室性并行心律(ventricular parasystole)占并行心律的60%。室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速(ventricular parasystole tachycardia)較其他并行心律性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。

室性并行心律及室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.器質(zhì)性心臟病 約占86%，以50～70歲發(fā)生率最高，約65%的患者年齡在60歲以上。以冠心病心肌梗死、高血壓性心臟病最常見(jiàn)，其中50%以上患者有心力衰竭，急性心肌梗死時(shí)室性并行心律占1.7%，多見(jiàn)于發(fā)病24h內(nèi)，可間斷地出現(xiàn)達(dá)數(shù)小時(shí)，藥物容易控制，系良性心律失常。并行心律也可見(jiàn)于心肌病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、先天性心臟病等。室性并行心律比室上性并行心律伴發(fā)心臟病的發(fā)生率高。房性并行心律健康人發(fā)生較多。

2.少見(jiàn)的病因 如尿毒癥、低鉀血癥、淀粉樣變、白血病、硬皮病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腎炎等。洋地黃中毒不會(huì)引起室性并行心律。

3.壓迫頸動(dòng)脈的過(guò)程中，可減慢、終止室性并行心律，但也可引起室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速，此系對(duì)迷走神經(jīng)刺激的急性反應(yīng)所致。

4.有若干病例持續(xù)發(fā)生室性并行心律，但無(wú)病因可循。

5.約有15%的并行心律見(jiàn)于健康人 有人于運(yùn)動(dòng)后或吸煙后出現(xiàn)并行心律。有報(bào)告無(wú)器質(zhì)性心臟病中青年人出現(xiàn)并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速更多見(jiàn)，占74.5% (35/47)。過(guò)度疲勞、情緒變化、失眠等為常見(jiàn)的誘因，提示并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速的產(chǎn)生，可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)或體液因素有關(guān)。

6.在心臟置入性起搏器的臨床應(yīng)用中，不少起搏性心律失常屬于并行心律的范疇。

7.小兒并行心律多不伴有器質(zhì)性心臟病 大多是良性心律失常，也不易發(fā)生室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速。也有報(bào)告年齡在2天～14歲的患兒中，急性病毒性心肌炎占65%，急性腎炎及其他疾病占12%，不明原因者占23%。多以精神緊張、過(guò)度疲勞等為誘因。

(二)發(fā)病機(jī)制

并行心律的電生理基礎(chǔ)是在心臟某個(gè)小范圍區(qū)域內(nèi)，因各種病因而使細(xì)胞缺血、缺氧、變性等，使膜通透性改變，造成不同程度的膜電位降低，其中有些細(xì)胞產(chǎn)生3相阻滯;有些細(xì)胞使自律性增高而發(fā)放激動(dòng)形成異位起搏點(diǎn)并可產(chǎn)生四相阻滯。起搏點(diǎn)周圍的傳導(dǎo)組織具有3相和4相阻滯聯(lián)合作用造成的不應(yīng)期，當(dāng)它們之間的正常傳導(dǎo)間歇相當(dāng)狹窄即形成完整的傳入性保護(hù)作用。

并行心律的異位起搏點(diǎn)有規(guī)律地發(fā)放激動(dòng)，它與其前主導(dǎo)心律的激動(dòng)無(wú)關(guān)，并具有“保護(hù)性”傳入阻滯及傳出阻滯兩項(xiàng)特點(diǎn)：

1.保護(hù)性傳入阻滯 并行心律異位起搏點(diǎn)周圍存在保護(hù)性阻滯區(qū)，外界刺激被阻滯不能傳入，即存在“保護(hù)性”傳入阻滯。

2.傳出阻滯 系一種單向阻滯。并行心律的異位搏動(dòng)點(diǎn)，雖然是有規(guī)律地發(fā)放，但不是每次搏動(dòng)都能傳出引起心臟除極，此即為傳出阻滯。

室性并行心律及室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

并行心律的患者通常無(wú)癥狀，頻發(fā)的并行心律或并行心律性心動(dòng)過(guò)速的患者可有心悸、心慌、胸部壓迫感等癥狀。也常有過(guò)度疲勞、超負(fù)荷工作、情緒變化、過(guò)度緊張、失眠等誘因?？山?jīng)休息、鎮(zhèn)靜、去除誘因或服用一般的抗心律失常藥，迅速得到控制。具有原發(fā)疾病的癥狀和體征。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖改變特點(diǎn)，可明確診斷。

室性并行心律及室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該做哪些檢查？

可有原發(fā)疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查改變。

心電圖特點(diǎn)：

1.并行心律及并行心律性心動(dòng)過(guò)速的一些基本心電圖表現(xiàn) 即并行心律的三條診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)聯(lián)律間期不固定：如果異位期前收縮的聯(lián)律間期不固定，長(zhǎng)短不一，相差大于0.08s時(shí)(也有人提出大于0.11s)，都應(yīng)疑及并行心律。

(2)各期前收縮間期等于并行心律的異位搏動(dòng)周期長(zhǎng)度的倍數(shù)：即最短的異位搏動(dòng)間期與較長(zhǎng)的異位搏動(dòng)間期之間的關(guān)系存在著長(zhǎng)間期是最短間期的整數(shù)倍數(shù)關(guān)系，或所有的異位搏動(dòng)間期有一個(gè)最大公約數(shù)，其中最短的異位搏動(dòng)間期或最大公約數(shù)，即為并行心律的異位周期。但當(dāng)異位搏動(dòng)很少，而異位搏動(dòng)之間的間期又很長(zhǎng)，則求公約數(shù)法易發(fā)生錯(cuò)誤，因?yàn)榭梢郧蟮萌舾刹煌墓s數(shù)。故難以測(cè)得并行心律的心動(dòng)周期，直接測(cè)量出來(lái)的異位周期往往比中間夾有竇性心律而算出來(lái)的異位周期(最大公約數(shù))略長(zhǎng)，原因不明。所以這一標(biāo)準(zhǔn)只有在最短聯(lián)律間期明顯小于最短異位周期長(zhǎng)度的前提下才有意義。

(3)融合波：當(dāng)并行心律和基本心律發(fā)出的激動(dòng)同時(shí)到達(dá)心臟時(shí)，各自激動(dòng)心室的一部分，則產(chǎn)生室性融合波。當(dāng)在心電圖上發(fā)現(xiàn)融合波，而未見(jiàn)其他心律失常時(shí)應(yīng)想到并行心律的可能，此時(shí)，應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間地連續(xù)觀察心電圖以發(fā)現(xiàn)并行心律。但它是最無(wú)特異性的一條診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性亦低，總的出現(xiàn)率為45%，房性并行心律出現(xiàn)率最低僅17%。室性并行心律最高為52%。引起融合波的原因很多，應(yīng)仔細(xì)鑒別。如融合波出現(xiàn)的數(shù)量越多，越應(yīng)首先考慮加速型逸搏心律。

2.室性并行心律心電圖特點(diǎn)

(1)室性并行心律典型心電圖特點(diǎn)：

①各室性異位搏動(dòng)的聯(lián)律間期不固定。多數(shù)以室性期前收縮形式出現(xiàn)，少數(shù)情況下同時(shí)以室性逸搏形式出現(xiàn)，兩者形態(tài)一樣(圖1)。

②任何兩個(gè)鄰近的室性異位搏動(dòng)之間的時(shí)距相等，或相互存在倍數(shù)，或存在最大公約數(shù)關(guān)系。

③易發(fā)生室性融合波(圖2)。

④頻率30～60次/min，以30～40次/min多見(jiàn)。>60次/min為室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速。

(2)對(duì)室性并行心律典型心電圖的詳細(xì)描述：

①室性并行心律的室性期前收縮特點(diǎn)：室性并行心律的異位搏動(dòng)稱室性期前收縮，其QRS波形態(tài)相同，呈單源性。多在心臟舒張中期和晚期出現(xiàn)。在竇性心律較慢時(shí)，易表現(xiàn)呈插入性。室性期前收縮無(wú)逆行P-波時(shí)，代償間歇呈完全性;如有逆行P-，則代償間歇不完全，提示有竇性心律重整，但此種現(xiàn)象很少見(jiàn)。有時(shí)可出現(xiàn)來(lái)自同一異位起搏點(diǎn)的交替性并行心律及過(guò)早搏動(dòng)性沖動(dòng)，例如過(guò)早搏動(dòng)性二聯(lián)律持續(xù)幾秒或更長(zhǎng)時(shí)間后轉(zhuǎn)為并行心律，則前者可有固定的聯(lián)律間期(圖3)。

②聯(lián)律間期：由于室性并行心律與竇性心律無(wú)關(guān)，因此并行心律性室性期前收縮的聯(lián)律間期不等，可相差大于0.08s。在同一份心電圖上可出現(xiàn)很長(zhǎng)及很短的聯(lián)律間期。很長(zhǎng)的聯(lián)律間期通常易合并室性融合波。它的QRS波外形介于竇性QRS波和室性QRS波之間。

③室性并行心律伴傳入阻滯和傳出阻滯其類型和房室傳導(dǎo)阻滯相同，也分為一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度傳導(dǎo)阻滯和超常傳導(dǎo)。不同類型，不同阻滯程度的傳入和傳出阻滯互相形成不同的組合。典型的室性并行心律實(shí)際是三度傳入阻滯伴二度Ⅱ型傳出阻滯組合的結(jié)果。

④心室起搏點(diǎn)的頻率通常慢于竇性心律，多在30～40次/min，當(dāng)>60次/min時(shí)表示室性自律性加速則稱室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速：如<30次/min，則表示有傳出阻滯存在。當(dāng)其頻率接近竇性心律時(shí)，會(huì)以并行心律心動(dòng)過(guò)速的形式出現(xiàn)。

⑤由于多數(shù)室性并行心律不能逆?zhèn)髦列姆浚圆挥绊懜]性心律，其代償間歇系完全性的;當(dāng)竇性心律減慢時(shí)，則可以插入性室性期前收縮形式出現(xiàn)：如室性并行心律能逆?zhèn)髦列姆?，則可以形成房性融合波;如室性并行心律的激動(dòng)逆?zhèn)魅胄姆坎⑶秩敫]房結(jié)，則可使竇房結(jié)激動(dòng)重建節(jié)律，其代償間歇為不完全性。當(dāng)室性并行心律的周期長(zhǎng)于竇性周期而短于其后的代償間歇，則室性并行心律會(huì)連續(xù)兩次控制心室，第1次以期前收縮形式出現(xiàn)，第2次以逸搏形式出現(xiàn)。

⑥室性并行心律的室性異位搏動(dòng)，根據(jù)其心電圖的表現(xiàn)應(yīng)給予定位診斷。

3.室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)

(1)連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的室性異位搏動(dòng)，QRS增寬、畸形(圖4，5)。

(2)心動(dòng)過(guò)速起始于聯(lián)律間期不等的室性異位搏動(dòng)。

(3)異位搏動(dòng)頻率加速，多為60～150次/min。

(4)最短的聯(lián)律間期/最短室性異位搏動(dòng)周期，長(zhǎng)度<80%。

(5)室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速的停頓間期是室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速周期的整數(shù)倍數(shù)。

4.對(duì)室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述

(1)當(dāng)室性并行心律的頻率大于60次/min即可診斷室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速。其頻率多在60～150次/min，少數(shù)可達(dá)140～220次/min。Chung的標(biāo)準(zhǔn)為70～140次/min。

(2)室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速散在短陣發(fā)作時(shí)，室性異位搏動(dòng)間間期呈逐漸縮短，繼以突然延長(zhǎng)，則為二度Ⅰ型(文氏型)傳出阻滯。如室性異位搏動(dòng)間間期長(zhǎng)短不一，但彼此有整數(shù)倍數(shù)關(guān)系時(shí)，則為二度Ⅱ型傳出阻滯或高度傳出阻滯，后者頻率不快，易被漏診，如出現(xiàn)一個(gè)很短的室性異位搏動(dòng)間期時(shí)，即可診斷。當(dāng)有2∶1傳出阻滯時(shí)，隨著阻滯的出現(xiàn)和消失。心率可突然減半或增倍。

(3)并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速是心室自律性增強(qiáng)的表現(xiàn)，自律性脈沖為1∶1傳出或2∶1傳出阻滯時(shí)，室性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律為規(guī)則型。也可表現(xiàn)為并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速伴文氏型傳出阻滯，也有其規(guī)律性。不典型的并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速可表現(xiàn)為節(jié)律絕對(duì)不齊或R-R間期長(zhǎng)短交替。所以并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律可分為三種類型：①不規(guī)則型(占83%)，最多見(jiàn);②規(guī)則型(4.2%);③長(zhǎng)短R-R間期交替型(12.7%)。

(4)并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間不一，可反復(fù)發(fā)作，間隔以正常竇性心律。有一組報(bào)告，每一陣并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間為0.90～120s，平均(24.3±15.6)s，QRS波形均為單行性，呈右束支阻滯型者占81%，呈左束支阻滯型者占19%，QRS時(shí)限為0.11～0.14s。并行心律室性心動(dòng)過(guò)速異搏周期平均為(406.8±88.6)ms。

(5)頻發(fā)室性期前收縮符合并行心律的規(guī)則，QRS波形與室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)相同，可見(jiàn)室性融合波。

室性并行心律及室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速容易與哪些疾病混淆？

1.當(dāng)室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速無(wú)傳出阻滯時(shí)(呈1∶1傳導(dǎo))，頻率快速而規(guī)整，應(yīng)與期前收縮性室性心動(dòng)過(guò)速(頻率>120次/min)鑒別 主要依靠心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)有無(wú)間歇出現(xiàn)，如果出現(xiàn)間歇，此間歇(指每一陣室性心動(dòng)過(guò)速的最后一個(gè)室性QRS波群與下一陣室性心動(dòng)過(guò)速的第一個(gè)室性QRS波群之間的間距)恰與其他短的或最短的室性異位搏動(dòng)間期或最大公約數(shù)的整數(shù)倍數(shù)時(shí)，則可診斷為室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速。

2.與加速性室性自主心律(非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，頻率為70～130次/min)的鑒別 此時(shí)則不能用“成倍數(shù)關(guān)系”來(lái)鑒別，而是依靠以下特點(diǎn)來(lái)鑒別。室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速的第一個(gè)室性異位搏動(dòng)是突然提前的室性期前收縮;而加速性室性自主心律的發(fā)作，一般以晚發(fā)的室性期前收縮或室性融合波開(kāi)始，發(fā)作多在基礎(chǔ)心率慢時(shí)出現(xiàn)，發(fā)作前后無(wú)并行心律依據(jù)，發(fā)作時(shí)心室率大多為60～100次/min。

室性并行心律及室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速可以并發(fā)哪些疾??？

未查到相關(guān)資料。

室性并行心律及室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該如何預(yù)防？

因?yàn)槭倚圆⑿行穆沙Ｒ?jiàn)于器質(zhì)性心臟病病人，且可與其他各種心律失常共同存在，所以，積極治療原發(fā)心臟疾病是預(yù)防此類心律失常的關(guān)鍵。

室性并行心律及室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

并行心律的治療主要針對(duì)病因治療。正常人出現(xiàn)房性或交接區(qū)性并行心律，如無(wú)明顯癥狀，可不需要治療。當(dāng)出現(xiàn)室性并行心律、癥狀明顯的房性或交接區(qū)性并行心律，則可選用鎮(zhèn)靜劑(如地西泮、艾司唑侖等)或相應(yīng)類型的過(guò)早搏動(dòng)藥物，如美西律(慢心律)100～150mg，3～4次/d，口服;或普羅帕酮(心律平)，450mg/d。

并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速如無(wú)癥狀可不必治療。有癥狀的并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速，適當(dāng)選用美西律(慢心律)或普羅帕酮(心律平)(劑量同上述)口服治療或靜脈滴注或推注利多卡因(常規(guī)劑量)或用普魯卡因胺100mg加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。增加傳導(dǎo)阻滯比例，即可使并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速立即或短時(shí)間內(nèi)消失或轉(zhuǎn)為偶發(fā)并行性室性期前收縮。

并行心律與洋地黃的關(guān)系：洋地黃治療過(guò)程中出現(xiàn)的室性期前收縮往往是洋地黃中毒引起的，而并行心律則屬于非洋地黃中毒性心律失常。當(dāng)并行心律合并心力衰竭時(shí)，用洋地黃控制心力衰竭，心臟狀況改善后，室性并行心律失常消失。

(二)預(yù)后

并行心律與并行心律性心動(dòng)過(guò)速有86%合并器質(zhì)性心臟病，所以患者的預(yù)后與基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)。

室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速是心室自律性增強(qiáng)的表現(xiàn)，由于有“保護(hù)性”傳入阻滯及起搏灶周圍存在不同程度的傳出阻滯，所以其節(jié)律顯著不齊、速率不很快，且很快能自行終止，又系單形性室性心動(dòng)過(guò)速(非持續(xù)性)，故不易造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變。一般不會(huì)蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)、心室顫動(dòng)，本身無(wú)危險(xiǎn)性，一旦接受治療易被藥物控制，并且不易復(fù)發(fā)。

并行心律合并急性心肌梗死時(shí)靜注或靜滴利多卡因治療效果良好，短期內(nèi)即可控制，近、遠(yuǎn)期效果良好，不會(huì)加重預(yù)后。

多重性并行心律幾乎全部伴有器質(zhì)性心臟病，癥狀大多較明顯，其預(yù)后要比單個(gè)并行心律差。