生殖器結(jié)核疾病
疾病介紹
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由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥，稱為生殖器結(jié)核。多見于20~40歲的婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。主要通過血行傳播，也可由腹膜結(jié)核，腸結(jié)核蔓延而來。女性生殖器結(jié)核多發(fā)生在20～40歲生育年齡的婦女，是由人型結(jié)核桿菌入侵機體后在生殖器引起的一系列炎癥改變。結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管，然后向下行傳播至子宮內(nèi)膜、卵巢、子宮頸、陰道及外陰。
病因
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生殖器結(jié)核的病因：
生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核，約10%的肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。
生殖器結(jié)核的病理：
(一)輸卵管結(jié)核
約占女性生殖器結(jié)核的85%~95%?？煞秩N類型：
1.結(jié)核性輸卵管周圍炎 輸卵管漿膜面散布黃白色粟粒小結(jié)節(jié)，漿膜面充血、腫脹，常為結(jié)核性盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎的一部分，可同時伴有腹水。
2.結(jié)核性輸卵管間質(zhì)炎 由血行播散而來。在輸卵管黏膜下層或肌層出現(xiàn)散在的結(jié)核結(jié)節(jié)。
3.結(jié)核性輸卵管內(nèi)膜炎 由血行播散而來。輸卵管黏膜先受累，發(fā)生潰瘍及干酪樣壞死，傘端黏膜腫脹、粘連。如傘瑞未閉鎖可外翻呈煙斗狀，管腔內(nèi)有時露出干酪樣物質(zhì)。
(二)盆腔腹膜結(jié)核
盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。分為二型：
1.粘連型 以粘連為主。腹膜增厚，可見腹膜與輸卵管、腸管、腸系膜等處緊密粘連，粘連間的組織常發(fā)生十酪性壞死，可形成痿管。
2.滲出型 以滲出為主。滲出物為漿液性草黃色澄清的液體，盆腹腔的腹膜上廣泛散在灰黃色粟粒結(jié)節(jié)，因粘連可形成多個包裹性積液。
(三)子宮內(nèi)膜結(jié)核
常由輸卵管結(jié)核蔓延而來。在輸卵管結(jié)核中，約有半數(shù)可同時累及子宮內(nèi)膜。病變一般局限于子宮內(nèi)膜，嚴重時可侵蝕肌層，內(nèi)膜可部分或全部形成干酪樣壞死或潰瘍，最后代以疤痕組織，使子宮腔粘連、變形、縮小。
(四)卵巢結(jié)核
由輸卵管結(jié)核蔓延而來時，一般僅有卵巢周圍炎;如由血循環(huán)感染，則可在卵巢深層間質(zhì)中形成結(jié)節(jié)或發(fā)生干酪樣壞死性膿腫。
(五)子宮頸結(jié)核
較少見。常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或潰瘍，外觀不易與宮頸癌區(qū)別，確診需經(jīng)病理檢查。
傳播途徑：
1.血行傳播 為最主要的傳播途徑。青春期時正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播。結(jié)核桿菌感染肺部后，大約一年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器，由于輸卵管黏膜有利于結(jié)核菌的潛伏感染，結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到子宮內(nèi)膜、卵巢，侵犯宮頸、陰道、外陰者較少。
2.直接傳播腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。
3.淋巴傳播較少見。消化道結(jié)核可通過淋巴管傳播感染內(nèi)生殖器。
4.性交傳播極為罕見。男性患泌尿系結(jié)核，通過性交傳播。
癥狀
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生殖器結(jié)核的癥狀：
生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)不一致。
(一)全身癥狀
活動期可有結(jié)核病的一般癥狀，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重：如低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，
(二)月經(jīng)失調(diào)
疾病早期，患病的子宮內(nèi)膜充血及潰瘍形成，表現(xiàn)為月經(jīng)過多，子宮內(nèi)膜遭破壞后，可表現(xiàn)為月經(jīng)過少、稀發(fā)或閉經(jīng)。
(三)不孕
多數(shù)患者不孕，主要是由于輸卵管粘膜破壞及粘連，管腔不通，或粘膜纖毛遭破壞及輸卵管與周圍組織粘連，致使運輸功能減退或喪失。其次，子宮內(nèi)膜結(jié)核也影響孕卵著床及發(fā)育而至不孕。
(四)下腹墜痛
由于盆腔的炎癥及粘連，可有下腹墜痛，經(jīng)期加重。
(五)全身及婦科檢查
由于病變程度與范圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。子宮一般發(fā)育較差，往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，或可觸及鈣化結(jié)節(jié)
檢查
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(一)子宮內(nèi)膜病理檢查
是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。于經(jīng)前或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)作診斷性刮宮。特別要取子宮角部內(nèi)膜送病檢，如發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)可確診，但陰性也不能排除生殖器結(jié)核。遇有宮腔小而硬，無組織物刮出，也應(yīng)疑為內(nèi)膜結(jié)核并做進一步檢查。為防止刮宮時引起結(jié)核病灶擴散，刮宮前3天及術(shù)后4天應(yīng)給予抗結(jié)核藥物以預(yù)防結(jié)核病灶擴散。
(二)X線檢查
胸部及盆腔的X線透視或攝片，可發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)灶或肺及盆腔的鈣化點。子宮輸卵管碘油造影見宮腔狹窄，邊緣不整呈鋸齒狀;輸卵管變細、僵直呈串珠狀;盆腔內(nèi)有鈣化點等，皆為生殖器結(jié)核的典型改變。
(三)腹腔鏡檢查
腹腔鏡下可直視盆腔情況，取液體做結(jié)核菌培養(yǎng)或在病變處取活檢。
(四)子宮輸卵管碘油造影(HSG)
是診斷盆腔結(jié)核的常用辦法。陽性特征為：①子宮腔狹窄變形，邊緣呈鋸齒狀。②輸卵管因多處狹窄并阻塞呈現(xiàn)串珠樣改變，或管腔細小而僵直。③造影劑進入子宮壁間質(zhì)或子宮旁淋巴管、血管時應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。④輸卵管壺腹部與峽部間有梗阻，伴有造影劑進入輸卵管間質(zhì)中的灌注缺損。⑤輸卵管有多數(shù)粟粒狀，散在性，透亮斑點陰影。值得注意的是，HSG雖然對盆腔結(jié)核診斷的意義較大，但有將結(jié)核菌或干酪樣物質(zhì)帶到盆腔的危險。輸卵管部有包塊等情況時，不宜作HSG。在HSG檢查前后，應(yīng)給抗結(jié)核藥物，以防病情加重。
(五)結(jié)核桿菌的培養(yǎng)與動物接種
月經(jīng)血、宮腔分泌物、刮出內(nèi)膜組織、盆腔包塊穿刺液或盆腔包裹性積液作培養(yǎng)2個月或接種于豚鼠腹壁上6～8周后解剖檢查，如在解剖部位的周圍淋巴結(jié)找到結(jié)核菌，可確診。檢驗技術(shù)要求高、時間長，難以推廣。
(六)其他檢查
TB—PCR檢測、血清結(jié)核抗體檢測、血常規(guī)中淋巴細胞增多、活動期血沉快等也可作診斷的參考。
鑒別
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鑒別診斷：
1.慢性盆腔炎
多有急性盆腔炎病史，無閉經(jīng)史。
2.子宮內(nèi)膜異位癥
多有繼發(fā)、進行性加重的痛經(jīng)，無月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)史，作診斷性刮宮、HSG、腹腔鏡檢查有助于鑒別。
3.卵巢良、惡性腫瘤
良性卵巢瘤表面光滑，界限清楚，活動度良好;惡性卵巢瘤伴腹水時常與生殖器結(jié)核的包裹性積液或結(jié)核性腹水混淆，超聲檢查、診斷性刮宮或腹腔鏡檢查有助于鑒別。
4.宮頸癌
宮頸結(jié)核與早期宮頸癌不易區(qū)別，宮頸組織病理活檢可確診。
并發(fā)癥
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生殖器結(jié)核并發(fā)癥：
(1)子宮體的結(jié)核感染：主要在子宮內(nèi)膜，可使子宮內(nèi)膜增生或發(fā)生潰瘍;病情嚴重者，子宮內(nèi)膜大部分均被破壞而發(fā)生閉經(jīng)，因而導(dǎo)致不孕。
(2)輸卵管結(jié)核：較多見，可使雙側(cè)輸卵管變粗、變硬，輸卵管粘膜面上的纖毛被破壞，管壁粘連，管腔閉塞不通，失去正常功能而不孕。
(3)子宮頸部的結(jié)核：在宮頸表面發(fā)生表淺的潰瘍，有時呈乳頭或菜花樣增生，可使白帶增多和接觸出血。
生殖器結(jié)核越早治療，效果越好，當(dāng)然在治療生殖器結(jié)核之前，必須要先了解疾病的病因，只有這樣才能夠最大限度的恢復(fù)大家的健康。
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預(yù)防
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生殖器結(jié)核的預(yù)防：
增強體質(zhì)，做好卡介苗接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)核和腸結(jié)核等。
生殖器結(jié)核的治療：
(一)支持療法
加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，適當(dāng)休息?；顒悠诮Y(jié)核病患者至少休息3個月。
治療
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抗結(jié)核藥物
治療藥物治療原則是早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。既往多采用1.5~2年的長療程治療，近年采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6~9個月，取得良好療效。常用的抗結(jié)核藥物及用法如下：利福平每日450—600mg.早飯前頓服;異煙肼每日300mg，頓服;鏈霉素0.75g肌肉注射，每日1次;乙胺丁醇每日0.5—0. 75g頓服;吡嗪酰胺每日1.5g，分3次口服。目前推行短療程藥物治療，前2~3個月可用強化治療，后4~6個月可用間歇療法。
(三)手術(shù)治療
盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，特別是不能除外惡性腫瘤者;治療無效或治療后反復(fù)發(fā)作者;子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效者均應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)以雙側(cè)附件及子宮全切除術(shù)為宜，年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能。手術(shù)前后應(yīng)配合抗結(jié)核藥物治療。
1.全身治療
增強機體抵抗力及免疫力，加強營養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛煉。
2.抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療對女性生殖器結(jié)核90%有效。藥物治療應(yīng)遵循的原則是早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。既往多采用1.5~2年的長療程治療，近年采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6～9個月，取得良好療效。常用的抗結(jié)核藥物如下：
(1)利福平：對結(jié)核桿菌有明顯殺菌作用。其作用似異煙肼，較鏈霉素、乙胺丁醇強，與其他抗結(jié)核藥物間無交叉耐藥，常與異煙肼、乙胺丁醇聯(lián)合使用，可加強作用并延遲耐藥的產(chǎn)生?？诜者_90%～95%，尿液呈桔紅色，半衰期長達2～5小時，有效血清濃度維持6小時。服法為每日450~600mg，早飯前頓服，便于吸收。副反應(yīng)極輕，主要對肝損害，出現(xiàn)短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高等，多發(fā)生于原有肝臟疾病的患者。利福平對孕婦有引起胎兒畸形的潛在可能性，故早孕孕婦忌用。
利福定的作用、效果及副反應(yīng)與利福平相似，劑量每日150~200mg，早飯前頓服，與利福平有交叉耐藥性。是我國臨床首選應(yīng)用的新型半合成利福霉素類抗生素。孕婦同樣慎用。
(2)異煙肼：對結(jié)核桿菌殺菌力強，用量較小，口服副反應(yīng)小，價廉，為廣泛應(yīng)用的抗結(jié)核藥。與其他抗結(jié)核藥物合用可減少耐藥性的產(chǎn)生，并有協(xié)同作用，提高療效。每日300mg，頓服。
(3)鏈霉素：肌內(nèi)注射，0.75g，每日一次。鏈霉素單獨使用易產(chǎn)生耐藥性，多與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用。長期用藥須注意其副反應(yīng)(眩暈、口麻、四肢麻木感、耳鳴，重者可致耳聾)，老年婦女慎用。
(4)乙胺丁醇：對結(jié)核桿菌有較強抑制作用，與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，聯(lián)合使用可增強療效并延緩耐藥性的產(chǎn)生，口服后吸收約80%。劑量為每日0.5～0.75g。主要副反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎，發(fā)生率為0.8%，大劑量時易于發(fā)生，早日停藥多能恢復(fù)。
(5)吡嗪酰胺：劑量為每日1.5g，分3次口服。副反應(yīng)以肝損害常見，還可有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛和胃腸道反應(yīng)。毒性大，易產(chǎn)生耐藥，抑菌作用不及鏈霉素。但對于細胞內(nèi)緩慢生長的結(jié)核菌有效，與其他抗結(jié)核菌藥物聯(lián)合，可以縮短療程。
治療方案：目前推行短療程藥物治療，前2～3個月可用強化治療，后4～6個月可用間歇療法。①每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥聯(lián)合應(yīng)用2個月，后4個月連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平(2SHRZ，4。HR);或后4個月連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇(2SHRZ，4HRE)。②每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥聯(lián)合應(yīng)用2個月，然后每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇(2SHRZ，6H3R3E3),連續(xù)6個月。③每日鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇口服，連用2個月，然后每周3次給予異煙肼、利福平，連續(xù)4個月(2SHRE，4H3R3)。以上各方案，可根據(jù)病情，酌情選用。
3.手術(shù)治療
盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，特別是不能除外惡性腫瘤者;治療無效或治療后又反復(fù)發(fā)作者;子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效者均應(yīng)行手術(shù)治療。為避免手術(shù)時感染擴散及減輕粘連對手術(shù)有利，術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物1～2個月，術(shù)后根據(jù)結(jié)核活動情況，病灶是否取凈，繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療，以達徹底治愈。手術(shù)以全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜，對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。由于生殖器結(jié)核所致的粘連常較廣泛而緊密，術(shù)前應(yīng)口服腸道消毒藥物并作清潔灌腸，術(shù)時應(yīng)注意解剖關(guān)系，避免損傷?！ ∈中g(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病灶的范圍決定。如患者較年輕，應(yīng)保留卵巢功能;一般采用全子宮及雙附件切除。術(shù)前用過一個療程治療，術(shù)后需繼續(xù)抗結(jié)核治療1個月左右即可，以免結(jié)核的播散和復(fù)發(fā)。
4.不孕癥
可考慮體外受精一胚胎移植技術(shù)。
