煤工塵肺(coalminer’s pneumoconiosis)系指煤礦工人長期吸入生產(chǎn)環(huán)境中粉塵所引起的肺部病變的總稱。包括采煤和造煤工人吸入純煤粉塵所致的煤肺，約占10%;巖石掘進(jìn)工吸入矽塵所引起的矽肺，約占10%以下;以及吸入煤塵和矽塵等混合性粉塵所引起的煤矽肺，主要發(fā)生在既掘進(jìn)又采煤的混合工種中，約占80%以上。煤礦中以煤矽肺最為多見。煤工塵肺主要發(fā)生在地下開采工中，露天煤礦開采工中患病率很低。大量接觸煤粉的其他作業(yè)工人，如碼頭卸煤工、煤球制作工中也可發(fā)生煤肺，因影響勞動能力不大，目前研究不多。

煤炭工塵肺是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

煤是由沼澤地中腐爛植物沉積而成，地理條件使植物受到高壓高溫的作用引起化學(xué)變化。不同地理條件產(chǎn)生不同類型的煤。大約經(jīng)歷2.5億年以上，泥煤逐漸變成褐煤，再轉(zhuǎn)變?yōu)闊熋海詈笮纬蔁o煙煤。煤的起源與沉積巖層密切相關(guān)，如砂巖、泥巖、頁巖、淤泥、耐火石和石灰石。由于不同巖石使不同煤礦或同一煤礦不同煤層的粉塵成分也不相同。煤本身所含游離二氧化硅通常很低，但可能有少量的其他伴生的礦物，同一煤礦開采不同巖層部位時空氣中粉塵成分也不盡相同。在煤礦生產(chǎn)過程中，既有煤塵又有矽塵同時存在，對這兩者的作用，多年來一直存在著不同的觀點，開始多認(rèn)為煤塵只在肺部沉著，所謂煤工塵肺的纖維性變是由于煤塵中含有矽塵所致。后來有人在單純從事卸煤工作的碼頭工人中見到除煤塵沉著外，尚有進(jìn)行性大塊纖維化，因此認(rèn)為煤塵本身可致塵肺。

(二)發(fā)病機制

依據(jù)接觸煤塵時間不同，單純性煤工塵肺大體解剖外觀改變也不同，通常除了在胸膜表面有黑色素沉著外，肺臟無明顯異常。除非并發(fā)有慢性支氣管炎，氣管、支氣管所見亦無明顯異常。淋巴結(jié)往往增大，呈均勻的色素沉著且堅硬而無纖維化。肺臟切面有許多鄰近于終末和呼吸細(xì)支氣管的色素沉著灶。鄰近粉塵集聚的氣腔，常輕度擴(kuò)張，稱為灶性肺氣腫。

顯微鏡下煤肺的基本病變包括煤塵灶(或稱煤斑，為5mm的色素樣變)、灶周肺氣腫或間質(zhì)彌漫性纖維化。煤塵和吞噬了煤塵的巨噬細(xì)胞聚集在肺泡腔、肺泡壁、支氣管和血管周圍組織，形成煤塵灶和煤塵細(xì)胞灶，大多在二級呼吸性細(xì)支氣管周圍。隨著病變的進(jìn)展，出現(xiàn)排列不規(guī)則的網(wǎng)狀纖維，后期還可有少量膠原纖維交織其中，構(gòu)成煤塵纖維灶。灶周有肺氣腫，是煤工塵肺主要病理特征之一。在肺間質(zhì)可見不同程度的纖維組織增生。

煤矽肺除有煤肺和矽肺的基本病理改變外，尚有煤塵和矽塵混合存在下的病理變化，即形成煤矽混合結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)除有網(wǎng)狀纖維增生外，尚有膠原纖維交織其中，但后者排列不規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)有煤塵細(xì)胞和石英顆粒。晚期可看到大塊纖維化病變。其他特征包括胸膜下煤塵沉積，肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大及因煤塵造成的壁層胸膜樣改變。

煤炭工塵肺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

首先應(yīng)注意接觸粉塵的期限和職業(yè)史。一般發(fā)展為單純性煤工塵肺在井下接塵時間為10～12年以上。在這期間肺功能通常無異常變化。臨床表現(xiàn)是非特異性的。早期常無癥狀，在合并支氣管炎或肺部感染時才會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀?？人?，一般為輕微干咳，但煤工中慢性支氣管炎患病率較高，一般礦工中也多見咳嗽。合并肺部感染時，咳嗽加重，伴咳痰，可咳出含煤塵或膽固醇結(jié)晶的黏痰，少有咯血。煤工塵肺患者大多有不同程度的胸悶或胸痛感覺，表現(xiàn)為間斷隱痛或針刺痛，勞動后或劇咳時更明顯。突發(fā)劇烈胸痛并伴有呼吸困難者，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸可能，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。有些病例呼吸道癥狀與X線表現(xiàn)不相稱，X線片上表現(xiàn)輕微，但氣急癥狀卻很嚴(yán)重。

隨著接觸粉塵時間的增加，可出現(xiàn)氣短和咳嗽加重。胸片表現(xiàn)也隨之明顯。呼吸困難加重與大塊肺纖維化發(fā)展往往相一致，痰呈黑色，量較多。當(dāng)大塊纖維化部位發(fā)生缺血壞死形成空洞則經(jīng)?？瘸龃罅亢谔?。當(dāng)合并急性感染時也可咳出大量膿性痰。

多數(shù)煤工塵肺患者甚至到Ⅱ、Ⅲ期也無陽性體征。偶有發(fā)紺和杵狀指。少數(shù)病人兩肺可聞及呼吸音粗糙或減弱和干?音。有各種合并癥時才出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

主要依據(jù)胸部X線片，并結(jié)合職業(yè)史作出相應(yīng)診斷。

煤炭工塵肺應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查參見矽肺。

1.肺功能檢查 早期煤工塵肺患者雖有彌漫性間質(zhì)纖維化性病變和輕度肺氣腫，肺功能多無明顯改變，只有在塵肺晚期才可見降低，或在動態(tài)觀察中可較早地看到有降低趨勢。煤工塵肺的通氣功能障礙類型早期以限制性通氣功能障礙為主，中晚期以阻塞型最多見，其次為混合型。通常煤工塵肺患者的FEV1、FVC、VC、MMF的均值均低于正常人或接塵工人，且基本上隨病變的進(jìn)展呈進(jìn)行性下降。各項指標(biāo)中以FEV1、FEV1/FVC和FEV1/VC預(yù)計值最為敏感。煤工塵肺出現(xiàn)肺氣腫較明顯時肺總量、肺順應(yīng)性增加。在單純性煤工塵肺彌散功能可在正常范圍，進(jìn)行性大塊纖維化患者可下降至預(yù)計值50%以下。彌散功能呈進(jìn)行性降低，下降也可能與阻塞性肺病或伴有矽肺有關(guān)。Ⅲ期和部分Ⅱ期煤工塵肺患者在靜息時動脈血氧分壓和氧飽和度降低，動脈血二氧化碳分壓通常在正常范圍或稍降低。

2.X線檢查 煤工塵肺胸片表現(xiàn)特征有：網(wǎng)狀改變;結(jié)節(jié)狀改變;結(jié)節(jié)融合;塊狀陰影和多量絨毛狀改變。

網(wǎng)狀改變被認(rèn)為是煤工塵肺最早的表現(xiàn)，在肺野呈現(xiàn)彌漫性細(xì)網(wǎng)狀陰影。而此時在臨床上無任何癥狀。隨著結(jié)節(jié)的擴(kuò)展，病變?nèi)诤铣刹煌该鞯倪M(jìn)行性大塊纖維化，通常位于兩肺上野，也可跨肺葉融合至中、下肺野，有時僅發(fā)生在一側(cè)肺野，通常為大塊狀，均勻的、界限明顯的陰影。這些改變往往在單純性煤工塵肺彌散結(jié)節(jié)陰影的背景上發(fā)生。

伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的煤工塵肺患者，即Caplan綜合征的胸部X線片往往呈現(xiàn)多個圓形、邊界清晰、分布較均勻的結(jié)節(jié)。在雙肺甚至分布至肺野周圍部分。圓形結(jié)節(jié)直徑可從0.5～5cm，但通常為1cm左右。有時病變出現(xiàn)與關(guān)節(jié)炎并無明顯相關(guān)性，或開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎后病情迅速發(fā)展。在Caplan肺部病變可出現(xiàn)中心空洞，鈣化以及病變?nèi)诤犀F(xiàn)象。

在進(jìn)行性大塊纖維化患者或有重度吸煙史者多合并有肺氣腫，嚴(yán)重肺氣腫往往致使肺部點狀和小結(jié)節(jié)顯示不清，易導(dǎo)致臨床醫(yī)生對病變估計不足。肺門淋巴結(jié)增大較少見。

煤炭工塵肺容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與下列疾病鑒別如肺含鐵血黃素沉著癥、特發(fā)性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、粟粒性肺TB、肺泡微石癥、肺泡癌、外援性過敏性肺泡炎。

煤炭工塵肺可以并發(fā)哪些疾病？

煤工塵肺主要合并癥或并發(fā)癥為慢性支氣管炎和肺氣腫，呼吸道感染、自發(fā)性氣胸和慢性肺源性心臟病也是煤工塵肺常見的并發(fā)癥。煤工塵肺合并肺結(jié)核亦較多，發(fā)生率約為22%，合并肺結(jié)核往往使病變明顯加重，特別在單純性煤工塵肺，可迅速進(jìn)展為進(jìn)行性大塊纖維化，且抗結(jié)核治療效果差。類風(fēng)濕塵肺(Caplan綜合征)在煤工塵肺中發(fā)病率也較其他塵肺為高，病人有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，胸部X線為兩肺散在境界清楚的圓形陰影，直徑0.5～5cm，幾乎同時出現(xiàn)，迅速增大，3個月后即不再增大，血清類風(fēng)濕因子可陽性，但此并發(fā)癥在國內(nèi)少見。

煤炭工塵肺應(yīng)該如何預(yù)防？

煤工塵肺預(yù)防措施與矽肺相同，必須強調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定最高容許粉塵濃度的標(biāo)準(zhǔn)，我國現(xiàn)行規(guī)定含10%以下游離二氧化硅的煤塵的最高容許濃度為10mg/m3。

煤炭工塵肺治療前的注意事項

(一)治療

1.對煤礦工人定期體檢，對有煤工塵肺者應(yīng)及時調(diào)離。煤工塵肺與矽肺一樣為一種不可逆性疾病，但是如果在單純性煤工塵肺時及時調(diào)離接塵環(huán)境可防止或減慢病變發(fā)展至復(fù)雜性煤工塵肺。當(dāng)發(fā)展至復(fù)雜性煤工塵肺時，即使不再接觸煤塵，病情仍可繼續(xù)發(fā)展。

2.治療原則參見矽肺的治療。

3.全肺大容量灌洗(massive whole lung lavage，MWLL)是近年來塵肺治療方面的新方法，但對此尚有不同看法。有人認(rèn)為肺灌洗只能洗出肺內(nèi)部分惰性粉塵、塵細(xì)胞，不能洗出肺內(nèi)已形成纖維包裹的粉塵，因此對阻止肺組織纖維化進(jìn)程意義不大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺灌洗可洗出大量粉塵、含塵細(xì)胞及肺泡腔內(nèi)非細(xì)胞成分，對緩解和減輕塵肺病變的發(fā)生，發(fā)展將起有益作用，而且塵肺病變早期即行MWLL效果會更好。其確切療效有待在嚴(yán)格對照下作前瞻性研究等來評價。

4.應(yīng)積極處理其合并癥。促使戒煙以減輕慢性支氣管炎癥狀，延緩肺氣腫的發(fā)展。對有肺結(jié)核者，應(yīng)給予有效而正規(guī)的抗結(jié)核治療。對有合并肺部感染者及心功能不全者應(yīng)給予相應(yīng)治療。并發(fā)類風(fēng)濕塵肺者，可用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松40mg/d，出現(xiàn)療效后應(yīng)維持較長時間。必要時加用環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤等免疫抑制劑。

(二)預(yù)后

預(yù)后參見矽肺。