燒傷后皮膚做為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破壞，而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養(yǎng)基”。因此，燒傷創(chuàng)面極易感染。近年來，由于燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴(yán)重?zé)齻闹饕劳鲈?。燒傷感染的防治是燒傷治療的關(guān)鍵。

燒傷感染是由什么原因引起的？

燒傷后皮膚作為人體抵御微生物入侵的天然屏障被破壞，而出現(xiàn)細(xì)菌感染，常見細(xì)菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴(yán)重?zé)齻€可能出現(xiàn)毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。

燒傷感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、入侵途徑

1、燒傷創(chuàng)面途徑

燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死與變性組織，細(xì)菌定植不可避免。當(dāng)細(xì)菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時，對全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達(dá)到一定菌量時，就會出現(xiàn)全身癥狀，一般稱為“燒傷創(chuàng)面侵襲性感染”，或稱“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”。清創(chuàng)可以減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細(xì)菌創(chuàng)面入侵而發(fā)生侵襲性感染。

2、腸源性感染

早期敗血癥的菌種與當(dāng)時創(chuàng)面的菌種有時不盡相同，都為腸道常駐細(xì)菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說被證實。

3、化膿性靜脈炎

大面積燒傷病人由于長時間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發(fā)現(xiàn)，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細(xì)菌右源源進(jìn)入血液而不被發(fā)現(xiàn)。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應(yīng)引起重視。尸檢提示靜脈切開留置導(dǎo)管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺察。

4、深部的肌肉組織壞死

由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發(fā)感染，有時甚至發(fā)生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死；②環(huán)狀焦痂致進(jìn)行性肌肉缺血及壞死；③電燒傷常致深部肌肉壞死；④燒傷合并擠壓傷；⑤繼發(fā)于血管栓塞的肌肉壞死。

5、呼吸道感染

吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內(nèi)膜的壞死脫落導(dǎo)致呼吸道感染與擴(kuò)散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發(fā)生。

6、醫(yī)源性感染

由于醫(yī)療操作不當(dāng)引起的感染民不可忽視。常見的有：①輸液、輸血污染；②氣管切開后呼吸道管理不當(dāng)所致的感染；③留置導(dǎo)尿管引起的逆行感染；④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。

二、感染分類

根據(jù)燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類：

1、細(xì)菌性感染

細(xì)菌性感染是燒傷感染最常見的致病。革蘭氏陽性細(xì)菌感染隨著敏感抗生素的出現(xiàn)，雖然發(fā)病率有所減少，但時有發(fā)生金黃色葡萄球菌感染和溶血性鏈球菌感染。革蘭氏陽性細(xì)菌中綠膿桿菌、大腸村菌、愛德華菌、克雷白菌、變形桿菌（含吲哚陰性變形桿菌）、沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢。隨著厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，厭氧菌感染的發(fā)現(xiàn)率近幾年也增加，常見的有無芽孢厭氧菌中產(chǎn)黑色素類桿菌和消化球菌所致的感染。

2、真菌性感染

由于大量或長期應(yīng)用多種抗生素并發(fā)真菌感染日益增加。常見的有念珠皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和水痘皰疹病毒。多見于兒童的淺表燒傷創(chuàng)面。

根據(jù)侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類：

1、創(chuàng)面污染

創(chuàng)面表面有細(xì)菌生長，但沒有侵犯到燒傷后的組織，沒有局部及全身癥狀。

2、創(chuàng)面感染

燒傷組織有一定量的細(xì)菌，但沒有侵犯到創(chuàng)面周圍的正常組織，僅有局部癥狀。

3、侵襲性感染

即全身性感染，是正常組織達(dá)到一定的菌量而且出現(xiàn)全身癥狀。包括燒傷創(chuàng)面膿毒癥的敗血癥，Teplitz首先提出燒傷創(chuàng)面膿毒癥的概念，他指出每克焦痂下壞死組織中細(xì)菌數(shù)量超過105并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。

【臨床表現(xiàn)】

一、創(chuàng)面感染的局部癥狀

對創(chuàng)面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫(yī)護(hù)人員對可視創(chuàng)面應(yīng)隨時觀察創(chuàng)面變化，創(chuàng)面感染的常見癥狀為：

1、創(chuàng)面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細(xì)菌感染可以產(chǎn)生不同的變化。金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿桿菌感染為綠色或藍(lán)綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。

2、創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。

3、創(chuàng)面加深或創(chuàng)面延遲愈合。由于細(xì)菌侵犯深層的血管導(dǎo)致缺血壞死，創(chuàng)面加深進(jìn)行創(chuàng)面延遲愈事。

4、焦痂提前潮解、脫落，或出現(xiàn)蟲咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。

5、出現(xiàn)于痂皮或焦痂創(chuàng)面上的灰白斑點(diǎn)，多表明有真菌感染。斑點(diǎn)向創(chuàng)面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數(shù)日后在創(chuàng)面上呈現(xiàn)一層薄粉狀物。

6、痂下出現(xiàn)膿液或膿腫。金葡菌感染時痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時多為綠膿桿菌感染。

7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創(chuàng)面上可以再現(xiàn)壞死斑。

8、創(chuàng)面周圍出現(xiàn)紅腫、出血點(diǎn)或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。

二、燒傷后全身性感染的表現(xiàn)

雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營養(yǎng)和免疫增強(qiáng)劑的補(bǔ)充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。

（一）燒傷后全身性感染的類型與臨床意義

1、敗血癥和菌血癥

⑴敗血癥：細(xì)胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長，同時產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動力學(xué)和代謝的變化?！Q為敗血癥。若發(fā)生膿毒性休克，預(yù)后較差。一般以血培養(yǎng)陽性作為敗血癥的診斷依據(jù)。引起敗血癥的細(xì)菌可以來自燒傷創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管感染、內(nèi)臟感染、或腸源性感染。敗血癥是創(chuàng)面毒癥的晚期表現(xiàn)。

⑵菌血癥：活的細(xì)菌一過性地出現(xiàn)在血液循環(huán)中稱為菌血癥。往往發(fā)生在燒傷創(chuàng)面切痂或脫痂過程中，臨床癥狀輕，不引起血液動力學(xué)和血生化變化。

2、燒傷創(chuàng)面膿毒癥和內(nèi)霉素血癥

⑴燒傷創(chuàng)面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周圍的正常組織內(nèi)綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞。釋放大量內(nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性，稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。在創(chuàng)面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化。創(chuàng)面周圍組織細(xì)菌量一般大于105/g組織。但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來判斷。

導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌包括革蘭氏陰性細(xì)菌感染、革蘭氏陽性細(xì)菌感染、真菌感染及混合感染。

⑵內(nèi)霉素血癥：革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)層釋放內(nèi)霉素入血，導(dǎo)致血液動力學(xué)和各主要內(nèi)臟的功能變化，出現(xiàn)敗血癥癥狀，而血培養(yǎng)陰性，應(yīng)用血清鱟試驗可測定內(nèi)霉素的含量。

根據(jù)臨床病象，燒傷內(nèi)霉素血癥可分為四種類型。一是輕型，暫時性低血壓、呼吸急迫，血?dú)夥治鲲@示PCO2和PO2輕度下降，預(yù)后良好。二是呼吸型內(nèi)霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發(fā)生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內(nèi)霉素休克，往往發(fā)生在感染創(chuàng)面切痂搬弄是非，表現(xiàn)血液動力學(xué)改變及凝血系統(tǒng)功能障礙，未燒傷皮膚有點(diǎn)狀出血和微栓子，病理檢查常發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞、腎和皮膚的點(diǎn)狀出血。第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內(nèi)霉素，引起低血壓。體溫可高達(dá)41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。

內(nèi)霉素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細(xì)菌導(dǎo)致的膿毒性休克，治療是除全身應(yīng)用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對抗或中和內(nèi)霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩(wěn)定補(bǔ)體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）。應(yīng)用色甘酚二鈉可以穩(wěn)定肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應(yīng)過敏物質(zhì)，從而阻斷這些遞質(zhì)對全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻(xiàn)資料表明，多粘膜素B對內(nèi)霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內(nèi)霉素。

（二）燒傷后全身性感染的臨床特點(diǎn)

1、全身性感染的發(fā)病期

全身性感染根據(jù)發(fā)病時期可以分為早期和后期兩個階段，兩者發(fā)病特點(diǎn)和影響因素不同。

⑴早期感染：燒傷后兩周內(nèi)發(fā)病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發(fā)生率高，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰，約占60%左右。發(fā)病急，特別在休克期發(fā)病者，其臨床表現(xiàn)往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應(yīng)注意鑒別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。

燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)，首先燒傷后兩周內(nèi)機(jī)體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高。另外早期水腫影響局部血液循環(huán)，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發(fā)生侵襲性感染。

早期感染多表現(xiàn)為低體溫、白細(xì)胞減少，精神抑制等低反應(yīng)狀態(tài)。

⑵后期感染：燒傷兩周以后發(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低，主要與創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)。積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染?？股厥褂貌划?dāng)可以造成機(jī)會菌感染。另外全身營養(yǎng)支持療法不當(dāng)，蛋白及熱量攝入不足，致使機(jī)體長期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因。后期感染多表現(xiàn)為高體溫、白細(xì)胞增高，精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)。

2、侵襲性感染的癥狀

侵襲性感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可歸納為高反應(yīng)型和低反應(yīng)型兩種類型。主要表現(xiàn)：

⑴精神狀態(tài)：高反應(yīng)型病人可表現(xiàn)為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺，嚴(yán)重時出現(xiàn)狂躁。低反應(yīng)型病人為抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為少語、嗜睡、甚至昏迷。

⑵體溫：體溫表現(xiàn)高熱或體溫下降，嚴(yán)重?zé)齻∪擞捎诔叽x，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說明正發(fā)生侵襲性感染，若體溫高達(dá)39℃或降至36℃以下就應(yīng)注意是否發(fā)生感染。

⑶脈搏：表現(xiàn)為加速可達(dá)150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預(yù)后不良。

⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀。

⑸胃腸功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉較少見，若出現(xiàn)腸麻痹導(dǎo)致腹脹則是特異的特征。

⑹血壓：血壓下降多為膿毒性休克，說明病情較危重，但一部分病人血壓無明顯變化。

⑺創(chuàng)面變化：結(jié)合創(chuàng)面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現(xiàn)為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。

⑻壞死斑：創(chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)出血點(diǎn)壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細(xì)菌或真菌引起，是預(yù)后不良的指征。

⑼實驗室檢查：血象白細(xì)胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指征。血小板突然降至低水平診斷價值較高，若并發(fā)DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導(dǎo)致各臟器損傷出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。

三、全身性真菌感染的臨床表現(xiàn)

1、病史

存在全身性真菌感染的誘因，常見的有：

創(chuàng)面潮濕，真菌易于在創(chuàng)面上繁殖，多由于氣候潮濕及創(chuàng)面處理不當(dāng)所致。

病情嚴(yán)重，燒傷面積大，病程長。由于長期消耗，機(jī)體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發(fā)生全身性真菌感染。多在三周左右發(fā)病，但一周內(nèi)發(fā)病者也存在。

大劑量應(yīng)用抗生素或創(chuàng)面外周磺胺嘧啶銀可能導(dǎo)致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，真菌感染發(fā)生率有所增加也說明了這一點(diǎn)。

創(chuàng)面處理不當(dāng)，如壞死組織沒有及時清除，易發(fā)生嚴(yán)重真菌感染導(dǎo)致敗血癥。

其他因素，如糖皮質(zhì)激素治療、全靜脈營養(yǎng)、靜脈導(dǎo)管發(fā)生真菌靜脈炎及已經(jīng)發(fā)生細(xì)菌性敗血癥等因素，都是全身性真菌感染的誘因。

2、臨床表現(xiàn)

⑴精神狀態(tài)：多為興奮狀態(tài)，有時出現(xiàn)幻覺、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時卻完全正常，神志清醒，構(gòu)成“若有若暗”的表現(xiàn)，嚴(yán)重者最后也可昏迷。

⑵體溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點(diǎn)左右達(dá)高峰，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。

⑶脈搏、心率增快，與體溫波動相適應(yīng)，有時達(dá)140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。

⑷呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現(xiàn)呼吸困難。真菌侵襲肺部時可聞及干濕性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團(tuán)樣陰影。

⑸消化道表現(xiàn)：多數(shù)病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便。口腔粘膜出現(xiàn)炎癥、潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。

⑹血壓：臨終前血壓漸下降。

⑺創(chuàng)面變化：真菌可在創(chuàng)面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規(guī)則形。在正常皮膚上可有小的出血點(diǎn)或形成彌散性紅斑色結(jié)節(jié)，活檢可發(fā)現(xiàn)真菌。

3、實驗室檢查

⑴血象檢查：白細(xì)胞均增高可達(dá)20000/mm3以上。白細(xì)胞有類白血病反應(yīng)，在末梢血片中可見晚髓細(xì)胞或髓細(xì)胞。血小板計數(shù)正常，紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量下降。

⑵尿培養(yǎng)和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標(biāo)本或采取無菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現(xiàn)陽性結(jié)果意義也不大。一般尿培養(yǎng)陽性較血培養(yǎng)陽性時間早2～3在。

其他體液培養(yǎng)也可作為診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創(chuàng)面及分泌物。

⑶血培養(yǎng)：動脈血培養(yǎng)陽性率較高，凡一次血培養(yǎng)陽性，創(chuàng)面活極陽性可作為診斷論據(jù)。

⑷活檢：作創(chuàng)面活組織檢查時要注意無菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發(fā)現(xiàn)真菌生長即可診斷為侵襲性真菌感染。

四、厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)

1、破傷風(fēng)桿菌感染

燒傷病人創(chuàng)面污染較嚴(yán)重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)。為防止發(fā)生破傷風(fēng)，除積極清創(chuàng)、處理創(chuàng)面外，傷后常規(guī)注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷后一周再加強(qiáng)注射一次。

若發(fā)生破傷風(fēng)，治療應(yīng)給予大劑量TAT、鎮(zhèn)靜劑、及抗生素。

2、氣性壞疽

電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創(chuàng)面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導(dǎo)致氣性壞疽。臨床表現(xiàn)有患部沉重，有包扎過緊感，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，局部X線顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性芽胞桿菌。

氣性壞疽的預(yù)防關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗，預(yù)防性應(yīng)用青霉素。一旦確認(rèn)氣性壞疽應(yīng)立即手術(shù)清除壞死組織，必要時行截肢術(shù)，全身應(yīng)用青霉素或紅霉素，全身支持療法。

3、無芽胞厭氧菌感染

厭氧菌感染主要來源于病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養(yǎng)陽性。

五、病毒感染的臨床表現(xiàn)

隨著病毒檢查技術(shù)的提高，對病毒感染的報道日見增多，燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現(xiàn)水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發(fā)生在深Ⅱ度創(chuàng)面上，也可見于正常皮膚。輕者可自行恢復(fù)，重者形成侵襲性感染，侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致死亡?；顧z可發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體，也可分離出病毒。血管學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體。

病毒感染多繼發(fā)于全身細(xì)菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無特異療法。

燒傷感染應(yīng)該做哪些檢查？

一、血象檢查；

二、尿培養(yǎng)和鏡檢；

三、血培養(yǎng)；

四、活檢：作創(chuàng)面活組織檢查時要注意無菌操作，防止污染。

燒傷感染容易與哪些疾病混淆？

燒傷感染可以并發(fā)哪些疾?。?

易出現(xiàn)高鈉血癥、菌血癥等并發(fā)癥。

燒傷感染應(yīng)該如何預(yù)防？

當(dāng)發(fā)生局部或全身感染時治療起來一般有一定的難度，感染的預(yù)防顯得更加重要，合理的預(yù)防措施包括以下幾個方面：

1、清創(chuàng)術(shù)、無菌操作和消毒隔離措施

雖然全身性感染的致病菌并非完全來自于創(chuàng)面，但創(chuàng)面的細(xì)菌與感染有一定的關(guān)系，所以采取減菌措施是必要的，常用的有清創(chuàng)術(shù)和無菌操作原則。病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應(yīng)施以必要的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面上的污染物和腐皮，用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創(chuàng)面，最后用20℃～35℃的生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)。在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒。雖然將病人放置在無菌的層流室內(nèi)是不容易實現(xiàn)的，在一般情況下也是不必要的，但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房里卻是非常必要的，對可能引起交叉感染的一切因素（如病房內(nèi)用具、醫(yī)護(hù)人員攜帶物等）都應(yīng)避免。無菌原則是防止醫(yī)源性感染的關(guān)鍵。

2、營養(yǎng)

大面積燒傷病人通常同時存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染，三者互為因果。研究表明，嚴(yán)重?zé)齻∪说淖銐虻臒崃抗?yīng)下，高蛋白治療組的調(diào)理指數(shù)、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C3和IgG水平均高于對照組。加強(qiáng)營養(yǎng)并注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發(fā)生率和死亡率。

3、免疫療法

燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法。免疫療法分主動免疫和被動免疫。目前臨床應(yīng)用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗，被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清（或血漿）。

⑴主動免疫：綠膿桿菌菌苗根據(jù)抗原成分可分為脂多糖抗原和內(nèi)毒素蛋白抗原二類。7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗（PEV-01）屬于脂多糖抗原，我國研制的綠膿桿菌菌苗（EP）屬內(nèi)毒素抗原。綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性。燒傷病人在入院當(dāng)天、7天和14天三次接種PEV-01后，對16種成分的抗體效價從入院1/4～1/32平均上升到1/64～1/256，并保持4周。血清中出現(xiàn)的凝集素和血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護(hù)作用。而未注射菌苗的病人罕有保護(hù)性抗體。

接種菌苗的病人血漿中內(nèi)毒素水平低，未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內(nèi)毒素效價高。內(nèi)毒素消耗補(bǔ)體的C3成分，損害非特異性免疫機(jī)理，增加病人對感染的易感性。接種綠膿桿菌菌苗降低血中內(nèi)毒素水平，亦間接增強(qiáng)病人對其字細(xì)菌感染的抵抗力。

接種菌苗后中性粒細(xì)胞的吞噬活性增強(qiáng)，中性粒細(xì)胞對乳膠顆粒、產(chǎn)氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強(qiáng)。在有特異性抗體存在時，中性粒細(xì)胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強(qiáng)。

菌苗的適宜劑量可以產(chǎn)生最大的抗體反應(yīng)水平，一般推薦應(yīng)用的劑量為，7價菌苗25μg/kg/次，PEV-01每次用一個成人劑量（RHD），12歲以下兒童給0.5RHD?？刹捎闷?nèi)和肌肉聯(lián)合或皮下注射。一般5～7天才產(chǎn)生合適的抗體水平。因此菌苗接種越早越好。首次接種應(yīng)在6天內(nèi)進(jìn)行，因為6天后病人對菌苗的反應(yīng)相當(dāng)差。主動免疫一般經(jīng)5～7天，血清中IgG抗體的含量才能達(dá)到保護(hù)水平，維持時間較短暫，須連續(xù)免疫，3～7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失。

注射菌苗后局部可出現(xiàn)紅腫，體溫可升高。對反應(yīng)嚴(yán)重時應(yīng)停止或減少菌苗劑量。

⑵被動免疫：被動免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清（或血漿）。高效價免疫血漿的制備是給志愿者注射菌苗，當(dāng)抗體效價達(dá)到1∶512時分離血漿，凍干保存。成人用量250ml，兒童125ml，一般在一周內(nèi)注射。綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當(dāng)天開始注射，連續(xù)3天，成人每次0.5ml，兒童0.2ml。

被動免疫可彌補(bǔ)主動免疫產(chǎn)生時間較長的缺點(diǎn)。對免疫功能低下者一般主張燒傷后即刻注射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿。

4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則是早期、聯(lián)合、足量和敏感。雖然部分學(xué)者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但我們認(rèn)為合理地應(yīng)用抗生素可以降低侵襲性感染的發(fā)生率。早期是指對大面積及深度燒傷或污染較嚴(yán)重的病人入院后即應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；聯(lián)合是指聯(lián)合應(yīng)用兩類抗生素的抑制細(xì)菌在創(chuàng)面上及痂下大量繁殖，一般采用先鋒霉素加下胺卡那霉素。

5、積極治療創(chuàng)面

燒傷創(chuàng)面的壞死組織為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基，創(chuàng)面是感染的主要來源。而且燒傷后免疫功能的損害也隨著創(chuàng)面愈合或經(jīng)切痂植皮覆蓋后大多恢復(fù)正常。所以積極處理創(chuàng)面（包括切痂植皮、局部外用藥物促進(jìn)創(chuàng)面愈合）是預(yù)防感染的關(guān)鍵。

燒傷感染治療前的注意事項

一、燒傷創(chuàng)面的局部用藥

由于深度燒傷局部血管阻塞，全身應(yīng)用抗生素難以達(dá)到局部，控制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖單靠靜脈應(yīng)用療效較差，而早期局部應(yīng)用抑菌或殺菌制劑卻是一種有效的措施。人們研究和應(yīng)用外用藥已有長期的歷史，但仍沒有完全理想的外用藥出現(xiàn)。

1、抗細(xì)菌的外用藥

⑴磺胺米?。?0年代中毒，Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作為燒傷創(chuàng)面外用藥。臨床應(yīng)用了10%的水溶液或冷霜涂布的創(chuàng)面上，30分鐘內(nèi)即可穿透焦痂，在5小時內(nèi)有80%～90%的藥物區(qū)離開載體，8～10小時后失去抑菌作用，藥物由腎臟排出。主要特點(diǎn)，敷藥后創(chuàng)面疼痛明顯，大面積應(yīng)用由于抑制碳酸桿菌酶而發(fā)生代謝性酸中毒，故注意肺部并發(fā)癥；因高滲性常導(dǎo)致多尿或破壞新生的表皮細(xì)胞。應(yīng)用方法，用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在創(chuàng)面上，約1～2mm，每日2次，第二次用藥應(yīng)先清除上次的藥物，每日用量不超450g，嚴(yán)重綠膿桿菌感染時可用5%～10%水溶液水浴。

⑵磺胺嘧啶銀（DS-Ag）及N-磺胺嘧啶類化合物，SD-Ag是一種弱酸，為廣譜的抑制劑，對綠膿桿菌及創(chuàng)面上其它的常見菌一般均有效，對克霉素白桿菌效果較差，磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶，在創(chuàng)面上形成一層淡灰色的薄痂。釋放的銀離子大部分與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的生長。銀離子很少被人體吸收。約有10%磺胺嘧啶被吸收，在敷藥3~4天血液中濃度可達(dá)1.5～4mg%。

磺胺嘧啶銀對推遲和減輕創(chuàng)面感染有明顯效果，對控制創(chuàng)面感染效果更好。雖然各種外用藥相繼出現(xiàn)，但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一?；前粪奏ゃy可引起磺胺結(jié)晶尿、皮疹、磷片樣皮炎和白細(xì)胞減少癥。

在N-金屬磺胺類藥物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽、鋅鹽和鈰鹽。鋅鹽可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，鈰鹽的水溶性好霉素較低，但最低抑菌濃度均高于銀鹽，說明銀鹽仍然是抗菌作用最強(qiáng)的藥物。為了結(jié)合鋅鹽和銀鹽的優(yōu)點(diǎn)。人們又研究制成銀鋅霜。由于磺胺嘧啶銀面臨藥問題，人們又研制成煙酸銀、天門冬氨酸銀和喹諾酮類（代表藥為萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸）藥物的銀鹽，特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低于磺胺嘧啶銀，應(yīng)用前景廣闊。

⑶雙氯苯雙胍乙烷（洗必泰）及其混合物：洗必泰是有對抗革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌的作用，臨床療效良好，無明顯的刺激性。燒傷臨床治療常用1‰的洗必泰溶液清洗創(chuàng)面，或作為內(nèi)層敷料用藥。

為提高療效?；旌蠎?yīng)用洗必泰和其它外用藥。洗必泰加硝酸銀；新霉素加多粘菌素Ｂ加洗必泰；磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰。

⑷吡咯酮——碘。屬于廣譜抗菌劑，以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑，殺菌力強(qiáng)，但不能穿透焦痂。1%與水可溶合的霜劑可用于大中面積燒傷創(chuàng)面，副作用是可引起高碘血癥（T4值增高）和代謝性酸中毒。

⑸對氯間二甲酚（PCMX）：選用5%對氯間二甲酚（PCMX）霜劑外用對金葡菌療效較好，可彌補(bǔ)磺胺嘧啶銀的不足。

⑹氨基糖甙類抗生素：0.1%的硫酸慶大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用，嚴(yán)重感染時可以提高抗生素濃度，但應(yīng)注意腎臟和聽神經(jīng)損害，而且耐藥菌株的出現(xiàn)也限制了它的作用。

⑺碘絡(luò)醚：對耐藥金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、霉菌等有顯著殺滅作用。碘絡(luò)醚為親水性藥物，碘絡(luò)醚水劑在臨床上使用方便，對皮膚粘膜無刺激。一般用0.5%的碘絡(luò)醚行半暴露療法，亦可制成低濃度進(jìn)行清創(chuàng)消毒，碘絡(luò)醚抗菌效果好，是治療Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的良好外用藥。

2、抗真菌的外用藥

⑴克霉唑（三苯甲咪唑）：抑菌劑，可選擇性地與胞漿膜的脂質(zhì)結(jié)合，從而影響真菌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。對燒傷創(chuàng)面真菌感染常用3%～5%克霉唑冷霜或1%～4%克霉唑二甲基亞砜制劑。

⑵益康唑：本品是咪唑的衍化物之一，它與其它的咪唑衍化物（如雙氧苯咪唑、克霉唑和異比唑），相比，抗菌譜廣，抑菌力強(qiáng)，療效高，對燒傷創(chuàng)面的念珠菌和曲菌有一定效果，對淺層真菌感染有效，對侵犯深層的各種真菌無效。局部外用劑量有1%霜劑和1%混懸液，每日涂創(chuàng)面2～3次。

⑶酮康唑：為白色或淡褐色，無臭無味的粘劑，對各類念珠菌表面和深部感染均有效。常用1%酮康唑溶液（用2%稀鹽酸配制）或1%混懸液涂創(chuàng)面，療效優(yōu)于益康唑。

⑷其它外用藥：包括制霉菌素水懸劑或黃柏、山豆根等藥煎液對白色念珠菌有效。

二、全身性感染的防治

1、免疫療法，為了防治綠膿桿蓖感染，應(yīng)采用主動免疫和被動免疫。方法是：大面積燒傷病人，入院后第一次注射多價綠膿桿菌疫苗20mg/kg，肌注或皮內(nèi)注射，以后每隔7天注射一次至創(chuàng)面愈合。在主動動脈的同時給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應(yīng)用人體血清球蛋白療效更佳。

2、預(yù)防性應(yīng)用抗生素：在燒傷前三天或植皮前后應(yīng)用青霉素預(yù)防溶血性鏈球菌感染。

3、治療性應(yīng)用抗生素：當(dāng)已明確病原菌時應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗合理選用抗生素。

4、積極防治合并癥：感染與休克、腎衰或應(yīng)激素性潰瘍有因果關(guān)系，積極預(yù)防和治療這些合并癥可以明顯在減少感染的發(fā)病率。

5、合理的創(chuàng)面用藥：局部外用藥物對于控制創(chuàng)面感染意義重大，常用的有磺胺嘧啶銀、洗必泰及吡咯酮碘。

6、遲早切（削）痂植皮覆蓋創(chuàng)面：近年來搶救大面積燒傷病人成功的經(jīng)驗主要是早期切（削）痂植皮術(shù)，因為壞死組織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，切痂就是祛除病灶和感染源，病人的免疫功能隨之改善，侵襲性感染得以控制。當(dāng)然選擇合適的時機(jī)可以提高植皮的成活率，一般主張在休克平穩(wěn)或其他合并癥基本控制后行植皮術(shù)不易導(dǎo)致手術(shù)失敗和感染擴(kuò)散。

7、營養(yǎng)支持療法：營養(yǎng)是防治病人發(fā)生侵襲性感染的主要環(huán)節(jié)。燒傷后由于創(chuàng)面滲出丟失大量蛋白質(zhì)（每1%的面積可從創(chuàng)布告丟失1～2g蛋白）；機(jī)體超高代謝消耗增加；創(chuàng)面修復(fù)需要大量蛋白及能量的供給。因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營養(yǎng)物質(zhì)以維持氮平衡，否則就會發(fā)生營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，免疫分子合成減少，機(jī)體衰竭，誘發(fā)侵襲性感染。后期侵襲性感染的發(fā)生與蛋白及熱量的供給不足有關(guān)。

燒傷病人的營養(yǎng)攝入有口服、鼻飼和靜脈內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)情況選用一種或兩種方法以補(bǔ)充營養(yǎng)素。口服攝入營養(yǎng)是最佳途徑，最符合生理要求，遲早口服有利于胃腸道功能的恢復(fù)。應(yīng)由營養(yǎng)醫(yī)師合理調(diào)配營養(yǎng)成分及水分，包括蛋白、脂肪、糖及各種維生素、民解質(zhì)、微量元素。可以讓病人口服多種維生素、微量元素和電解質(zhì)的藥物，例如12金維它或施爾康。

對口服營養(yǎng)物質(zhì)不足者可采用插胃管鼻飼的方法，每天定時向胃管內(nèi)注入牛乳、蛋湯或要素飲食。與完全胃腸道外營養(yǎng)相比較，胃腸道喂養(yǎng)有助于胃腸道消化酶及內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放。促使胃腸道血管擴(kuò)張和血流量增加，腸粘附的厚度增加，屏障作用增強(qiáng)，可減少細(xì)菌及其毒物自腸道吸收的危險。

胃腸功能紊亂或胃腸道喂養(yǎng)不足的病人可用靜脈內(nèi)營養(yǎng)的方法。一般選用外周靜脈插管的方法，這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點(diǎn)。外周靜脈營養(yǎng)應(yīng)注意水分的補(bǔ)充，一般水分的需要量是1%面積×50+生理需要量。

三、全身性真菌感染的預(yù)防和治療

1、祛除誘因加強(qiáng)預(yù)防措施是關(guān)鍵，如加強(qiáng)創(chuàng)面處理，縮短療程，加強(qiáng)營養(yǎng)供給、防治并發(fā)癥。合理應(yīng)用抗生素，防止濫用抗生素。

2、處理創(chuàng)面真菌膿毒癥，當(dāng)真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉、骨質(zhì)時可作局部切除，切除邊緣并向外延伸3～5cm，發(fā)生在肢體時必要時可考慮截肢術(shù)。

3、停用抗生素、激素和免疫抑制藥物。存在混合感染時可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥。

4、全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物

⑴制霉菌素：口服僅作用于胃腸道真菌，不吸收，從糞便排出，50～100萬u，每日4次。曲古霉素每日20～40萬u，分4次口服。

⑵克霉唑：對念珠菌、隱球菌、曲菌及藻菌有效。口服吸收少，胃腸道反應(yīng)重，很少口服，一般做成5%克霉唑霜外用。

⑶酮康唑：抗菌譜廣，抗菌活性較強(qiáng)，口服吸收好，一日量0.2～0.4分兩次服。肝功不良者慎用。

⑷5-氟胞嘧啶（5-FC）：是一種合成的嘧啶氟化物，主要作用于念珠菌和隱球菌，劑量為50mg/kg/日，分次口服，也有靜脈注射劑型。有胃腸道反應(yīng)及肝功損害等副作用。

⑸大蒜注射液：成人每日20～80ml，分次由靜脈緩慢滴入，多與50-FC同時應(yīng)用。也可口服生大蒜，每日三次，每次2～4克。

⑹兩性霉素B：廣譜抗真菌藥，口服吸收少而不穩(wěn)定，須通過靜脈給藥，副作用較嚴(yán)重，病人往往發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸急促，心率加快，嚴(yán)重者血壓下降，對肝腎及血液系統(tǒng)均有影響。給藥時應(yīng)由每日1～5mg逐漸加量至1mg/kg體重。為緩解副作用可同時加入氟美松5mg或氫化考的松25mg靜脈滴注。

5、全身營養(yǎng)支持療法 加強(qiáng)營養(yǎng)提高病人抵抗力，可以輸液新鮮血。積極防治并發(fā)癥，必要時對癥算是。

四、厭氧菌感染的治療

厭氧菌感染的治療包括清創(chuàng)、切除壞死組織，用過氧化氫溶液沖洗；口服或靜脈用滅滴靈，常用量為1.5g，分三次輸入；適當(dāng)應(yīng)用抗生素及全身支持療法。

五、病毒感染的治療

可選用皰疹凈、干擾素或阿糖腺苷。