鈉鹽(NaCl、NaHCO3)是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要無機(jī)鹽，因此血清鈉濃度是決定血漿滲透壓高低的主要因素，由于水、鈉缺失的比例不同，導(dǎo)致不同的血漿鈉濃度變化和滲透壓變化。脫水時(shí)，臨床上常根據(jù)血清鈉濃度的高低將脫水分為3種類型：等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水。

脫水是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.等滲性脫水

(1)經(jīng)消化道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸胰膽瘺等引起消化液丟失，雖消化液中鈉濃度略低于血漿中鈉濃度，但絕大多數(shù)患者能夠通過口服補(bǔ)充一定水分，因此血漿滲透壓大多正常。

(2)反復(fù)多次胸、腹腔穿刺放液或引流：一般發(fā)生在有漏出液的患者，主要見于心、肝、腎功能不全的患者，由于漏出液中的物質(zhì)(蛋白質(zhì)除外)與血漿相似，故容易發(fā)生等滲性脫水。

(3)大出血：此時(shí)血漿中的水和電解質(zhì)均按正常比例丟失。

(4)經(jīng)皮膚丟失：大部分皮膚失液患者的失水量大于失鈉量，容易發(fā)生高滲性脫水，但部分燒傷和剝脫性皮炎患者經(jīng)創(chuàng)面大量滲液，失水和失鈉比例基本相同，也可導(dǎo)致等滲性脫水。

(5)經(jīng)腎臟丟失：在腎小管功能減退或各種尿崩癥的患者，腎小管不能對(duì)水分進(jìn)行有效的濃縮，失水量和失鈉量的比例與腎小球?yàn)V液相似，導(dǎo)致等滲性脫水。

2.低滲性脫水

(1)脫水治療不當(dāng)：高滲性或等滲性失水糾正過程中補(bǔ)水過多，而電解質(zhì)，特別是氯化鈉補(bǔ)充不足。

(2)腎功能損害：急、慢性腎功能不全的多尿期，失鹽性腎炎，腎小管酸中毒，由于患者腎臟的保鈉功能下降，個(gè)別患者尿鈉的丟失每天可達(dá)100mmol。

(3)利尿藥的使用：適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)濃度是利尿的前提，呋塞米等髓襻利尿藥和噻嗪類利尿藥主要是通過抑制電解質(zhì)Na 、Cl-、K 的重吸收產(chǎn)生利尿，因此長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)的丟失，若氯化鈉等補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致低滲性脫水。

(二)發(fā)病機(jī)制

水代謝平衡包括水的攝入和產(chǎn)生以及排泄兩大部分，其中渴覺中樞的正常、腎臟稀釋濃縮功能的正常、抗利尿激素的分泌與作用正常起重要作用，二者的動(dòng)態(tài)平衡被打破將使水代謝處于紊亂狀態(tài)。

等滲性脫水主要是細(xì)胞外液量的丟失，血容量可明顯下降，出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。但因血漿晶體滲透壓在正常范圍，故細(xì)胞內(nèi)液變化不大。因血容量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，鈉、水重吸收增加;刺激抗利尿激素分泌，進(jìn)一步增加水的重吸收。

低滲性脫水時(shí)由于血漿滲透壓降低，導(dǎo)致細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的差異，通過滲透機(jī)制的調(diào)節(jié)，將發(fā)生細(xì)胞外液中的水分向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，發(fā)生細(xì)胞水腫，并使細(xì)胞外液容量進(jìn)一步減少。

血漿滲透壓降低，使ADH釋放減少，使腎臟排水增加，故在早期，可排出較多低滲尿，以盡量保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的平衡。該作用較細(xì)胞內(nèi)外水分的轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生得要早，因而雖有脫水，尿量卻無減少。低鈉血癥和血容量減少，還可刺激醛固酮分泌增加，增加鈉、水的重吸收。

由于上述原因，低滲性脫水時(shí)細(xì)胞外液容量的減少更為顯著，細(xì)胞外液容量減少的癥狀和體征較等滲性脫水更為明顯。

脫水有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

等滲性脫水主要表現(xiàn)為低血容量狀態(tài)如倦怠，疲勞，站起時(shí)頭暈眼花，甚至?xí)炟剩庾R(shí)不清，部分患者可出現(xiàn)臟器動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)如胸痛、腹痛。常見體征有皮膚彈性差，皮膚黏膜干燥，脈搏加快而弱，表淺靜脈萎陷，四肢厥冷，尿量減少等。

低滲性脫水患者無口渴感，皮膚、黏膜脫水明顯，主要表現(xiàn)為血容量不足和腦水腫的癥狀和體征，與失鈉性低鈉血癥相似。

1.等滲性脫水

(1)經(jīng)消化道丟失體液是最常見的原因，由于上消化道液丟失以H 為主，容易伴發(fā)代謝性堿中毒，下消化道液含堿較多，容易伴發(fā)代謝性酸中毒，因此，在診斷等滲性脫水的同時(shí)，應(yīng)注意是否伴酸堿平衡失調(diào)。

(2)心、肝、腎功能不全有多漿膜腔積液者，反復(fù)多次較大量的胸腔、腹腔穿刺抽液，容易發(fā)生等滲性脫水，應(yīng)注意一次引流量不超過1000ml，注意觀察有無低血容量狀態(tài)并及時(shí)治療。

(3)老年患者由于體液占體重的比例僅45%，同時(shí)口渴感覺不如年輕人，而皮膚干燥、彈性減退、心動(dòng)過速、直立性低血壓等脫水征象很容易被忽略，故應(yīng)特別注意患者有無少尿或無尿、口腔黏膜是否少津或無津、意識(shí)狀態(tài)有無異常、靜息狀態(tài)血壓是否偏低、病史中有無體液丟失的狀況出現(xiàn)等。

(4)尿量是反映體液量是否充足的一個(gè)有力指標(biāo)，通常尿量1500ml/d，此時(shí)尿量不能作為判斷有效血容量是否正常的指標(biāo)。

(5)注意有效血容量和細(xì)胞外液不是等同意義的：某些患者細(xì)胞組織間液增多，皮下水腫、皮膚發(fā)亮，此時(shí)細(xì)胞外液正常，有效血容量不足卻常常存在，致使血壓下降。

2.低滲性脫水

(1)診斷低滲性脫水應(yīng)注意詢問病史，因?yàn)槎鄶?shù)是由于脫水處理不當(dāng)或利尿劑使用不當(dāng)造成，失鈉多于失水，血清鈉

脫水應(yīng)該做哪些檢查？

1.等滲性脫水實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血液濃縮：紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、血漿蛋白濃度增加，或較基礎(chǔ)值的濃度增加。但失血者出現(xiàn)血液稀釋現(xiàn)象。

(2)紅細(xì)胞形態(tài)：正常，平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)均正常。

(3)尿液檢查 尿鈉、尿氯濃度和24h排出量減少，尿相對(duì)密度增加。

2.低滲性脫水血液化驗(yàn)指標(biāo)

(1)血清鈉濃度：下降，小于135mmol/L。多伴隨低氯血癥，且兩者下降的程度一般一致。血鉀濃度可正?；蛏?。

(2)血漿晶體滲透壓下降。

(3)血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿蛋白及血細(xì)胞比容均見增高。與基礎(chǔ)值比較，價(jià)值更大。

(4)紅細(xì)胞水腫：紅細(xì)胞內(nèi)水增加，平均紅細(xì)胞體積增大，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度降低。

(5)常用尿液化驗(yàn)指標(biāo)：

①尿鈉濃度：腎外因素所致者下降，多小于15mmol/L，甚至測(cè)不到;腎功能損害、調(diào)節(jié)機(jī)制異?；蚴褂美蛩幍幕颊吣蜮c升高，多大于20mmol/L。在缺鈉的患者應(yīng)常規(guī)檢查尿電解質(zhì)，因?yàn)榧词故悄I外因素導(dǎo)致的低鈉患者也有可能伴隨腎臟重吸收功能的減退，如老年人、慢性低鉀血癥、應(yīng)用氨基糖苷類藥物的患者。

②尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。

③排出量：腎外因素所致者下降，24h尿鈉和尿氯的排出量明顯減少，甚至測(cè)不到。

腎功能損害、調(diào)節(jié)機(jī)制異常或使用利尿劑的患者24h尿鈉和尿氯的排出量仍較高，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常范圍，這是部分患者發(fā)生頑固性低鈉血癥的原因之一。

④尿滲透壓和尿相對(duì)密度：一般與尿鈉濃度的變化一致。在腎外因素導(dǎo)致低鈉血癥的患者由于電解質(zhì)吸收良好，滲透壓和相對(duì)密度皆非常低;但尿少者多較高(代謝廢物濃縮);而腎臟本身導(dǎo)致者則變異較大，其高低主要取決于水分和溶質(zhì)的比例，一般與血漿相似。

根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)可做：

1.中心靜脈壓檢查 正常值6～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，中心靜脈壓下降提示血容量不足。

2.心電圖、B超、X線檢查等。

脫水容易與哪些疾病混淆？

臨床上，根據(jù)病史、癥狀和體征，不難作出脫水的診斷，脫水的診斷做出后，根據(jù)血清鈉濃度，可確定是哪種類型的脫水。

脫水可以并發(fā)哪些疾??？

低滲性脫水嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，腦細(xì)胞水腫時(shí)可出現(xiàn)嗜睡或昏迷。

脫水應(yīng)該如何預(yù)防？

積極治療原發(fā)病、并發(fā)癥。

1.等滲性脫水有低血容量性休克時(shí)，禁單純補(bǔ)液。

2.低滲性脫水禁忌早期補(bǔ)充5%或10%的葡萄糖溶液。

3.高滲性脫水出現(xiàn)嚴(yán)重高鈉血癥時(shí)，禁忌快速輸入高滲糖水，以免加重腦水腫。

脫水治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

脫水均需適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療，關(guān)于補(bǔ)液的一些計(jì)算公式并非能精確計(jì)算出脫水量，而且各學(xué)者報(bào)道也有所不同，在此主要提出一些治療時(shí)的注意事項(xiàng)。

1.當(dāng)有低血容量休克時(shí)，開始輸液時(shí)應(yīng)首先同時(shí)給予膠體和等張電解質(zhì)溶液，開始輸液速度要快，第1小時(shí)通常給予1000～2000ml。

2.脫水不僅是水的丟失，也包括電解質(zhì)，主要是氯化鈉的丟失，因此糾正脫水和糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。除非等滲性脫水，高滲性脫水和低滲性脫水與濃縮性高鈉血癥和失鈉性低鈉血癥治療相似，且臨床上的計(jì)算公式也以鈉離子濃度的變化為計(jì)算依據(jù)。

3.不論哪種類型的脫水癥，都可能因?yàn)槊撍蛏伲踔敛l(fā)腎功能不全，因此輸液初期不宜使用含鉀溶液，除非合并嚴(yán)重低鉀血癥，當(dāng)排除腎功能不全后或尿量增加至40ml/h后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀。

4.不同類型的脫水宜選用不同的溶液 ①低滲性脫水多應(yīng)用等滲氯化鈉溶液(實(shí)際上比正常血漿鈉離子和氯離子的濃度皆高)或高滲氯化鈉溶液，兩者皆有利于提高血鈉濃度和血氯濃度。②等滲性脫水應(yīng)在補(bǔ)充生理鹽水的同時(shí)補(bǔ)充5%或10%葡萄糖溶液。因?yàn)槿魏蚊撍幕颊呓源嬖诓伙@性失水，且不顯性失水基本不排出電解質(zhì);而生理鹽水的鈉離子和氯化鈉離子濃度明顯比血漿高，因此兩者混合補(bǔ)充時(shí)有助于保障正常血鈉和血氯濃度。③高滲性脫水時(shí)，如是嚴(yán)重高鈉血癥只能輸入5%的葡萄糖溶液，但應(yīng)避免快速輸入高滲葡萄糖溶液;如果不是嚴(yán)重高鈉血癥，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充一定比例的電解質(zhì)溶液。

5.補(bǔ)液總量應(yīng)包括繼續(xù)丟失量和生理需要量。生理需要量一般不低于1500ml，以水或葡萄糖溶液為主。

6.補(bǔ)液原則為先快后慢，補(bǔ)液同時(shí)需密切觀察周圍循環(huán)狀況，如血壓、脈搏、尿量等。在循環(huán)狀況穩(wěn)定的患者，避免血鈉濃度升高過快或降低過快。

7.胃腸道補(bǔ)液是最安全有效的治療方法，除非有明顯禁忌證。能口服者盡量口服，不能口服者，應(yīng)盡早給予胃管鼻飼，口服液體的原則與靜脈補(bǔ)液相同。

(二)預(yù)后

在老年患者，由于腎臟的濃縮功能減退，需要更多的尿量排出代謝產(chǎn)物，因此尿量小于1000ml的情況下就容易發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥。