法，因此只要病人全身情況許可，又無明確的遠處轉(zhuǎn)移，均應予以手術探查爭取切除。至于術式的選擇，需根據(jù)腫瘤的臨床病理分期和術中探查發(fā)現(xiàn)，包括胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤的深度及淋巴結(jié)腫大情況，決定不同的手術方式。隨意地擴大或縮小手術切除范圍，造成臟器功能的過度破壞或術后腫瘤復發(fā)，均是不適當?shù)摹?

　　外科手術可分為根治性切除術和姑息性手術兩大類?，F(xiàn)代胃癌手術治療的發(fā)展趨勢是進展期胃癌的手術范圍趨于擴大，可施行擴大或超擴大手術，而早期胃癌的手術范圍則趨于縮小，可作切除范圍5%左右的各式手術。具體手術方式的選擇傾向于“量體裁衣”，依據(jù)患者的一般狀態(tài)及癌的病理生理情況選擇適宜的術式。

　　(1)根治性切除術：根治性切除術的基本要求是徹底切除胃癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受浸潤的組織。關于胃切斷線的確定現(xiàn)已趨向一致，即要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠側(cè)部癌切除十二指腸第一部約3～4cm，近側(cè)部癌應切除食管下段3～4cm。為了徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，常須在根部切斷胃各供應動脈，全部動脈皆被切斷后，勢必作全胃切除，而且也常須將胰體、胰尾和脾一并切除。所以，目前一般采用兩種術式，即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除雖可有利于淋巴結(jié)的徹底清除及防止胃殘端因切除不徹底而復發(fā)，但存在手術死亡率高、術后并發(fā)癥及遠期營養(yǎng)障礙后遺癥多等缺點，且術后五年生存率并不能明顯提高。因此，根治性次全胃切除和根治性全胃切除兩種術式的選擇仍有分歧，目前一般主張應根據(jù)腫瘤的部位、浸潤的范圍及醫(yī)院的技術條件等具體情況而定，原則上是既能徹底地切除腫瘤又要避免不必要擴大手術范圍。

　　至于根治性切除術的淋巴結(jié)清掃范圍，在實際工作中可以有很大差別。凡淋巴結(jié)清掃范圍超越淋巴結(jié)實際受累范圍者為絕對性根治性切除術，而只清除實際受累的淋巴結(jié)者為相對性根治切除術?？偨Y(jié)國內(nèi)近年來有關資料，在胃癌的手術治療方面存在兩個值得注意的問題：一是全胃切除的病例較少，一般僅占全部切除病例的5%左右;另一是不少單位目前的根治術僅是R1術式，而國內(nèi)目前醫(yī)院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌達56%～90%。顯然，不少病例的手術切除范圍是不夠的，由于手術的根治性不足，有腫瘤病灶殘存，以致影響療效。據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，實際工作中根治術式的選擇和淋巴結(jié)清掃范圍的確定可依據(jù)以下具體情況進行。

　?、俑涡郧谐g在有技術條件的單位應積極而慎重地擴大全胃切除的病例。手術適應證應嚴格控制在：

　　A.浸潤性胃癌。

　　B.有漿膜浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃體癌。

　　C.惡性程度較高，已有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵及胃體的胃遠端或近側(cè)部癌。 凡已不能根治或全身條件不允許者不作全胃切除。

　?、谠缙谖赴┑闹委煈榔洳∽兇笮『徒櫳疃冗x擇不同的方法。早期胃癌以往均主張作R2術式，隨著經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變的早期胃癌不但術后生存率高，復發(fā)率低(2.8%)，而且復發(fā)病例均是病變侵入黏膜下層伴有淋巴轉(zhuǎn)移者，復發(fā)的形式也多是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺及肝。而病變僅限于黏膜層的早期胃癌，即使已有第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論是單發(fā)或多發(fā)病變其生存率均可達100%。此外，凡息肉狀的黏膜內(nèi)癌(Ⅰ和Ⅱa)均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術后全部存活。因此認為早期胃癌的手術方式應予以修正。一般而言，黏膜內(nèi)癌宜作R1手術，黏膜下癌宜作R2手術。小于2cm的息肉狀黏膜內(nèi)癌，作腫瘤局部切除或R0術式已完全足夠。由于直徑<2cm的無潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的早期胃癌基本上無淋巴轉(zhuǎn)移，故可施行內(nèi)鏡下激光治療，對<1cm的病變，更可用電刀作黏膜局部切除。

　　③凡不屬于上述兩類情況的可根治性病例，以作R2為主的術式為宜。曾有報道比較Ⅲ期胃癌分別作R1及R2根治術式的療效，結(jié)果R2術式的5年生存率明顯高于R1術式者。

　?、芪赴┲苯忧址傅洁徑M織與器官時，如有可能應爭取與胃根治性切除同時作整塊切除，仍有治愈的機會。有報道附加臟器切除的療效，僅次于胃遠側(cè)部癌，而較近側(cè)切除及全胃切除佳。因此只要沒有遠處轉(zhuǎn)移，仍不應放棄可爭取的根治機會。一般以合并脾、胰體、胰尾、橫結(jié)腸或肝左葉切除的為多，合并胰頭及十二指腸切除的手術死亡率相當高，而5年生存率也最差(5%)，故不應輕易為之。

　　(2)姑息性手術：姑息性手術包括兩類：一類是不切除原發(fā)病灶的各種短路手術，另一類是切除原發(fā)病灶的姑息性切除術。第一類雖手術較小，但一般并不能改變胃癌的自然生存曲線，僅能起到解除梗阻、緩解部分癥狀的效果。而第二類則有一定的5年生存率。根據(jù)北京市腫瘤防治研究所的資料，單純剖腹探查病例的平均生存時間為(5.31±0.6)個月，姑息性短路手術為(7.66±0.75)個月，而姑息性切除術后3年和5年生存率則可達13.21%及7.09%。所以，只要全身情況許可，而又無廣泛遠處轉(zhuǎn)移，凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的，應力爭將其原發(fā)病灶切除。作姑息性胃大部切除術，不但可以消除腫瘤出血、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，而且在配合藥物治療后，有的仍可獲較長的生存期。

　　(3)內(nèi)鏡黏膜切除術：在內(nèi)鏡下作腫瘤切除能否成功的關鍵取決于：病變早期、無淋巴轉(zhuǎn)移且能在內(nèi)鏡下將病變完全切除。目前尚缺乏術前正確判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的方法，因此只能從對早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認識，結(jié)合內(nèi)鏡下所見的病變加以判斷。下列情況下的早期胃癌一般不會有淋巴轉(zhuǎn)移：①直徑<5mm的早期胃癌;②直徑<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直徑<2cm的無潰瘍凹陷型早期胃癌;④直徑<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手術禁忌證的早期胃癌或患者堅決拒絕手術者。

　　早期胃癌的內(nèi)鏡治療包括切除法及非切除法，后者包括光敏治療、激光治療、局部注射法及組織凝固法。切除法可獲得切下的黏膜標本，以供病理檢查。該法先將內(nèi)鏡注射針經(jīng)胃鏡活檢孔插入胃內(nèi)達到病變邊緣，向黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，使局部病變隆起，便于圈套，同時也可將病變與肌層隔離開來，保護肌層不受電凝損傷并防止出血，切下標本必須經(jīng)病理檢查，切端無癌細胞為完全切除，術后隨訪2年無復發(fā)可列為治愈。一般認為內(nèi)鏡下黏膜病變的完全切除率約70%。如切下標本發(fā)現(xiàn)切除不完全則可改用內(nèi)鏡下激光治療，以消除殘余癌灶，也可考慮手術，大部分病例在改用激光治療后病變消失而痊愈。

　　(4)腹腔鏡下局部切除：隨著腔內(nèi)外科及微創(chuàng)手術的發(fā)展，早期胃癌經(jīng)腹腔鏡下的全層切除部分胃壁已成可能。由于此手術可不開腹，即將胃壁病變作全層切除，切除范圍也遠較內(nèi)鏡下黏膜切除為廣，且可將鄰近胃癌病灶周圍的淋巴結(jié)一并切除，如活檢發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移時可即中轉(zhuǎn)剖腹作根治手術。患者術后早期可進食，住院期短，因此有其優(yōu)越性，切除范圍較內(nèi)鏡為廣。該手術一般宜于胃前壁的病變，如病變位于后壁或近側(cè)，則需經(jīng)胃腔內(nèi)將病變部位黏膜切除或手術切除。

　　2.化學藥物治療

　　我國胃癌總的手術切除率約為50%～77%，仍有相當部分病例發(fā)現(xiàn)時已失去手術切除機會，即使早期胃癌，也有2%～5%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至于有微小轉(zhuǎn)移者為數(shù)更多，胃癌根治術性切除后，仍有不少患者死于局部復發(fā)和遠處臟器轉(zhuǎn)移。因此，對失去手術切除時機、術后復發(fā)轉(zhuǎn)移及發(fā)生殘胃癌者均需進行化療。另一方面，手術作為一種局部的治療手段也有不足之處：

　?、賹πg時病期已較晚，已有遠處轉(zhuǎn)移或局部病變有廣泛浸潤并累及鄰近重要臟器的患者，單純手術療效不佳;

　?、谑中g難以發(fā)現(xiàn)與處理潛在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶;③手術操作本身也有可能會促使癌細胞的擴散和轉(zhuǎn)移。有鑒于此，為了提高手術治療的療效，也需要施行與化療相結(jié)合的綜合治療，以彌補單純手術治療之不足。據(jù)估計，約2/3的胃癌患者在疾病的不同階段有化療的指征，更有人建議，對所有胃癌患者均應輔以化療。

　　對術前估計腫瘤不能根治性切除者，可考慮行術前化療(包括動脈插管介入化療)，以縮小原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶、抑制腫瘤進展，使手術切除成為可能;對術中發(fā)現(xiàn)有或可能有肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移者，可在腫瘤供應血管或腹腔內(nèi)給予化療;術后針對手術殘留的肉眼看不見的腫瘤細胞進行化療，預防腫瘤復發(fā)。此外，針對術前腫瘤細胞已有腹腔種植或術中腹腔播種，目前臨床已在開展腹腔內(nèi)化療、腹腔溫熱灌注化療;針對腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的特點，正在試行淋巴系統(tǒng)內(nèi)化療。

　　近十年來，胃癌化療的研究十分活躍，除了沿用傳統(tǒng)的術前、術中及術后化療方法外，近年提出了術后早期腹腔內(nèi)化療(Early postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC)和持續(xù)性腹腔內(nèi)溫熱灌注化療(Continuous hyperthermic peritoneal perfusion therapy，CHPP)的新方法。EPIC能根除腹腔內(nèi)的微小癌灶，可預防腹腔內(nèi)復發(fā)，減少肝臟轉(zhuǎn)移。CHPP能使胃癌根治術后的復發(fā)率進一步降低，生存期進一步延長，并可改善已有腹膜種植轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者的預后。因此，目前EPIC和CHPP療法頗受重視。

　　(1)常用的化療藥物：

　?、俜蜞奏?5-Fu)：自1958年應用于臨床以來，已成為國內(nèi)外治療胃癌的首選和基本藥物。5-Fu為細胞周期特異性藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2′-脫氧尿苷單磷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账?，影響細胞DNA的生物合成，從而導致細胞損傷和死亡?？傆行蕿?0%左右，有效期短，一般平均4～5個月。該藥可靜脈應用或口服。

　?、谔婕臃?呋喃氟尿嘧啶)：為1966年合成的氟尿嘧啶(5-Fu)衍生物，在體內(nèi)經(jīng)肝臟的細胞色素p-450微粒體酶及局部組織的可溶性酶轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu而發(fā)揮作用。由于該藥毒性低，比5-Fu小6倍，化療指數(shù)為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，且口服和直腸給藥吸收良好，因而成為近年治療胃癌的常用藥物。治療胃癌的總有效率為31%。

　?、劢z裂霉素(MMC)：為日本1955年、國內(nèi)1965年研制成功的含烷化基團的細胞周期非特異性藥物，其作用與烷化劑相似，可與DNA發(fā)生交連，使DNA解聚，從而影響增殖細胞的DNA復制?？傆行始s10%～15%，反應期短，平均約2個月。一般采用每次4～10mg的間隙大劑量靜脈給藥，每周用藥2次。由于該藥對血液系統(tǒng)的毒性反應較大，緩解期較短，故常在聯(lián)合用藥(MFC)方案中應用。

　?、芩灸就?甲基環(huán)已亞硝脲)：為亞硝脲類烷化劑，屬廣譜的細胞周期非特異性藥物，對胃癌有一定療效，有效率一般為10%～20%，有效期約2～3個月。

　?、荻嗳岜刃?阿霉素)：為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，屬細胞周期非特異性藥物，臨床使用已有二十多年，誘導緩解迅速，但持續(xù)時間不長，總有效率為21%～31%。本品對心臟有較強毒性。

　?、揄樸K(CCDP)：本品作為新型的無機抗癌鉑類化合物于20世紀70年代初開始用于臨床，研究表明本品與多種抗癌藥物聯(lián)合應用有協(xié)同作用，并且無明顯交叉耐藥性，因而在聯(lián)合化療中得到廣泛應用。

　?、咭劳胁窜?鬼臼乙叉甙)：是40余種常用化療藥物中頗受青睞且較年輕的品種，屬細胞周期特異性藥物，作用于S末期，機制是切斷拓撲異構酶結(jié)合的DNA雙鏈，并能阻礙核苷通過胞漿膜，使之不能進入胞核內(nèi)參與DNA復制。文獻報道，單用對中晚期胃癌的有效率為21%，聯(lián)合化療的有效率可達60%～70%，完全緩解率可達20%。

　　(2)聯(lián)合化療方案：胃癌單一藥物化療的緩解率一般僅15%～20%，應用聯(lián)合化療后可提高緩解率、延長生存期。近年報道的EAP和ELF聯(lián)合化療方案，不但對胃癌的緩解率(CR PR)可達50%以上，完全緩解率也達10%以上，且中位生存期可延長至9～18個月，從而使胃癌的化療有明顯的改觀?，F(xiàn)將各種常用化療方案介紹列于表5。

　　(3)給藥途徑：

　?、凫o脈滴注：仍是目前晚期胃癌化療的主要途徑。但由于靜脈化療時，抗癌藥物隨血液分散至全身組織，而腫瘤局部藥物濃度有限，毒副反應大，療效不佳。臨床上決定化療方案時，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、司莫司汀(甲環(huán)亞硝脲)藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)徹底手術切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術后輔助化療，一般需持續(xù)1.5～2年，在術后3～4周開始。

　　目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達40%，其中以FAM方案的療效最好(氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素)，一個療程總量以氟尿嘧啶(5-Fu )10g、絲裂霉素(MMC)40mg，多柔比星(ADM)不得超過550mg，有心衰史者禁用，肝功能障礙者多柔比星(ADM)用量減半。在用藥期間應測肝腎功能、心電圖和白細胞計數(shù)，如白細胞計數(shù)低于3.5×l09/L和血小板計數(shù)低于70×109/L者，應暫停藥。

　　A.MFC方案：

　　絲裂霉素(MMC)3mg/m2，靜脈注入。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)300mg/m2，靜脈滴注。

　　阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，靜脈滴注。

　　最初兩周，2次/周，以后1次/周，8～10次為1個療程;或絲裂霉素(MMC)每周1次，氟尿嘧啶(5-Fu)及阿糖胞苷(Ara-C)每周2次，6周為1個療程。

　　本方案以VCR代替阿糖胞苷(Ara-C)，用量1.0mg/m2，靜脈注入，1次/周，稱為MFV方案。

　　B.UFTM方案

　　優(yōu)福定片(UFT)2～3片/次，口服，3次/d。

　　絲裂霉素(MMC)6mg/m2，靜注，1次/周，共6次。

　　優(yōu)福定片(UFT)總量30g(以FT-207量計算)

　　C.FAM方案

　　氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1，2，5，6周。

　　多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1，5周。

　　絲裂霉素(MMC)10mg/m2，靜脈注入，第1周。

　　如用表柔比星(表阿霉素)代替多柔比星(ADM)，用量每次50mg/m2，余同前。

　　D.FAP方案

　　氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1天。

　　多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1天。

　　順鉑(DDP)20mg/m2，靜滴，第1～5天。

　　每3周為一周期，可重復使用3次。

　　E.CMU方案：

　　卡鉑(carboplatin)300～400mg/次，靜滴，每隔3周用1次。

　　絲裂霉素(MMC)6～10mg/次，靜注，1次/周。

　　優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。

　　術后2～4周開始化療，每3周為1周期。

　　F.EAP方案：

　　依托泊苷(Vp-16)120mg/m2，靜滴，第4，5，6天。

　　多柔比星(ADM)20mg/m2，靜注，第1，7天。

　　順鉑(DDP)40mg/m2，靜滴，第2，8天。

　　60歲以上老人依托泊苷(Vp-16)改為70mg/m2，每3～4周重復。

　　G.ELF方案：

　　亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)300mg/m2，2h點滴結(jié)束后，依托泊苷(Vp-16)120mg/m2和氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，靜滴。連用3天，1個月后重復。

　　H.FAMTX方案：

　　氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)與FAM方案用法相同，而甲氨蝶呤(MTX)在用氟尿嘧啶(5-Fu)前3h以上給藥。甲氨蝶呤(MTX)量100mg/m2，每4周重復(需水化)。

　　I.PMUE方案：

　　順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴，第1天(水化)。

　　絲裂霉素(MMC)10mg，靜注，第1天。

　　依托泊苷(Vp-16)50mg/m2，靜滴，第3，4，5天。

　　優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。

　　3周為一周期。用于高度進展型胃癌，有效率54.8%。

　　注：優(yōu)福定(UFT);依托泊苷(鬼臼乙叉苷，Vp-16);順鉑(DDP);絲裂霉素(MMC);氟尿嘧啶(5-Fu);多柔比星(ADM)。

　?、诟骨还嘧ⅲ褐苯酉蚋骨粌?nèi)灌注化療藥物治療胃癌已有近40年的歷史，但到近年才真正認識到其價值。其原理是增加藥物與腹膜的接觸面，形成全身的低濃度和局部的高濃度，使腫瘤組織直接浸泡在高濃度的藥液中，延長了作用時間，從而提高了療效，減少或降低了藥物的全身毒副作用。本法用于胃癌手術切除術后或已合并腹腔內(nèi)其他部位有轉(zhuǎn)移的患者。由于灌注的藥物通過門靜脈系統(tǒng)進入肝臟和全身組織，故對防治胃癌伴肝轉(zhuǎn)移尤為合適。

　　具體方法：將化療藥物充分溶于500～1000ml生理鹽水中，通過腹腔穿刺或術中直接倒入腹腔(有腹水者，盡可能先抽去腹水)。然后不斷變換患者體位，或做深呼吸運動、腹部按摩，以便使藥物充分作用于腹腔各處。一般2～4周為1療程。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(ADM)、依托泊苷(Vp-16)、甲氨蝶呤(MTX)等，以順鉑(CDDP)最為常用。最近發(fā)現(xiàn)高溫與腹腔化療有協(xié)同作用，43℃的高溫能增強化療藥物對腫瘤細胞的殺傷活性。據(jù)報道含化療藥物的41～43℃灌注液約5000ml，腹腔循環(huán)灌注120min能有效提高穿透漿膜的胃癌或腹腔脫落細胞陽性患者的生存率。

　?、蹖Ч茏⑸洌航?jīng)外科手術安置的藥泵導管或放射學介入導管向胃動脈或腹腔注射抗癌藥物，近年發(fā)展較快。抗癌藥物的細胞殺傷作用呈濃度依賴性，藥物濃度比作用時間更加重要，局部濃度增加1倍，殺滅癌細胞作用可增加10倍左右，此為胃癌的導管化療提供了理論依據(jù)。已有大量臨床經(jīng)驗表明，腹腔動脈導管灌注化療，可明顯提高胃癌供瘤動脈及腫瘤的藥物濃度，因而具有較好療效，并大大降低了藥物的全身毒副反應。與靜脈全身化療相比，動脈導管化療總有效率及生存期均明顯增加，特別對伴有遠處轉(zhuǎn)移、術后復發(fā)、年老體弱和全身情況差的胃癌患者尤為適應。

　?、芪赴┑牧馨拖到y(tǒng)內(nèi)化療：術前或術中經(jīng)癌灶、癌旁黏膜下或胃周淋巴結(jié)等部位注入攜帶高濃度抗癌藥物的載體，使藥物在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴散、殺死淋巴系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌細胞的一種局部化療方法。淋巴化療的優(yōu)點是局部用藥濃度高、藥物有效濃度維持時間長、藥物作用直接、全身副作用輕微。淋巴化療藥劑的選擇應是：對淋巴系統(tǒng)有高趨向性;具有緩慢釋放特性;對消化道腫瘤細胞有肯定療效的抗癌藥物。淋巴化療不僅對進展期胃癌可以輔助清掃術治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對早期癌經(jīng)內(nèi)鏡(激光、高頻、電灼)等治療時，經(jīng)癌灶內(nèi)或癌周注入抗癌藥物對防治壁內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移也有一定價值。常用的有乳劑、脂質(zhì)體、膠體、炭粒、油劑等。

　　(4)化療方法：

　　①術前化療：術前化療的目的在于使病灶局限，為手術創(chuàng)造條件，以提高手術切除率，并減少術中播散和術后復發(fā)的機會，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高手術治愈率。胃癌術前化療，以往多主張經(jīng)靜脈給予單一化療藥物，近年來導管給藥、腹腔給藥及聯(lián)合用藥增多。不少研究認為，不論從手術切除率、手術治愈率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、癌腫局部浸潤程度、切除標本的組織學改變，以及術時腹腔沖洗液及胃引流靜脈血中的癌細胞數(shù)及其活力等方面與對照組相比，都說明術前化療有明顯的療效，而且可延長生存期。國內(nèi)王小平等報道20例晚期胃癌患者術前行腹腔動脈灌注化療，術后隨訪3～5年并與同期30例晚期胃癌對照組進行對比分析，發(fā)現(xiàn)術前行動脈灌注化療者，其手術切除率及生存率均明顯高于對照組，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)術前灌注治療組的腫瘤組織有壞死、大量炎細胞浸潤、纖維組織增生及肉芽組織形成等改變。王娟等對進展期胃癌術前化療不同給藥途徑的藥代動力學進行了對比研究，與靜脈給藥組相比，發(fā)現(xiàn)腹腔給藥組的癌組織、癌旁組織、大網(wǎng)膜、腹膜及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中聚積較高的藥物濃度，其中腹膜最高，超出靜脈給藥組近4倍，腹腔液、門靜脈及外周血超出靜脈給藥組13、3及1.5倍，故認為腹腔給藥可提高腹膜、腫瘤組織內(nèi)化療藥濃度，延長藥物作用時間，比靜脈給藥更具優(yōu)越性。但術前化療的研究還不夠，所用藥物、方法均不一致，也缺乏大樣本的長期對比觀察，以致對術前化療的評價也有不同的看法，有人認為術前化療可增加手術并發(fā)癥，抑制機體免疫功能，影響傷口愈合，易并發(fā)感染。因此，胃癌的術前化療有待于進一步研究。

　?、谛g中化療：術中化療的目的在于消滅殘存病灶，減少術中癌細胞播散、種植的機會，以降低術后復發(fā)率。目前方案尚不統(tǒng)一，多采用在清洗腹腔后、關腹前，向腹腔內(nèi)注入氟尿嘧啶(5-Fu)等抗癌藥物的方法。

　?、坌g后化療：作為術后的鞏固治療措施，控制可能存在的殘存病灶，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。術后化療可延長生存期，并對預防肝轉(zhuǎn)移有明顯的作用。根據(jù)日本的經(jīng)驗，術后給予中等劑量的絲裂霉素(每周4mg，總量40mg)，對Ⅱ期胃癌有效，并對預防肝轉(zhuǎn)移有明顯作用。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院報告胃癌術后輔助化療的5年生存率為45.4%，而未加化療者為29.8%。一般認為術后用藥的原則為：

　　A.Ⅰ期胃癌作根治性手術切除后一般不需化療。因為多數(shù)臨床實踐已證明，該類病人術后給藥并不能提高療效。

　　B.其他各類根治性胃切除術者，術后均應給予化療，可采用單一藥物化療，藥物一般選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、或替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，也可采用聯(lián)合化療。

　　C.凡未作根治性切除的術后病人，均應給予聯(lián)合化療。

　　D.各種化療一般均在術后2～4周開始，視病人一般情況及術后飲食恢復情況而定。用藥劑量的大小以不引起明顯的副作用為原則。應用化學藥物的同時須結(jié)合應用中藥。

　?、苄g后早期腹腔內(nèi)化療：在進展期胃癌患者中，尤其是漿膜受侵犯者，約半數(shù)可發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移，導致術后復發(fā)。此外，在手術過程中，被切斷的組織間隙中的淋巴管、毛細血管及胃腔內(nèi)的癌細胞均有可能溢入腹腔，加之手術機械性損傷使腹膜內(nèi)皮下結(jié)締組織裸露，以及全身免疫機能減退，都可能造成癌細胞的種植。術后早期腹腔內(nèi)化療(EPIc)的目的就在于配合手術治療，防止術后腹膜癌的種植與復發(fā)。由于EPIC具有腹腔內(nèi)藥物濃度高，作用持續(xù)時間長，且由于藥液能與已種植于腹膜表面或脫落在腹腔內(nèi)的癌細胞直接接觸，因此可大大提高化療藥物對癌細胞的毒性作用，又由于血漿藥物濃度相對較低，可減輕全身化療的毒副作用。EPIC療法于胃癌切除術后的當天開始，先用灌注液(腹膜透析液、生理鹽水或平衡液)反復沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)殘留的血液或組織碎片，將化療藥物(常用有多柔比星、表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等)灌注液中，預熱至37℃，通過灌注導管裝置在15～30min內(nèi)輸入腹腔，灌注液量每次1～2L，在腹腔內(nèi)保留12～24h后更換1次，連續(xù)使用3～7天。韓國學者Yu等報道一組進展期胃癌，認為EPIC療法可降低腹膜癌種植的發(fā)生率，提高遠期生存率。EPIC療法多數(shù)病人能夠耐受，但也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的有切口出血、切口感染、腹膜炎、腸麻痹、腸瘺、吻合口瘺及腸穿孔等。

　　⑤持續(xù)溫熱腹腔灌注療法：日本已廣泛將持續(xù)溫熱腹腔灌注療法(CHPP)作為進展期胃癌術后的一種輔助療法。適應證為：A.進展期胃癌浸潤至漿膜或漿膜外，或伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移者;B.術后腹膜復發(fā)，或伴有少量癌性腹水。具體方法為：胃癌術畢關腹前，仍在全麻狀態(tài)下，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊，使其體溫降低至31～33℃。在左右膈下間隙放置硅膠輸入管，在盆腔陷窩放置輸出管，并逐一連接于一恒溫流動驅(qū)動裝置，然后關腹，使灌流驅(qū)動裝置、管道及腹腔組成一個封閉式的循環(huán)灌流系統(tǒng)。常用的灌流液為EL-Reflsc液或生理鹽水，化療藥可單一用藥，也可聯(lián)合用藥。整個療程所需灌流液總量約3～10L不等，持續(xù)時間1～2h，灌流液溫度通常維持在流入液42～45℃，流出液40～42℃。CHPP療法具有多重抗癌效應。CHPP能使腹腔內(nèi)游離及種植于腹膜的癌細胞在溫熱與化療藥物的協(xié)同作用下，迅速發(fā)生核固縮、核溶解;同時，灌流液中加入的化療藥物不但在腹腔局部，而且還能由腹膜緩慢吸收入血在全身起到抗癌作用。CHPP療法無論在預防胃癌術后復發(fā)或治療已有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期病人均取得了較明顯的療效。Tanaka等應用CCDD，絲裂霉素(MMC)及ETP聯(lián)合CHPP治療進展期胃癌23例，術后腹膜癌復發(fā)率僅8.7%，而對照組34例則為20.6%。Fujimoto等對術前已證實有腹膜癌細胞種植轉(zhuǎn)移的患者進行CHPP治療，術后半年、1年和2年生存率分別為94.0%、78.7%和45.0%，而未經(jīng)CHPP治療的7例則均于術后9個月內(nèi)因腹膜癌復發(fā)而死亡。但也應該重視CHPP療法的副作用和并發(fā)癥。Hume等研究不同溫度的腹腔灌注液對大鼠空腸的影響，發(fā)現(xiàn)在43%持續(xù)30min時，被損傷的腸絨毛能夠恢復，44℃持續(xù)30min，損傷的腸絨毛不可逆轉(zhuǎn)，溫度超過43℃可導致大鼠小腸潰瘍、穿孔甚至死亡。CHPP療法能否增加術后腸麻痹、吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、腸穿孔及腸粘連等并發(fā)癥，尚需進一步研究。

　　3.免疫治療

　　免疫治療與手術、化療并用，有改善患者免疫功能，延長生存期的作用，但迄今尚無突破性進展。臨床常用的有凍干卡介苗、沙培林(0K-432)、云芝多糖K (PSK)、香菇多糖、高聚金葡素、阿地白介素(白介素-2)、腫瘤壞死因子(TNF)、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細胞及干擾素(INF)等。凍干卡介苗在臨床應用已久，雖有一定療效，但并不顯著。OK-432是溶血性鏈球菌經(jīng)青霉素和物理加溫處理的滅活制劑，具有激活粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及補體等作用，每次肌注或皮內(nèi)注射0.2～1KE，每周1～2次。PSK系從擔子菌屬瓦蘑CM-101株的培養(yǎng)菌中提取的蛋白多糖，具有活化巨噬細胞，增強吞噬功能等作用，每日3～6g，分1～3次口服。香菇多糖是水溶性的β葡聚糖，自香菇的熱水抽提物中獲得，具有活化T淋巴細胞、NK及K細胞等作用，每次靜滴或肌注2mg，每周1～2次。高聚金葡素系從一株高效、低毒的葡萄球菌代謝產(chǎn)物中提取的一種新型生物反應調(diào)節(jié)劑，作為第一個用于臨床的超級抗原類抗癌生物制劑，具有誘導產(chǎn)生IL-2、INF、TNF等細胞因子，激活T細胞、NK細胞及LAK細胞等作用，有作者認為具有較好的臨床療效，一般每天500～1000U，肌注，也可直接腹腔內(nèi)注射。阿地白介素(IL-2)、TNF及LAK有報道對中晚期胃癌有一定療效，但資料不多，也缺乏嚴格的對照。干擾素對胃癌的療效并不很肯定。

　　4.內(nèi)鏡下治療

　　近年來，作為胃癌非手術療法的內(nèi)鏡下治療有很大進展。方法有胃鏡下黏膜切除術(Endoscopicmucoresectomy)和旨在破壞局部癌組織的激光、微波治療及酒精注射等。由于破壞局部組織的療法實施后，難以再活檢明確有無癌組織殘留，因此目前多主張采用黏膜切除法。胃鏡下治療一般用于早期胃癌或高齡、重癥病人不能耐受外科手術者。

　　(1)黏膜切除術：自1984年日本多田首先報道以來，至1995年底日本已累積報道3000余例。本法先在癌灶底部注射適量生理鹽水，使病灶隆起，然后行電凝切除。適應證一般為：

　?、俨≡钪睆?lt;2cm的早期胃癌或黏膜內(nèi)癌;

　　②無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

　?、鄯菨冃圆∽儭Ｒ驖冃圆∽冃g前不能明確浸潤深度，故Ⅲ型早期胃癌不適于此治療。多田對行此治療的113例早期胃癌隨訪5年以上，均未見復發(fā)，與同期外科手術治療的33例比較，兩者療效相似。因此，本法使非手術方法治愈早期胃癌成為可能，且具有對人體創(chuàng)傷小、適應證寬、穿孔等并發(fā)癥少，費用低等優(yōu)點。

　　(2)激光治療：激光照射可使活體組織蒸發(fā)、凝固及蛋白質(zhì)變性，高功率激光尚能使活體組織炭化。常用YAG激光，該激光功率高，快速照射療效好。絕對適應證為病變直徑<2cm的隆起型高分化黏膜內(nèi)癌及病變直徑<1cm的非潰瘍性凹陷型癌，此外為相對適應證。日本報告一組YAG激光治療早期胃癌的癌殘存率和復發(fā)率，絕對適應證組為0%和9.1%，相對適應證組為9.1%和20.0%，6個月以上的癌轉(zhuǎn)陰率則兩組分別為95.0%和63.6%。

　　(3)微波治療：微波頻率介于高頻電和激光之間。高頻電凝和激光光凝之熱能系外部加熱，微波則系一種以生物體組織本身作為熱源的內(nèi)部加熱又稱介質(zhì)加熱。微波具有不炭化組織的凝固作用，使腫瘤壞死萎縮。≤2cm的非潰瘍分化型腺癌和黏膜內(nèi)癌為其絕對適應證，>2cm的低分化型腺癌和浸潤至黏膜肌層者為相對適應證。田伏等治療早期胃癌37例，隨訪1～102個月，4例局部復發(fā)，8例因其他疾病死亡，調(diào)整后5年生存率達91.7%。因此認為本法安全、方便，局部根治性好，遠期療效高。

　　(4)酒精注射治療：經(jīng)內(nèi)鏡插入注射針，對準癌灶及其邊緣部分，分4～8點注射95%的酒精，每點約0.5ml。本法對病灶直徑<4cm的黏膜層癌，特別對小胃癌和微小胃癌較為理想，約50%的病例經(jīng)治療后病灶縮小、局限、纖維化，隨訪活檢持續(xù)陰性。此外，近年國外日本等開始研究胃癌的腹腔鏡及腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合操作的內(nèi)鏡治療。方法有：腹腔鏡下胃楔形切除;腹腔鏡下胃黏膜切除術;腹腔鏡下R2胃切除術。腹腔鏡下手術的優(yōu)點是損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但有易致腫瘤腹腔內(nèi)種植的缺點。

　　5.術中放射照射

　　術中對第二站淋巴結(jié)組進行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術中照射，其結(jié)果要比單純手術為好。目前，西醫(yī)治療胃癌仍以手術、放療、化療為首選。但由于放療對胃癌的敏感性低、療效差，加之胃部周圍重要臟器多，放射治療常傷及機體的正常細胞和組織，故一般較少采用(個別情況下，常使用放療與手術配合以提高手術切除率)，多是先行手術切除。手術的最大優(yōu)點是快捷了當?shù)貙⒛[瘤切除，解決了機體當前的致命傷。手術切除對局部治療效果極佳，不過，對全身治療與機體防御反應的提高毫無作用?；煹膬?yōu)點是進行了全身的治療，而且對癌細胞的殺傷力很強，不管對原發(fā)的、殘留的、擴散的或轉(zhuǎn)移的，均有獨到與回生(有些腫瘤病人如果不化療，往往于短期內(nèi)死亡)之功。其缺點是毒副作用大，使全身遭受到某種程度的損害。對早期胃癌，應以手術為主，且效果良好，不過，由于胃癌初期常無顯著癥狀，缺乏臨床特征，多數(shù)患者到檢查發(fā)現(xiàn)時已是較晚期，超出了根治切除范圍，而化療往往使患者忍受不了它的副作用，甚至使患者的生存質(zhì)量日趨惡化，因此，手術切除后配合中醫(yī)藥治療這一課題，頗值得深入探討。

　　胃癌中醫(yī)治療方法

　　1.辨證施治中晚期胃癌未能手術，或術后復發(fā)有遠處轉(zhuǎn)移病人，或因各種原因而不作手術的病人，則以中醫(yī)藥綜合治療為主，包括辨證與辨病相結(jié)合，辨證施治按前述四型辨證治療。

　　(1)肝胃不和型：辨證肝胃不和、胃氣上逆，治以舒肝和胃、降逆止痛。方藥：柴胡、郁金、枳殼、旋復花(包煎)、代赭石、半夏、玫瑰花、杭芍、白屈菜、焦三仙、甘草。此證系患者肝郁氣滯，肝失條達疏泄，乘侮脾胃，使脾胃功能失司，胃氣上逆，噯氣頻作，反胃嘈，方中以柴胡、郁金、玫瑰花疏肝理氣;枳殼、旋復花、代赭石、半夏降氣平逆止嘔;杭芍，甘草柔肝和中;焦三仙健脾消導;白屈菜止痛緩中。另選加抗癌中草藥。

　　(2)脾胃虛寒型：此型辨證要點是其虛寒表現(xiàn)，如胃脘喜按就溫，喜喝熱飲，面色?白，肢涼便溏，脈沉細等，辨證脾胃虛寒，中焦不運。治以溫中散寒，健脾和胃。方藥用人參、黨參、白術、茯苓、半夏、良姜、蓽撥、梭羅子、陳皮、甘草、生黃芪、紫蔻等，此型脾虛胃弱，納食不多，運化遲緩，故痛亦不甚，得暖得按，則寒氣消散，故痛亦減，脾主四肢，陽虛則四肢不溫，神疲乏力，脾陽不振，故舌淡胖、便溏、脈細等，方用六君子湯健脾益氣;良姜、蓽撥溫中散寒;生芪益氣溫陽，梭羅子、紫蔻行氣溫胃止痛。另選用性溫的抗癌中草藥。

　　(3)瘀毒內(nèi)阻型：此型辨證要點為疼痛明顯，脘脹拒按，有血瘀毒瘀表現(xiàn)，出現(xiàn)熱象，辨證為瘀毒內(nèi)阻、血瘀胃熱，治法是解毒祛瘀，清熱養(yǎng)陰。方用生蒲黃、五靈脂、蛇蛻、血余炭、仙鶴草、露蜂房、元胡、白屈菜、陳棕炭、玉竹、藕節(jié)等，加選其他抗癌中草藥。瘀毒內(nèi)阻，日久傷絡，吐血便血，血瘀有形，故痛有定處而拒按;瘀毒化熱耗傷胃陰，故口干思冷飲，脈弦滑數(shù)等。蛇蛻、露蜂房解毒去瘀;生蒲黃、五靈脂、元胡、白屈菜活血化瘀止痛;血余炭、陳棕炭、仙鶴草止血生新;玉竹、藕節(jié)養(yǎng)益胃陰。

　　(4)氣血雙虧型：此型大多為胃癌晚期，久病有惡病質(zhì)及高度貧血，耗血傷氣，后天化源不足，氣血化生無源，故氣血雙虧，久之脾腎陽氣亦虛，但此型常伴有邪實，腫物包塊明顯，正虛邪實，因氣血大虧，不克攻伐，故只能大補氣血，健脾補腎。藥用黃芪、人參、黨參、白術、茯苓、黃精、甘草健脾益氣;當歸、熟地、杭芍、阿膠滋陰補血;紫河車大補元氣，補腎填精;陳皮、麥稻芽、砂仁、內(nèi)金醒脾開胃助消化，仙靈脾補腎溫陽。

　　臨床辨證加減用藥：

　　嘔吐加半夏、生姜、竹茹、威靈仙、旋復花、代赭石、藿香、佩蘭等。

　　口干加石斛、麥冬、天花粉、沙參等。

　　胃疼加元胡、香附、白屈菜、降香、五靈脂、烏頭、蓽撥、梭羅子等。

　　便干加火麻仁、郁李仁、大黃、芒硝、瓜蔞、羊蹄根、虎杖等。

　　便溏加兒茶、老鶴草、石榴皮、蒼術、扁豆、白術、山藥、茯苓、罌粟殼等。

　　嘔血、便血等加血余炭、棕櫚炭、柿葉、白芨、仙鶴草、大黃、烏賊骨粉等，亦可用云南白藥2g拌安絡血4ml內(nèi)服。

　　腹脹加枳殼、厚樸、萊菔子、焦檳榔、大腹皮、沉香面等。

　　2.單、偏、驗方單、驗方各地流傳很多，但經(jīng)過驗證有效的不多。目前，對胃癌可能有一定效果的中藥單驗方有腫節(jié)風(草珊瑚)片，口服每次3～5片，每日三次;10%鴉膽子乳劑：用4～10mg加入10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次，總劑量6～13g。由植物喜樹提取及合成的羥基喜樹堿，用于靜脈滴注，對胃腸系統(tǒng)癌癥有一定效果，但已屬于化療藥物范圍了，民間有用向日葵桿心30～50g，單味煎水代茶飲，治療胃癌，服后有腹瀉，療效尚待驗證。農(nóng)村就地取材、簡便價廉。此外還有應用蛇毒、巴豆制劑，藤梨根為主的復方治療胃癌者，療效均難以確定和評價。

　　5.胃癌常用的抗癌中草藥半枝蓮、白花蛇舌草、山豆根、蚤休、白英、龍葵、蛇莓、香茶菜、冬凌草、腫節(jié)風、喜樹果、珍珠菜、藤梨根、狼毒、蛇毒、石蒜、干蟾皮、土茯苓、菝葜、蜂房、生半夏、生南星、烏頭、大蒜、生苡仁、白屈菜、虎杖等。

　　中草藥治癌有以下特點：

　　1、具有較強的整體觀念。腫瘤雖然是生長在身體的某一局部，但實際上是一種全身性疾病。對多數(shù)的腫瘤病人來說，局部治療是不能解決根治問題的，而中醫(yī)由于從整體觀念出發(fā)，實施辨證論治，既考慮了局部的治療，又采取扶正培本的方法，對于改善患者的局部癥狀和全身狀況都具有重要的作用。

　　2、可以彌補手術治療、放射治療、化學治療的不足。手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，運用中醫(yī)中藥術后長期治療，可以防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移;放療、化療治療對消化道和造血系統(tǒng)有相當?shù)母弊饔茫\用中醫(yī)中藥治療既能減輕放、化療的副作用，又能加強放療、化療的效果，對于晚期癌癥患者或不能手術和放療、化療的可以采用中醫(yī)中藥治療。

　　3、不影響勞動力。癌癥患者在局部狀況好轉(zhuǎn)的同時，全身狀況也得到改善。

　　4、副作用小。中藥認為該病多屬于“反胃”,“胃脘痛”的范疇.病機是由于飲食不節(jié),憂思過度,脾胃損傷,運化失司，痰濕內(nèi)生,氣結(jié)痰凝久則成積。

　　預后

　　影響胃癌生存率的因素很多。如病期、腫瘤大小、胃癌所在部位、組織學類型、病理分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。其中以病理分期及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系較密切。胃癌的預后一直在用與腫瘤發(fā)展階段相關的臨床指標來評價，如腫瘤浸潤胃壁的深度，有無肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)狀態(tài)及血管壁有無浸潤等，而且這也是目前最為有效的方法。但人們在長期胃癌治療實踐中發(fā)現(xiàn)，即使是Ⅳ期胃癌，仍有部分病人存活超過5年，這說明單獨應用臨床分期來判斷預后有一定局限性，尤其對輔助治療方案的選擇所提供的信息不夠。鑒于此，人們已經(jīng)檢測了許多指標，并分析了其與臨床指標及生存率的相關性，希望不僅能預測胃癌病人的預后，還能對治療具有針對性的指導作用，協(xié)助甚至代替臨床指標，使醫(yī)師更準確地掌握預后信息。

　　1.腫瘤組織學類型

　　胃癌的組織學類型中以潰瘍癌變的預后較好，其他依次是分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌和黏液癌。日本學者認為分化好的管狀腺癌和印戒細胞癌淋巴轉(zhuǎn)移率低，預后較好，而乳頭狀腺癌和低分化腺癌淋巴轉(zhuǎn)移率較高，預后差。

　　2.腫瘤的浸潤深度

　　癌腫浸潤胃壁的深度對胃癌預后的判斷有著重要的意義。日本的資料顯示早期胃癌局限于黏膜層的5年生存率為94.8%，浸潤到黏膜下層為86.4%，浸潤到肌層為69.7%。進展期胃癌侵犯到漿膜下層的5年生存率為55.7%，侵犯到漿膜層為33.7%，侵犯到漿膜外為9.4%。國內(nèi)的資料顯示，早期胃癌浸潤到黏膜層及黏膜下層的5年生存率為90%以上，侵犯到漿膜下層及漿膜為20%，侵及漿膜外及鄰近臟器者為5%。

　　3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達80%～90%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌生存率的關系極為密切。北京市腫瘤研究所報告無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者切除術后5年生存率各為48.7%和16.4%，兩者相差幾乎達3倍。他們根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分為輕度及嚴重兩類。嚴重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶內(nèi)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除術后的5年生存率僅為10.9%;而輕度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤附近淺組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其術后5年生存率為37%。因此認為影響術后生存率更重要的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度。Cady等指出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者5年生存率為60%，有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的即降至22%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過3個者其5年生存率僅7%。