直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結腸、直腸交界處之間的癌。是胃腸道中常見的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食管癌是大腸癌的最常見部分(占60%左右)絕大多數基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見男女之比為2-3：1 ，直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食，生活方式，是癌癥的禍根。

直腸癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

導致結直腸癌發(fā)生的危險因素可分為相對危險與絕對危險兩類。

1.飲食因素

(1)脂肪、纖維素與熱卡：飲食因素在結直腸癌發(fā)生中具有極其重要的地位。目前在世界范圍內結直腸癌占惡性腫瘤的第2位，在西方發(fā)達國家它占第2位，而在一些不發(fā)達國家中它僅占第8位。流行病學觀察和實驗研究表明飲食在結直腸癌發(fā)生中具有決定性地位，脂肪消耗量的增加與結直腸癌發(fā)病率的上升是平行的，直接測定飲食脂肪的含量顯示消耗脂肪量高的人群，其結直腸癌的病死率也高。從低脂肪飲食區(qū)至高脂飲食區(qū)的移民研究發(fā)現其結直腸癌的發(fā)生率與原來國家相比明顯增高了。從日本移民至夏威夷的移民患結腸癌的死亡明顯增加，從波蘭移民至澳大利亞的移民也呈現這種病死率的增高。許多對照病例的研究均支持脂肪攝入與結直腸癌的相關性。但其他流行病學資料并不證實這種相關性，尤其在同一國家的不同地區(qū)，例如美國猶他州結腸癌的發(fā)病率比美國平均發(fā)病率低得多，而按人口每人的脂肪的消耗量則是相同的。流行病學資料之所以出現這種矛盾現象是因為沒有考慮那些對抗結腸癌發(fā)生的保護性飲食因素。從北歐的一個研究發(fā)現丹麥人的結腸癌發(fā)病率明顯比芬蘭人高，雖然脂肪攝入是相同的，但芬蘭人攝入纖維素量比丹麥人高，從而表明纖維素可能具有調節(jié)脂肪的致癌作用。最近，Willett等再次證實結腸癌的發(fā)生與動物脂肪的消耗量呈正相關。此外，最近的一個流行病學研究分析脂肪攝入與各種癌腫的關系中發(fā)現脂肪攝入與結直腸等6種癌腫的發(fā)生有肯定的關系。

大多數流行病資料表明結腸癌與總的脂肪消耗量相關而不是與特殊的食物脂肪有關。但也有流行病學研究闡述脂肪類型與結腸癌關系的;一些研究認為與動物脂肪相關，另一些研究支持植物脂肪作用最大。在二甲肼(DMH)誘發(fā)的實驗性結腸癌中，高濃度植物油和多不飽和脂肪膳食的動物具有較高的發(fā)病率。反之，高度多不飽和魚油和單不飽和橄欖油則在動物的化學性誘導的結腸癌中卻并無增強作用。Reddy等(1991)報道在一組化學性誘發(fā)的結腸癌實驗中發(fā)現，脂肪類型、脂肪消耗量以及消耗脂肪所處的時間均對結腸癌的發(fā)生有作用。有兩個報道表明單不飽和脂肪對結腸癌則起保護作用。Anti等(1992)報道一個雙盲對照研究的結腸腺瘤病員對補充12周魚油進行活檢。在補充魚油2周內結腸隱窩的上端部分增生速度減慢。這種減慢被認為是抑制腺瘤的形成。

食物脂肪在結腸中促發(fā)癌腫的生化機制尚未肯定，推測有幾個機制：①食物脂肪引起膽汁中類固醇的增高，而后者對結腸上皮有損害作用，并可引起結腸上皮的過度增生;②在脂質過氧化過程中產生的自由基有促進致癌作用;③某些脂肪酸通過結合細胞膜、引起細胞膜流度的改變和對致癌物質反應的變化而促進其致癌作用;④亞油酸過多可增加某些前列腺素的合成，而后者則起促癌劑的作用，刺激細胞增生;⑤食物脂肪決定腸道細菌的性質，而腸道細菌在致癌原的代謝中具有重要地位;⑥脂肪的致癌作用并不在于其化學成分的特殊，而與其熱卡密度相關。因為脂肪的熱卡密度最高，故其致癌性最強。

現在還不知道食物脂肪應限制到什么水平能達到減少其對結腸的致癌作用，在美國和某些西歐國家飲食中平均脂肪含量約占總熱量的40%，這與第三世界國家飲食中脂肪僅占總熱量的10%～25%形成鮮明對照，動物的研究顯示當食物脂肪從總熱量的10%增至40%時，有誘發(fā)結腸腫瘤的劑量效應。

飲食中另一個與結直腸癌發(fā)生有關的因素是纖維素。Burkitt和Trowell首先提出非洲黑人飲食中含纖維素較高，因而大腸癌的病死率較白人低，而白人攝入纖維素極少。但此后的流行病學研究結果卻是不一致的。這種不一致可能由于食物纖維素并非一種特殊的化學性實體，而是一個多種多樣的復合物，其惟一的共同點是來自于植物并對人的消化酶的作用具有抵抗力。不同的纖維素具有不同的生理化學特性，并可通過各種途徑影響結腸的環(huán)境和結腸黏膜。有些食物纖維素如麩糠通過結腸并無變化。另一些纖維素如果膠幾乎完全被結腸內細菌所粉碎，且大部分變?yōu)槎替溨舅?。這些脂肪酸調節(jié)結腸pH，并被結腸細胞用作主要能量來源。

大多數流行病學研究只是從總體來分析含纖維素食物與結腸癌的關系，并不研究特殊的纖維素。但有些研究中結直腸癌的危險性是與特殊的纖維素或特殊的含纖維食物相關，Kunes等發(fā)現十字花科的蔬菜如花莖甘藍、花椰菜、卷心菜、湯菜對結腸癌具有防護性抵抗作用。但無法知道其保護作用是由于這些蔬菜中的纖維素還是由于所含化學預防物質如蘿卜硫素，它能刺激酶來中和自由基，動物模型中顯示特殊的食物纖維素麩糠和植物纖維素具有保護抵抗致癌原引起的結腸癌，但果膠則不能。但某些纖維素則能引起結腸黏膜的變化，表示具促進致癌過程。在實驗性誘發(fā)的結腸癌中，食用小麥麩糠、果膠可增加DNA合成、黏膜團塊和細胞移行、但燕麥麩糠則不能起這些變化。必須強調這些效應可能不一致，并可能與種族、性別或其他因素有關。考慮到食物纖維素由不同的生理化學組成，看來如果確有保護作用的話，可能對某些纖維素特異。

纖維素對防護結腸癌發(fā)生的作用機制尚未闡明，但有下列幾種可能性：①結腸中傳遞時間縮短，從而使腸腔內致癌原與結腸黏膜的接觸時間縮短;②纖維素與腸腔內的致癌原結合和稀釋，從而中和了其有害作用;③代謝膽汁酸的結腸菌種改變;④食物纖維素在結腸內代謝為短鏈脂肪酸后使結腸內pH降低。pH的下降引起可能有害的游離脂肪酸和膽汁酸去離子化。最近Cummings報道12個國家中20個人群結腸癌的發(fā)生率與糞便量呈負相關，并指出當纖維素攝入>18g/d使糞便量>150g/d時，可預防結腸癌的發(fā)生。

動物研究和一些流行病學資料提示熱卡攝入過多和肥胖可增加各種器官癌的發(fā)生率。Tanaenbaum的早期和最近的研究都證明限制熱卡攝入和降低體重可抑制化學性誘發(fā)的腫瘤包括結腸癌。國際流行病學關系研究和病例對照研究表明增加熱卡消耗和增加體重都提高患結腸癌的危險性。美國癌腫學會的研究發(fā)現體重指數與結腸癌的發(fā)生率呈正相關。在居住在夏威夷的日本人中也看到有這一現象。但也有流行病學研究未發(fā)現體重與結腸癌之間有關系。在最近舉行的“癌腫發(fā)生中熱卡和能量消耗”的研討會中得出結論：“營養(yǎng)過度直接與癌腫的高危險性有關”。但必須注意到熱卡攝入、能量消耗、體重和內分泌環(huán)境之間有著復雜的關系即使熱卡攝入確實增加癌腫發(fā)生，尚需判斷其主要因素究竟是熱卡、代謝率或體重的直接作用或綜合作用。

根據上述情況，最近幾年中美國和其他國家都推薦一些預防癌腫的飲食要求，下列是美國癌腫學會(ACS)國立癌腫研究所(NCI)推薦的方案：①減少脂肪攝入至總熱卡的30%以下。②增加纖維素攝入至20～30g/d，最高達35g/d。③包括各種蔬菜和水果。④防止肥胖。⑤適度飲酒。⑥盡量少吃腌和煙熏的食品。

NCI的食譜中脂肪減至總熱卡的30%可能太少，如減少至總熱卡的20%～25%可能更為恰當。

(2)維生素和礦物質：結腸癌的發(fā)生率受到環(huán)境的影響，在環(huán)境因素中，流行病學研究集中在飲食習慣和食物選擇上，除了脂肪、纖維素和熱卡外，還開始研究具有抗氧化作用的微營養(yǎng)素以及礦物質?？寡趸锞哂星宄蛑泻湍承┭醮x產物稱為氧自由基和單線氧的傷害作用。這些代謝產物形成于全身常規(guī)生化過程中，它們可能是危險的，因為它們可傷害DNA、脂質膜和蛋白質。對細胞的這種分子水平傷害如不受抑制就會促進癌腫的形成。有幾種維生素、礦物質和微量元素具有抗氧化作用。因此，學者們著重觀察微營養(yǎng)素和VitA、C、E值低時結腸癌是否增多。

Vit A和前Vit A物質諸如β-胡蘿卜素已被廣泛研究與癌腫的關系。已發(fā)現某些維A酸(維甲酸)有助于預防皮膚、肺和膀胱癌。它們也用于治療白血病、骨髓發(fā)育不全綜合征與前骨髓細胞白血病。動物實驗提示Vit A在預防結腸癌中的地位，但人的研究就沒有說服力。所以仍然不知Vit A對結腸癌可能影響的程度有多大。

Vit C的研究結果則是矛盾的，有些研究顯示Vit C缺乏的動物腫瘤增多，但另一些結果則相反，人類流行病學研究表明在Vit C攝入低的人群中尤其是直腸癌的危險性是增加的，但其他研究則未能顯示出這種影響。

在有些研究中血清低Vit E值伴結腸癌危險性增高。血清Vit E值的縱向研究也顯示在某些癌腫病員中值較低的傾向。然而Vit E真正在結腸癌中的地位仍不知。

鈣是一種降低結腸黏膜上皮細胞過度增生的礦物質。設想這種局部作用可能有助于減低結腸的危險性，尤其在高危人群中。流行病學研究亦認為增加鈣的攝入具有保護作用。在實驗動物化學性誘發(fā)結腸癌的干預研究中也明顯地顯示補充鈣的攝入可降低結腸癌的發(fā)生率。

流行病學資料還顯示在低硒地區(qū)結腸癌的發(fā)病率是高的，臨床上結直腸癌患者的血硒值明顯低于正常。在化學性誘發(fā)結腸癌的動物實驗中，同樣顯示了低硒飲食的癌腫發(fā)生率是高的，而額外補充硒則有助于防止結腸癌的發(fā)生，雖然補充硒為何能防止結腸癌的發(fā)生，其機制尚不清楚。最近的臨床研究顯示硒能明顯提高結腸癌患者的細胞免疫功能。

2.遺傳因素 遺傳在結直腸腺瘤性息肉和結直腸癌中是一重要因素，臨床上有兩類病人遺傳因素表現較為突出，一類為家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)，另一類則為遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancer，HNPCC)，又包括部位特異的結直腸癌和癌家族綜合征。除這兩類病員外，就都稱為散發(fā)性病例。

FAP是一種常染色體顯性遺傳性疾病，具有95%的外顯率，其子女有50%得病的幾率，此病如不治療，最終必將癌變。在40%～70%的患者中可測到APC基因的突變，但結直腸癌中僅占1%左右。

HNPCC最初稱為癌家族綜合征(CFS)，最近稱為Lynch綜合征Ⅰ型和Ⅱ型。Lynch綜合征的主要特點是沒有多發(fā)性結腸息肉。但Lynch綜合征的基因傳遞模式是常染色體顯性遺傳。它占整個結直腸癌的6%左右，與FAP不同的是它并無預兆的表型征象或生物標記可幫助臨床醫(yī)師識別病例或家庭。因此診斷Lynch綜合征的惟一關鍵是家族史。Lynch綜合征Ⅰ型的特點是部位特異性結直腸癌，且發(fā)病年齡早，并好發(fā)于右側結腸(可達70%)，較多同時或異時性多原發(fā)結腸癌。Lynch綜合征Ⅱ型即除LynchⅠ型特點外，常見有子宮內膜和卵巢癌。在某些LynchⅡ型的家族中有其他惡性腫瘤如輸尿管和腎盂的移行細胞癌、胃癌、小腸癌和胰腺癌。

至于所謂散發(fā)性結直腸癌，現在也發(fā)現其家族性危險性增加，在結腸癌患者的第一代親屬中得這種惡性腫瘤的危險性增加2～3倍，結直腸腺瘤患者的親屬也具有同患大腸癌的危險性。結腸鏡檢的資料顯示結腸癌病員的第一代親屬具有2倍得腺瘤性息肉的危險性。如果結腸癌患者作出診斷時年齡<55歲或具有多發(fā)性腫瘤，則其家族患結腸癌的危險性就增加，甚至好幾代都患結腸癌。

從這些親屬的研究顯示家族危險性的增高是由于輕度至中度的遺傳易感性。這種易感性存在于大部分甚至絕大部分結直腸癌和腺瘤性息肉的患者?，F有資料表明遺傳因素決定個體對結直腸癌的易感性，而環(huán)境因素則調節(jié)這種易感性。

3.結腸炎性疾病 在結腸炎性疾病中有3個疾病與結直腸癌關系最密切，慢性潰瘍性結腸炎是公認癌變危險性較大的疾病，但其癌變危險性與病期長短以及病變部位和范圍有關，病期達10年者，危險性開始增加，病變局限于左側結腸者危險性增加，潰瘍性直腸炎和潰瘍性直乙結腸炎的患者癌變危險性增高。因此從總體而言，潰瘍性結腸炎患者發(fā)生結直腸癌的危險性比無結腸炎者高10～25倍，但最近的一個大組報道25年累積危險性僅9%。而結直腸癌患者中伴潰瘍性結腸炎者僅1%。潰瘍性結腸炎在北美和西歐發(fā)病較高，我國相對較少，故在結直腸癌中，潰瘍性結腸炎癌變所致者更為少見。

Crohn病是另一個可發(fā)生惡變的腸道炎性疾病。據估計其發(fā)生癌的危險性比一般人群高4～20倍。Crohn病惡變的分布小腸占25%，結直腸占70%，5%分布在胃腸道其他部位。雖然在Crohn病中癌腫發(fā)生于胃腸道肉眼上呈現正常的機會(33%)比潰瘍性結腸炎(4%)高，但大多數癌腫發(fā)生在炎性腸段，尤其是狹窄和長期瘺管處。轉流的小腸和曠置的結直腸都是易發(fā)生癌的。所幸現在轉流手術已被廢棄，故這危險已較罕見，但隔外的直腸殘端有時仍留置長時間，因而是有危險的。

血吸蟲性結腸炎也是一個癌變較高的疾病，在我國血吸蟲病流行區(qū)就表現得非常突出。例如浙江省的嘉善和海寧既是吸蟲病流行區(qū)，也是結直腸癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率和病死率均居全國農村之首，其病死率占惡性腫瘤死亡的1/4，較其他省市高4～9倍。從各家報道的臨床資料來看，周錫庚等報道1754例結直腸癌中合并血吸蟲病者266例，占15.17%。上海醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院報道1120例結直腸癌標本中伴血吸蟲病者占18.1%。杭州腫瘤醫(yī)院報告507結直腸癌中有27.4%伴血吸蟲病。在浙江嘉興第一醫(yī)院報道的314例結直腸癌中，高達96.1%伴有血吸蟲病。上述資料充分反映了結直腸血吸蟲病與癌腫的密切關系。由于血吸蟲卵長期沉積于結直腸黏膜、慢性炎癥、反復潰瘍形成和修復。導致黏膜的肉芽組織形成，繼之發(fā)生癌變。從浙江嘉興第一醫(yī)院在3678例晚期血吸蟲病患者中，有241例(6.55%)伴結直腸血吸蟲性肉芽，而其中62.7%并發(fā)腺癌，可有力地說明血吸蟲病是結直腸癌發(fā)生的一個重要因素。

4.結直腸腺瘤 結直腸腺瘤是臨床上最常見的一種息肉樣病變，約有2/3結直腸息肉系腺瘤。組織形態(tài)學上腺瘤可分為管狀、絨毛狀和管狀絨毛狀3種，其中以管狀腺瘤最為常見，純絨毛狀腺瘤較為少見，僅占所有腺瘤的5%。腺瘤的這種分類主要根據絨毛成分的比例，因為腺瘤上皮結構在形態(tài)學上并非均勻，當絨毛成分占0%～25%時，稱為管狀腺瘤，25%～75%時為管狀絨毛狀腺瘤，75%～100%絨毛時才稱絨毛狀腺瘤。腺瘤從肉眼上又可分為有蒂、廣基和扁平3種。并非所有腺瘤都呈息肉樣，有些僅在黏膜面上有輕微隆起，稱為扁平的息肉。較大的腺瘤和絨毛狀腺瘤更易發(fā)生高度間變。流行病學資料顯示結直腺瘤的高發(fā)地區(qū)與結直腸癌的高發(fā)區(qū)是一致的。在大組息肉切除的病理檢查中可看到高度間變與局灶性侵襲性癌的頻發(fā)性，這可以解釋在癌腫切除標本中常發(fā)現其鄰近存在著良性腺瘤，這一情況表現在具有遺傳傾向的結腸癌病例中，包括家族性腺瘤性息肉癥(FAP)和遺傳性非息肉癥結腸癌(FNPCC)綜合征。Gilbertson報道一組回顧性研究，在25年中對45歲以上無癥狀人群每年作1次乙狀結腸鏡檢查，并摘除所見腺瘤，結果使直乙結腸癌的發(fā)病率比預計減少85%。最近Selby等也證明在以往10年中曾作過乙狀結腸鏡檢篩查者其遠端腸癌的發(fā)生率降低3倍，根據NPS資料的初步分析表明凡進入結腸鏡監(jiān)測計劃者其結腸癌發(fā)生率與相應年齡的一般人群相比降低75%以上。這些資料均提示阻斷腺瘤生長可防止結腸癌，同時也是對“腺瘤-癌腫”序列的支持。當然也有認為癌腫的發(fā)生是原發(fā)的，也即一開始就是癌(de novo)。因為有一些很小的非息肉樣侵襲性腺癌，其鄰近并無腺瘤，對這些現象誰也無法否認，究竟2種情況都可能存在，或是即使最微小的腺瘤也可能發(fā)現有惡變，這是爭論的焦點。但從最近的分子基因發(fā)現也支持“腺瘤-癌腫”序列，對這一見解的最終證據和標準是在進展性結腸癌的散發(fā)性腺瘤中有基因克隆的標志物。

5.個人高危因素 以往曾患結直腸癌的病員再次患結直腸癌的危險性顯然比正常人高，據St Marks醫(yī)院報道在3381例結直腸癌進行切除手術的病員中，異時性結直腸癌的發(fā)生率為1.5%，在隨訪25年的病例中，其發(fā)生率為5%：如切除手術時同時作腺瘤摘除者，則其發(fā)生率為10%，雖然絕大部分異時性結直腸癌發(fā)生在切除術后10年內，但有報道異時性結直腸癌的發(fā)生率為3.4%，且67%發(fā)生在初次切除手術后11年以上。從而表明異時性結直腸癌的危險性似乎是終生的。

在女性病員曾患乳房癌、卵巢癌或子宮頸癌者中，發(fā)生結直腸癌的危險性明顯高于無上述病史者。據美國Sloan Kettering癌癥中心腫瘤登記資料分析，乳房癌患者的結直腸癌危險性分別為1.2和1.1，而且以后患結直腸癌的危險性與診斷乳房癌時的年齡相關，<45歲者的危險性更高。此外隨訪時間的長短也有關，10年后發(fā)生直腸癌的危險性為1.66，15年后為2.05。卵巢癌患者發(fā)生結直腸癌的相對危險性以接受放療的病員為明顯，尤其接受放療后5年以上的患者;在未作過放療的病員中以后發(fā)生結直腸癌的危險性僅限于結腸，而且發(fā)生結腸癌的危險只限于術后最初2年內，5年后的危險也就消失。子宮癌患者與卵巢癌患者具有同樣發(fā)生結腸癌相對危險性，結腸癌的危險性比直腸癌更高，并隨時間而增高，尤其接受過放射治療的病員，因為根據不同地區(qū)和移民人群的資料認為子宮癌、乳房癌和結腸癌可能具有相同的發(fā)病因素。

射線與癌腫發(fā)生間的因果關系最早來自第二次世界大戰(zhàn)日本原子彈爆炸后存活者的流行病學資料。雖然早期資料并未顯示出任何關系，但長期隨訪結果表現結直腸癌的病死率明顯增高。1957年Slaughter報道了第一組放療后發(fā)生黏膜癌的病例，包括2例結腸癌和1例肛管癌。此后有許多這種因果關系的病例報道和動物實驗研究。病例研究表明宮頸癌放療過的女性以后發(fā)生結直腸癌的危險是增高的。當然，這種放射引起的真正危險性很難肯定，因為患婦科癌腫的女性患第2種癌的危險性是增高的。然而放射過的卵巢患者比未放射的患者5年后患結直腸癌的危險性確實增高。同樣良性疾病接受放療后患結直腸癌的危險性也是增高的。因此，從放療后5年開始應嚴密監(jiān)測結直腸癌的發(fā)生。

(二)發(fā)病機制

1.病理

(1)大體類型：

①早期直腸癌：早期直腸癌系指癌灶局限于直腸黏膜層和黏膜下層內的病變，一般無淋巴結轉移，但癌腫侵至黏膜下層者，約有5%～10%可發(fā)生局部淋巴結轉移。大體所見可分為3型：A.息肉隆起型：外觀為局部隆起的黏膜，可有蒂或亞蒂或呈現廣基3種情況，此型多為黏膜內癌;B.扁平隆起型：黏膜略厚，表面不突起或輕微隆起，呈硬幣狀;C.扁平隆起伴潰瘍：如小盤狀，表面隆起而中心凹陷，見于黏膜下層癌。

②中晚期直腸癌：中晚期直腸癌系指癌組織浸潤超過黏膜下層，達肌層及漿膜者，常伴有局部淋巴結轉移?？煞譃?型：A.隆起型：特點為腫瘤向腸腔內生長，狀似菜花或息肉樣，邊界清楚，有帶蒂和廣基2種;B.潰瘍型：又稱局限潰瘍型，狀如火山口，形狀不規(guī)則，邊緣隆起，此型腫瘤組織向腸壁深部生長，易侵犯鄰近器官與臟器或發(fā)生穿孔;

③浸潤型：浸潤生長為本型的特點，臨床上可分成2種亞型，即浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型。前者腫瘤向腸壁深層浸潤，與周圍分界不清;后者主要在腸壁內浸潤生長，有明顯的纖維組織反應，易引起腸管環(huán)狀狹窄。本型惡性程度較高，較早出現淋巴結轉移，預后較差。

(2)組織學類型：

①腺癌：癌組織呈腺泡狀或腺管狀結構。根據分化程度，按Brodeis法可分為Ⅰ～Ⅳ級，即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四級。

②黏液癌：其最大特點是癌組織內存在大量黏液，黏液可在細胞外間質中或聚積在細胞內。細胞外黏液可表現為：A.形成大片“黏液湖”;B.出現囊腺癌結構，囊內含有大量黏液。細胞內黏液表現為胞漿內充滿黏液，將胞核推向一側，整個細胞形同印戒，又稱印戒細胞癌。

③未分化癌：癌細胞較小，呈不整齊的片狀排列，無腺管結構，浸潤明顯，易侵入小血管及淋巴管。

④類癌：起源于APUD細胞系統(tǒng)的腸嗜鉻細胞，多屬非親銀性，不會分泌生物活性物質，臨床上無類癌綜合征表現。病理學上有4種組織類型：A.腺樣癌：癌細胞排列成腺管樣;B.條索型：癌細胞排列成實性條索，間質反應明顯，酷似硬癌;C.實心團塊型：癌細胞排列成實心團塊狀;D.混合型：即上述3種類型的任意混合存在。類癌的生物學行為偏向良性，生長較緩慢。

(3)擴散與轉移：

①直接浸潤：癌腫一旦在黏膜上發(fā)生，在腸壁上可向3個方向浸潤生長：A.環(huán)繞腸管周徑生長，一般累及腸管1周約需1年半以上的時間。B.沿腸管縱向生長，一般遠側腸壁內擴散很少超過3cm，絕大多數在2cm以內。C.向深層浸潤，浸潤越深，發(fā)生淋巴及血道轉移的機會也就越高。直接浸潤的速度與腫瘤惡性程度有關。

②淋巴轉移：癌細胞通過直接浸潤淋巴管或經細胞外間隙滲入淋巴管而發(fā)生淋巴轉移。腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方，反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側，只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉向下。這些淋巴引流方向實際上也代表了腫瘤淋巴道轉移的方向。淋巴轉移的發(fā)生率與癌腫浸潤范圍、深度、腫瘤類型及惡性程度密切相關。Fenoglo等明確指出，結直腸黏膜層無淋巴管，癌腫局限于黏膜時不會發(fā)生淋巴結轉移，只有當癌腫侵犯黏膜下層后，才有可能發(fā)生淋巴轉移。郁寶銘等對886例結直腸癌局部浸潤與淋巴轉移關系的研究發(fā)現，局限于黏膜層的癌腫(Tis)無一例淋巴轉移;浸潤黏膜下的癌腫(T1)則有6.98%的淋巴轉移;浸潤肌層的癌腫有28.03%的淋巴轉移，高度惡性癌腫侵犯肌層時淋巴轉移率高達42.86%。

③血行播散：直腸的靜脈主要匯流到門靜脈系統(tǒng)，因此肝臟是最易受累的臟器。診斷大腸癌時已有10%～15%的病例有肝轉移?？捎性S多個腫瘤細胞轉移到肝臟，但轉移的大多數癌細胞處于休眠狀態(tài)，只有少數腫瘤細胞發(fā)展成為轉移癌。轉移癌多在肝臟表面，一般呈多發(fā)性。肺是第二個極易受累的臟器。其他如骨、腦等也可發(fā)生轉移。血行播散的發(fā)生率與直腸癌腫位置密切相關，腹膜反折線以下直腸癌的血行播散發(fā)生率明顯高于腹膜反折線以上的直腸癌，而且離肛門越近，血行播散發(fā)生率越高。

④種植轉移：常見于3種情況：A.腹腔內種植：當癌細胞向腸壁深部浸潤突破漿膜時，可脫落到腹腔內其他臟器表面繼續(xù)生長，形成腹腔內種植性轉移。好發(fā)部位有大網膜、腸系膜、盆腔腹膜等，以盆腔Douglas窩附近較為常見。腹膜種植廣泛時常伴癌性腹水。B.腸腔內種植：癌細胞在完整的黏膜上一般不易種植，但如黏膜有破損，則可在破損處發(fā)生種植;C.手術傷口種植：手術時可將癌細胞帶到手術野及傷口引起醫(yī)源性種植。

2.臨床病理分期 結直腸癌的臨床病理分期是根據腫瘤局部浸潤擴散范圍、區(qū)域淋巴結轉移情況以及有無遠處臟器轉移三項指標進行評估的結果，其意義在于為判斷病情的發(fā)展、決定治療方案以及估計預后提供依據。目前常用的分期方法有2：Dukes分期和國際TNM分期。

(1)Dukes分期的改良方案：自1932年Dukes提出對結直腸癌的分期標準后，幾經改良，已使其各期含義完全不同，如不注明何種改良，已無法了解其所指病情究竟如何，同時也使各組資料無法對比。為此，1978年我國大腸癌工作者在全國第一次大腸癌科研協作會議上對Dukes分期的改良方案作了統(tǒng)一使用標準，這一改良方案的原則是在尊重Dukes原始各期含義的基礎上進行更細致地劃分，具體方案如下：

A期 腫瘤局限于腸壁

A0 腫瘤局限于黏膜層或原位癌

A1 腫瘤侵及黏膜下層

A2 腫瘤侵犯肌層

B期 腫瘤穿透腸壁，侵入腸周脂肪結締組織或鄰近器官，無淋巴結轉移，尚可切除者。

C期 不論腫瘤局部浸潤范圍如何，已有淋巴侵犯者。

C1 腫瘤附近淋巴結有轉移

C2 腸系膜血管根部淋巴結有轉移

D期 遠處臟器有轉移如肝、肺、骨骼、腦等;遠處淋巴結如鎖骨上淋巴結轉移;腸系膜血管根部淋巴結伴主動脈旁淋巴結有轉移;腹膜腔廣泛轉移;冰凍盆腔。

(2) TNM分期：1950年國際抗癌聯盟(UICC)提出國際上應統(tǒng)一采用TNM分期作為惡性腫瘤的臨床分期以便正確反映和比較各組資料的情況和療效。以后由美國癌癥分期和療效總結聯合委員會(AJC)承擔對大腸癌分期的研究，并建議采用UICC的TNM分期系統(tǒng)。至1978年AJC的建議在UICC會議上得到認可和推薦，他們的意見如下：

T 原發(fā)腫瘤

T0 臨床上未發(fā)現腫瘤

Tis 原位癌

T1 癌腫局限于黏膜或黏膜下層，包括腺瘤癌變

T2 癌腫侵犯肌層或漿膜層，但未超越腸壁

T3 癌腫穿透腸壁累及鄰近組織器官

T4 癌腫穿透腸壁并侵入鄰近器官形成瘺管者

T5 T3或T4、局部侵犯已超出鄰近組織或器官者

Tx 局部浸潤深度不詳

N 區(qū)域淋巴結

N0 淋巴結無轉移

N1 淋巴結有轉移

Nx 淋巴結情況不詳

M 遠處轉移

M0 無遠處轉移

M1 有遠處轉移

Mx 遠處轉移情況不詳

根據上述TNM的含意，國際TNM分期的具體標準如。

直腸癌有哪些表現及如何診斷？

直腸癌的臨床表現

直腸癌在臨床上早期常無癥狀，或者癥狀無特異，因而常不引起病員和初診醫(yī)師的重視。多數病員早期可有排便習慣改變和便血，呈現便頻、排便不盡感。便頻不同于腹瀉，因為前者只是次數比正常多，但糞便性狀正?；蚋淖儾欢?排便不盡感則為排便后不久又感有便意，但卻無糞便排出或僅排出少量糞質間有少量黏液血便;故病員常不以為然。癌腫病員的便血多數其量不多，色鮮紅;可與糞便不混，常被病員和醫(yī)師誤當作痔而忽視。當癌腫發(fā)展增大，浸潤腸腔一周時可出現便秘，排便困難、糞便變細，并伴下腹脹痛不適等慢性梗阻癥狀，部分病員在此之前則可呈現腹瀉與便秘交替。

男性病員當癌腫穿透腸壁、浸潤前列腺或膀胱時，可出現尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿障礙或淋漓不盡等感覺，如癌腫穿透膀胱則可形成直腸膀胱瘺，尿中可出現氣體逸出和糞質。女性直腸前壁癌腫當穿透腸壁后可浸潤陰道后壁，引起白帶增多;如穿透陰道后壁則形成直腸陰道瘺，陰道內出現糞質和血性分泌。直腸后側壁癌腫穿透腸壁后浸潤盆壁、骶骨和骶神經叢。引起尾骶部疼痛，墜脹感。這些癥狀都是晚期表現，患者常伴有乏力、消瘦、貧血、體重減輕等全身癥狀。

當癌腫累及肛管或肛門周圍時，患者除表現為便血外，常訴有肛門疼痛和肛門口有塊狀物突出。多數病員伴有便頻和排便不盡感。當癌腫侵及肛管括約肌時，可發(fā)生排便失禁。由于肛管的淋巴引流可首先至腹股溝淋巴結，故當出現淋巴轉移時，腹股溝區(qū)可出現腫大、質硬的淋巴結，繼之融合成團。此外，肛管的淋巴引流尚可沿直腸中血管至髂內和閉孔內血管旁淋巴結。當淋巴結轉移浸潤閉孔神經時，患者可出現頑固性會陰部疼痛并向大腿內側放射。這些都是癌腫的晚期表現。

(一)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等

(二)大便逐漸變細晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質

(三)直腸指檢：是碩導診斷直腸癌的必要檢查步驟約80%的直腸癌患者于就診時可通過自然直腸指檢被畢業(yè)發(fā)現可觸及質硬凹凸不平包塊;晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血

(四)直腸鏡檢：可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢

直腸癌的診斷主要依據

(1)排便習慣及性質改變

(2)直腸指檢和直腸鏡檢知名發(fā)現在直腸內質硬不規(guī)則之包塊取組織深入病檢可證實

食用有益的食物防癌,有可能使癌癢的發(fā)病率下降30%-60%。每日飲食中包括水果、蔬菜和全谷食物等堿性食物是必不可少的，是十分重要的。

本病的診斷并不十分困難，約75%以上的患者僅通過簡單的直腸指診就能發(fā)現病灶。但直腸癌的誤診率卻很高，其主要原因是醫(yī)生忽視了直腸指診?；谥蹦c癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，但又極易誤診，臨床醫(yī)師應對每一個具有便血、直腸刺激癥狀或大便習慣改變者常規(guī)作直腸指診和乙狀結腸鏡檢查，以及早發(fā)現病變。

直腸癌應該做哪些檢查？

1.病理學檢查 是直腸癌確診的主要依據。由于直腸癌手術常涉及改道問題，影響患者生存質量，為避免誤診誤治，術前或術中一定要取得病理學檢查的結果，以指導治療。絕對不要輕易挖除肛門。

2.癌胚抗原測定 癌胚抗原(CEA)測定已普遍開展，一般認為對評價治療效果和預后有價值，連續(xù)測定血清CEA可用于觀察手術或化學治療效果。手術或化學治療后CEA明顯降低，表示治療效果良好。如手術不徹底或化學治療無效，血清CEA常維持在高水平。如手術后CEA下降至正常復又升高，常提示腫瘤復發(fā)。

1.直腸指診

(1)體位：一般采用胸膝位或截石位，體質虛弱者用左側臥位。這些體位可觸及距肛門7～8cm的病變。必要時使用蹲位，可捫及10～12cm以內的直腸病變。

(2)視診：觀察肛門有無畸形，有無腫塊脫出，皮膚有無結節(jié)、潰瘍、紅腫、瘺管等情況。

(3)進指：手指指套上涂足潤滑油，用示指輕輕揉肛門以使肛門括約肌松弛，在患者肛門放松狀態(tài)下使手指輕輕進入肛門，并盡量進入最深處。

(4)了解直腸肛管黏膜：進指后依次檢查直腸肛管四周壁，并逐漸退指。注意有無結節(jié)、潰瘍、僵硬、腫塊及觸痛。

(5)腫塊觸診：如觸及腫塊，應了解腫塊大小、質地、活動度、表面情況、在腸壁上的所占方位、距肛門的距離等情況。如因腫瘤致直腸肛管狹窄，手指不能通過時不應強行突破。一般來說，來自直腸外的腫塊，其表面黏膜較光滑，這是區(qū)別直腸腫瘤和直腸外腫瘤的重要特征。同時應注意鑒別正常的組織器官如子宮頸、前列腺等。

(6)退指：退指應檢查指套有無膿血、壞死組織。

通過直腸指診作脫落細胞檢查是簡單易行的診斷方法。對有可疑病變者，可常規(guī)行此檢查。方法是在指診完畢后，將指套上的糞便或膿血、黏液直接涂在玻璃片上做細胞學檢查，陽性率可在80%以上。

2.乙狀結腸鏡檢查 對直腸指診未能觸及腫塊，而有可疑臨床癥狀者或不能排除腫瘤者，必須進一步作乙狀結腸鏡檢查。對直腸癌來說，一般硬質乙狀結腸鏡已足夠，在鏡下可直接看到病變的大體形態(tài)，并借以取得活組織標本。

3.氣鋇灌腸對比造影 有助于了解和排除大腸的多發(fā)癌灶，直腸癌的影像表現為：①結節(jié)狀充盈缺損，多在直腸的內側壁，圓形光滑或輕度分葉，局部腸壁僵硬，凹入。②菜花狀腫塊，較大，表面不平，分葉明顯，其底寬，腸壁僵硬。③不規(guī)則的環(huán)狀狹窄，管壁僵硬，黏膜中斷，分界截然。④不規(guī)則的腔內龕影，三角形、長條形等，較淺，周圍環(huán)堤寬窄不均。⑤完全性腸梗阻，或腸套疊征象，阻塞近段有時難以顯示。應該注意的是，鋇灌腸的X線檢查有時無法顯示直腸病變，易讓人們產生無病變的錯覺。

4.B超檢查 對發(fā)現直腸腫瘤的病例，可進一步作直腸腔內B超。這是一項近年發(fā)展起來的無創(chuàng)檢查，其優(yōu)點是可判斷直腸癌的浸潤深度及范圍，同時對淋巴結是否有轉移也有一定價值。肝臟B超尤為重要，以防直腸癌肝轉移的漏診。

5.CT掃描 對腸壁內浸潤深度判斷的正確性不及腔內超聲，但對腸外中度至廣泛的播散則有較高的診斷正確性。Thoeni等(1981)建議對CT所見按下列分期進行判斷：Ⅰ期，腸腔內腫塊，腸壁未見增厚;Ⅱ期，腸腔內腫塊伴腸壁增厚>0.5cm，但未侵及周圍組織;Ⅲa期，腫瘤已侵犯腸周組織，但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期，腫瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期，盆腔內腫瘤伴遠處轉移者。盆腔CT對腫瘤局部播散判斷的正確性達90%。

CT掃描對直腸癌術后復發(fā)的監(jiān)測具有重要意義。對施行Miles術式患者，術后3個月常規(guī)行盆腔CT檢查1次，作為以后隨訪的對照，以后如有癥狀或復查，再作盆腔CT與術后3個月CT片對比，這樣比較容易發(fā)現骶前復發(fā)灶。

6.MRI檢查 MRI可從三個方位檢查盆腔，對顯示直腸癌非常理想。在T1加權像上，腫瘤呈低于或等于腸壁組織信號強度的軟組織腫塊，在T2加權像上腫瘤的信號強度增高，接近或超過脂肪組織的信號強度。在腸管內氣體和腸壁外脂肪組織的對比下，腸壁增厚及腔狹窄易于發(fā)現。軸位掃描有利于觀察腫瘤與腸腔的關系，矢狀位及冠狀位掃描有助于確定腫瘤的范圍、大小及對鄰近結構的影響以及盆腔淋巴結轉移腫大。使用小視野和直腸內線圈，可觀察到腫瘤對黏膜和黏膜下層的侵犯情況。

7.排糞造影 直腸癌伴有便秘癥狀時，應行排糞造影檢查?？娠@示腸壁僵硬、充缺、黏膜破壞，會陰下降和直腸前突。

直腸癌容易與哪些疾病混淆？

結直腸癌鑒別診斷

1.結腸癌的鑒別診斷主要是結腸炎性疾病，如腸結核、血吸蟲病、肉芽腫、阿米巴肉芽腫、潰瘍性結腸炎以及結腸息肉病等。臨床上鑒別要點是病期的長短，糞便檢查寄生蟲，鋇灌腸檢查所見病變形態(tài)和范圍等，最可靠的鑒別是通過結腸鏡取活組織檢查。

闌尾周圍膿腫可被誤診為盲腸癌(結腸癌)，但本病血象中白細腸及中性粒細胞增高，無貧血、消瘦等惡病質，作鋇灌腸檢查可明確診斷。

2.直腸癌往往被誤診為痔、細菌性痢疾、慢性結腸炎等。誤診率高達60%～80%，其主要原因是沒有進行必要的檢查，特別是肛門指診和直腸鏡檢查。

3.結腸其他腫瘤如結腸直腸類癌，瘤體小時無癥狀，瘤體長大時可破潰，出現極似結腸腺癌的癥狀;原發(fā)于結腸的惡性淋巴瘤，病變形態(tài)呈多樣性，與結腸癌常不易區(qū)別。均應作組織涂片活檢來鑒別之。

在肛腸科診療過程中，通過指診發(fā)現直腸黏膜外腫塊是比較常見的事。由于黏膜外腫塊不像直腸癌那樣直觀，良惡性一時也難于鑒別，因此常易誤診。直腸黏膜外腫塊其起源復雜，可來自于黏膜外腸壁組織或腸外組織。根據病變性質這些腫塊可分為3類：①良性腫瘤，如平滑肌瘤、纖維瘤等;②惡性腫瘤(包括原發(fā)和轉移)，如平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌種植轉移等;③炎性腫塊或其他良性增生，如痔瘡注射治療后組織反應性增生或機化，結核性病性肉芽腫等。

以直腸黏膜外腫塊為首發(fā)癥狀者較少，多數是以直腸會陰部癥狀而發(fā)現的，這些癥狀與直腸癌癥狀又極為相似，所以如果是單純憑指診結果往往與直腸癌相混淆，尤其是腫瘤突破直腸黏膜者。全面地詢問病史，對診斷有一定幫助，腔內B超可確定腫塊大小及范圍，對判別腫塊來源也有幫助。對于較大的腫塊或來自骶骨的腫瘤，CT或MRI可了解腫瘤的占位情況及破壞情況。有一部分腫瘤來自于胃腸腫瘤的轉移，應注意尋找原發(fā)病灶，如胃鏡、鋇餐等。腫塊活檢是惟一的確診手段，活檢應在良好的麻醉下進行，松弛肛門括約肌，切開黏膜層，在明視下切取腫塊組織。一次活檢失敗后可多次重復，多數病例可獲得確診。

直腸癌可以并發(fā)哪些疾??？

1.結腸梗阻 是直腸癌的晚期并發(fā)癥之一，可為突然發(fā)生，也可為逐漸發(fā)生。多由腫瘤增生阻塞腸腔或腸腔縮窄所致，也可由于腫瘤處發(fā)生急性炎癥、充血、水腫、出血等所致。

2.腸穿孔 直腸癌并發(fā)穿孔有2種情況：穿孔發(fā)生在癌腫局部;近側結腸穿孔，系癌腫梗阻的并發(fā)癥。穿孔發(fā)生后，臨床可表現為彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部膿腫形成。彌漫性腹膜炎常伴有中毒性休克，病死率極高。

直腸癌的預后與患者的性別和年齡無關，但與其病程、癌腫浸潤范圍、分化程度和有無轉移則密切相關。

直腸癌應該如何預防？

由于直腸癌的病因還不完全明確，所以至目前還沒有特殊的預防辦法。下面列舉的預防措施，主要是為了減少癌變機會和早期發(fā)現病人、早期治療。

(1) 積極防治直腸息肉、肛瘺、肛裂、潰瘍性大腸炎及慢性腸道炎癥的刺激;對多發(fā)性息肉、乳頭狀息肉，一旦診斷明確應早期手術切除，以減少癌變的機會。

(2) 飲食宜多樣化，養(yǎng)成良好的飲食習慣，不偏食，不挑食，不要長期食用高脂肪、高蛋白飲食，經常吃些含有維生素和纖維素的新鮮蔬菜，可能對預防癌癥有重要作用。

(3) 防止便秘，保持大便通暢。

(4) 高度重視定期的防癌普查工作，隨時注意自我檢查提高警惕性。發(fā)現“警戒信號”后，及時進行診治，做到早發(fā)現、早治療，以提高直腸癌的生存率。

研究表明：

① 癌癥不能在弱堿性的人體中形成;

② 癌癥只能在酸性身體中形成;

③ 如果你有癌癥，說明身體是酸性的;

④ 癌癥只能在一個酸性的身體擴展;

⑤ 如果你的身體變弱堿性，癌癥不能擴展;

⑥ 如果你能平衡你的身體PH值，讓你的身體轉變成弱堿性，不管你得的是什么癌癥都有轉變和被治好;

⑦ 不管你的情況多么糟糕，哪怕只能活6個月，如果你能轉變你的身體PH值到弱堿性，你的癌癥就不會擴展，就會好;

⑧ 不用擔心你的家族中你的媽媽、爸爸或任何人有癌癥，只要你的身體是弱堿性的，你不會得，如果你已經有了，它將會轉變;

⑨ 癌癥都是酸性體液中生存的，沒別的。如果你的身體是酸的，你就會得癌癥。如果是弱堿的，你就不會得癌癥。如果你已有了癌癥，只要你能調整你身體的PH值到弱堿性，癌癥就會離你而去。

預防癌癥的秘訣十分簡單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因為酸化的體液環(huán)境，是正常細胞癌變的肥沃土壤，調整體液酸堿平衡，是預防癌癥的有效途徑。

A) 養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3;其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質。

B) 不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質的食物;年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。

C) 有良好的心態(tài)應對壓力，勞逸結合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內分泌失調，體內代謝紊亂，導致體內酸性物質的沉積;壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內陷等。

D) 加強體育鍛煉，增強體質，多在陽光下運動，多出汗可將體內酸性物質隨汗液排出體外，避免形成酸性體質。

E) 生活要規(guī)律，生活習慣不規(guī)律的人，如徹夜唱卡拉OK、打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質酸化，容易患癌癥。應當養(yǎng)成良好的生活習慣，從而保持弱堿性體質，使各種癌癥疾病遠離自己。

F) 不要食用被污染的食物，如被污染的水，農作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。

【 酸性食品與堿性食品】

1.強酸性食品：蛋黃、奶酪、白糖做的西點或柿子、烏魚子、柴魚等。

2.中酸性食品：火腿、培根、雞肉、鮪魚、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥、奶油、馬肉

等。

3.弱酸性食品：白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章魚,泥鰍。

4.弱堿性食品：紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍菜、 洋蔥、豆腐等。

5.中堿性食品：蘿卜干、大豆、紅蘿卜、蕃茄、 香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、檸檬、菠菜等。

6.強堿性食品：恰瑪古、葡萄、茶葉、海帶芽、海帶，檸檬等。

直腸癌食療（僅供參考，具體需要詢問醫(yī)生）

綠豆百合湯

材料：綠豆50克、百合30克、紅棗10枚

做法：先將綠豆、百合、紅棗浸泡洗干凈，紅棗去核，同放入沙鍋內，加水適量同煎煮至綠豆開花，百合爛即可。

建議：結直腸癌化療后食用

紅蘿卜燉肉

材料：紅蘿卜500克、豬肉250克、食油50克、蔥姜絲、食鹽、醬油、醋、味精、香油各適量

做法：紅蘿卜洗凈切成三角塊;豬肉洗凈切成小方塊;油放鍋內燒至五成熟，爆炒蔥姜絲至香，加入紅蘿卜和肉變煸炒，加鹽、醬油、醋、清湯，用小火燉熟，加入少許味精、香油即可。

建議：結直腸癌病人均可食用

菠菜粥

材料：菠菜250克，粳米50克

做法：先煮粳米粥，將熟，入菠菜，幾沸即熟，任意食。

建議：結直腸癌體弱，大便滯澀不能者食用

芪歸猴頭菇雞湯

材料：黃芪30克、當歸15克、猴頭菇150克、嫩雞肉250克

做法：將黃芪、當歸洗凈，切片，裝入紗布帶中，扎緊口;猴頭菇溫水發(fā)脹后洗凈，切成小片;雞肉切成小方塊，煸炒后用泡發(fā)猴頭菇的水及少量清水同入沙鍋，加入黃芪、當歸藥袋以及蔥段、姜片、料酒、文火煨燉1小時，取出藥袋，加進猴頭菇片、精鹽、味精，再煮片刻即可。

建議：結直腸癌術后氣血兩虛患者食用

素蒸油菜

材料：小油菜500克，豆腐1塊，冬菇、冬筍各30克，小蔥3根，黃豆芽湯100克，香油、花生油、精鹽、味精、水淀粉、蔥、姜各適量。

做法：蔥洗凈、切絲;冬菇洗凈和冬筍、姜均切成末;油菜洗凈;將豆腐壓成泥，放入冬筍和冬菇末，加入鹽、味精、料酒、香油拌勻，油菜一起上籠蒸15分鐘取出放入盤中;在炒鍋中入油少許燒熱，放入姜末和蔥絲炸一下，姜和蔥撈出后，倒入黃頭芽湯，加鹽、味精、湯撇去浮沫，用水淀粉勾薄芡，淋上香油，澆在油菜上即可。

直腸癌的輔助食療

鯽魚赤豆羹

材料：大鯽魚一條，約300克左右，赤小豆30克，生姜15片，油、鹽少許。

做法：鯽魚去腸雜，洗凈用油稍煎，加赤小豆、生姜同煮至爛熟，下少許鹽即可。

功效：赤小豆為行水祛溫、消腫解毒治下痢散惡血要藥。鯽魚性味甘平，入脾、胃、大腸經，有健脾和胃、祛濕止痢的功效。鯽魚營養(yǎng)豐富，肉厚味美，尤宜虛人調養(yǎng)。而生姜有止逆開胃氣之功，本藥膳作為腸癌下痢腹痛者的輔佐治療十分適合。

降氣鎮(zhèn)病湯水

材料：白芍9克、廣木香6克、厚樸6克、沉香15克、元胡9克、生蒲黃9克、五靈脂9克、乳香6克(后下)、豬瘦肉適量。

做法：以上各藥洗凈，同瘦肉共置瓦煲，加清水8碗，煲存2碗，早晚飯后飲服。

功效：本湯諸藥有治氣、消積、去淤、止痛等功效，對腸癌進行輔佐治療效果頗佳。

以上便是關于直腸癌患者的食療小方介紹,患者可根據自己的口味進行選擇.

直腸癌治療前的注意事項

(一)治療

1.手術治療的方式 手術治療是直腸癌獲得根治的惟一方法。目前常用于直腸癌的手術方式有以下幾種。

(1)腹會陰直腸癌聯合切除術(abdominoperineal resection)：即A-P切除術，又稱Miles手術，這是治療直腸癌的經典術式，1908年Miles首先詳細描述了這種手術的操作過程，手術要求將肛門、肛管、直腸及其周圍的提肛肌和脂肪組織及部分乙狀結腸予以切除，還要切除盆腔內結直腸系膜以及系膜內的淋巴組織、盆底腹膜等，并需做永久性乙狀結腸造口以使糞便改道?，F在人們所作的Miles手術已有別于Miles本人所作的手術，在諸多方面有所改良，這主要表現在：①適應證的改變，許多病例已由后來的一些保肛手術所替代，此種改變的理論基礎是對直腸癌淋巴轉移規(guī)律和逆行直腸壁內擴散的認識;②骶前間隙及會陰部傷口的處理，Miles只用敷料填充傷口，任其開放等待二期愈合，而現在一般將會陰部傷口一期縫合，骶前間隙內放置膠管引流;③淋巴結廓清范圍的擴大及相應的自主神經保留的功能性擴大淋巴結廓清;④與Miles手術相結合的聯合盆腔內臟器切除;⑤腹壁造口技術，在這方面有了許多的研究和改進。

(2)低位前切除術(Dixon手術)：是Dixon于1939年倡導的保肛手術。手術時將直腸病變根治性切除后作乙狀結腸與直腸的端端吻合，該術式最突出的優(yōu)點是符合生理要求，最大缺點是吻合操作較為困難，尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時更甚。其指征一般限于距肛緣8cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤，在使用吻合器的條件下，可使距肛緣5cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合。

(3)結腸經肛管拖出術(Bacon手術)：這種手術由Babcock(1932)首創(chuàng)，后由Bacon(1945)推廣，現在進行的多為改良的Bacon手術。適應于距肛緣6～10cm的直腸癌。如乙狀結腸系膜太短。切除腫瘤后無足夠長度的結腸拖出肛門，或游離直腸和乙狀結腸后血供不良，則不適應做這種手術。腹部操作基本同Dixon手術，會陰部操作是經肛在齒狀線上方切斷直腸，將乙狀結腸從肛門拉下固定于肛門。10～14天后切除肛門外多余結腸，這種手術由于操作比較繁瑣，目前多由Dixon手術取代。

(4)經腹直腸切除結腸肛管吻合術(Parks手術)：又稱為肛管袖套內結腸肛管吻合術，Parks于1972年提出這一手術方法，他在Bacon手術的基礎上進行了改良，同時保留了肛門內外括約肌。這要求保留一定長度的直腸，并將保留之直腸殘端黏膜自齒狀線上剝除(僅保留內括約肌)，然后將結腸自保留之肛管袖套內拖出與肛管行單層縫合。這一手術方法適用于距肛緣5～7cm以上的直腸癌，癌腫遠側直腸切除不少于2cm。經過長期觀察，Parks手術的長期效果是良好的，其5年生存率與術后復發(fā)率均與Dixon手術差不多。但并發(fā)癥較多，處理困難。

(5)直腸切除乙狀結腸造口術(Hartman手術)：經腹將直腸癌病灶切除后，將遠側直腸殘端關閉，并將乙狀結腸造口于左下腹部。適用于直腸腫瘤姑息性切除術后或病灶切除后的全身或局部情況不允許行結腸直腸吻合的病例。經過觀察如果病人生存超過2年以上而無復發(fā)征象者，還可考慮行結腸直腸吻合，消除造口以改善生存質量。

(6)其他：除了以上幾種比較常用的術式之外，還有一些術式可供選擇：①經肛門直腸腫瘤局部切除術;②后盆腔清除術;③全盆腔清除術;④經骶尾直腸腫瘤局部切除術;⑤經腹骶直腸切除術;⑥經恥骨徑路直腸癌低位切除術;⑦腹會陰切除、肛門成形術;⑧腹會陰切除、原位肛門重建術;⑨腹腔鏡下直腸癌切除術;⑩姑息性手術：如乙狀結腸造口，姑息性局部切除等。這些術式各有其相

應的指征，可根據病情需要、醫(yī)者技術而選擇。

2.手術方式的選擇 直腸癌手術所面臨的關鍵問題仍是保肛問題，眾多的術式也是圍繞此問題而產生。如何根據病情選用好最適宜的術式，使患者達到既根治了疾病又有良好生活質量，則是?？漆t(yī)師所經常面臨的抉擇。

(1)直腸的外科分段與術式選擇：直腸解剖學上的上中下段分界尚無統(tǒng)一標準，多數學者認為肛管長約3.5cm，距肛管3.5～8.0cm為直腸下段，8.0～12.0cm為直腸中段，12.0～16.0cm為直腸上段。盡管直腸的長度相對恒定，但個體之間仍有較大差異，因此規(guī)定這樣一個國際公認的標準似乎不切實際。而從外科學角度提出直腸的外科分段應該更符合實際需要，有人認為其分段的大致標準是：肛管-齒狀線以下到肛緣的距離，為2.0～3.0cm;直腸下段-距肛緣6.0cm以下;直腸中段-距肛緣6.0～8.0cm范圍內的直腸，上界為腹膜反折水平以下;直腸上段-距肛緣8.0cm以上的直腸，即腹膜反折水平以上的直腸。

根據這樣的直腸分段標準，在單一考慮腫瘤所在部位因素的情況下，術式選擇宜遵循：①直腸上段癌原則上都可選作直腸前切除術，但對癌腫已浸透腸壁向周圍浸潤者，為了切除的徹底性，可考慮行Hartmann手術或Miles手術等術式;②直腸中段癌，腹膜反折以下的癌腫，在直腸得以從盆底充分游離后，并保證腫瘤遠側腸管能被足夠切除(一般為2～3cm)的情況下，肛提肌以上殘留的直腸長度是決定手術方式的重要因素。殘留直腸大于2cm者考慮作Dixon手術，小于2cm者可用吻合器作超低吻合術或Bacon手術或Parks手術;緊貼肛提肌者作Miles手術;③直腸下段癌主要采用Miles手術，近年來對早期病例也行局部切除。

(2)腫瘤病變特點與術式選擇：①當癌腫已侵犯肛管直腸環(huán)時，Miles手術是惟一可供選擇的術式;②當癌腫位于直腸前壁，侵犯女性陰道或子宮者可選作后盆腔清除術;侵犯男性前列腺或膀胱而無其他組織結構受累可作全盆腔清除術;③病灶位于腹膜反折線以下，局限于黏膜或黏膜下層，分化程度高，腫瘤直徑<3cm者，可作經肛門或經骶或經會陰局部腫瘤切除術;④對原發(fā)病灶能切除伴有孤立可切除性轉移灶者，可爭取一期切除原發(fā)灶和轉移灶;對轉移灶不能切除者，宜將原發(fā)灶切除，術后給予其他輔助治療;⑤癌腫局部浸潤、固定，經分離后雖能切除，但對局部切除的徹底性有懷疑，估計局部復發(fā)的可能性較大，而肛提肌又可保留者，可選用Hartmann手術，局部標上銀夾，術后輔以放射治療，2年后如局部無復發(fā)，而患者有恢復腸道連續(xù)性的要求，可再次剖腹探查，如確無異常情況，可行結腸直腸吻合術;⑥癌腫局部浸潤、固定，分離切除困難而又無遠處轉移，可先作乙狀結腸襻式造口，同時經直腸上動脈插管作區(qū)域性化學治療或作放射治療，如治療后腫瘤縮小，則可考慮作二期腫瘤切除;如腫瘤變化不大或進一步發(fā)展，則繼續(xù)保持乙狀結腸造口狀態(tài)，以防止梗阻;⑦癌腫浸潤、固定，伴有遠處轉移或腹腔內廣泛播散，宜作橫結腸襻式造口，防止梗阻。筆者根據以上的原則，對某些病例采用了下列的選擇：A.為了改善患者術后的生活質量，對8例直腸中下段癌并肝轉移患者，因原發(fā)灶能切除，而肝臟轉移灶又不能切除，所以采用了Dixon手術;B.對16例直腸癌并肝轉移患者，因原發(fā)灶能切除，而對肝臟的轉移灶采用了不同方式處理：6例行肝葉切除;4例行肝腫瘤局部切除;6例行肝動脈結扎、栓塞、化療，均取得良好效果。

(3)患者特點與術式選擇：①某些高齡或有重要臟器功能障礙者，無法耐受經腹部的直腸切除術，腫瘤≤3cm時可作經肛腫瘤局部切除，手術前、后應加做放射治療。晚期有梗阻者作為姑息處理，用電灼、液氮冷凍或激光部分去除腫瘤組織以疏通腸道。②患者心理狀態(tài)：這主要涉及保肛問題，原則上應在最大可能達到治愈的前提下才考慮患者的生存質量。但如患者一味追求保肛，就要考慮患者的意見，在有可能犧牲根治的情況下保留肛門。然而這種做法應是在患者具有強烈書面要求的情況下作為不得已的選擇。③患者的經濟情況：如患者僅有勉強進行手術治療的經濟條件，而無法保證后續(xù)的綜合治療，手術則以根治性切除為主。④患者的肥胖程度和盆腔大小：有些病例盡管直腸腫瘤位置不很低，但如果患者肥胖或骨盆狹窄，使得作結腸直腸手術吻合十分困難，這樣很難保證吻合嚴密性，在無吻合器的情況下不妨改行其他術式。

(4)雙吻合技術的應用：自20世紀70年代開始管狀吻合器在我國逐漸得到應用。吻合器的問世盡管解決了手工縫合的困難，但由于在盆腔深部進行直腸殘端的荷包縫合仍十分困難，即使后來有了荷包縫合器，也未真正解決超低位吻合問題。雙吻合器的出現則改變了這種困境，使得結直腸低位或超低位吻合變得容易而從容，從而使原本切除后無法進行對端吻合的病例完成了低位或超低位吻合，不但提高了保肛率，而且吻合口漏的發(fā)生率有了顯著降低。目前結直腸雙吻合器吻合和結腸J形袋肛管吻合已成為當前保肛手術中兩個主要術式，手術方法。

上海瑞金醫(yī)院(1993～1996)報告了183例直腸癌手術，其中124例為低位直腸癌，占同期直腸癌的71.26%，其中有61例屬超低位前切除術(即吻合口距肛緣≤3cm)，占全部直腸癌病例的35.06%。全組吻合口漏發(fā)生率為4.03%，局部復發(fā)率為6.45%。湖南醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院外科自1998年以來采用雙吻合器為低位直腸癌病人行低位前切除術30例，吻合口最低者距肛門僅3cm或小于3cm，除了在短期內排便功能有一定影響外，未見其他并發(fā)癥。為了確保療效，選擇病例時以病變屬早、中期為好(Dukes A和B期)，中晚期病例酌情選用，但要求術前、術后采用綜合治療。

有資料顯示雙吻合器吻合術后排便功能要優(yōu)于Parks手術，一般認為在距肛門7cm以上的吻合，其功能良好;在距肛門5cm的吻合口常有排便功能不良，特別是吻合口距肛門僅3cm者癥狀更重，主要表現為排便次數增多、里急后重。但這種排便功能不良隨著時間的推移一般均可恢復，通常不超過1年。近年國外為了改善術后的排便功能，有學者將結腸J形袋肛管吻合術取代結腸肛管直接吻合術，資料表明結腸J袋肛管吻合術后的控便功能至少在術后1～2年內明顯優(yōu)于結腸肛管直接吻合術，但長遠來說兩者差異并不明顯。應用吻合器吻合的病例其吻合口狹窄的發(fā)生率高于手工吻合，因此要求吻合器管徑宜在33mm左右。

(5)直腸癌的局部切除：直腸癌局部切除術實際上也是保肛手術。由于手術創(chuàng)傷小、恢復快，它在低位直腸癌中的應用有所增多，然而這種手術只切除了腫瘤和鄰近有限的正常組織，作為根治性手術，它的適用范圍有限，僅適用于黏膜或黏膜下層、≤3cm、低惡性或中等惡性、隆起型、早期低位的直腸癌，臨床檢查及腔內B超掃描需無可疑的腫大淋巴結。對于某些癌腫已浸潤或穿透肌層，但患者年邁、體弱，伴心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受剖腹手術的病員，可選作姑息性局部切除術，術后輔以放療和化療。嚴格選擇病例是手術取得成功的保證。肌層受侵或高度惡性癌腫原則上是不宜采用局部切除術治療的。筆者認為直腸癌局部切除，必需嚴格遵守上述原則，選擇合適的病例，同時要與患者及其家屬反復交代局部復發(fā)率高，術后要進行正規(guī)的化療與放療。筆者已行直腸癌局部切除14例，其中2例在1～2年內復發(fā)，而行Miles手術，1例術后2月，患者及家屬堅決要求改行Miles手術。其余11例已經觀察1～4年尚未見局部復發(fā)。

局部切除術的另一個進展就是經肛門內鏡微手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，這使原來限于低位直腸的局部切除術擴展到直腸上段，甚至乙狀結腸。Buess等在總結他們113例直腸、乙狀結腸癌采用TEM的結果時指出，雖無手術死亡，但術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥需再次手術者8例，占7%。因此他們強調局部切除術不應超越黏膜下病變。

(6)腹腔鏡直腸切除術：腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)傷手術技術，它具有創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少，康復快，住院時間短等優(yōu)點，近年來越來越多地被應用到直腸癌手術。既往所擔心的是否能達到根治要求和開窗部位復發(fā)問題，隨著技術的熟練已同開腹手術相差無幾，在淋巴結清除數目上亦無差異。在開窗部位復發(fā)的發(fā)生率最近的一些報道已為O%。為了保證腹腔鏡直腸切除術的療效，應遵循下列原則：①初起時應固定一組人員操作，以便較快地掌握手術要點，有利于降低手術病死率和并發(fā)癥發(fā)生率;②嚴格選擇病例，目前僅適用于良性病變、早期癌腫和局限于腸壁的癌腫，并要求體形不胖者;③手術如感困難，應及時中轉剖腹，切勿猶豫以免發(fā)生并發(fā)癥及意外。

3.根治性切除的新認識

(1)直腸系膜全切除：直腸癌根治性切除的范圍應包括癌腫和其兩端足夠長度的腸段及其系膜、血管和引流淋巴結，以及受侵的鄰近組織。1986年Heald等首先報道并強調直腸系膜全切除(total mesorectal excision，TME)在直腸根治性切除術中的重要性，但并未引起人們的重視。1992年他們報道一組152例直腸癌按直腸系膜全切除的要求行根治性切除術，結果顯示其中42例腫瘤遠切端≤1cm的病例中，術后未見復發(fā);另110例遠切端>1cm組中術后4例復發(fā)(3.6%)，全組局部復發(fā)率為2.6%，創(chuàng)造出大組病例復發(fā)率最低的記錄。他們再次指出直腸系膜全切除是降低局部復發(fā)的重要因素。在解剖學上認為直腸是沒有系膜的，而Hteald等提出的直腸系膜全切除究竟指的是什么呢?實際上是指由盆筋膜臟層包裹的直腸背側的脂肪、血管和淋巴組織。直腸系膜全切除的手術要求是在直視下在骶前間隙中進行銳性分離，保持包裹直腸系膜的盆筋膜臟層的完整無損，以防癌細胞播散、種植和殘留。他們指出即使直腸系膜內無淋巴結轉移，亦常隱藏著腺癌細胞巢。以往人們采用鈍性分離，不但直腸系膜切除不全，而且可引起癌細胞的播散和殘留，可能這就是導致直腸癌根治術后局部復發(fā)率居高不下的主要原因。為了保證直腸系膜內轉移的癌細胞被徹底清除，對行保肛手術的病例，腫瘤遠端的直腸系膜切除應不少于5cm。按照這一原則，Aitken報道了64例直腸根治性切除術，其中52例為低位前切除，12例為腹會陰聯合切除，平均隨訪33個月，結果并無1例單純局部復發(fā)。Carvalho等報道了51例直腸切除術，其中46例為根治性切除，平均隨訪19.9個月，僅1例(1.9%)局部復發(fā)。Wibe等比較了1978～1982年間未采用TME時直腸癌根治性切除術后的局部復發(fā)率為35%，而1993～1996年間109例，按TME原則手術后的局部復發(fā)率為6.6%，兩組差異有顯著性。這些資料說明直腸系膜全切除對提高手術療效、降低局部復發(fā)率的重要意義。Hida等認為切除遠端直腸系膜5cm是完全必要的。直腸系膜全切除原本是屬于直腸癌根治性切除的范圍，只是現在才認識到它在根治性切除中的重要性。因此，作為直腸根治性切除，不論保肛手術或腹會陰切除術，都應按照直腸系膜全切除的操作原則來進行手術。除此以外，術中嚴格的無瘤操作也非常重要，為了消滅創(chuàng)面殘留的腫瘤細胞，減少術后復發(fā)，筆者近來使用無水酒精局部灌洗創(chuàng)面30s，可有效殺死癌細胞，達到減少復發(fā)之目的。

(2)側方淋巴結清掃的擴大根治術：日本學者自20世紀70年代起即致力開展側方淋巴結清掃的擴大根治術治療直腸癌。但由于手術創(chuàng)傷大，術后導致排尿障礙和性功能障礙，致使手術的推廣采用受到限制。后來他們又提出了保留自主神經的側方淋巴結清掃術，實踐證明一側自主神經保留后排尿功能和性功能有所改善。最近Moriya等報道了一組565例腹膜返折下T2期以上的直腸癌治療結果，448例行根治性切除術，包括行側方淋巴結清掃術者322例和一般根治術126例。448例中218例伴淋巴結轉移，62例側方淋巴結轉移;在復發(fā)病例中，94%的淋巴向上轉移，27%伴側方淋巴轉移，其受累淋巴結通常為直腸中和閉孔淋巴結。從腫瘤浸潤深度來分析，T2腫瘤的側方淋巴結擴散率為5.5%，在Dukes C T2期中側方淋巴結擴散率則為19%，Dukes C T3期為30%，Duakes C T4期中則為40%。全組總的局部復發(fā)率為9.4%，Dukes C期的局部復發(fā)率為16%，側方淋巴結受侵的局部復發(fā)率為27%。Dukes C期的5年生存率為55%，向上轉移與向側方轉移的5年生存率分別為59%和43%，并無差異。在側方淋巴結清掃的病例中，淋巴結受累側自主神經切除與否，5年生存率分別為27%與53%(P<0.01)，有顯著差異。故他們認為側方淋巴結受累時該側自主神經不宜保留，同時指出側方淋巴結清掃的擴大根治術僅適用于直腸系膜內淋巴結有轉移或癌腫已侵及腸周徑1圈者。

4.直腸癌并發(fā)癥的處理

(1)腸梗阻的外科處理：鑒于梗阻多發(fā)生在病程的晚期，患者常伴有惡病質，一般情況較差，手術治療是絕對指征，但須重視積極的術前準備，目的是改善患者的全身情況，糾正紊亂的內環(huán)境，以提高對手術的耐受性和安全性。

①具體措施為：胃腸減壓;糾正水、電解質及酸堿平衡失調;糾正低蛋白血癥和貧血;應用抗生素;重要器官功能的支持。

②手術方式為：A.原發(fā)病灶能切除者，無論是根治性還是姑息性手術，均要求予以一期切除。切除后腸道能吻合重建者，采用灌洗方法在臺上清潔腸道。方法是經盲腸部插一Foley導尿管進入盲腸內，充盈氣囊，用縫線緊縮固定插入處防止?jié)B漏;在準備予以切除的遠側結腸上也插入一較粗的膠管用于排出清洗液，妥善用縫線緊縮固定插入處腸壁，以防滲漏污染;從Foley導管灌入生理鹽水1200ml;將結腸內容徹底排凈后拔出Foley導管，縫合該處腸壁，再作腫瘤切除。如腸壁水腫嚴重宜作造口。B.對原發(fā)病灶不能切除者，作乙狀結腸或橫結腸造口。

(2)腸穿孔的外科處理：直腸癌并發(fā)穿孔者應行急診手術，手術原則為：①清理腹腔;②盡可能切除原發(fā)病灶，對無法切除病灶者作乙狀結腸雙管造口，一期開放減壓，并盡量吸盡和清除腸段內的糞便，防止糞便繼續(xù)進入腹腔;③對于近側結腸所發(fā)生的穿孔，在癌腫切除和結腸造口減壓后，穿孔處予以修補縫合或將穿孔處造口。

5.腹部造口的圍術期護理及其并發(fā)癥防治 對直腸肛管惡性腫瘤患者來說，術后結腸造口是很常見的情況，術后做好護理不但使患者心理上感覺良好，而且可減少傷口感染，便于清潔衛(wèi)生?，F在許多造口都是一期開放，術后即可排便。為了做好護理，減少污染，目前使用的一次性造口袋可解決此問題。

(1)造口袋使用方法：根據造口大小裁剪造口袋背面的豬油膏，然后將造口袋貼于造口周圍的腹壁皮膚上，使造口突入造口袋內，排出的糞便可通過袋尾部的開口放出，并可進行沖洗。一個造口袋可使用3～5天，術后使用2～3個袋即可維持到傷口拆線。

(2)腹部造口的常見并發(fā)癥：①腹部傷口感染：由于造口的排便可污染腹部傷口，傷口感染率會增加，防治方法是盡量將造口與切口隔開或增加切口與造口的距離，如Miles手術時取右側旁正中切口等。②造口腸段缺血壞死：是由供應造口腸段血運發(fā)生障礙所致，一旦發(fā)生，處理起來較困難。主要在于預防，術中細致操作確保造口腸段有良好的血運，術后72h內及時觀察造口黏膜血運非常重要。如發(fā)生缺血壞死，宜觀察受損腸管的長度，在腹壁皮膚平面以上者可暫不作處理，在腹壁皮膚平面以內者應考慮重新造口。③腸回縮或脫垂：腸回縮一般與造口腸段與腹壁固定不妥或保留造口腸段太短有關，預防的方法是保留適當長度的造口腸段并將造口腸段作妥善固定，提倡做腹膜外隧道式造口，術后嚴密觀察造口情況，如發(fā)生腸回縮應重新造口;腸管脫垂多與保留的造口腸段太長有一定關系，一旦出現可將其回送或將脫垂的腸管切除。④造口狹窄：多發(fā)生于黏膜與皮膚交接處瘢痕收縮，發(fā)生的時間較晚。如術后短期內發(fā)生，多與手術不當有關，如腹壁開孔過小。預防的辦法是提倡一次性開放，如造口逐漸變小宜定期擴張造口。⑤造口旁疝：多發(fā)生較遲，如局部膨隆明顯影響生活應予手術治療。

6.綜合治療 腸壁和淋巴結轉移的直腸癌病例采用術后輔助放療和化療已成為常規(guī)，并有肯定的作用。

(1)放射治療：手術切除雖然是目前治療直腸癌的最好治療手段，但單純切除后局部仍有較高的復發(fā)率，無疑盆腔放射性治療是清除殘留癌細胞的惟一可供選用的方法。這種輔助性的放射治療在于殺滅殘留癌細胞或降低癌細胞的活性。

①應用方式：A.術前放射治療：具有減弱癌細胞活性，減少術中癌細胞播散，縮小腫瘤，提高切除率等優(yōu)點。缺點是手術時間要推遲，一般在放射治療后4～10周手術才能進行，因而有增加遠處轉移的危險。放射治療劑量以中等劑量為宜，3500～4500cGy。B.術后放射治療：在腫瘤切除后對可能有殘留的地方標記銀夾進行定位，有助于照射部位的精確性。術后放射治療對減少盆腔內復發(fā)具有肯定效果。直腸癌與結腸癌不同的是放射治療對直腸癌的效果是肯定的，對于估計先行手術切除困難的晚期病例或高度惡性病例，術前放射治療可增加手術切除機會和切除的容易程度，并可減少由于手術操作造成的轉移。

②輔助性放射治療的選用：凡屬Dukes B、C期的患者均適用于輔助性治療。術前指診如發(fā)現腫塊固定、活動度小，往往表示腫瘤已穿透腸壁侵犯周圍組織，在未發(fā)生遠處轉移時，可爭取術前放射治療。術后證實腫瘤已透出腸壁侵犯周圍組織或證實有淋巴結轉移或為直腸癌早期行局部切除者，術后可加做輔助性放射治療。對手術的徹底性感到有懷疑者應及早進行。

(2)化學治療：化學治療是直腸癌綜合治療的重要組成部分，目的是減少轉移復發(fā)。化學治療可分為術前、術中和術后化學治療。

①術前化學治療：可將5-FU乳劑或栓劑放于直腸內，400mg，分2次給予，總劑量在6～8g。盡管理論上有較好效果，但實際應用得較少。

②術中化學治療：術中向直腸內注入5-FU 0.5～1.0g，以減少術中醫(yī)源性種植。

③術后化學治療：目前多主張從術后第1天就開始，將5-FU 0.75～1.0g加入5%葡萄糖水1000ml中，緩慢靜脈滴注維持12h以上，連續(xù)3天。這種術后短期化學治療一般無明顯不良反應，大多數患者能夠耐受，對傷口愈合也無不良影響。術后2周～1個月開始進行第2療程。目前化學治療的方案較多，但就結、直腸癌來說，5-FU是最有效的藥物，一般采用以5-FU為主的方案。亞葉酸鈣(CF)+5-FU是目前認為比較合理的方案，亞葉酸鈣作為5-FU的增敏劑一般用200～500mg，在5-FU使用前2h內靜脈滴入或與5-FU同時靜脈滴入。現認為5-FU長時間低濃度滴注比一次性靜脈注射對腫瘤細胞殺傷效果要好，原因是直腸癌細胞生長速度較慢，靜止期細胞較多，一次性高濃度給藥，藥效維持時間短，往往達不到應有的殺傷效果?；瘜W治療期間應常規(guī)測定血常規(guī)，尤其是白細胞計數和分類，當白細胞<4×109/L時應暫時停藥。術后化學治療的常用途徑有：A.口服給藥：如口服FT-207，去氧氟尿苷(氟鐵龍)等;B.靜脈給藥：主要用于DUKESB、C、D期患者;C.直腸內給藥;D.腹腔內給藥：對腹腔內有轉移者，可在腹腔內置管給藥，近年來有報道采用熱化學治療，效果比單純化學治療更好;E.動脈給藥：直腸癌廣泛浸潤、固定，無法切除時，可在直腸上動脈插管、埋泵給藥，進行區(qū)域性化學治療;肝轉移時可作肝動脈化學治療性栓塞或肝動脈插管化學治療。

(3)生物治療：近年來一些生物制劑用于直腸癌的治療，如干擾素、阿地白介素(白細胞介素-2)等，多作為輔助治療，確切療效有待進一步臨床驗證。

(二)預后

近年來，直腸癌在診斷和治療方面已取得了較大的進展，直腸癌根治術后5年生存率由過去的30%提高到50%左右。但總的預后改善并不明顯，其原因是影響直腸癌預后的因素眾多。

1.臨床因素與預后

(1)年齡和性別：青年人結直腸癌的預后早已引起國內外學者的關注。據國內統(tǒng)計，30歲以下的青年人結直腸癌預后較差。在3147例結直腸癌中，青年人術后5年生存率為40.1%，而老年患者則為51.4%。影響青年人結直腸癌預后不佳的原因可能是：①青年人患病后就診較晚，從而延誤診斷，影響及時治療;②青年人患浸潤型病變的比例明顯高于老年組。組織類型則以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒細胞癌較多;③青年人患直腸癌侵及漿膜外的比例和淋巴結轉移的比例均高于老年組?？傊?，青年人結直腸癌預后差的主要原因可能與腫瘤分化較差、診斷偏晚、印戒細胞癌較多有關。男女病人預后的差異不大。

(2)臨床癥狀和并發(fā)癥 一般認為，有臨床癥狀和無臨床癥狀的兩組病人5年生存率不同，Beahrs報道，有癥狀組的5年生存率為49%，普查時發(fā)現大便有隱血而提示病人就診的無癥狀組，其5年生存率則為71%。

當病人患病過程中出現并發(fā)癥時，預后較差。根據不同的并發(fā)癥判斷其預后也有差異。

①出血：以出血為主要癥狀的病人預后較好。這與病人早就診、早治療有關，Thoms報道，以出血為主就診者，5年生存率為54%。

②梗阻：合并梗阻的病人預后較差，切除術后的5年生存率為30%～40%。其主要原因是病人出現梗阻時僅50%的病人可行根治術，無腸梗阻的病人約80%以上可行根治術。

③穿孔：合并穿孔的病人預后較差，游離穿孔和限局性穿孔的預后也有差異。Glonn報道，1815例結直腸癌病人中癌性穿孔病人89例，其中41例穿孔至腹腔內，5年生存率僅為7.3%;另48例穿孔至腸腔周圍形成炎性包囊，5年生存率為41.1%。

(3)原發(fā)腫瘤的部位：結直腸癌發(fā)生的部位與預后有關。右結腸癌的預后最好。Diron報道，右結腸癌病人的5年生存率為72%，降結腸癌為68%，乙狀結腸癌為44%，直腸癌為47.4%。我國的統(tǒng)計以回盲部及升結腸癌病人的預后最好，5年生存率分別為57%和58%。就直腸癌而言，病變部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的預后也不同，Gifehrist報道，腹膜返折以下無淋巴結轉移的直腸癌病人5年生存率為49%，腹膜返折以上伴淋巴結轉移者則為40%。另外，結直腸癌腫瘤的大小與預后也有關系。據統(tǒng)計，腫瘤小于2cm時，病人5年生存率為73.2%，大于2cm時，5年生存率為50%左右。

2.病理因素與預后

(1)癌腫的組織學類型和分化程度：組織學類型反映了癌的生物性質，是判斷預后的最基本的因素，它與分化程度密切相關。近年來，Grinnell根據組織腺體排列結構、核極性及核分裂提出的分級法應用最廣。組織學類型中高分化組有高分化腺癌、乳頭狀腺癌，其預后最好;中分化組有中分化腺癌、黏液腺癌，其預后次之;低分化組有低分化腺癌，預后最差。三組5年生存率分別為70.3%、49.6%和26.6%，差異顯著。鱗癌和腺鱗癌5年生存率為54%和55%。印戒細胞癌預后最差，類癌預后最好。黏液腺癌的預后也不好，5年生存率僅為34%。

(2)淋巴結轉移和浸潤深度：有無淋巴結轉移及轉移淋巴結的數目對預后有很大影響，浸潤深度與預后也有密切關系，浸潤越深，預后越差，而淋巴結轉移情況對預后的影響比浸潤深度更為明顯。

(3)遠處轉移：是否有遠處轉移是判斷預后好壞的重要標志，結直腸癌發(fā)生遠處轉移的比例較大。在診斷時已發(fā)現10%～25%的大腸癌病人有肝轉移，根治術后發(fā)生肝轉移(異時性肝轉移)的病人為16%～22%。據報道，1387例孤立性肝轉移瘤切除術后的5年生存率為36%。同時性肝轉移與結腸癌同期切除后的5年生存率為27%，異時性肝轉移切除后的5年生存率為31%。同時合并其他器官轉移時預后較差。腦轉移并非少見，約為10%，預后更差。

3.生物學參數與預后

(1)癌胚抗原(CEA)：CEA是從大腸腺癌及胚胎大腸黏膜組織中分離出來的抗原，為糖蛋白。CEA的血清正常值在5mg/ml以下。大量臨床資料證明，大腸癌病人術前血清CEA值升高，表示病變范圍較廣，術后預后較差。CEA、CA19-9和CA-50的測定對預后的判斷有一定的意義。單項檢測敏感度不高，聯合檢測有診斷價值。瑞金醫(yī)院報道，182例結直腸癌根治術后，隨訪在2～10年間，用CEA檢測，敏感性為63%，兩項聯合檢測，敏感性為86.36%。因此，聯合檢測可作為判斷預后的指標。

(2)癌細胞核DNA：應用細胞流式儀測定腫瘤細胞DNA的倍性來判斷病人的預后已成為熱點，但對結腸癌預后的判斷價值仍有爭論。Kokal等分別分析了77例及147例原發(fā)性結直腸癌細胞核DNA含量與其復發(fā)和預后的關系，發(fā)現癌細胞核DNA含量與其復發(fā)和預后的關系密切，非整倍體直腸癌無復發(fā)期及生存期明顯低于二倍體腫瘤病人。回歸分析表明，結直腸癌細胞核DNA倍體是預測復發(fā)及預后最有意義的指標。

4.治療方式與預后 結直腸癌的預后受多方面的影響，但最重要的是根據腫瘤侵犯的范圍，按Dukes分期采取合理的以外科手術為主的綜合治療措施。目前直腸癌根治性切除術后5年生存率仍在50%左右，故單純外科手術治療不能令人滿意。為提高治愈率，獲得最佳的預后，早期診斷和治療仍然是提高生存率的關鍵。對結直腸的癌前病變不容忽視，息肉或腺瘤應根據病理特征及時處理。以手術為主，既要徹底切除，又能保存機體功能，提高生活質量，降低手術病死率。手術中盡量做到不觸摸腫瘤所在腸段，以避免由于觸摸腫瘤而導致播散，由此可使5年生存率提高16%。加之在術前、術后進行綜合治療，如輔助放療、化療、免疫治療，可進一步消滅局部殘留癌灶或遠處微小轉移癌灶，進一步提高生存率。

在諸多影響預后的因素中，放療對于直腸癌的預后有著密切的關系，曾有學者報道，225例術前經40Gy/3周光子束照射，然后行根治手術，該組病人的生存率與局部復發(fā)率比對照組有明顯差異，其5年生存率達到60%～70%，而且局部復發(fā)率明顯降低。國外資料報道，手術中加用放療和不加用放療的5年生存率與局部復發(fā)率也有差異。