慢性骨髓炎的致病菌常為多種細(xì)菌的混合感染，但金黃色葡萄球菌仍是主要的病原體。此外，革蘭陰性桿菌也占很大比例，Gentry于1990年在一篇題為“骨髓炎的抗生素治療”中指出50%的慢性骨髓炎患者其致病菌為革蘭陽(yáng)性桿菌。由骶部褥瘡引起者多為葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及奇異變形桿菌等多種細(xì)菌引起的混合感染，在人工關(guān)節(jié)置換或其他異物存留引起的慢性骨髓炎者，其致病菌多為陰性凝固酶葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus)，近年來(lái)真菌引起者也屢有報(bào)道。

慢性血源性骨髓炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

大多數(shù)慢性骨髓炎(chronic osteomyelitis)是因急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)，病情發(fā)展的結(jié)果。如急性骨髓炎的致病菌毒力較低，或病人抵抗力較強(qiáng)，也可能起病伊始即為亞急性或慢性，并無(wú)明顯急性期癥狀。在20世紀(jì)60～70年代由急性血源性骨髓炎演變成慢性者，約占慢性骨髓炎的1/3。近年來(lái)急性血源性骨髓炎在早期多能得到及時(shí)有效的治療，使慢性骨髓炎的發(fā)病率明顯降低。另一方面，骨的貫通性火器傷和開(kāi)放性骨折后發(fā)生的骨髓炎，金屬物植入骨內(nèi)如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等引起的骨內(nèi)感染，則較多見(jiàn)。其他誘因有糖尿病、服用激素、免疫缺陷及營(yíng)養(yǎng)不良等。

(二)發(fā)病機(jī)制

急性血源性骨髓炎急性期如果修復(fù)不徹底便會(huì)演變成慢性骨髓炎，并有周?chē)M織的充血和骨骼脫鈣。肉芽組織的形成帶來(lái)了破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，壞死的骨松質(zhì)逐漸被吸收掉，并為新骨所替代。壞死的骨密質(zhì)交界是部分先行吸收，最終脫落成為死骨。壞死的骨脫落成為死骨需數(shù)月之久。死骨脫落是破骨細(xì)胞和蛋白溶解酶協(xié)同作用的結(jié)果，因而表面變得不規(guī)則。由于缺乏血供，死骨不會(huì)脫鈣，相反，還比鄰近的骨組織更為致密。在罕見(jiàn)的情況下，感染完全控制住，壞死骨骼不再脫落，而逐漸由爬行替代過(guò)程所吸收掉，這種過(guò)程亦需數(shù)月之久。一旦死骨脫落，便處于四周完全游離的空隙內(nèi)。死骨浸泡在膿液中，吸收非常緩慢，甚至停止吸收。為了使感染局限化，周?chē)墓趋乐饾u致密、硬化，外周骨膜亦不斷形成新骨而成為骨殼。少數(shù)病例整段骨干脫落成為死骨，由新生的骨殼包圍著，骨殼逐漸變厚、變致密。骨殼通常有多個(gè)孔道，經(jīng)孔道排除出膿液及死骨碎屑至體表面。軟組織損毀嚴(yán)重而形成瘢痕，表面皮膚菲薄極易損，竇道經(jīng)久不愈，表皮會(huì)內(nèi)陷生長(zhǎng)深入竇道內(nèi)。竇道長(zhǎng)期排液會(huì)刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌。

死骨排凈后，竇道口閉合。兒童病例的小的腔隙可由新骨或瘢痕組織所充填;在成人病例，腔隙內(nèi)難免會(huì)有致病菌殘留，任何時(shí)候都可以繼發(fā)感染。

慢性血源性骨髓炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

在病變不活動(dòng)階段可以無(wú)癥狀，骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形?；继幤つw菲薄，色澤暗，有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈的潰瘍;或有竇道口，長(zhǎng)期不愈合，竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液。肌肉的纖維化可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。急性感染發(fā)作表現(xiàn)為疼痛，表面皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱及有壓痛;體溫可升高1～2℃;原已閉塞的竇道口可開(kāi)放，排出多量膿液，有時(shí)掉出死骨。在死骨排出后竇道口自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年一次。體質(zhì)不好或身體抵抗力低下情況下可以誘發(fā)急性發(fā)作。

長(zhǎng)期多次發(fā)作使骨骼扭曲畸形、增粗，患處皮膚色素沉著，并因肌肉攣縮而出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，竇道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺激會(huì)癌變。兒童往往因骨骺破壞而影響骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短畸形。

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有竇道及經(jīng)竇道排出過(guò)死骨時(shí)，診斷更易。攝X線(xiàn)片可以證實(shí)有無(wú)死骨，并了解其形狀、數(shù)量、大小和部位，以及附近包殼的生長(zhǎng)情況。一般病例不需要做CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可做CT檢查。

慢性血源性骨髓炎應(yīng)該做哪些檢查？

竇道口閉塞，引流不暢時(shí)，白細(xì)胞可有升高。

早期階段有蟲(chóng)蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反應(yīng)為層狀，部分呈三角狀，狀如骨腫瘤。新生骨逐漸變厚和致密，壞死脫落成為死骨。由于周?chē)琴|(zhì)致密，死骨在常規(guī)正、側(cè)位X線(xiàn)片上可能不能被顯示，需要改變體位檢查。在X線(xiàn)片上，死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒(méi)有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周?chē)锌障丁T片可以顯示出膿腔與小型死骨。在部分病例可經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔。

竇道造影：經(jīng)久不愈的竇道，須清除病骨死腔或死骨后才能愈合，因此，臨床上必須先了解竇道的深度、經(jīng)路、分布范圍及其與死腔的關(guān)系。一般采用竇道造影，即將造影劑(12.5%碘化鈉溶液、碘油或硫酸鋇膠漿)注入竇道內(nèi)，進(jìn)行透視和攝片觀(guān)察，可充分顯示竇道，以便做到徹底清除死腔和竇道，促使其早日痊愈。

慢性血源性骨髓炎容易與哪些疾病混淆？

目前暫無(wú)相關(guān)資料

慢性血源性骨髓炎可以并發(fā)哪些疾??？

慢性骨髓炎竇道附近的皮膚和軟組織因持續(xù)引流和炎性分泌物的刺激，周?chē)つw可發(fā)生濕疹樣改變，皮膚變薄，表皮脫落，易受損傷。Resnick報(bào)道約有O.5%的病人可并發(fā)表皮樣癌，少數(shù)病人可并發(fā)其他腫瘤如纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺癌、基底細(xì)胞癌和漿細(xì)胞瘤(plasmacytoma)等。因慢性骨髓炎為長(zhǎng)期消耗性疾病，患者肝、脾、腎等臟器可發(fā)生淀粉樣變。偶有發(fā)生病理性骨折的。

慢性血源性骨髓炎應(yīng)該如何預(yù)防？

急性化膿性骨髓炎期，完全徹底的治療，能減少慢性骨髓炎的發(fā)生。

慢性血源性骨髓炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

慢性骨髓炎的治療原則是盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條件。為達(dá)此目的，單用藥物常不能奏效，必須采用手術(shù)和藥物綜合療法。

1.抗生素治療 應(yīng)在傷口或竇道附近多次取標(biāo)本，作細(xì)菌包括厭氧菌的培養(yǎng)，以便選擇有效的抗生素治療。由于藥物在骨內(nèi)的濃度遠(yuǎn)低于血液中的濃度，因此必須應(yīng)用較大劑量的抗生素進(jìn)行為期6～12周的治療。Mader(1995)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，致病菌為金黃色葡萄球菌者，應(yīng)用克林霉素(氯林可霉素)可獲得高比例的骨/血漿藥物濃度，建議在克林霉素(氯林可霉素)之后，再選用萬(wàn)古霉素、萘夫西林(乙氧萘青霉素)、妥布霉素、頭孢唑啉和頭孢菌素等可獲得良好的療效。若未知致病菌或病情嚴(yán)重或有廣泛軟組織感染等情況下，Walenkamp(1997)主張采用阿莫西林(amoxycillin)聯(lián)合用慶大霉素，可有效的對(duì)抗革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及多數(shù)厭氧菌，待數(shù)天后獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，再更換抗生素。

2.手術(shù)治療 凡有死骨、死腔、竇道流膿，有充分新骨形成包殼，能支持肢體者，均應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)給予足量有效抗生素。手術(shù)前注意改善全身情況(如給予高蛋白飲食、輸血等)，增強(qiáng)抵抗力。手術(shù)治療方法，包括病灶清除術(shù)、帶蒂肌瓣填充術(shù)及骨移植術(shù)等。

(1)病灶清除術(shù)：切除竇道，摘除死骨，清除肉芽組織、壞死組織及瘢痕組織，然后用骨鑿鑿除骨腔邊緣部分骨質(zhì)，使死腔變?yōu)榈?，稱(chēng)碟形手術(shù)。碟形化手術(shù)應(yīng)注意不可去除過(guò)多骨質(zhì)，防止發(fā)生骨折。如病變淺而小，周?chē)胸S富的軟組織，可將皮下組織和皮膚作全層間斷縫合，使軟組織向碟形內(nèi)凹陷，消滅死腔，用滴注引流法，約2周愈合。傳統(tǒng)的奧爾(Orr)法，是在上述手術(shù)后，用凡士林紗布填平傷口，外用管形石膏;4～6周更換1次敷料和石膏，使肉芽組織逐漸填平傷口而達(dá)到二期愈合。其缺點(diǎn)為：傷口長(zhǎng)期不愈，臭味難以忍受，鄰近關(guān)節(jié)因固定過(guò)久而僵硬，患肢肌肉萎縮，目前很少應(yīng)用。

如行病灶清除后骨腔較大，可選用下述方法處理：

①帶蒂肌瓣填充術(shù)：清除病灶后，將切口鄰近的健康肌肉從遠(yuǎn)端游離一段，形成有寬大蒂部循環(huán)良好的肌瓣，充填于骨髓腔內(nèi)，松松縫合傷口，滴注引流。操作時(shí)，應(yīng)保留肌瓣的血管和神經(jīng)，肌瓣不宜過(guò)長(zhǎng)，避免張力與扭轉(zhuǎn)。

對(duì)于長(zhǎng)期感染多次手術(shù)后有廣泛瘢痕形成，消滅死腔及創(chuàng)面困難者，可應(yīng)用顯微外科技術(shù)，游離帶血管的皮瓣或肌瓣充填死腔及覆蓋創(chuàng)面，由于有豐富的血液供應(yīng)，有一定的抗感染能力，可一次完成手術(shù)。

②滴注引流法：是慢性骨髓炎清除病灶后的基本方法。1956年以來(lái)作者所在科應(yīng)用此法治愈大量病人，現(xiàn)為國(guó)內(nèi)外較普遍應(yīng)用的方法。清除病灶后，去除部分硬化骨壁，消除或淺化骨腔，使呈碟形;用大量生理鹽水沖洗傷口后，松松縫合皮膚，不逐層縫合。利用骨面滲血，凝血塊可自行充填機(jī)化。傷口放2根直徑3～5mm的塑料管或細(xì)導(dǎo)尿管，將其一端剪成斜面，開(kāi)3～5個(gè)側(cè)孔，平行放置于腔內(nèi)。一根作為入水滴入管，置于高位;另一根用負(fù)壓吸引，置于低位，以利引流。注意防止管腔堵塞。兩管的另一端從傷口旁2～5cm處健康皮膚上戳口引出，用絲線(xiàn)縫合固定于皮膚上(圖1)。入水管滴入含有敏感抗生素的生理鹽水，常用青霉素80萬(wàn)U，氯霉素、卡那霉素O.5g或慶大霉素8萬(wàn)U，選其中1種溶于1000ml生理鹽水。每天用量2000～3000ml(圖2)。

術(shù)后應(yīng)注意保持兩管通暢，這對(duì)于保證治療成功有重要作用。術(shù)后24h內(nèi)可有較多滲血，每隔2～3h宜加快滴注半分鐘，以免滲血凝固堵塞。滴注持續(xù)1～2周。拔管指征為：體溫正常，傷口局部無(wú)炎癥，流出的液體清澈透亮。先拔除滴入管，繼續(xù)吸引1～2天后，傷口內(nèi)無(wú)滲出物時(shí)拔除引流管。本療法如施行得當(dāng)，效果好。其優(yōu)點(diǎn)為傷口完全閉合，可防繼發(fā)感染，抗生素液可充分沖洗引流，愈合快，大多可獲一期愈合。

(2)骨移植術(shù)：用于治療慢性骨髓炎的骨移植術(shù)常用的有以下2種。

①開(kāi)放性網(wǎng)狀骨移植術(shù)(open cancellous bone grafting)：Rhinelander于1975年首先應(yīng)用此法治療慢性骨髓炎。適用于<4cm的骨缺損。>4cm的骨缺損，尤其是骨干處缺損不適用于本法。在施行清創(chuàng)術(shù)徹底清除失去活力的壞死骨及軟組織后3周，傷口潔凈，肉芽組織生長(zhǎng)良好，可行網(wǎng)狀骨移植術(shù)。通常取自體骨髂骨充填骨缺損，若骨移植處穩(wěn)定性差，可用外固定架固定，以利移植骨長(zhǎng)入。

②帶血管的游離骨移植術(shù)(vascularized free bone grafting)：適用于伴有軟組織損失，大于6cm的大塊骨缺損。其優(yōu)點(diǎn)為植入后即可提供充分的血供，有利于增加局部抗生素的濃度。最常用的取骨部位是腓骨和髂骨嵴，移植腓骨的長(zhǎng)度可至6～35cm，而取髂骨移植者則其長(zhǎng)度不宜超過(guò)8cm，腓骨的血供來(lái)自腓骨血管(peroneal vessels)，位于腓骨中1/3處，髂骨的血供來(lái)自旋髂深血管(deep circumflex iliac vessels)的分支以及經(jīng)內(nèi)層骨質(zhì)進(jìn)入骨的血管。一般在徹底清創(chuàng)后1～2周即可行帶血管的游離骨移植術(shù)。

③局部抗生素治療：植入浸潤(rùn)慶大霉素的聚甲丙烯酸甲酯(polymethyl me-thacrylate，PMMA)進(jìn)行局部抗生素治療，是處理慢性骨髓炎的一種新方法。在徹底清創(chuàng)清除死骨異物后，將浸潤(rùn)慶大霉素之PMMA串珠植入感染部位，一期縫合傷口。藥效學(xué)研究表明，局部慶大霉素濃度為全身用藥時(shí)的200倍，藥效可維持較長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)敏感試驗(yàn)中檢出之耐藥菌株也可殺滅。同時(shí)，血清與尿中之濃度則低于全身用藥時(shí)，對(duì)腎功能不全患者也無(wú)禁忌。當(dāng)骨髓炎病灶周?chē)浗M織有急性炎癥時(shí)，可在手術(shù)前后合并全身給藥，但不超過(guò)3～5天。與抗生素全身給藥相比，慶大霉素-PMMA可在感染部位釋放高濃度的抗生素而不受局部血供影響，避免了長(zhǎng)期全身使用抗生素之毒副作用，還可一期縫合傷口，不必嚴(yán)格臥床。但除骨髓炎殘腔過(guò)大無(wú)法用局部肌瓣或植骨填充時(shí)可行永久性植入外，所植入之慶大霉素-PMMA串珠均須二次手術(shù)取出。

Garvin等(1994)報(bào)道使用聚交酯與聚乙交酯共聚物作為抗生素載體代替PMMA治療骨髓炎，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得成功。此共聚物在體內(nèi)水解為乳酸和乙醇酸，是對(duì)人體無(wú)害的天然代謝產(chǎn)物，可避免再次手術(shù)取出植入物。選擇不同單體組成、不同結(jié)晶度和分子量的共聚物，或改變植入物的幾何形狀，可以設(shè)計(jì)出以不同速度釋放藥物的載體。此外，聚交酯與聚乙交酯可用作多種抗生素的載體，而PMMA只能用于熱穩(wěn)定的抗生素。

(3)特殊類(lèi)型的慢性骨髓炎處理：

①局限性骨膿腫：須鑿開(kāi)膿腫腔，清除膿液，徹底刮除腔壁肉芽組織，縫合傷口，滴注引流。

②硬化性骨髓炎：常有骨髓腔閉合，腔內(nèi)壓力較高。鑿開(kāi)骨皮質(zhì)，顯露及貫通骨髓腔，可解除髓腔內(nèi)張力并引流，疼痛即可解除。如骨硬化區(qū)內(nèi)X線(xiàn)顯示有小透光區(qū)，須手術(shù)鑿除，并清除肉芽組織或膿液，疼痛即漸解除，骨增生亦可停止。

(4)病灶切除術(shù)：病骨部分切除，不影響功能者，可局部切除。如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨大粗隆、橈骨頭、尺骨下端和肩胛骨等部位的骨髓炎，可將病骨局部切除，恢復(fù)較快。

(5)截肢術(shù)：應(yīng)用極少。其指征為：病程較長(zhǎng)的慢性骨髓炎受累骨質(zhì)廣泛，肢體嚴(yán)重畸形，患肢廢用或周?chē)つw有惡變者，如足部多數(shù)小骨破壞廣泛，不能徹底清除病灶，肢體已喪失功能。

(二)預(yù)后

慢性骨髓炎治療期較長(zhǎng)，治療效果差，治愈后常留有肢體及關(guān)節(jié)功能障礙。