乳房結(jié)核(tuberculosis of breast)又稱結(jié)核性乳房炎(tuberculous mastitis)，是乳房的一種慢性特殊性感染。本病少見，但亦并非罕見。1829年Cooper首先對此病有所描述，我國最早由陳舜名于1930年對該病作了報道。

乳房結(jié)核常見于哺乳期女性，有原發(fā)性(primary tuberculosis of breast)和繼發(fā)性(secondary tuberculosis of breast)2種。前者多因乳房皮膚破損致感染，后者常繼發(fā)于胸部結(jié)核病變，或由其他器官結(jié)核繼發(fā)而來。所以臨床在治療乳房局部病變時，亦應(yīng)進行全身抗結(jié)核治療。

祖國醫(yī)學(xué)對本病亦有深刻的研究，根據(jù)形成的原因不同，稱本病為“乳癆”、“乳疬”、“乳癖”等，同時認為，本病多由于郁怒傷肝，思慮傷脾，以致氣滯痰凝，更兼沖任失調(diào)，氣血運行不暢，導(dǎo)致乳絡(luò)而發(fā)病，日久蘊熱潰腐，穿破成漏，膿汁清稀，夾雜敗絮，長期流膿以致耗傷氣血，遷延不愈。

乳房結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病多發(fā)生于哺乳期婦女，由于其乳房的血運及淋巴循環(huán)均顯著活躍，加之乳汁淤積、嬰兒吸吮所致乳暈、乳頭皮膚損傷，有利于結(jié)核桿菌逆行傳播而致感染和發(fā)病。

(二)發(fā)病機制

1.病變部位 乳房結(jié)核多見于乳房上方，其次為下方，中央最少。多數(shù)為一側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時患病約為5%，右側(cè)較左側(cè)略多。

2.病理形態(tài)學(xué)

(1)大體形態(tài)：早期可見乳內(nèi)硬結(jié)，表面光滑，邊界不清，可推動。隨病變的進展，硬結(jié)相互融合成更大的腫塊，切開腫塊可見中心發(fā)生壞死(干酪樣壞死)。有的液化形成膿腔，數(shù)個膿腔相互溝通，形成多發(fā)性膿腫。若穿破皮膚經(jīng)久不愈便形成竇道，流出結(jié)核性膿液，乳腺組織發(fā)生廣泛性破壞。中年后期的女性乳房結(jié)核，多半發(fā)展成為硬化型病變，腫物切面可見纖維組織增生，中心壞死區(qū)不大。

(2)組織學(xué)形態(tài)：乳腺組織中有典型的結(jié)核性浸潤，可見典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的中心為干酪樣壞死區(qū)(caseous necrosis)，最外層由淋巴細胞及單核細胞所包繞，中間為上皮樣細胞區(qū)，在上皮樣細胞間存在著少數(shù)多巨核細胞(朗漢斯巨細胞)。有時在結(jié)核性病變中找不到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，僅在炎性浸潤中有較多的上皮細胞及為數(shù)不等的干酪樣壞死。

電子顯微鏡超微結(jié)構(gòu)研究證明，巨噬細胞通過細胞膜下陷形成的吞噬體，吞噬了結(jié)核桿菌，經(jīng)與含水解酶的初級溶酶體相互作用，使吞噬體發(fā)展成為消化空泡或次級溶酶體。

乳房結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床分型 根據(jù)乳房結(jié)核的病理特點，臨床將其分為3種類型。

(1)結(jié)節(jié)型：多見于早期病例，病變主要侵犯腺體組織，表現(xiàn)為局限性結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可為單發(fā)或多發(fā)，多硬韌、光滑、活動、邊界不清。此后腫塊繼續(xù)增大，但仍可保留結(jié)節(jié)型，或向四周擴散演變成為融合型。結(jié)核結(jié)節(jié)常為患者就診的首發(fā)癥狀，也有以潰瘍或竇道為主訴就診。

(2)融合型：為單個結(jié)節(jié)的擴散或鄰近多個結(jié)節(jié)的融合，而成干酪樣液化腫塊。乳腺組織及腺葉外組織破壞較大，常有多個寒性膿腫的形成，或自破成潰瘍，或成為長期不愈的瘺管，亦可從乳頭處向外溢出膿性分泌物，哺乳期女性多見。楊維良報道26例中有14例有此表現(xiàn)。石松魁報道的88例中有44例有此表現(xiàn)。

(3)硬化型：結(jié)核病灶多在乳暈或其周圍，中心部壞死組織較少，而纖維組織較多，為病程較緩慢的慢性病變。由于病變可侵及淋巴及乳房懸韌帶，故?？梢娖つw有“橘皮樣”改變及皮膚“酒窩征”使乳頭不正或退縮，酷似乳腺癌特征。

(4)其他：此外尚有因血行播散之急性粟粒狀乳房結(jié)核及直接由乳管侵入之閉塞性乳房結(jié)核，兩者均為少見類型。

2.癥狀和體征 病程進展視病變性質(zhì)、機體反應(yīng)和就診早晚而有較大差異。文獻報道，最短者僅2周，長者達20年，多數(shù)在3～4個月。病程短者多屬淺在的局限硬結(jié)，早期向四周浸潤。病程長者，病變多在乳房深部位組織，發(fā)展緩慢而隱蔽，以致未能引起注意。

(1)乳房腫塊：乳房腫塊常為就診的主要原因。表現(xiàn)為乳房內(nèi)孤立的結(jié)節(jié)，無疼痛，邊界不明顯，乳房本身一般不增大。經(jīng)過一段穩(wěn)定時間，結(jié)節(jié)逐漸增大，軟硬不一，邊界不規(guī)則。此時周圍和表面皮膚因浸潤粘連可有輕度疼痛、水腫和暗紅色改變等慢性炎癥反應(yīng)。部分乳房有“橘皮樣”變，如腫塊靠近乳暈或向乳暈部浸潤，則常有乳頭內(nèi)陷或乳軸不正現(xiàn)象，頗似乳腺癌表現(xiàn)。

(2)瘺管形成：治療不及時腫塊軟化形成寒性膿腫，膿腫破潰，排出豆渣樣碎屑的膿液。乳管腔與皮膚相通可形成乳房瘺管或大片潰瘍。此時病人可伴有全身低熱，同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。

(3)乳頭溢液：病變侵及乳管，可從乳頭處排出膿液。如不合并一般感染，此膿液作革蘭染色，鏡檢時無陽性球菌，作抗酸染色，偶爾可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。兩者可作為鑒別一般感染與結(jié)核感染的依據(jù)。

(4)乳房變形：如果腫塊不軟化而發(fā)生纖維組織增生，則腫塊變硬，可使乳房嚴重變形，乳頭內(nèi)陷，有的乳房皮膚可出現(xiàn)“酒窩征”，易誤診為乳腺癌。但因病程緩慢，腫塊時大時小，膿腫形成的特點可以資鑒別。

(5)中毒癥狀：多數(shù)病人無結(jié)核中毒癥狀，只有當(dāng)合并其他部位的結(jié)核病變，如肺結(jié)核、頸淋巴結(jié)核、腎等的活動結(jié)核時，才有明顯中毒癥狀。表現(xiàn)為低熱、心悸、全身酸痛、衰弱無力等。結(jié)核病變嚴重者可并發(fā)貧血。

中青年人發(fā)生的乳房無痛性腫塊，早期可行細胞學(xué)檢查并作抗酸染色查找結(jié)核桿菌，以鑒別乳腺癌;晚期竇道口或潰瘍面呈紅色暗紅色、皮膚邊緣潛行和松萎、蒼白的肉芽，鏡檢膿液可見壞死組織碎屑而無膿細胞，膿液染色后有時可找到結(jié)核桿菌。乳房X線檢查示大片狀鈣化影，有助于診斷。腫塊切片做病理檢查是診斷乳房結(jié)核最確切的方法。發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶或肋骨結(jié)核亦有助于診斷。

乳房結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 白細胞正?；蛏愿?，嗜酸性粒數(shù)增高。

2.紅細胞沉降率可加快。

3.細胞學(xué)檢查 取膿液或干酪樣壞死物涂片作抗酸染色，有時可找到結(jié)核桿菌。

4.組織病理學(xué)檢查 膿液鏡檢可見壞死組織碎屑而無膿細胞。結(jié)節(jié)鏡檢，中心為干酪樣壞死區(qū)，外層由淋巴細胞及單核細胞所包繞，中間為上皮樣細胞區(qū)，內(nèi)有少數(shù)多核巨細胞(朗漢斯巨細胞)。

1.乳房X線檢查

(1)結(jié)節(jié)型：最為多見。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)致密陰影，呈圓形、卵圓形或分葉狀。主要由多個境界不清的結(jié)核膿腫構(gòu)成。多數(shù)直徑在2～3cm。結(jié)節(jié)的邊緣一般光整，周圍可有鈣化灶。生長很緩慢，從發(fā)展速度可以除外癌腫。部分病例因病灶周圍纖維組織增生而形成毛刺，其所見有些像癌腫.與乳腺癌不易區(qū)別。

(2)硬化型：顯示為均勻致密的腫塊影，可有纖維分隔、乳頭回縮，但缺少鈣化灶;或呈星形結(jié)構(gòu)，易與乳腺硬癌混淆。

(3)融合型：病變靠近胸壁，沿乳腺基底擴散。早期滲出性病變，表現(xiàn)為局限的片狀浸潤影，邊緣模糊，以后逐漸彌散。晚期病變較廣泛，可夾雜壞死液化區(qū)和散在的鈣化灶。病變也可融合成巨大腫塊，皮下脂肪層的透亮影消逝，有時見有皮膚增厚(圖2，3)。

2.B超檢查 單發(fā)或多發(fā)低回聲腫塊，腫塊光點粗，邊界尚清，似見部分包膜回聲(圖4)。膿腫形成時，腫塊內(nèi)可見大小不一的不規(guī)則暗區(qū)。有潰瘍竇道形成時，腫塊向后突破胸壁肌層，與胸腔相通，胸腔內(nèi)見暗區(qū);或向皮下突破，瘺管向外開放，擠壓時可見干酪樣物流出。融合型，整個乳腺明顯增大，呈彌漫性腫塊狀改變，回聲低，可見小暗區(qū)及強光點。

3.紅外線或MRI 對本病診斷均有指導(dǎo)意義。

乳房結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

早期乳房結(jié)核尚難與乳腺癌區(qū)別。Hinton報道8例中，4例誤診為乳腺癌而行根治手術(shù)。Shpley與Sencer報道10例，5例誤診。葉宗典報道，門診半數(shù)誤診為乳腺癌。另有文獻報道88例乳房結(jié)核中，誤診為乳腺癌者51例，占57.9%;僅有9例診斷為乳房結(jié)核，占10.2%;診為良性腫瘤及炎癥的為16例(18.3%)及12例(13.6%)。說明本病早期診斷之不易，因此必須注意鑒別診斷。

1.乳腺癌 與乳腺癌相比乳房結(jié)核有下列特點：

(1)多見于中青年，20～40歲發(fā)病，尤以妊娠和哺乳婦女多見。且病史較長，進程緩慢。

(2)部分病例有原發(fā)灶，如肺門淋巴結(jié)核、腋窩或頸淋巴結(jié)核、胸壁及脊柱淋巴結(jié)核等，而乳腺癌與此并存者極少。

(3)半數(shù)以上有慢性炎癥表現(xiàn)，局部皮膚破潰，竇道形成。排出物為稀薄、豆腐渣樣的膿液，無惡臭。乳腺癌潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷的惡性潰瘍，有別惡臭味。乳房結(jié)核竇道流出物涂片作抗酸染色，可查到結(jié)核桿菌。

(4)乳房結(jié)核早期病變發(fā)展較快，局部反應(yīng)重，淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)較早，但質(zhì)地較軟;乳腺癌相對發(fā)展較緩，但病程較短，多無疼痛，腋下淋巴腫大且硬。

(5)硬化性乳房結(jié)核雖然也有乳頭內(nèi)陷、腫塊與皮膚粘連、無痛等與乳房硬癌很相似的臨床表現(xiàn)，但是乳房結(jié)核的易發(fā)年齡較乳腺癌要小10～20歲。

(6)X線有邊界不清的結(jié)節(jié)狀陰影，并有片狀鈣化點。

(7)病理組織學(xué)檢查有助于鑒別乳腺癌，明確診斷。

2.乳房脂肪壞死

(1)乳房脂肪壞死的局部表現(xiàn)有類似結(jié)核之處，但乳房脂肪壞死病人，多見于肥胖的中老年女性，一般可查到外傷史，傷處皮膚出現(xiàn)瘀斑。

(2)乳房脂肪壞死的乳內(nèi)腫塊切面可見油囊，囊內(nèi)可見液化的脂肪或咖啡色血性液體;乳房結(jié)核病變組織內(nèi)有典型干酪樣壞死，可查到結(jié)核桿菌;病理組織切片可見到典型的結(jié)核結(jié)節(jié);而乳房脂肪壞死的病理組織中則無此改變。

(3)乳房脂肪壞死不形成慢性潰瘍及竇道和寒性膿腫。

3.乳腺絲蟲病

(1)乳腺絲蟲病多見于絲蟲病流行區(qū)女性。

(2)乳房腫塊內(nèi)可查到絲蟲蟲體殘段及出血。

4.乳腺結(jié)節(jié)病

(1)乳腺結(jié)節(jié)病多侵犯真皮全層，很少侵犯深部組織。表皮出現(xiàn)濕疹樣小丘疹，皮膚增厚粗糙，丘疹中心消退可使損害呈環(huán)狀。

(2)乳腺結(jié)節(jié)病的乳內(nèi)無硬結(jié)，無膿汁，不形成竇道。

(3)X線攝片可見明顯的結(jié)核瘤樣影像或巨大腫塊，周邊有不清的鈣化。

(4)乳腺結(jié)節(jié)病病理組織切片上見不到干酪樣壞死。

(5)乳房結(jié)核的結(jié)核菌素實驗呈陽性反應(yīng)。

乳房結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？

1.乳腺癌 Miller(1971)和Ward(1978)報道乳房結(jié)核大約有5%與癌并存，Smith和Mason報道18例乳房結(jié)核與癌并存。因此診治本病，還不能忽視有乳腺癌存在的可能。

2.霍奇金病 Graemrcook(1988)報道乳房結(jié)核并發(fā)霍奇金病1例，實屬罕見。

3.貧血 乳房結(jié)核合并其他部位結(jié)核時，增加了全身代謝的消耗，嚴重者可發(fā)生貧血。

乳房結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

乳房會患結(jié)核病，一般有兩種情況，一種是病人患結(jié)核病，結(jié)核桿菌通過血液循環(huán)進入乳房，在乳房內(nèi)生長、繁殖，破壞乳房組織引起的病變。但原發(fā)的結(jié)核變可能是治愈了，或者病變很小，查不出來。另一種情況是病人得了胸壁結(jié)核，然后結(jié)核病變直接蔓延到乳房，這種情況叫做繼發(fā)性的乳房結(jié)核。

患乳房結(jié)核的病人差不多都是青年人，比乳癌的發(fā)病年齡要早10到20年。病也是慢慢地發(fā)展起來的。開始是乳房出現(xiàn)硬塊，稍有點痛，手觸上去也覺得稍有疼痛，并不發(fā)紅。以后硬塊中央發(fā)生壞死液化(變成稀的豆腐渣樣)，此時皮膚便和腫塊粘連在一起，并變成紫紅色，最后破潰流膿。由于淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)核病變和乳癌類似，所以有時可能誤診為乳癌。結(jié)核病變范圍可大可小，小的只侵犯乳房的一部分，乳房外形沒有多大改變。大的可破壞整個乳房，在乳房上破潰后形成多年也長不好的潰瘍。

治療后

預(yù)后：規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，可收到較好的效果。必要時可以手術(shù)治療，其效果與原發(fā)病灶的情況有關(guān)，一般預(yù)后良好。 乳房結(jié)核用藥物治療很少有效，大多數(shù)需要手術(shù)治療。如果病變局限于乳房的一部分，病人還很年輕，特別是未婚青年，可以根據(jù)情況切除有病變的組織或部分乳房。如果病變很廣泛，整個乳房只有單純切除。腑下淋巴結(jié)粘連成塊的或化膿穿破形成潰瘍的，也可同時切除。不論手術(shù)前后，都要用治療結(jié)核病的藥物。對于來自胸壁結(jié)核的，開始病變多半在肋骨之下，胸膜之外。這一部位的病如果不徹底治療，日后還會復(fù)發(fā)。

乳房結(jié)核治療前的注意事項

預(yù)防：乳房結(jié)核是一種特殊炎癥，多由其他器官的結(jié)核灶蔓延而來。積極的治療原發(fā)病灶，可減少乳房結(jié)核的發(fā)生。