軟骨母細胞瘤為來源于幼稚軟骨細胞(軟骨母細胞)的良性腫瘤。它首先由Ernest Codman發(fā)現，主要位于長骨末端的骨骺也可位于骨突，亦被稱為Codman腫瘤。由于好發(fā)于二次骨化中心，也稱為良性骨骺軟骨母細胞瘤。好發(fā)于長骨的二次骨化中心，多見于肱骨頭、股骨髁、脛骨平臺，有時可見于無二次骨化中心的小骨(如跗骨)和扁平骨的骨突(如髂骨嵴)。通常于兒童晚期或青少年期發(fā)病。

軟骨母細胞瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

軟骨母細胞瘤的病因還不很清楚，有學者認為軟骨母細胞瘤源于胚胎性軟骨，可能是軟骨母細胞的一種間變。

(二)發(fā)病機制

軟骨母細胞瘤的發(fā)病機制還不很清楚。

1.大體檢查 成軟骨細胞瘤與周圍骨松質分界清楚，病灶呈藍灰色到灰白色，有沙礫狀的黃色鈣化灶及壞死區(qū)，腫瘤質地橡皮樣。病變中可有囊性變區(qū)，多數有出血性改變。成軟骨細胞瘤通過直接或間接途徑可向關節(jié)內侵犯。

2.顯微鏡檢查 成軟骨細胞瘤組織學特點是：圓形、卵圓形或多邊形的成軟骨細胞，細胞質邊緣清楚，胞質為嗜酸性染色。細胞核是圓形、卵圓形、腎形，常有1～2個核仁。偶爾也可看到核染色深的大細胞，但無明顯核異形性，也無病理性核分裂。多核巨細胞可在軟骨母細胞中分散存在或集中在出血或壞死區(qū)域中。這些巨細胞較巨細胞瘤中所見到者小，量也少。在一些病例中，成軟骨細胞和多核巨細胞可襯在出血性病灶和囊性出血間隙中，類似于動脈瘤樣骨囊腫中的鏡下所見，據稱有15%～25%的成軟骨細胞瘤中有此改變。

Lichtenstein強調，成軟骨細胞瘤組織學的多樣化，源于病變發(fā)展過程的不同階段。最初腫瘤內的細胞較多，逐漸出現壞死、吸收、修復性纖維化，以及向軟骨樣組織和骨組織的化生。部分腫瘤細胞的細胞膜鈣化甚至與骨基質鈣化，核消失形成特殊的“格狀”是診斷的要點。壞死灶吸收并被纖維組織或軟骨樣組織所代替。軟骨樣組織的成熟也可形成透明軟骨。上述各種改變如混雜存一起,則增加了病理診斷中的復雜性。

軟骨母細胞瘤有哪些表現及如何診斷？

成軟骨細胞瘤好發(fā)于男性，男女之比率為2～3∶1。大多數病例發(fā)生于10～20歲之間。由于其生長緩慢，癥狀在腫瘤發(fā)生后幾年可保持穩(wěn)定，因此在25～30歲也可見到，但它是起源于骨骼生長期。在特殊病例，也見于10歲以前和20～25歲以后。

1.癥狀與體征 本病無特殊的臨床癥狀及體征。臨床癥狀一般為局部間斷性疼痛、腫脹，伴有明顯壓痛。鄰近的關節(jié)內紊亂癥狀，可有關節(jié)液滲出，病理性骨折少見。癥狀出現晚且輕，癥狀常已存在數月，有時是數年后腫瘤才得以診斷。由于腫瘤總是發(fā)生于關節(jié)周圍，其癥狀常與關節(jié)有關，依次為膝、肩、髖關節(jié)。軟骨母細胞瘤為中度疼痛，可因創(chuàng)傷或受壓而顯示腫瘤。在較膨脹和表淺的軟骨母細胞瘤，可觸到患骨呈輕度偏心性腫脹，關節(jié)功能可受限，可有中度關節(jié)積液，為漿-血性滲出，肌肉可萎縮。癥狀可持續(xù)幾個月至數年。

2.好發(fā)部位 成軟骨細胞瘤常發(fā)生在長管狀骨的骨骺部位或骨骺突起部位，依次為股骨、肱骨和脛骨。在股骨近端，腫瘤可起源于骨骺或大粗隆，發(fā)生于肱骨近端的軟骨母細胞瘤常起源于肱骨大結節(jié)，在脛骨，常發(fā)生于脛骨近側端。大多數軟骨母細胞瘤位于膝、肩和髖關節(jié)周圍。原發(fā)在干骺端或骨干部位者少見。股骨(33%)、肱骨(20%)和脛骨(18%)為最好發(fā)部位。在肱骨及脛骨最常見是在近側端，而股骨遠、近側端發(fā)病相同。下肢發(fā)病較上肢多。其他長管狀骨，例如尺、橈骨、腓骨發(fā)病者不多見。在手、足骨上發(fā)病的成軟骨細胞瘤約占10%，特別是距骨及跟骨。骨骼其余部位少見。典型的部位是位于關節(jié)周圍骨上。鄰近關節(jié)表現為類似原發(fā)滑膜炎過程，約有30%患者有關節(jié)滲出液。由于擴張性生長，軟骨母細胞瘤傾向于破壞生長軟骨，可從骨骺蔓延至鄰近的干骺端。在一些特殊病例，軟骨母細胞瘤可發(fā)生于生長軟骨的對側，即可位于干骺端。

3.軟骨母細胞瘤的自然病程 大部分病變?yōu)?期活躍性病變，有癥狀，生長緩慢。小部分為3期侵襲性病變，病變向鄰近關節(jié)或軟組織浸潤，軟骨母細胞瘤惡變者罕見，多見于骨盆和化療后。“良性”病灶的遠處轉移偶有發(fā)生。

根據臨床表現，結合影像學檢查，組織學檢查即可診斷。軟骨母細胞瘤是少數可經冰凍得出診斷的腫瘤之一。

軟骨母細胞瘤應該做哪些檢查？

病理學表現：

1.大體標本 所見軟骨母細胞瘤的表面看不像源自軟骨。切開后，可見中度反應性新生血管與增生。包囊薄而容易穿破。進入病變就有暗紫色的組織溢出。這種組織很脆弱，并有明顯沙礫感。結節(jié)處于軟骨樣組織內，它與其他組織混雜在一起，以致其軟骨起源并不明顯。大的囊性區(qū)含有陳舊血液，血腔排空后很像動脈瘤樣骨囊腫。

2.鏡下所見 組織學檢查顯示病變內含有軟骨母細胞。這些細胞與纖維基質混雜在一起。細胞間有少量疏松間質，有時呈明顯的軟骨樣基質。其特征是細胞周圍有鈣化，呈網格狀，故稱為“格子樣鈣化”。細胞呈圓形而飽滿，有活性，僅有少量的不成熟基質，在其中散布著大的多核巨細胞。有時其功能類似破骨細胞，有時類似巨噬細胞。因其有明顯特征，因此，軟骨母細胞瘤是少數可經冰凍得出診斷的腫瘤之一。

1.X線檢查 相當典型，尤其當腫瘤位于骨骺部位時。軟骨母細胞瘤的溶骨區(qū)開始位于骨骺，傾向于越過生長軟骨，向干骺端蔓延。在身體生長停止或即將停止時，生長軟骨已經消失或即將消失時，如連續(xù)攝X線片，可清楚地看到腫瘤破壞和越過仍存在的生長軟骨。軟骨母細胞瘤是一小或中度大小的腫瘤，直徑從1～2cm到6～7cm。骨骺的溶骨常為中心性或偏心性。當腫瘤起源于肱骨大結節(jié)時，溶骨常位于肱骨近端，偏心性，圓形或輕度多環(huán)。其X線可透性不很強，可見云翳狀或稀薄的弱的不透X線顆粒。軟骨母細胞瘤的界限明確，有時標以骨硬化細線，很有特征性。在偏心性和較膨脹的病例中，皮質骨可膨脹至幾乎消失。軟骨母細胞瘤可侵蝕全部的軟骨下骨，在干骺端皮質的部位，很少或沒有骨膜反應。

通常病變發(fā)生于長骨的骨骺內，呈圓形或橢圓形，直徑2～4cm低密度陰影，邊緣清晰，周圍有反應骨形成硬化緣，某些病灶可見點狀鈣化，相對應的骨干可見連續(xù)的骨膜反應。有時病變可伴有動脈瘤樣骨囊腫，X線片會顯示膨脹。成軟骨細胞瘤的X線表現的特點是在骨骺或骨性突起處有一位于中心或者偏心的溶骨性病變，其大小通常在5～6cm，病變界線清楚呈圓形或卵圓形。腫瘤周圍有一很細的硬化邊緣可將腫瘤與正常組織分開。臨近的軟骨可以變薄或受到侵蝕。腫瘤可擴展至軟骨下骨，但很少進入關節(jié)間隙。有30%～50%的病例在病變中有鈣化灶。由于鈣化的程度不盡相同，有時需X線斷層或CT的幫助才能確定某些鈣化灶。約有30%的病例在鄰近的骨干或干骺端出現骨膜反應。軟組織出現包塊和并發(fā)病理性骨折者少見。

2.核素掃描 病變區(qū)域核素攝取量增加，與X線平片上顯示的病變范圍一致。由于骺板的核素攝取量也很高，與病變相互干擾，所以核素并不能對病變進行精確的判斷(圖4)。

3.血管造影 可顯示明顯的強化，雖然它不像骨巨細胞瘤那樣有豐富血管，但比其他軟骨類病變有更多的血管。

4.CT CT最能顯示病變的特征，可清楚顯示病變與關節(jié)面及骺板的關系，可清楚顯示鈣化點(圖5)。除了為確定成軟骨細胞瘤內鈣化灶或了解腫瘤向干骺端延伸范圍時，需采用X線斷層或CT檢查外，一般不需特殊影像學檢查。

5.MRI 病變在T1、T2加權像上為低信號，MRI可以精確顯示病灶的范圍，常常用來判斷腫瘤向軟組織侵入的邊界(圖6)。

軟骨母細胞瘤容易與哪些疾病混淆？

從影像方面考慮，須同骨巨細胞瘤鑒別診斷，但僅在成人期，因為如果生長軟骨仍存在時，骨巨細胞瘤不侵及骨骺，兩者之間一個重要的不同之處是軟骨母細胞瘤常有清楚的邊界，而骨巨細胞瘤的邊界模糊，第二個不同之處是軟骨母細胞瘤中可有云翳狀鈣化。在組織學上，即使在缺乏鈣化和軟骨樣分化、巨細胞豐富的區(qū)域，軟骨母細胞瘤也可清楚地與骨巨細胞瘤區(qū)分開，因為軟骨母細胞瘤的基底細胞有更明確的邊界，有些象嵌合體碎片，巨細胞分布不規(guī)則，主要集中于出血區(qū)，有絲分裂像少見。

影像上，軟骨母細胞瘤與透明細胞性軟骨肉瘤很相似，包括鈣化。這些軟骨肉瘤見于成人，在組織學上可清楚地與軟骨母細胞瘤區(qū)分開。

少見的位于骨骺的軟骨瘤或中心性軟骨肉瘤在影像方面可類似于軟骨母細胞瘤，但它們的大體病理和組織病理不同。

軟骨母細胞瘤可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)關節(jié)液滲出，關節(jié)腫脹，病理性骨折少見。“良性”病灶的遠處轉移偶有發(fā)生。有時病變可伴有動脈瘤樣骨囊腫。浸潤周圍軟組織內，瘤組織侵犯血管和形成轉移。

軟骨母細胞瘤應該如何預防？

腫瘤預防策略包括一系列干預措施，可以減少腫瘤的發(fā)病率和死亡率。

一級預防指對人群進行干預，目的是預防疾病發(fā)生。如預防青年吸煙計劃，以防止在以后發(fā)生肺癌。

二級預防指確定和治療那些發(fā)生疾病危險性增高但無癥狀的人群。一般二級預防等同于腫瘤篩查，如用巴氏涂片檢測宮頸癌和癌前病變。篩查可檢出發(fā)病危險性高的人群和在無癥狀期但可以檢出的人群。一個實用的篩查方法，必須是患者可以接受的、可以準確檢出疾病的，并且對檢出的疾病的治療可以使發(fā)病率和死亡率降低。

三級預防指治療疾病以預防或減少合并癥。

1.化學預防 化學預防包括使用可以預防或逆轉癌前病變的天然物質或藥物，抑制腫瘤起始或抑制已經存在的病變。

類維生素A，包括所有視黃醇類似物或維生素A，對上皮細胞的分化有作用。類維生素A的作用已在動物試驗中進行了研究，但與在人群中的研究結果不一致。

他莫西芬和雷洛昔芬，是選擇性的雌激素受體(ER)調控劑(SERMs)，即根據靶組織不同，他們有雌激素樣和抗雌激素樣作用。在一個包括1.3萬名健康的乳腺癌高危婦女參加的他莫西芬和安慰劑的雙盲、隨機試驗中，他莫西芬，可使侵襲性乳腺癌的發(fā)生率下降44%，但是在試驗的參加者中出現副作用，如子宮內膜癌發(fā)病危險性增高，肺栓塞、深靜脈血栓、卒中和白內障(Fisher等，1998)?，F在正在進行的對他莫西芬和雷洛昔芬(STAR)試驗，目的在于評價這兩種藥物對預防乳腺癌的作用，并嚴密觀察其他臨床結果，如心臟病、子宮內膜癌、骨質疏松、骨折以及白內障。

流行病學研究表明，使用NSAIDs可使結腸癌的發(fā)病下降(Giovannucci等，1995;Greenberg和Baron，1996)。隨機對照研究表明，維生素E和硒可能有預防前列腺癌的作用，并且硒可能預防結直腸癌和肺癌(Byers，1999)。動物模型的證據表明，硒可抑制前列腺癌的發(fā)生(Nakamura等，1991)。在研究硒對皮膚癌的作用時，發(fā)現參與者前列腺癌的發(fā)病率下降(Clark等，1996，1998)。另外，我國的兩個隨機研究表明，補硒可以使癌癥的總體死亡率下降，以及胃腸道惡性腫瘤的死亡率下降(Blot等，1993a，1993b)。綜上，硒可能在抑制人類癌癥的發(fā)生中有作用。

在一個隨機、雙盲、以安慰劑為對照探討維生素E、維生素A作用的試驗中，發(fā)現前列腺癌的發(fā)病率下降32%，死亡率下降41%(Heinonen等，1998)。維生素E在減少肺癌和胃腸道癌癥中也有作用。

基于對硒和維生素E的研究成果，NCI建立了硒和維生素E化學預防試驗基金(SELECT)，此試驗包括3.2萬名健康男性，時間長達5年，實驗設計為雙盲以安慰劑為對照，2×2方陣設計。

現在已有數個評估化學預防藥物的前瞻性流行病學研究正在進行中。醫(yī)生健康研究(the physician’s health study)開始于1982年，2×2方陣設計，隨機選擇2.2萬人，給予β-胡蘿卜素、阿司匹林或同時給予兩種藥物。女性健康研究(the women’s health study)以護士為研究對象，研究β-胡蘿卜素、阿司匹林和維生素E對腫瘤發(fā)病率的作用(Buring和Hennekens，1992)。該研究最近已完成募集參加者的工作，將繼續(xù)進行長期的隨診觀察。現數個化療預防藥物的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗正在進行，期望能夠從中得到某些確切的結果，如食用某些特殊食物或補充某種成分可以預防或逆轉腫瘤。

2.健康人群腫瘤的預防 流行病學研究顯示，在美國每年的50萬癌癥死亡病例中，約有1/3與飲食因素有關，另1/3與吸煙有關。因此，對大多數不吸煙的美國人來說，飲食和體育鍛煉就成為保持健康和減少腫瘤發(fā)病危險的重要調節(jié)因素。

減少癌癥發(fā)生危險性的生活方式，包括充足的營養(yǎng)、身體鍛煉、戒煙、避免接觸職業(yè)致癌物，飲食方面要每天食用水果蔬菜，適當控制脂肪含量高的食物，限量飲酒。注意營養(yǎng)的同時還應每周數天進行有氧運動，避免過胖。

軟骨母細胞瘤是良性骨骺軟骨母細胞瘤。廣泛的大塊切除復發(fā)率低，刮除植骨的復發(fā)率為10%。早診斷，早徹底治療是減少復發(fā)率與致殘率的關鍵。

軟骨母細胞瘤治療前的注意事項

(一)治療

1.手術 大多數成軟骨細胞瘤為良性腫瘤，手術應予刮除病灶并植骨。病變刮除過程中，靠近軟骨甚至到軟骨下骨的病變，最好采用不同大小鉆頭磨削為好，以使病灶清除徹底，同時也保護了軟骨面。行病灶刮除植骨是常用的方法。為了避免因污染所致的復發(fā)，手術入路一般不要經關節(jié)，但經骺板的入路有可能導致生長畸形。當考慮到患者的年齡和病變的部位，認為經骺板手術所致的生長畸形比較小時，應首選經骺板手術，以避免關節(jié)內復發(fā)。

二期病變：刮除植骨的復發(fā)率為10%，對于年齡較小的患者，在經骺板入路后，為了減少畸形發(fā)生，可填入脂肪或人工合成物。

三期病變：復發(fā)率很高，刮除后約為50%。刮除后可用骨水泥填充殘腔，但有損傷骺板的危險。廣泛的大塊切除復發(fā)率低，但可能有部分功能喪失。伴有關節(jié)內種植的復發(fā)性軟骨母細胞瘤，需行關節(jié)外的大塊切除。

良性成軟骨細胞瘤偶有侵入關節(jié)間隙或軟組織中者，對此應考慮有無惡性變可能。有人報道：成軟骨細胞瘤在骨骼病灶手術后，可以出現肺部轉移，而且切除肺部病變后病人仍可長期存活。肺部轉移病變組織學檢查與成軟骨細胞瘤相同，也有肺部轉移病變在原位存在并不再長大，因而認為即使有肺部轉移，也不能說明腫瘤就是惡性的。

可在冰凍活檢后行病變內切除，腫瘤侵及的骨-骨膜和關節(jié)軟骨必須切除，切除幾厘米的深的骨壁，并用石炭酸處理，空腔可填以骨水泥，有時在關節(jié)軟骨和骨水泥之間植一層自體松質骨。

當不得不切除關節(jié)表面時，可使用骨-軟骨骨移植(同種異體股骨頭，自體髕骨)。

在膨脹嚴重或有廣泛的局部復發(fā)的罕見的病例中，需行邊緣性或廣泛性切除，切除部分或全部關節(jié)骨段，用異體或自體移植骨進行功能重建，恢復關節(jié)功能或行關節(jié)融合。

2.化療 本病對化療不敏感。個別病例有刮除后復發(fā)者，有人主張做放射治療，但療效不佳。

3.無論是單獨或與手術結合，軟骨母細胞瘤都禁忌放療，理由有三：①軟骨母細胞瘤為中度放療敏感的腫瘤;②很多患者仍處在生長期;③接受照射的軟骨母細胞瘤中有發(fā)生放射性肉瘤的可能。因此，放療只適用于無法手術的部位。

在有肺轉移的特殊病例中，應行肺轉移瘤切除。

(二)預后

手術刮除+植骨，一般預后良好。應首選經骺板手術，以避免關節(jié)內復發(fā)。

二期病變：刮除植骨的復發(fā)率為10%，年齡較小的患者可發(fā)生畸形。

三期病變：復發(fā)率很高，廣泛的大塊切除復發(fā)率低，但可能有部分功能喪失。

生長緩慢，有時從首發(fā)癥狀到手術治療經歷數年。在罕見病例，如病變存在時間長或腫瘤侵襲強時，軟骨母細胞瘤可變得相當大，破壞整個骺-干骺端和/或侵犯關節(jié)，甚至可達關節(jié)對側骨骺。

文獻報道，具有一般組織學表現的軟骨母細胞瘤可引起肺轉移，轉移瘤的生長緩慢，像原發(fā)腫瘤一樣，可以成功地手術治療。

軟骨母細胞瘤于刮除術后常能治愈，如刮除不徹底，軟骨母細胞瘤可以復發(fā)，約占全部病例的10%。在特殊病例中，可由于手術將腫瘤種植在軟組織中，形成腫瘤結節(jié)。軟骨母細胞瘤復發(fā)后可以再次手術，應采用廣泛性切除。