兔熱病又稱(土拉菌病Tularaemia)或鹿蠅熱，是一種由扁虱或蒼蠅傳播的嚙齒動(dòng)物的自然疫源性急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，皮膚潰瘍，眼結(jié)膜充血、潰瘍，呼吸道和消化道炎癥及毒血癥等。土拉菌可以被用作生物戰(zhàn)中的致病病菌，感染者會(huì)出現(xiàn)高燒、渾身疼痛、腺體腫大和咽食困難等癥狀。利用抗生素可以很容易治療這種疾病。

兔熱病是由什么原因引起的？

土拉菌的儲(chǔ)存宿主主要是家兔和野兔(A型)以及啃齒動(dòng)物(B型)。 A型主要經(jīng)蜱和吸血昆蟲(chóng)傳播，而被嚙齒動(dòng)物污染的地表水是B型的重要傳染來(lái)源。家禽也可能作為本菌的儲(chǔ)存宿主。在有本病存在的地區(qū)，綿羊比較容易被感染，主要經(jīng)蜱和其他吸血昆蟲(chóng)叮咬傳播。犬極少有感染的報(bào)道，但貓對(duì)土拉熱菌病易感，經(jīng)吸血昆蟲(chóng)叮咬、捕食兔或嚙齒動(dòng)物而被感染，甚至被已感染貓咬傷等途徑均可感染。人因接觸野生動(dòng)物或病畜而感染。本病出現(xiàn)季節(jié)性發(fā)病高峰往往與媒介昆蟲(chóng)的活動(dòng)有關(guān)，但秋冬季也可發(fā)生水源感染。

(一)發(fā)病原因

本病的病原體為革蘭染色陰性的球桿菌，大小為(0.2～0.7)μm×0.2μm，無(wú)動(dòng)力，且不形成芽孢，嗜氧。在含有葡萄糖-胱氨酸-血瓊脂培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好。本菌在水中存活能力強(qiáng)，可在13～17℃的自來(lái)水或井水中存活3個(gè)月，4℃水中存活5個(gè)月以上，可耐受-30℃低溫?？稍趦鋈庵写婊?個(gè)月，咸肉中也能存活1個(gè)月。日光直射30min、56℃加熱30min、60℃加熱10～20min均可達(dá)到物理滅菌效果。本菌對(duì)消毒劑敏感，0.1%升汞水或1%煤酚皂溶液30s均可殺菌。0.1%三甲酚溶液2min則可殺死脾組織中的細(xì)菌。根據(jù)菌株對(duì)家兔的毒力和能否分解甘油而將全世界已知菌株區(qū)分為三個(gè)地理變種：其中以能分解甘油的美洲變種(Franicisellatularensis nearctica)的毒力最強(qiáng);大多都不分解甘油的歐亞變種(Fr.t.palaearctica)的毒力較弱;中亞變種(Fr.t.mediaasiatica能分解甘油，但毒力弱。我國(guó)及近年在新疆北部地區(qū)分離出的菌株均屬歐亞變種。

(二)發(fā)病機(jī)制

病原體經(jīng)由皮膚或黏膜侵入人體后，多數(shù)患者可在局部引起原發(fā)的潰瘍病灶。細(xì)菌首先順淋巴管達(dá)到局部淋巴結(jié)，引起炎性反應(yīng)，以致淋巴結(jié)腫大。一部分細(xì)菌被吞噬細(xì)胞消滅，其他細(xì)菌則侵入血循環(huán)，繼而引起菌血癥。細(xì)菌隨血液循環(huán)散布至各器官，引致心、肝、肺、脾、腎等臟器出現(xiàn)一系列病變。受侵害的局部皮膚形成潰瘍，擴(kuò)及深部組織則發(fā)生干酪壞死。潰瘍周圍通常集聚有多形核白細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞，用熒光抗體染色法可在單核細(xì)胞、大吞噬細(xì)胞及多形核白細(xì)胞內(nèi)檢出細(xì)菌。與潰瘍相聯(lián)通的深部和淺部淋巴結(jié)多被侵犯而呈局灶性壞死和化膿，但不發(fā)生腺周炎。肺部病變可見(jiàn)肺葉的實(shí)質(zhì)性損害與胸膜下壞死灶的融合，并可發(fā)生膿腫。肝、脾、腎上腺可能腫大。咽喉、食管、胃、結(jié)腸、回腸、闌尾、腎、腎上腺、心包、腦與腦膜以及骨髓等許多器官均可發(fā)生肉芽腫，偶可發(fā)生中心性壞死或化膿。

兔熱病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn):

1.潛伏期 通常為1周，短者僅數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者2～3周。

2.癥狀和體征 起病急驟，體溫迅速上升達(dá)39～40℃，全身乏力，畏寒，頭痛，背痛，全身肌痛。繼而病情發(fā)展，出現(xiàn)譫妄、昏睡、煩躁不安等急性全身中毒癥狀?；颊唧w溫升高持續(xù)2～5天，隨之緩解1～3天，徐緩下降。細(xì)菌侵入部位的局部淋巴結(jié)首先有痛感，2天內(nèi)皮膚呈現(xiàn)原發(fā)性病灶，多發(fā)于手或手指。開(kāi)始呈紅丘疹，繼而發(fā)生膿皰，破潰后，形成中心性壞死，逐漸變成邊緣較硬的潰瘍。腫大的局部淋巴結(jié)，亦可破潰。病程一般持續(xù)3～4周，恢復(fù)緩慢，約需2～3個(gè)月或更長(zhǎng)。本病臨床特征通常分下述6型：

(1)潰瘍腺型：此型最常見(jiàn)，約占50%～80%，一般癥狀同前，大多為輕癥，少數(shù)嚴(yán)重者表現(xiàn)有毒血癥。

(2)腺型：約占患例的10%～15%，細(xì)菌雖多由皮膚侵入，但并不出現(xiàn)皮膚原發(fā)性病灶。主要是淋巴結(jié)腫大與發(fā)熱，一般全身癥狀輕微。

(3)眼腺型：病原體侵入眼結(jié)膜而致結(jié)膜炎，局部明顯充血，眼瞼水腫，出現(xiàn)畏光、流淚及弱視等癥狀。嚴(yán)重者角膜可出現(xiàn)潰瘍導(dǎo)致失明。耳前腺和頸部淋巴結(jié)可見(jiàn)腫大。

(4)咽腺炎：以滲出性咽炎為多見(jiàn)，扁桃體上出現(xiàn)假膜和膿點(diǎn)，頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)腫大。吞咽運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，出現(xiàn)高熱。病情嚴(yán)重者可因氣管梗阻而致死，多發(fā)于兒童。

(5)胃腸型：常呈急性發(fā)作，體溫升高，伴有痙攣性腹痛和水瀉。偶可引起腹膜炎、嘔血、黑糞等。

(6)傷寒型(全身型或胸膜肺型)：通常無(wú)原發(fā)病灶和局部淋巴結(jié)腫大。病菌進(jìn)入血流而引起敗血癥，故全身中毒癥狀嚴(yán)重，臨床與傷寒頗相似。有時(shí)可并發(fā)胸膜、肺部的嚴(yán)重感染以及腹瀉。未經(jīng)治療者病死率可達(dá)30%。

(7)肺型：出現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀，咳嗽、氣促、咳痰及胸骨后鈍痛，重者伴有嚴(yán)重毒血癥狀。

診斷:

在本病多發(fā)地區(qū)，根據(jù)流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)似不難作出診斷，病原學(xué)和血清學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查尤有確診價(jià)值。由于本菌可感染人，因此，采樣時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免直接接觸臨床病貓的口腔分泌物和滲出液。

兔熱病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 起病初期白細(xì)胞增多(10～12)×109/L，呈中粒性細(xì)胞增多。病程后期白細(xì)胞減少，而淋巴與單核細(xì)胞比例上升，有桿狀核中性粒細(xì)胞。

2.細(xì)菌培養(yǎng) 將局部潰瘍分泌物、腫大淋巴結(jié)、痰、胃洗液或急性期血液等標(biāo)本，培養(yǎng)于葡萄糖-胱氨酸-血液瓊脂培養(yǎng)基上，經(jīng)48h后可分離出病原菌。

3.動(dòng)物接種 將上述標(biāo)本接種于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，一般于1周內(nèi)死亡。病理解剖可發(fā)現(xiàn)肝、脾中有肉芽腫病變，可從脾中分離出病原菌。

4.血清學(xué)試驗(yàn) 檢測(cè)特異抗體，方法有：①血清凝集試驗(yàn)：在病程第2周開(kāi)始出現(xiàn)抗體陽(yáng)性，1～2月后滴度達(dá)高峰，最高可達(dá)1∶1280，抗體可持續(xù)數(shù)年。凝集效價(jià)1∶100或更高或者急性期和恢復(fù)期雙份血清的抗體滴度間升高4倍時(shí)具有診斷意義，并可以此排除與布氏桿菌的交叉反應(yīng);②反向間接血球凝集試驗(yàn)：具有早期快速診斷特點(diǎn)，經(jīng)1～2h可出結(jié)果;③免疫熒光抗體法：可用于早期快速診斷，特異性和靈敏性好，1～2h可出結(jié)果。

5.皮膚試驗(yàn) 用稀釋的死菌懸液或經(jīng)提純的抗原制備土拉菌素。接種0.1ml菌素于前臂皮內(nèi)，經(jīng)12～24h檢查結(jié)果，呈現(xiàn)紅腫時(shí)為陽(yáng)性反應(yīng)。第3～5病日即可出現(xiàn)反應(yīng)。對(duì)臨床診斷并不能排除以往患過(guò)本病的可能性，主要用于流行病學(xué)調(diào)查。

6.肺型X線示支氣管肺炎。

兔熱病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與鼠疫、炭疽、鼠咬熱等皮膚病灶和腺腫鑒別。此外，本病還應(yīng)與恙蟲(chóng)、傷寒、類鼻疽、皮膚型孢子絲菌病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核、真菌感染、細(xì)菌性肺炎、淋巴瘤、布氏桿菌病、斑疹傷寒、白喉、流感以及肺癌等相鑒別。

兔熱病可以并發(fā)哪些疾病？

隨著病情進(jìn)展或慢性化，肝、脾和淋巴結(jié)發(fā)生繼發(fā)性炎癥，表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫形成。傷寒型或中毒型可并發(fā)腦膜炎、骨髓炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎?？v隔炎,肺膿腫和腦膜炎是罕見(jiàn)的并發(fā)癥。

兔熱病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.接種減毒活疫苗是有效的個(gè)人預(yù)防措施，接種一次，其保護(hù)免疫作用可長(zhǎng)達(dá)5年,口服減毒活菌苗及氣溶膠吸入法也可采用。

2.加強(qiáng)對(duì)狩獵活動(dòng)的防疫要求和對(duì)可能遭受污染的環(huán)境和物體的衛(wèi)生檢疫監(jiān)督。

3.在與傳染源接觸的職業(yè)人群中開(kāi)展經(jīng)常性的衛(wèi)生宣傳教育，重視對(duì)水源、食品、肉類、毛皮生產(chǎn)和加工作業(yè)的衛(wèi)生管理。

4.防止被蜱、虻等吸血節(jié)肢動(dòng)物叮咬和嚙齒類動(dòng)物感染。

5.進(jìn)入流行區(qū)時(shí)，應(yīng)穿防蜱的防護(hù)衣，使用昆蟲(chóng)驅(qū)避劑和仔細(xì)尋找蜱。操作兔和嚙齒動(dòng)物時(shí)，特別在流行區(qū)，應(yīng)穿防護(hù)衣，包括橡皮手套和面罩。任何蜱應(yīng)立即清除，細(xì)菌可存在于動(dòng)物內(nèi)和動(dòng)物皮毛的蜱糞內(nèi)，野鳥(niǎo)和獵物必須經(jīng)徹底燒煮后才吃?？赡鼙晃廴镜乃仨毾竞笫褂谩?

兔熱病治療前的注意事項(xiàng)

抗菌藥物廣泛應(yīng)用后，本病病死率已由30%降至1%以上。

(一)治療

1.抗菌治療

(1)鏈霉素：為適于臨床各型治療的首選藥物，其抑菌濃度低于0.4g/L，成人1g/d，分2次肌內(nèi)注射，共10～14天。治療后24～48h，淋巴結(jié)和皮膚潰瘍中即不見(jiàn)細(xì)菌，但局部淋巴結(jié)腫大仍需數(shù)周后消失。凡臨床上疑似患者均應(yīng)及早使用鏈霉素，這有利于防止并發(fā)癥和降低病死率。

(2)慶大霉素：是適宜的替代藥物，劑量為5mg/(kg·d)，它有與鏈霉素同樣的療效。

(3)四環(huán)素：亦有效，2g/d，分4次口服，連用14天。對(duì)重癥可用四環(huán)素注射液，開(kāi)始2～3天內(nèi)劑量為30～50mg/(kg·d)，以后可減少至15～20mg。亦可選用米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)等半合成四環(huán)素。

(4)氯霉素：療效亦好。兒童30mg/(kg·d)，成人2～3g/d，口服或靜脈注射滴注，連用10～14天?？敲顾匾灿携熜А?duì)重癥患者也可合并應(yīng)用上述藥物，以防產(chǎn)生耐藥性。本病常見(jiàn)復(fù)發(fā)，療程宜稍長(zhǎng)。

2.一般治療 全身支持療法也很重要。病人應(yīng)予隔離，其排泄物、分泌物、用具等進(jìn)行消毒。腫大淋巴結(jié)如無(wú)膿腫形成，禁忌切開(kāi)引流。飲食應(yīng)有足夠熱量和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，肺炎病例宜給氧。

(二)預(yù)后

病程3～4周后，約需2個(gè)月或更長(zhǎng)的恢復(fù)期?？色@持久免疫力。眼腺型可致失明，咽腺型可因氣管梗阻致死，傷寒型自然病死率高達(dá)30%。