軀體形式障礙(somatoform disorders)是以各種軀體不適癥狀作為主要主訴，雖多方就醫(yī)，經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查證實(shí)無器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但仍不能打消其疑慮的一類神經(jīng)癥。

軀體形式障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本組障礙的確切病因尚不明。近些年來的研究提示，這類疾病與下列因素有關(guān)：

1.遺傳 報(bào)道認(rèn)為軀體形式障礙與遺傳易感素質(zhì)有關(guān)。在對一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛;多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛量呈正相關(guān)。

2.個(gè)性 作者的研究發(fā)現(xiàn)，不論男女病人其MMPI的廓圖均呈1、2、3、7型，其兩點(diǎn)編碼基本符合神經(jīng)癥的性格特征?！吧窠?jīng)質(zhì)”個(gè)性的患者，更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件，導(dǎo)致感覺閾降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。Sterm的研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙病人常合并一定的人格障礙，以被動(dòng)依賴型、表演型、敏感攻擊型較多見。

3.神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究 有人發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的患者存在著腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)(S11)，該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動(dòng)力學(xué)機(jī)制。有人認(rèn)為在情緒沖突時(shí)體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、自主神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。

4.心理社會(huì)因素

(1)潛意識(shí)獲益：精神分析學(xué)派的觀點(diǎn)認(rèn)為，這類軀體癥狀可以在潛意識(shí)中為患者提供兩種獲益，一是通過變相發(fā)泄緩解情緒沖突;二是通過呈現(xiàn)患病角色，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧。

(2)認(rèn)知作用：患者的人格特征及不良心境可影響認(rèn)知過程，導(dǎo)致對感知的敏感和擴(kuò)大化，使當(dāng)事人對軀體信息的感覺增強(qiáng)，選擇性地注意軀體感覺并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強(qiáng)了與疾病有關(guān)的聯(lián)想和記憶及對自身健康的負(fù)性評(píng)價(jià)。

(3)述情障礙：有人認(rèn)為，低文化者不善于用語言表達(dá)其深藏的感情，即所謂“述情障礙”(alexithymia)。Lesser認(rèn)為述情障礙是一種長期存在的人格特征，患者不善于表達(dá)其內(nèi)心沖突，描述軀體不比情感表達(dá)更容易，甚至于達(dá)到難以區(qū)分是內(nèi)心感情還是軀體感覺。有人認(rèn)為患者在情緒體驗(yàn)的自我感受和言語表達(dá)方面存在嚴(yán)重缺陷，其情緒體驗(yàn)沒有傳達(dá)到大腦皮層并通過語言符號(hào)表達(dá)出來，而是經(jīng)過由律神經(jīng)形成所謂“器官語言”釋放出來。

(4)生活事件：Dantzer強(qiáng)調(diào)生活事件與軀體之間的聯(lián)系。Bacon發(fā)現(xiàn)生活事件與身體主訴呈正比，作者的研究也發(fā)現(xiàn)負(fù)性事件的刺激量研究組高于對照組，生活事件與疼痛量呈正相關(guān)。研究組的社會(huì)支持總分明顯低于對照組，與疼痛量呈負(fù)相關(guān)。生活事件中以長期性應(yīng)激為主。

(5)社會(huì)文化因素：有研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙特別多見于中老年婦女且文化較低者。還有研究顯示慢性功能性疼痛也多見于女性文化程度較低者。有人認(rèn)為情緒的表達(dá)受特定的社會(huì)文化影響，無論在20世紀(jì)以前的西方社會(huì)，還是今天的發(fā)展中國家或發(fā)達(dá)地區(qū)的基層社會(huì)，負(fù)性情緒都常常被看成是無能恥辱的表現(xiàn)，從而阻礙了該類情緒的直接表露，而軀體不適的主訴則是一種“合法”途徑。在這種文化背景下，患者會(huì)自覺或不自覺地掩飾、否認(rèn)，甚至于不能感受到自己的情緒體驗(yàn)，而關(guān)注自身的軀體不適。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難、心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)，但病人也常否認(rèn)心理因素的存在，拒絕探討心理病因的可能。

(二)發(fā)病機(jī)制

對軀體化障礙發(fā)生的心理社會(huì)機(jī)制已有許多研究，但很少有關(guān)于其發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)的報(bào)道。軀體化的作用可以理解為社會(huì)和情感交流，也可以解釋為心理動(dòng)力學(xué)的結(jié)果。

1.社會(huì)交流 主要指患者運(yùn)用軀體癥狀以達(dá)到控制他人的目的(比如一個(gè)女青年表現(xiàn)為持續(xù)腹痛，從而阻止他的父母周末外出)。

2.情感交流 有時(shí)患者不能口頭表達(dá)他們的情感，因此他們可能運(yùn)用軀體癥狀或軀體主訴來表達(dá)。有些患者也可能利用軀體主訴來處理應(yīng)激。軀體癥狀還可能是緩解心理沖突的辦法。心理測試方面的研究報(bào)道，軀體化障礙患者M(jìn)MPI-R分?jǐn)?shù)明顯高于對照組。

3.心理動(dòng)力學(xué)因素 經(jīng)典的心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，軀體化障礙是指用軀體癥狀來替代被壓抑的非本能性沖動(dòng)?；颊叩倪@類軀體癥狀在潛意識(shí)中能夠?yàn)榛颊咛峁﹥煞N獲益，一是可以變相發(fā)泄緩解情緒心理沖突;二是通過患軀體化障礙角色，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任，還可以得到家人、同事的關(guān)心和照顧。

患者的不良人格特征及不良心境可導(dǎo)致對感知的敏感和擴(kuò)大化，選擇性地逐漸加強(qiáng)注意軀體的感覺，并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強(qiáng)了對自身健康的負(fù)性評(píng)價(jià)。還有些患者不善于表達(dá)內(nèi)心沖突，描述軀體不適比情感表達(dá)更容易，甚至于達(dá)到難以區(qū)分內(nèi)心感情和軀體不適，有人認(rèn)為患者在情緒體驗(yàn)的自我感受和言語表達(dá)方面存在嚴(yán)重缺陷，其情緒體驗(yàn)只好通過所謂“器官語言”釋放出來。

4.生物學(xué)因素 神經(jīng)心理檢查證實(shí)軀體化障礙患者多伴有大腦半球雙側(cè)額葉的功能缺陷及非優(yōu)勢半球的功能減退。然而，某些研究證明以左側(cè)軀體癥狀為主的患者可能提示大腦右側(cè)半球受累較左側(cè)嚴(yán)重。基礎(chǔ)研究也證實(shí)軀體化障礙患者多伴有皮質(zhì)功能異常，此結(jié)果也被聽覺誘發(fā)電位檢查所證實(shí)。與對照組相比，軀體化障礙患者對相關(guān)刺激及無關(guān)刺激反應(yīng)相似，提示患者的選擇性注意力減退。病理生理學(xué)方面的研究顯示，軀體主訴增多與下列因素有關(guān)：獨(dú)居、接受外界環(huán)境刺激較少、抑郁和焦慮情緒等。另外，人格特征、神經(jīng)過敏及內(nèi)向性格的人軀體感覺閾值較低，也與軀體化障礙的發(fā)生有關(guān)。

軀體形式障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

軀體癥狀可涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，可有多種癥狀同時(shí)存在，表現(xiàn)為各種不適或疼痛。病人可能已長時(shí)間四處求醫(yī)，均未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，甚至手術(shù)探察也一無所獲。但各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮，常伴有明顯的焦慮和抑郁，可導(dǎo)致社會(huì)功能缺損。主要臨床類型如下：

1.軀體化障礙 軀體化障礙(somatization disorder)又稱Briquet綜合征。軀體化障礙的特征是存在一種或多種，經(jīng)常反復(fù)變化的，可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀，其中許多無法用醫(yī)學(xué)來解釋，經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者長期反復(fù)就醫(yī)和顯著的社會(huì)功能障礙。常起病于30歲以前，病程持續(xù)至少2年以上，大多數(shù)臨床常見癥狀為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適和疼痛，如頭痛、腹部不適、其他部位疼痛、頭暈、心悸、其他焦慮癥狀、便秘或腹瀉(腸激惹綜合征)、抑郁或焦慮等。這些患者的處理比特定的、孤立的軀體癥狀困難得多。另外，也可因?qū)ψ约航】涤刑囟ǖ?、反?fù)的擔(dān)心而出現(xiàn)生理(軀體的)主訴。軀體形式障礙見表1。

軀體化障礙患者有多種、反復(fù)和頻繁變化的軀體癥狀許多年。有些情況下患者完全沉浸在軀體癥狀的體驗(yàn)中，他們不愿意將疾患和心理因素相聯(lián)系。因此，精神科的診斷是沒有幫助的?；颊叩慕?jīng)治醫(yī)師在處理這種情況時(shí)將起關(guān)鍵作用。經(jīng)治醫(yī)生可以限制患者進(jìn)一步做檢查和藥物治療，提供限時(shí)的、有規(guī)律的約診，對出現(xiàn)的新體征和癥狀合理處理。

軀體化障礙的病程和預(yù)后未知。然而，對軀體癥狀和心理痛苦之間的聯(lián)系無法認(rèn)識(shí)和處理不當(dāng)，會(huì)使患者反復(fù)去許多醫(yī)師和專家處就診，接受過多種藥物治療，甚至損傷性醫(yī)療檢查及手術(shù)。因此，對此問題缺乏認(rèn)識(shí)，并繼續(xù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)診給專家，對個(gè)人和醫(yī)療保健系統(tǒng)都造成很大的浪費(fèi)。

軀體化障礙最常見的癥狀可歸納為以下4類：

(1)疼痛：這是一組經(jīng)常存在的癥狀。部位常很廣泛，如頭部、頸部、腹部、背部、關(guān)節(jié)、四肢、胸部、直腸等各種性質(zhì)的疼痛，不固定于某一處，可發(fā)生于月經(jīng)期、性交或排尿時(shí)。

(2)胃腸道癥狀：如噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉或某些食物引起特別不適。胃腸道檢查有時(shí)僅見淺表性胃炎或腸道激惹綜合征，與患者嚴(yán)重的軀體癥狀不符,難以解釋患者經(jīng)常存在的嚴(yán)重癥狀。

(3)泌尿生殖系癥狀：如排尿困堆、尿潴留、或尿頻、生殖器或其周圍不適感、性功能障礙可見性冷淡、勃起和射精障礙、經(jīng)期紊亂、經(jīng)血過多，異常的或大量的陰道分泌物等。

(4)假性神經(jīng)癥狀：常見的有：共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失音、尿潴留、觸覺或痛覺缺失、復(fù)視、失明、失聰、抽搐共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失音、觸覺或痛覺缺失、復(fù)視、失明、失聰，異樣的皮膚感覺如瘙癢、燒灼感、刺痛等轉(zhuǎn)換癥狀。但神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害證據(jù)或陽性體征。

(5)呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀如氣短、胸痛。

2.未分化軀體形式障礙 未分化軀體形式障礙(undifferentiated somatoform disorder)患者訴述一種或多種軀體癥狀，為此感到痛苦;但醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體疾病和任何器質(zhì)性病變證據(jù)。其病程多在半年以上，有顯著的社會(huì)功能障礙。常見的癥狀如：疲乏無力、食欲缺乏，以及胃腸道或泌尿系統(tǒng)不適。這一臨床類型可看作不典型的軀體化障礙。其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富，其病程不一定都長達(dá)2年以上。

3.疑病癥 疑病癥(hypochondriasis)是一類以疑病癥狀為主要臨床特征的軀體形式障礙。疑病障礙的病程為慢性和波動(dòng)，對疾病的先占觀念可引起痛苦、焦慮及尋求保證的行為，大多數(shù)患者其他方面的功能正常。有些患者由于癥狀的存在，支配或操縱了家庭和社會(huì)關(guān)系。是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念(疑病觀念)為基本特征的軀體形式障礙?；颊邔ψ陨斫】祷蚣膊∵^分擔(dān)心，害怕自己患了某種嚴(yán)重疾病，或認(rèn)為自己已經(jīng)患了嚴(yán)重疾病;感到十分煩惱。其煩惱的嚴(yán)重程度與患者的實(shí)際健康狀況很不相稱。這類患者對自己身體的變化特別警覺，身體功能任何微小變動(dòng)如心跳、腹脹等都會(huì)引起患者注意。而這些在正常人看來微不足道的變化，卻使患者特別關(guān)注，不自覺地加以夸大或曲解，成為患了嚴(yán)重疾病的證據(jù)。在警覺水平提高的基礎(chǔ)上，一般輕微的感覺也會(huì)引起患者明顯不適或嚴(yán)重不安，感到難以忍受;從而使患者確信自己患了某種嚴(yán)重疾病。盡管各種檢查結(jié)果并不支持患者的揣測，醫(yī)生也耐心解釋、再三保證患者沒有嚴(yán)重疾病，患者往往對檢查結(jié)果的可靠性持懷疑態(tài)度，對醫(yī)生的解釋感到失望，仍堅(jiān)持自己的疑病觀念，繼續(xù)到各醫(yī)院反復(fù)要求檢查或治療。由于患者的注意全部或大部集中于健康問題，以至學(xué)習(xí)、工作、日常生活和人際交往常受到明顯影響。有些患者憑借癥狀的存在，支配或操縱了家庭和社會(huì)關(guān)系。其中以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念(疑病觀念)為基本特征的稱“觀念性疑病癥”;以軀體不適感為十分明顯，伴有焦慮或抑郁的稱“感覺性疑病癥”;有的則以單一的疑病癥狀，表述具體而明確稱“單癥狀疑病癥”;病人的疑病觀念很牢固，害怕或認(rèn)為自己患了某種嚴(yán)重疾病，對自身健康或疾病過分擔(dān)心，對自身的健康過分關(guān)切，對自己身體的微小不適特別警覺、多慮，感到難以忍受，不自覺地加以夸大或曲解，并作為患有嚴(yán)重疾病的證據(jù)，甚至對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象也常做出病理性解釋。但不是妄想;病人知道自己的疾病證據(jù)不充分，故迫切希望通過反復(fù)檢查進(jìn)一步明確診斷和予以治療，病人反復(fù)就醫(yī)，盡管各種醫(yī)學(xué)檢查陰性，醫(yī)生的耐心解釋和再三保證均不能打消其疑慮，以至懷疑檢查結(jié)果的可靠性，對醫(yī)生的解釋感到失望、不滿，仍堅(jiān)持自己的疑病觀念，繼續(xù)到各醫(yī)院反復(fù)要求檢查或治療。病人對有關(guān)疾病的各種讀物十分注意，閱讀后往往對號(hào)入座，更加強(qiáng)了疑病觀念。

疑病障礙的主訴可導(dǎo)致出許多表現(xiàn)：①生理性警覺：警覺增高和焦慮，睡眠障礙;②關(guān)注軀體;密切監(jiān)測軀體情況，注意與所擔(dān)心疾病一致的信息，先占觀念和反復(fù)思考有關(guān)軀體主訴;③回避或檢查軀體疾病的行為：回避(如身體用力或與疾病接觸)、用刻板的觀點(diǎn)和行為來指導(dǎo)飲食或生活方式、反復(fù)自我測查、反復(fù)去醫(yī)院就診和尋求保證、查閱資料(如看醫(yī)學(xué)書)。

4.身體變形障礙 身體變形障礙(body dysmorphic disorders)又稱變形恐懼癥(dysmorphophobia)。主要見于青少年或成年早期?；颊邎?jiān)信自己身體外表，如鼻子、嘴唇等部位，存在嚴(yán)重缺陷，或變得很難看，要求施行矯形手術(shù);但實(shí)際情況并非如此，即使其外貌有輕度變異，也遠(yuǎn)非患者認(rèn)為的那么難看。這類觀念不為解釋所動(dòng)搖，帶有明顯情緒色彩;就患者的文化背景而言，可以理解，并不荒謬，因而具有超價(jià)觀念的特點(diǎn)?；颊邿o其他精神病性癥狀，不符合精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對這類單癥狀病例，治療較難，預(yù)后不佳;有的病例需長期隨訪，才能最后排除精神分裂癥或偏執(zhí)狀態(tài)的診斷。

5.軀體形式疼痛障礙 軀體形式疼痛障礙(somatoform pain disorder)又稱心因性疼痛(psychogenic pain)。有時(shí)臨床上把一些原因不明的慢性疼痛統(tǒng)稱為慢性疼痛綜合征(chronic pain syndrome)。主要表現(xiàn)為各種部位的持久性疼痛，使患者感到痛苦，或影響其社會(huì)功能，但醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、經(jīng)過醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病變的、持續(xù)的、嚴(yán)重的疼痛癥狀。身體任何部位均可發(fā)生疼痛，但典型的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛;疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官;性質(zhì)可為模糊的鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。臨床上有證據(jù)表明：心理因素或情緒沖突對這類疼痛的發(fā)生，加劇，持續(xù)和嚴(yán)重程度起了重要作用。

發(fā)病高峰年齡在30～50歲之間，女性患者2倍于男性;以體力勞動(dòng)者居多。有家族聚集傾向?；颊叱Ｒ月蕴弁醋鳛槠渫怀霭Y狀而反復(fù)求醫(yī)，往往使用過多種藥物治療，物理治療，甚至外科手術(shù)治療，均未能取得確切效果，常導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、止痛藥物依賴;并伴發(fā)焦慮、抑郁和失眠。病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上。

6.軀體形式自主神經(jīng)紊亂 是一種主要受自主神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。常涉及的系統(tǒng)為心血管、胃腸道、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)等。

(1)癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能紊亂。

(2)癥狀常涉及一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)，最常見的是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)等。

①心血管系統(tǒng)可見胸痛或心前區(qū)不適等。

②胃腸道系統(tǒng)可見噯氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等，或上腹部不適，或胃內(nèi)翻騰或攪拌感，以及腸鳴、腹脹、大便次數(shù)增加等。

③呼吸系統(tǒng)可見呼吸困難或過度換氣等。

④泌尿生殖系統(tǒng)可見尿頻或排尿困難，生殖器或其周圍不適感等。

(3)癥狀特點(diǎn)通常為兩類。一是以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，如心悸、出汗、口干、臉紅(或潮紅)、震顫等;二是主觀性癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感等。

以各種軀體癥狀作為這類疾病的共同特征，不同臨床類型雖各有其相應(yīng)的突出表現(xiàn)，但經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，或雖有軀體癥狀存在，卻與其癥狀的持續(xù)和嚴(yán)重程度很不相稱?；颊邔ζ滠|體疾病深感關(guān)注和痛苦，社會(huì)功能常受到損害。有證據(jù)表明，其軀體癥狀的發(fā)生、持續(xù)和加劇與心理因素有密切聯(lián)系。持續(xù)時(shí)間在半年以上可考慮相應(yīng)的診斷。歸納如下：

1.有許多軀體癥狀沒法用醫(yī)學(xué)解釋，或這些不適體驗(yàn)要比存在的病理改變可引起的(這點(diǎn)必須是由本身的病史和體格檢查所決定的)要嚴(yán)重得多。

2.過分地關(guān)心軀體疾病。

3.各種醫(yī)學(xué)檢查均為陰性，臨床上找不到與患者倍感痛苦的軀體癥狀相應(yīng)的陽性檢查證據(jù)。

4.盡管屢次檢查未見器質(zhì)性病癥，仍有頻繁的就醫(yī)史。

5.堅(jiān)持不顧醫(yī)師說明沒有嚴(yán)重的軀體疾病或異常的勸告?；颊呷詧?jiān)持相信有一種嚴(yán)重疾病存在，并表現(xiàn)出癥狀。具備這兩個(gè)條件，應(yīng)懷疑疑病障礙。

軀體形式障礙應(yīng)該做哪些檢查？

1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)以軀體癥狀為主，至少有下列一項(xiàng)：①對軀體癥狀過分關(guān)心(嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱)，但不是妄想;②對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想。

(3)反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。

2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)功能受損

3、病程標(biāo)準(zhǔn)

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月(軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。

4、排除標(biāo)準(zhǔn)

排除其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。

軀體形式障礙容易與哪些疾病混淆？

1.軀體疾病 這類疾病早期不一定能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)。但最終能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此各種軀體形式障礙的診斷要求至少半年以上病程。當(dāng)起病年齡在40歲以上，軀體癥狀單一、部位較固定，且呈持續(xù)加重趨勢者，應(yīng)首先考慮可能存在器質(zhì)性病變，并密切觀察，不宜匆忙作出軀體形式障礙的診斷。臨床實(shí)踐表明：根據(jù)起病有精神誘因，初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，患者容易接受暗示這幾點(diǎn)，便下軀體形式障礙的診斷，有可能導(dǎo)致誤診，不可不慎。

2.抑郁障礙和焦慮障礙 不同程度的抑郁和焦慮情緒常出現(xiàn)在軀體形式障礙中，但程度較輕。其所伴存的軀體不適主訴不多，以抑郁和焦慮的核心癥狀為主。而軀體形成障礙的抑郁和焦慮情緒多較輕。抑郁癥患者多呈現(xiàn)“抑郁三聯(lián)征”，而伴隨的軀體癥狀數(shù)目較少，且主要集中在胃腸系統(tǒng)。ICD-10指出，發(fā)生在40歲以后，特別是男性的軀體癥狀，很可能是原發(fā)性抑郁障礙的早期表現(xiàn)。

3.詐病 發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中。當(dāng)事人有意識(shí)地制造或夸大各種軀體癥狀;而軀體形式障礙癥狀的產(chǎn)生是無意識(shí)、非自愿的。

4.疑病性妄想 患者的軀體疾病信念荒誕而脫離實(shí)際，妄想障礙或抑郁癥患者可有怪異的軀體信念，如“一個(gè)器官或身體的一部分正在腐爛”。與之辯論、解釋等均不能使其動(dòng)搖，且常有其他精神病癥狀同時(shí)存在。

5.疑病障礙與下列疾病鑒別

(1)抑郁障礙患者可有認(rèn)為自己患了一種嚴(yán)重疾病的先占觀念，然而，抑郁癥也可能是繼發(fā)于疑病障礙，重要的是明確哪一種先出現(xiàn)。

(2)無法解釋的軀體主訴或軀體化障礙關(guān)注的是癥狀，而不是一種疾病和后果的存在。

(3)與疑病障礙有關(guān)的信念不像抑郁癥或精神分裂癥伴有軀體妄想那樣固定。長期存在疑病性主訴的患者，要?dú)w入人格障礙。因?yàn)楫?dāng)他們感到醫(yī)務(wù)人員不能處理他們的問題時(shí)，常會(huì)變得不滿，甚至敵對。

(4)任何人都可能為健康問題出現(xiàn)短暫的擔(dān)憂。

(5)許多焦慮障礙也有疑病性主訴的特征。

(6)廣泛性焦慮障礙(GAD)的擔(dān)憂之一表現(xiàn)為擔(dān)心自己或者家庭成員的軀體疾病。然而，GAD的疾病焦慮只是許多擔(dān)心之一，而不是惟一的痛苦。

(7)在驚恐發(fā)作期，對軀體或精神疾病的回避和先占觀念很突出(即害怕死去、發(fā)瘋或失控)，然而，驚恐障礙患者趨于曲解他們的急性焦慮反應(yīng)(隨焦慮增加而嚴(yán)重)。疑病障礙為被曲解的癥狀更多是與焦慮無關(guān)的(如腫塊和小斑點(diǎn))。其次，驚恐的曲解趨于急性，同時(shí)出現(xiàn)焦慮癥狀(如心臟病突發(fā))，而疑病的擔(dān)心多為長期的(如癌腫)。

(8)強(qiáng)迫癥患者擔(dān)心他們或他們的家庭發(fā)生嚴(yán)重疾病，像艾滋病或癌腫，結(jié)果他們出現(xiàn)有關(guān)傳染的強(qiáng)迫思維。他們會(huì)進(jìn)行強(qiáng)迫的姿勢動(dòng)作(清洗或檢查)以避免傳染。

軀體形式障礙可以并發(fā)哪些疾??？

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軀體形式障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來，專業(yè)工作者根據(jù)在生活和工作實(shí)踐中，對許多精神疾病不斷地細(xì)致觀察，形成了一些樸素的觀念。認(rèn)識(shí)到許多精神疾病是人類個(gè)體與社會(huì)或自然環(huán)境互相作用產(chǎn)生的反常結(jié)果。在相當(dāng)不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發(fā)生則可截然不同，提示個(gè)體特性在疾病發(fā)生中具有重要地位。因此，人們?yōu)榉乐拱l(fā)生這一類疾病，倡導(dǎo)提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機(jī)體整體，包括腦功能的發(fā)育，并扶植其經(jīng)常處于健康狀態(tài)，使人的體魄健壯，精神飽滿;②培養(yǎng)個(gè)性健康發(fā)展并加強(qiáng)鍛煉，使之與社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)、相統(tǒng)一。

軀體形式障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對軀體化障礙主要的處理原則是幫助患者應(yīng)對他們的軀體癥狀。這種原則對有較多互相孤立存在的軀體主訴的人來說同樣適用。處理的目標(biāo)不是即刻緩解癥狀，而是幫助患者從慢性的功能障礙中康復(fù)。處理策略應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的特定問題而定，無法解釋的軀體主訴的處理一般包括：

1.一般處理 通常患者以前已在自己的經(jīng)治醫(yī)生那里進(jìn)行了全面醫(yī)療檢查，可以排除潛在的軀體疾病。如沒有做過，則首先需要進(jìn)行徹底的醫(yī)療檢查。根據(jù)所有的檢查結(jié)果和患者討論他們的癥狀，如果沒有新的癥狀或體征出現(xiàn)，復(fù)診是避免轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)師。對軀體主訴的最好處理方法是患者定期地與經(jīng)治醫(yī)師接觸。

2.心理治療 病人常常拒絕接受癥狀的實(shí)質(zhì)在于心理問題，故以提高認(rèn)知為目的的心理治療可以幫助病人探究并解決引起癥狀的內(nèi)心沖突。但有的病人對這種治療有阻抗。

(1)支持性心理治療：建立良好的醫(yī)患關(guān)系是心理治療成敗的關(guān)鍵。本病患者除訴述眾多軀體癥狀外，還有著漫長而無甚效果的就診經(jīng)歷，情緒緊張而焦慮。醫(yī)生要特別耐心傾聽患者的傾訴，對患者表示關(guān)心、理解和同情;讓患者對醫(yī)生產(chǎn)生信任、對治療抱有信心。給予病人解釋、指導(dǎo)、疏通，使其了解疾病癥狀有關(guān)知識(shí)，放下對疾病的思想負(fù)擔(dān)。

在治療過程中醫(yī)生的接觸技巧至關(guān)重要?；颊叱１憩F(xiàn)依賴性、表演性及受到傷害的疾病行為，好抱怨或感到委屈。有的患者沉湎于痛苦中，習(xí)慣于對藥物的依賴，有的甚至帶有敵意和威脅，使治療者處于被動(dòng)地位或缺乏耐心。醫(yī)生既要對患者的痛苦表示理解，又要引導(dǎo)患者將注意力集中在既定的治療目標(biāo)和已獲得的成果上，如睡眠的改善、疼痛的減輕等。要勉勵(lì)病人將輕微的軀體不適如同正常感知的一部分，并與之和平共處;宜逐漸增加活動(dòng)量，盡量減少不必要的藥物。當(dāng)藥物治療無效時(shí)心理治療更為重要。主要采取系統(tǒng)、個(gè)別的短程面談的方式，每次至少20min，療程約3個(gè)月。治療的目的在于讓患者認(rèn)識(shí)自己的不良疾病行為：分析引發(fā)疾病的有關(guān)因素;共同尋找解決問題的方法;建立對生活事件及軀體病痛的正確態(tài)度。

(2)認(rèn)知療法：首先要讓患者認(rèn)識(shí)到，雖然病痛是他真實(shí)的感受，但并不存在器質(zhì)性病變，對生命、健康不會(huì)帶來威脅;要糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，重建正確的疾病概念和對待疾病的態(tài)度，學(xué)會(huì)與癥狀共存;要轉(zhuǎn)移對疾病的注意，盡量忽視它;并鼓勵(lì)患者參加力所能及的勞動(dòng)和其他社交活動(dòng)?？蛇\(yùn)用森田療法使病人了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，繼續(xù)工作、學(xué)習(xí)和順其自然地生活，對于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量可有幫助。

(3)精神動(dòng)力療法：精神動(dòng)力學(xué)派認(rèn)為，慢性心因性疼痛是一種情緒的反應(yīng)，象征著患者好斗性的升華或失去心愛物的反應(yīng)，疼痛能使其壓抑的內(nèi)心沖突找到寄托。幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，有助于癥狀的緩解。

(4)環(huán)境及家庭治療：調(diào)整患者所處的環(huán)境，對矯正疾病行為、發(fā)展健康行為至關(guān)重要。醫(yī)生要協(xié)助病人增強(qiáng)對社會(huì)環(huán)境和家庭的適應(yīng)能力，鼓勵(lì)病人努力學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，盡早擺脫依賴性。指導(dǎo)配偶和親友對病人的正確態(tài)度：既對病人疾病和痛苦要給予充分理解和同情，改變消極、冷漠、歧視的態(tài)度，又要避免過于渲染疾病和痛苦，不要受其支配，以建立積極、關(guān)心、和睦的家庭氣氛。對改善患者的人際關(guān)系也較為有效的。有研究表明，短期或長期的家庭治療對改善患者的人際關(guān)系是十分有效的。

(5)催眠暗示療法：對某些暗示性較強(qiáng)的患者可以試用。一般認(rèn)為單用催眠治療效果不大，療效也不持久。

3.藥物治療 針對某些軀體癥狀，可給予相應(yīng)的內(nèi)科藥物治療，即佐以涉及各系統(tǒng)癥狀的相應(yīng)藥物，例如消化系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物分別來減輕消化、呼吸系統(tǒng)癥狀。但軀體形式障礙的病人主要是常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)。而且單純心理治療起效較慢，故抗焦慮、抗抑郁藥宜盡早使用。原則是選擇副作用較小的藥物，以防干擾或加重原有的軀體癥狀，并應(yīng)注意病情恢復(fù)后的鞏固治療。

國內(nèi)有人報(bào)道阿米替林50～100mg/d，2周內(nèi)有效率可達(dá)88.8%，多塞平(多慮平)為87%。其療效機(jī)制大致有3種解釋：首先，通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有三環(huán)類效果明顯;其次，疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失;最后有研究發(fā)現(xiàn)，感覺/疼痛閾的降低與5-HT的水平下降有關(guān)，三環(huán)抗抑郁劑可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感覺閾值;據(jù)此推測三環(huán)類有獨(dú)立于抗抑郁作用的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

用抗抑郁劑治療軀體形式障礙要注意以下幾點(diǎn)：

(1)劑量要小，如阿米替林每天50mg即可奏效，其他三環(huán)類抗抑郁劑，如丙米嗪、氯米帕明(氯丙咪嗪)等有效，但前者因有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果更易被接受。

(2)為減輕副反應(yīng)，加深睡眠，便于日間活動(dòng)，特別在癥狀好轉(zhuǎn)后可在睡前一次服用。

(3)治療前必須講明藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，如口干、便秘、心悸等，以解除患者的擔(dān)心。

(4)藥量要注意個(gè)體化，宜請患者參與決策。

(5)藥物只是對癥治療，有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病的治療要有一個(gè)減藥和鞏固過程，其時(shí)間的長短取決于病程、個(gè)性及環(huán)境等因素。癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會(huì)綜合康復(fù)措施。

近年來由于上述藥物抗膽堿能反應(yīng)所致口渴、便秘等不良反應(yīng)，而逐步被新一代的抗抑郁藥(SSRI)所替代，如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等。根據(jù)患者各自特點(diǎn)分別選用，每天20mg或100mg，1次/d，具有方便、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。

4.其他治療 傳統(tǒng)方法中針灸、理療，如頻譜治療、按摩治療、體外反搏治療等，對治療慢性疼痛也是行之有效。有研究證明，針灸對4/5的慢性疼痛病人有效，經(jīng)對照研究證明，皮神經(jīng)刺激術(shù)不僅可起安慰、暗示效應(yīng)，低頻率刺激可通過內(nèi)啡肽，高頻率刺激通過5-HT起作用。生物反饋及其他全身放松治療技巧，均可幫助病人放松，控制焦慮、疼痛等癥狀。保健氣功鍛煉是一種自我調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練的好方法，這些均可用于治療焦慮癥狀明顯的患者。

5.疑病障礙的處理策略 因人而異，一般處理包括以下：

(1)建立治療關(guān)系：這一步很重要，因?yàn)榇蟛糠只颊卟辉缚紤]他們的問題除了軀體因素外，還會(huì)由其他因素引起?？梢园涯愕闹委煼椒ㄗ鳛閷@些癥狀起因的各種假設(shè)檢測之一。如果已建立了一個(gè)信任的治療關(guān)系，這種方法患者較樂意接受。

(2)承認(rèn)這種痛苦是患者的關(guān)注所引起的。

(3)確定患者是否有許多問題，這些問題中哪些是原發(fā)的，哪些是繼發(fā)的。在這些患者中，焦慮或抑郁障礙可能常見。需要治療潛在的或伴發(fā)的障礙。

(4)引出患者的有關(guān)軀體健康的擔(dān)心和信念。

(5)選擇合理性的解釋，說明為什么他們的觀點(diǎn)可能是錯(cuò)的。例如，有這樣一個(gè)病例，這個(gè)人對他的醫(yī)生提出，她感到腹脹、腹痛，她認(rèn)為她肚子里有腫瘤，每次她洗澡，她都覺得肚子大了，她認(rèn)為腫塊在長大，她做過1次CT掃描、全胃腸道造影、纖維胃鏡、纖維腸鏡均未見異常。醫(yī)師提出可經(jīng)得起檢驗(yàn)的假設(shè)，說這腫塊沒有生長。她承認(rèn)如果這腫塊真的在生長，那它一定會(huì)被檢出，不太可能腹部長了腫瘤，因此，她的焦慮有相當(dāng)大的減輕。

(6)修正與疑病性主訴有關(guān)的異常行為。

①指出這種行為在疑病性主訴長期存在中的作用，檢查和尋求保證，在短期內(nèi)可減少焦慮，使患者注意力集中在癥狀上。高度的注意常導(dǎo)致更明顯焦慮相對癥狀的過度解釋。此外，有些輔助檢查是有損害性的，不斷地檢查和刺激確實(shí)會(huì)引起損傷和其他副作用。

②提供合適的資料，建議患者停止檢查或?qū)で蟊ＷC以使這個(gè)惡性循環(huán)被打破。說明這樣做會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性的焦慮增加，但最終會(huì)減輕。

③與患者達(dá)成協(xié)議，不尋求進(jìn)一步檢查或醫(yī)療鑒定。這種協(xié)議需要其他成員或配偶的參與和同意。治療同強(qiáng)迫癥，包括暴露于可引起疑病的情境，預(yù)防或阻止尋求保證。

(7)藥物治療：臨床經(jīng)驗(yàn)表明，SSRI等抗抑郁藥合并舒必利治療疑病性神經(jīng)癥療效尚可，部分疑病觀念固定的患者可合并使用小劑量的非典型抗精神病藥以減輕疑病癥狀。

(二)預(yù)后

軀體化障礙的病程和預(yù)后未知。然而，對軀體癥狀和心理痛苦之間的聯(lián)系無法認(rèn)識(shí)和處理不當(dāng)，會(huì)使患者反復(fù)去許多醫(yī)師和專家處就診，接受過多的藥物治療和損傷性醫(yī)療檢查及手術(shù)，而所有這些是有害的。因此，對此問題缺乏認(rèn)識(shí)，并繼續(xù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)診給專家，對個(gè)人和醫(yī)療保健系統(tǒng)都是很大的浪費(fèi)。軀體形式障礙起病年齡大多較早，女性較男性為多。常為慢性波動(dòng)病程。除少數(shù)急性起病，早期獲得恰當(dāng)治療的病例外，預(yù)后大都欠佳。