糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy)是指發(fā)生于糖尿病患者，不能用高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。

糖尿病心肌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

糖尿病心肌病發(fā)病原因可能為：

1.心肌細(xì)胞代謝紊亂 糖尿病患者的收縮蛋白或鈣調(diào)節(jié)蛋白經(jīng)蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介導(dǎo)發(fā)生糖基化，導(dǎo)致其功能異常。

2.心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷 心肌細(xì)胞外葡萄糖水平的升高直接引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的改變?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的心肌細(xì)胞鈉鈣交換受抑制，而肌漿網(wǎng)Ca 泵正常，使逐漸Ca 濃聚于肌漿網(wǎng)。Ca 超負(fù)荷的心肌肌漿網(wǎng)，可增加自發(fā)性Ca 的釋放，心肌舒張時(shí)張力增高，心臟的順應(yīng)性下降。

3.冠狀動(dòng)脈的微血管病變 糖尿病患者心肌存在彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病變。

4.心肌間質(zhì)纖維化 是由于糖尿病病程較久由糖基化的膠原沉積所致。

5.心臟自主神經(jīng)病變 約83%的糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制

(1)心肌細(xì)胞代謝紊亂：研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者心肌細(xì)胞的收縮蛋白或鈣調(diào)節(jié)蛋白經(jīng)蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介導(dǎo)發(fā)生的糖基化，可導(dǎo)致其功能異常。

糖尿病患者血脂增高能促進(jìn)血管壁細(xì)胞攝取脂質(zhì),VLDL-c更易轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀减?，LDL糖化損害了肝細(xì)胞上的受體對其識別而使其代謝減慢，并通過另外受體結(jié)合而被巨噬細(xì)胞優(yōu)先吞噬和降解，堆積在巨噬細(xì)胞內(nèi)成為泡沫細(xì)胞而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。糖尿病患者尤其是在血糖控制不良時(shí)，三酰甘油增加，脂蛋白氧化脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和密度小的LDL增加，均成為血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的胞質(zhì)毒，并參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。糖尿病心肌病的病理學(xué)研究也呈現(xiàn)與代謝相關(guān)的廣泛性、彌漫性心肌損害：心肌細(xì)胞肥大、變性、灶性壞死、壞死區(qū)為纖維組織取代。

(2)心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷：心肌細(xì)胞外葡萄糖水平的升高直接引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的改變。Allo等研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的心肌細(xì)胞鈉鈣交換受抑制，而肌漿網(wǎng)Ca2 泵正常，使Ca2 逐漸濃聚于肌漿網(wǎng)。Ca2 超負(fù)荷的心肌肌漿網(wǎng)，可增加自發(fā)性Ca2 的釋放，心肌舒張時(shí)張力增高，故2型糖尿病的心臟以順應(yīng)性下降為主。1型糖尿病的心肌細(xì)胞，其鈉鈣交換和Ca2 泵均受抑制，雖然細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度升高不明顯，但舒張期不能及時(shí)降低，故1型糖尿病患者的心臟以舒張功能異常為主。

(3)冠狀動(dòng)脈微血管病變：微血管系指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。尸檢發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的心肌存在彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病變，而心肌壁外較大的冠狀動(dòng)脈正常。組織學(xué)檢查顯示，小血管周圍脂肪浸潤、內(nèi)皮及內(nèi)皮下纖維增生、基膜增厚。死后心臟灌注觀察微循環(huán)的研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者有微血管瘤存在，證實(shí)類似于視網(wǎng)膜和腎臟的小血管病變，在心臟同樣存在。上述病理改變可降低心肌小血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性而影響冠狀動(dòng)脈的儲備功能。

(4)心肌間質(zhì)纖維化：糖尿病病程較久者，可顯示心肌纖維化以及PAS染色陽性物質(zhì)增多等的組織學(xué)改變，系由糖基化的膠原沉積所致，此外，尚與糖尿病微血管病變致心肌血供減少，加重纖維化形成有關(guān)。

(5)心臟自主神經(jīng)病變：約83%的糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變。病程早期以迷走神經(jīng)損害為主，延至晚期，則迷走及交感神經(jīng)均可累及。心電圖描記可發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過速、Q-T間期延長、心率變異性減弱以及嚴(yán)重的室性心律失常等改變，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)無癥狀性心肌梗死以及心臟性猝死。

(6)其他：

①脂肪酸利用增加：最新研究提示糖尿病患者伴有葡萄糖的利用下降，而脂肪酸利用增加，導(dǎo)致毒性脂肪酸中間產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步抑制心肌利用葡萄糖。這可能導(dǎo)致ATP耗竭、阻止乳酸生成、增加心肌氧耗，所有這些均造成心肌功能受損。

②微循環(huán)障礙引起心肌細(xì)胞缺血缺氧：糖尿病早期即可發(fā)生循環(huán)障礙，造成心肌間血流灌注不足，引起缺血，缺氧，加重了心肌細(xì)胞的二次損害，使心肌細(xì)胞供能供氧和代謝產(chǎn)物的堆積日益嚴(yán)重。

2.病理

(1)心肌細(xì)胞病變：心肌細(xì)胞肥大、變性、灶性壞死，壞死區(qū)纖維化。同時(shí)心肌肌凝蛋白ATP酶活性下降，肌漿網(wǎng)對鈣離子的攝取能力下降，舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度增加，心肌舒張期順應(yīng)性下降。

(2)血管病變：為糖尿病性心肌病的特征性改變之一。主要累及肌間小動(dòng)脈，而心外膜冠狀動(dòng)脈完全正常(合并冠心病者除外)。主要表現(xiàn)為細(xì)小動(dòng)脈血管內(nèi)膜及內(nèi)膜下增生、纖維化及PAS陽性物質(zhì)沉積，管腔變窄，使其舒張功能下降，冠狀循環(huán)儲備減低，毛細(xì)血管基底膜增厚及毛細(xì)血管瘤形成，并有大量糖原蛋白沉積，從而影響毛細(xì)血管的交換功能。

(3)間質(zhì)病變：一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病變與間質(zhì)有關(guān)。如心肌間質(zhì)的纖維化和PAS陽性物質(zhì)沉積。

(4)血流動(dòng)力學(xué)改變：可表現(xiàn)為限制型心肌病和擴(kuò)張型心肌病兩種類型，前者多見于早期，主要為舒張功能障礙，后者多見于晚期，主要是左室擴(kuò)大、左室肥厚、收縮功能受損及左室舒張末壓增高，并可合并左室舒張功能障礙。

糖尿病心肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.充血性心力衰竭 為糖尿病心肌病的主要臨床表現(xiàn)。胰島素依賴型糖尿病(IDDM)患者較成年2型糖尿病患者發(fā)生心肌病多見。在糖尿病患者中，女性并發(fā)充血性心衰的概率約為男性的2倍。在考慮年齡、血壓、體重和膽固醇等因素后，女性糖尿病患者發(fā)生心衰的可能性為對照組的5倍多，男性約為2倍。患者如有心梗病史，則很難與心梗后心衰鑒別，需病理活檢方能確診。合并高血壓者需與高血壓性心臟病相鑒別。

2.心律失常 可能由于心肌灶性壞死、纖維瘢痕形成，引起心肌電生理特性不均一性而導(dǎo)致心律失常。可表現(xiàn)為房顫、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮及室性心動(dòng)過速等。不同于冠心病主要呈各種室性心律失常。

3.心絞痛 糖尿病病人除伴發(fā)心外膜下冠狀動(dòng)脈病變外，也由于壁內(nèi)小冠狀動(dòng)脈阻塞而發(fā)生心絞痛。劉云芝等報(bào)道，按國際疾病編碼診斷為糖尿病性心肌病的7例患者中有心絞痛病史者3例。

糖尿病性心肌病目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下幾點(diǎn)可供參考：

1.確診糖尿病(尤其是1型糖尿病)。

2.有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

3.心臟擴(kuò)大伴心臟收縮功能受損，心臟無擴(kuò)大者則有舒張功能障礙。

4.排除了高血壓心臟病、冠心病及風(fēng)濕性心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心衰。

5.必要時(shí)行心肌活檢，發(fā)現(xiàn)微血管病變及PAS染色陽性者可確診。

6.有其他微血管病變，如視網(wǎng)膜、腎血管病變者則支持診斷。

糖尿病心肌病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血糖和糖化血紅蛋白明顯增高，若做糖耐量試驗(yàn)多數(shù)血糖高峰明顯延后。

2.血漿滲透壓增高，明顯超過正常范圍。

3.血液黏度增大，全血黏度(低切)≥10.00，血漿比黏度≥1.70(此項(xiàng)檢查隨實(shí)驗(yàn)室條件和儀器方法不同可能有差異，倘做對照即可看出增高現(xiàn)象)。

1.超聲心動(dòng)圖 左室舒張功能障礙。在無臨床心衰表現(xiàn)的糖尿病患者，以左室舒張功能的異常為特征，較收縮功能異常出現(xiàn)早且明顯，等容舒張時(shí)間(IVRT)延長，峰充盈率下降及快速充盈期延長，E/A比值下降，左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)減小。當(dāng)糖尿病患者并發(fā)充血性心衰時(shí)，有心臟擴(kuò)大、左室收縮運(yùn)動(dòng)障礙、左室收縮功能受損等擴(kuò)張型心肌病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。

收縮間期和M型超聲一直是學(xué)者研究糖尿病病人臨床心功能的重要手段。但由于方法和病人選擇上的差別，所得的結(jié)果是矛盾的。1975年Ahmed等研究發(fā)現(xiàn)無心衰表現(xiàn)的糖尿病病人左心室射血前期(PEP)延長，射血期(LVET)縮短，PEP/LVET比值較正常升高，認(rèn)為這與糖尿病病程及治療方式無關(guān)，而與合并微血管病有關(guān)。1977年Syked等報(bào)道左心室PEIP縮短，LVET延長，經(jīng)口服降糖藥或節(jié)食治療后PEP發(fā)生逆轉(zhuǎn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)靜息時(shí)LVET正常，但活動(dòng)后僅有43%異常，對照組無此異常，另一些學(xué)者研究認(rèn)為靜息與活動(dòng)后都升高。

2.心電圖 常見竇性心動(dòng)過速、ST-T改變及各種心律失常，左室高電壓等。

3.X線胸片 多數(shù)糖尿病性心肌病病人心臟大小是正常的，伴心力衰竭或高血壓的病人可見左心室增大。

4.心肌活檢 對疑診病人可進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢，發(fā)現(xiàn)特征性微血管病變和(或)間質(zhì)PAS陽性物質(zhì)沉著時(shí)有助于診斷。

5.介入性心導(dǎo)管檢查 有研究表明糖尿病心肌病患者一般有左室舒張末壓(LVEDP)升高，舒張末容積(LVEDV)正?；蛟黾?，前者與后者的比值(LVEDP/LVEDV)升高，此比值反映左室僵硬度和左室舒張功能狀態(tài)。另外患者每搏排出量和射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者左室收縮運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。

6.心率變異性檢測(HRV) 有報(bào)道，約占50%的糖尿病患者24h內(nèi)心率變異性減弱或消失。研究表明，HRV的領(lǐng)域分析結(jié)果已用于預(yù)測糖尿病的自主神經(jīng)受損病員的意外死亡。Bemardi報(bào)道，糖尿病患者24h血壓波動(dòng)消失，即夜間的血壓低谷消失，這一現(xiàn)象主要?dú)w因于夜間交感神經(jīng)超常興奮，可提示糖尿病患者因心血管病變致死者尤多見于夜間的原因。

7.心臟自主神經(jīng)功能檢測 臨床上可作為評估糖尿病患者交感神經(jīng)受損的程度。自主神經(jīng)病變的證據(jù)：①立、臥位試驗(yàn)，心率差值<10次/min;②Valsalva動(dòng)作指數(shù)≤1.0;③體位性低血壓由臥位5s內(nèi)起立時(shí)，收縮壓下降>30mmHg(3.99kPa)，舒張壓下降>20mmHg(2.66kPa)，伴頭暈等癥狀;④病理檢查心臟自主神經(jīng)纖維減少、分段、局部有核狀和球狀增厚。

8.心功能檢查 糖尿病心肌病其心室肌大部或全部受累，整個(gè)心室收縮能力普遍降低，心室壁順應(yīng)性降低，心肌收縮不協(xié)調(diào)。

(1)糖尿病心肌病左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低。糖尿病心肌病左心室射血分?jǐn)?shù)低于正常值。糖尿病心肌細(xì)胞受損是心肌細(xì)胞收縮下降的主要原因。

(2)糖尿病心肌病左心室射血時(shí)間縮短，射血前期(PEP)延長，PEP/LVET比值增大。此值與心搏量呈負(fù)相關(guān)。左心室收縮功能下降，則PEP延長，LVET縮短，其比值增大。一般認(rèn)為其比值>0.40有臨床意義。

(3)糖尿病心肌病心臟舒張功能異常根據(jù)超聲心動(dòng)圖測定，糖尿病心肌病左心室舒張末期壓(LVEDP)明顯高于正常。

糖尿病心肌病容易與哪些疾病混淆？

主要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別。冠狀動(dòng)脈造影顯示主要分支存在狹窄性病變者有助于本病的診斷，可資鑒別。

糖尿病心肌病可以并發(fā)哪些疾??？

可發(fā)生心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。

1.心力衰竭 Framingham研究發(fā)現(xiàn)男性糖尿病患者心力衰竭的發(fā)生率較對照組高2.4倍，女性患者高5.1倍，在住院的心衰患者中，糖尿病占24%～47%。

2.心律失常 糖尿病心肌病可見到不同類型的心律失常，糖尿病患者心律失常發(fā)生率在40%～75%。

糖尿病心肌病應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.糖尿病心肌病的預(yù)防重點(diǎn)在于糖尿病的二級預(yù)防，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，必須控制糖尿病的發(fā)展和血糖的基本穩(wěn)定。這樣可以降低“三高現(xiàn)象”的連鎖反應(yīng)，減輕細(xì)胞的皺縮與水腫效應(yīng)，從而可以維持正常細(xì)胞膜的功能。

　　2.適量的體育運(yùn)動(dòng)不僅可以增強(qiáng)血液循環(huán)，改善微循環(huán)功能，沖刷與按摩血管內(nèi)膜，而且可以改善細(xì)胞膜功能，有利于維持血糖的穩(wěn)定。

　　3.定期檢查心肌抗核抗體，以排除自身免疫反應(yīng)。倘發(fā)現(xiàn)自身免疫心肌病應(yīng)早期采取措施，防止對心肌的繼續(xù)損害。

　　4.防止感染，避免罹患感染性心肌病，如果有感染跡象，應(yīng)及時(shí)行抗感染治療。

　　(一)治療

　　目前無特效的治療方法，可采取以下治療措施：

　　1.控制血糖 雖然尚不清楚嚴(yán)格的血糖控制是否改變糖尿病性心肌病的病程，仍應(yīng)及時(shí)、有效地控制高血糖。

　　2.降血壓 治療高血壓是基本治療措施，理想的降壓藥有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、鈣通道阻滯藥、α1-受體阻滯藥。動(dòng)物研究顯示維拉帕米可逆轉(zhuǎn)糖尿病心肌病中心肌細(xì)胞的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，應(yīng)用維拉帕米似乎更合理，但它可能使充血性心力衰竭的左心功能惡化，應(yīng)慎用。ACEI對心肌收縮、冠狀動(dòng)脈收縮、心肌細(xì)胞生長、心肌肥大、再灌注損傷均有益處，也可以減輕心肌肥厚，保護(hù)腎臟，降低胰島素抵抗，是理想的降壓藥物。噻嗪類利尿藥和β-受體阻滯藥均增加胰島素抵抗，使胰島素釋放降低，加重高血糖，引起并加重高脂血癥和陽萎，糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用，尤其是避免兩者合用。

　　3.降血脂 研究表明和正常體重的糖尿病患者相比，即使中度肥胖的糖尿病患者，其左室舒張期僵硬也很明顯，糖尿病患者較正常人群患高脂血癥的概率高，所以有時(shí)需進(jìn)行降血脂治療。

　　4.抗心衰治療

　　(1)以收縮功能障礙為主的充血性心力衰竭的治療同一般心力衰竭。

　　(2)以舒張功能障礙為主者，應(yīng)以鈣離子拮抗藥為主，加以其他抗心衰治療藥物，如利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及硝酸酯類等。

　　(3)β-受體阻滯藥：對糖尿病患者低血糖反應(yīng)時(shí)機(jī)體的腎上腺素能反應(yīng)有鈍化作用，選用有內(nèi)在交感反應(yīng)的β受體阻滯藥則無此鈍化作用。由于竇性心律失常的糖尿病患者的心房的應(yīng)激性起搏功能受損，應(yīng)用那些影響心臟前、后負(fù)荷的藥物時(shí)，應(yīng)慎重。

　　5.治療心絞痛 應(yīng)用抗心肌缺血藥物治療。

　　6.其他 如戒煙;合并酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)注意糾正;用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性異常。