維生素D缺乏病(vitamin D deficiency)是由于日曬少(皮膚經(jīng)紫外線(xiàn)照射后，可使維生素D前體轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У木S生素D)、攝入不足(奶、蛋、肝、魚(yú)等食物)、吸收障礙(小腸疾病)及需要量增加(小兒、孕婦、乳母)等因素，使體內(nèi)維生素D不足而引起的全身性鈣、磷代謝失常和骨骼改變。其突出的表現(xiàn)是小兒的佝僂病(rickets)和成人的骨軟化癥(osteomalacia)并同存骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)，同時(shí)影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。

維生素D缺乏病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.日光照射不足 如果有充足的紫外線(xiàn)照射，人的皮膚能產(chǎn)生足夠的維生素D。產(chǎn)生維生素D的量與紫外線(xiàn)的強(qiáng)度、照射時(shí)間和皮膚暴露的面積成正比。在冬春季節(jié)因寒冷缺少戶(hù)外活動(dòng)或在多霧地區(qū)、工業(yè)城市空氣污染嚴(yán)重、高樓林立都可使紫外線(xiàn)照射不足。

2.維生素D攝入不足 多見(jiàn)于在2歲前未進(jìn)食有維生素D強(qiáng)化奶制品的嬰幼兒和長(zhǎng)期母乳喂養(yǎng)又沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充魚(yú)肝油的孩子。小兒由于生長(zhǎng)速度迅速易引起相對(duì)缺乏，尤其在早產(chǎn)兒、雙胎和低出生體重兒出生時(shí)體內(nèi)維生素D、鈣、磷儲(chǔ)存少，出生后生長(zhǎng)快易患佝僂病。多次妊娠和長(zhǎng)期哺乳的母親體內(nèi)儲(chǔ)備鈣大量消耗,若維生素D攝入不足很快出現(xiàn)骨軟化病。

3.維生素D吸收不良及活化障礙 慢性乳糜瀉、肝、膽、胰疾病影響維生素D的吸收利用。在老年人由于皮膚合成維生素D的效率降低和腸道維生素D的吸收率下降使骨質(zhì)疏松癥加劇。肝、腎嚴(yán)重病變影響維生素D羥化為活性的25-(0H)D和1,25-(OH)2D。

維生素D依賴(lài)性佝僂病為常染色體隱性遺傳綜合征,Ⅰ型為25-(OH)D 1α羥化酶的功能受損，Ⅱ型系基因突變致1,25-(OH)2D受體損害。

苯巴比妥藥物可誘導(dǎo)肝微粒體酶改變，使維生素D 25-羥化酶的活性下降，并促進(jìn)膽汁分泌，使維生素D降解加快，從而降低血清中維生素D和25-(OH)D的濃度。

(二)發(fā)病機(jī)制

維生素D缺乏時(shí)腸道內(nèi)鈣磷吸收減少，使血鈣、血磷下降，血鈣下降促使甲狀旁腺分泌增加，后者有促進(jìn)破骨細(xì)胞溶解骨鹽作用，使舊骨脫鈣，骨鈣進(jìn)入血中維持血鈣接近正常。但甲狀旁腺素可抑制腎小管磷的再吸收，以致尿磷增加，血磷降低，血液中鈣磷乘積降低(<40)，使體內(nèi)骨骼成骨過(guò)程鈣化受阻，成骨細(xì)胞代償性增生，造成骨骺端及骨膜下骨樣組織堆積，引起佝僂病及骨軟化病。

如果甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍，骨鈣不能很快游離到血中，則血鈣下降。如血總鈣下降到1.75～1.87mmol/L(7～7.5mg/dl)，血游離鈣低于0.88～1.0mmol/L(3.5～4.0mg/dl)以下，出現(xiàn)手足搐搦低鈣驚厥(圖1)。

維生素D缺乏病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

佝僂病和骨軟化病是維生素D缺乏在臨床特有的表現(xiàn)。佝僂病發(fā)生于生長(zhǎng)發(fā)育中的嬰幼兒及兒童時(shí)期。骨軟化癥發(fā)生于成年人，臨床表現(xiàn)存在明顯的差別。

1.佝僂病

(1)癥狀：主要為精神神經(jīng)癥狀見(jiàn)于佝僂病的活動(dòng)初期和極期。小兒易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、夜哭、多汗，由于汗水刺激，睡時(shí)經(jīng)常搖頭擦枕，以致枕后脫發(fā)(枕禿)。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)肌張力低下，關(guān)節(jié)韌帶松懈，腹部膨大如蛙腹。患兒動(dòng)作發(fā)育遲緩，獨(dú)立行走較晚。重癥佝僂病常伴貧血、肝脾腫大，營(yíng)養(yǎng)不良，全身免疫力減弱，易患腹瀉、肺炎、且易成遷延性?；純貉}過(guò)低，可出現(xiàn)低鈣抽痙(手足搐搦癥)，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)面部及手足肌肉抽搐或全身驚厥，發(fā)作短暫約數(shù)分鐘即停止，但亦可間歇性頻繁發(fā)作，嚴(yán)重的驚厥可因喉痙攣引起窒息。

(2)骨骼改變：隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)骨骼改變，多見(jiàn)于佝僂病活動(dòng)極期。骨骼的改變與年齡、生長(zhǎng)速度與維生素D缺乏程度等因素有關(guān)：

①頭部顱骨軟化多見(jiàn)于3～6個(gè)月嬰兒，以枕骨或頂骨為明顯，手指壓迫時(shí)顱骨凹陷，去掉壓力即恢復(fù)原狀(如乒乓球感覺(jué));6個(gè)月后顱骨增長(zhǎng)速度減慢，表現(xiàn)為骨膜下骨樣組織增生，額骨、頂骨隆起成方顱、嚴(yán)重時(shí)尚可呈十字顱、鞍狀顱。此外尚有前囟遲閉，出牙遲，齒質(zhì)不堅(jiān)，排列不整齊。

②胸部?jī)蓚?cè)肋骨與肋軟骨交界處呈鈍圓形隆起稱(chēng)“肋串珠”，以第7～10肋為顯著;肋骨軟化，受膈肌牽拉，其附著處的肋骨內(nèi)陷形成橫溝(稱(chēng)為赫氏溝);嚴(yán)重佝僂病胸骨前突形成雞胸;胸骨劍突部?jī)?nèi)陷形成漏斗胸，由于胸部畸形影響肺擴(kuò)張及肺循環(huán)，容易合并重癥肺炎或肺不張。以上畸形多見(jiàn)于6個(gè)月～1歲嬰兒。

③脊柱及四肢可向前后或側(cè)向彎曲。四肢長(zhǎng)骨干骺端肥大，腕及踝部膨大似“手鐲”“腳鐲”，常見(jiàn)于7～8個(gè)月，1歲后小兒開(kāi)始行走，下肢長(zhǎng)骨因負(fù)重彎曲呈“O”形或“X”形腿?！癘”形腿凡兩足靠攏時(shí)兩膝關(guān)節(jié)距離在3cm以下為輕度，3cm以上為重度?！癤”形腿兩膝靠攏時(shí)兩踝關(guān)節(jié)距離及輕、重判定標(biāo)準(zhǔn)同“O”形腿。

早期輕型佝僂病如能及時(shí)治療，可以完全恢復(fù)，不留下骨骼畸形。重型至恢復(fù)期可遺留輕重不等的骨骼畸形，如方顱、雞胸、“O”形或“X”形腿，大多見(jiàn)于3歲以后。

2.骨軟化病 常見(jiàn)的癥狀是骨痛，肌無(wú)力、肌痙攣和骨壓痛。早期癥狀可不明顯，常見(jiàn)背部及腰腿疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，肌無(wú)力是維生素D缺乏的一個(gè)重要表現(xiàn)，開(kāi)始患者上樓梯或從座位起立時(shí)很吃力，骨痛與肌無(wú)力同時(shí)存在?；颊卟綉B(tài)特殊，被稱(chēng)為“鴨步”，最后走路困難，迫使病人臥床不起。體檢時(shí)患者胸骨、肋骨、骨盆及大關(guān)節(jié)處，往往有明顯壓痛。骨骼畸形有頸部縮短、頭下沉、脊柱后側(cè)凸;雞胸、骨盆狹窄，造成分娩困難。不少病人發(fā)生病理性骨折。

3.其他臨床類(lèi)型

(1)先天性佝僂?。憾嘁?jiàn)于北方寒冷地區(qū)，發(fā)病率為16.4%。本病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒、多胎、低體重兒、冬春季出生嬰兒。母孕期有維生素D缺乏史，缺少動(dòng)物性食品，少見(jiàn)陽(yáng)光;或孕婦體弱多病，患肝腎或其他內(nèi)分泌疾病。孕婦經(jīng)常發(fā)生手足搐搦，腓腸肌痙攣、骨痛、腰腿痛等癥狀，重者可有骨軟化病。新生兒臨床癥狀可不明顯，部分有易驚，夜間睡眠不安、哭吵。體征以顱骨軟化，前囟大，直通后囟，顱骨縫寬，邊緣軟化為主，胸部骨骼改變?nèi)缋哕洔?、漏斗胸較為少見(jiàn)。X線(xiàn)檢查腕部正位片是診斷本病的主要依據(jù)，先天性佝僂病顯示典型佝僂病變化。血液生化改變僅能供診斷參考。

(2)晚發(fā)型佝僂?。憾嘁?jiàn)于北溫帶地區(qū)。好發(fā)于冬末春初季節(jié)，5～15歲兒童。日曬不足，維生素D攝入不足，與生長(zhǎng)速度較快或有身高劇增等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)行走乏力、下肢疼痛，尤其是膝、踝關(guān)節(jié)或足跟痛，常訴腓腸肌痙攣。此外，尚有多汗、睡眠不安等癥狀。病程長(zhǎng)者可有下肢變形(“O”形或“X”形腿)，少數(shù)可見(jiàn)肋外翻或雞胸等胸廓畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示25-(OH)D降低(<24～96nmol/L)，堿性磷酸酶增高(>30金氏單位)，血鈣、血磷降低。X線(xiàn)腕部攝片可顯示輕重不等的維生素D缺乏性佝僂病變化。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室與X線(xiàn)檢查可除外生長(zhǎng)痛、風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕病等。

1病史

(1)母親的飲食習(xí)慣，孕期是否補(bǔ)充維生素D及鈣劑。

(2)患兒是否屬早產(chǎn)或未成熟兒。出生季節(jié)、喂養(yǎng)史及輔助食品添加情況。居住條件、日照、維生素D及鈣劑添加情況。

2.癥狀 早期由于低血鈣可見(jiàn)多汗，特別在頭部出汗，與室溫及季節(jié)無(wú)關(guān)。睡眠時(shí)驚悸、易哭、煩躁不安，手足搐搦(血鈣下降至1.996mmol/L，即80mg/L)，貧血，反復(fù)呼吸道感染。以上癥狀多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒。成人骨軟化病，女性多見(jiàn)，可有四肢酸痛，尤以夜間為甚，多在腰背部沿脊神經(jīng)放射。

3.體征 面色蒼白、肌肉松弛、枕部禿發(fā)、乳牙遲出、囟門(mén)晚閉、發(fā)育延緩。顳枕部由顱骨軟化而引起的“乒乓頭”;胸部檢查在肋骨和肋軟骨交界處有肋串珠，有肋骨外翻、肋軟溝(Harrison溝)和“雞胸”。四肢的腕踝部有鈍圓形隆起的“手鐲”、“腳鐲”，兩腿踝關(guān)節(jié)靠攏而兩膝關(guān)節(jié)離開(kāi)者為“O”形腿;反之膝關(guān)節(jié)靠攏而踝關(guān)節(jié)離開(kāi)者為“X”形腿，離開(kāi)3cm為輕度，3～6cm為中度，>6cm為重度。

維生素D缺乏病應(yīng)該做哪些檢查？

血液生化檢查：佝僂病、骨軟化病活動(dòng)期血鈣可正常或偏低[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)、兒童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，鈣磷乘積<30(正常40)。

血堿性磷酸酶增高(正常15～30金氏單位)，此法是診斷佝僂病常用的指標(biāo)，但缺乏特異性，且受肝臟疾病影響較大。近年來(lái)提倡骨堿性磷酸酶測(cè)定，正常參考值為≤200μg/L。血清中堿性磷酸酶以骨堿性磷酸酶為主，為成骨細(xì)胞所分泌，當(dāng)維生素D缺乏時(shí)該細(xì)胞活躍，血清中骨堿性磷酸酶升高，升高程度與佝僂病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)佝僂病早期診斷敏感性高。血清25-(OH)D正常12～200nmol/L(5～80ng/ml);血清1，25-(0H)2D正常40～160pmol/L(16～65pg/ml)，由于25-(OH)D的濃度比1，25-(OH)2D高三個(gè)等級(jí)，即使25-(OH)D處于低水平的維生素D缺乏病人也有足夠的25(OH)D-1羥化酶的基質(zhì)。因此血清1，25-(OH)2D濃度對(duì)評(píng)價(jià)維生素D缺乏幾乎沒(méi)有價(jià)值。恢復(fù)期血液生化檢查均恢復(fù)至正常。

1.X線(xiàn)骨骼檢查 佝僂病早期僅表現(xiàn)長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊變薄，兩邊磨角消失，典型改變?yōu)榕R時(shí)鈣化帶消失，骨骺軟骨增寬呈毛刷樣，杯口狀改變，骨骺與干骺端距離加大，長(zhǎng)骨骨干脫鈣，骨質(zhì)變薄，骨質(zhì)明顯稀疏，密度減低，骨小梁增粗、排列紊亂。可有骨干彎曲或骨折?；謴?fù)期臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)，漸趨整齊、致密、骨質(zhì)密度增加。

骨軟化病早期X線(xiàn)可無(wú)特殊變化，大部分病人有不同程度骨質(zhì)疏松、骨密度下降、長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄，有些伴病理性骨折。嚴(yán)重者X線(xiàn)表現(xiàn)脊柱前后彎及側(cè)彎，椎體嚴(yán)重脫鈣萎縮，呈雙凹型畸形，骨盆狹窄變形，假性骨折(亦稱(chēng)Looser帶);可認(rèn)為成人骨軟化病X線(xiàn)改變的特征，為帶狀骨質(zhì)脫鈣，在X線(xiàn)片上出現(xiàn)長(zhǎng)度從幾毫米到幾厘米不等的透光帶，透光帶一般與骨表面垂直。這些透光帶常為雙側(cè)性和對(duì)稱(chēng)性，尤以恥骨、坐骨、股骨頸、肋骨和肩胛腋緣處為典型。

2.骨礦物質(zhì)含量 目前成為研究骨代謝疾病的各種病理因素所致骨礦化異常的一項(xiàng)重要指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)較普遍采用有單光子吸收法。用此法測(cè)定不同病期佝僂病骨礦含量，發(fā)現(xiàn)佝僂病初期和極期骨礦含量均下降，對(duì)佝僂病及骨軟化病的診斷有較大意義。

維生素D缺乏病容易與哪些疾病混淆？

1.腎性佝僂病(renal rickets) 由先天性腎發(fā)育不全、慢性腎炎等而致腎功能減退，引起骨骼畸形。血鈣雖低，但很少引起手足搐搦的。 2.腎小管性酸中毒 臨床表現(xiàn)主要為低血鉀和佝僂病，并可出現(xiàn)腎鈣化或腎結(jié)石。 3.范可尼綜合征 以氨基酸尿、腎性糖尿、尿磷增多、低血磷、發(fā)育遲緩和重度佝僂病為特點(diǎn)。 4.其他 應(yīng)與體弱多汗、輕度腦積水的頭顱增大、各種原因引起的智能低下、動(dòng)作發(fā)育遲緩、克汀病(骨齡落后)以及軟骨營(yíng)養(yǎng)不良(遺傳性疾病)等病相鑒別。

維生素D缺乏病可以并發(fā)哪些疾?。?

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維生素D缺乏病應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)后

正常情況下維生素D的代謝和血清鈣、磷濃度的變化有一系列的反饋調(diào)節(jié)，所以一般不致使人中毒。長(zhǎng)期服用大劑量維生素D，由于維生素D及其代謝物在血中過(guò)飽和可引起中毒。對(duì)維生素D敏感者也可導(dǎo)致中毒。一般認(rèn)為超過(guò)正常生理需要量50～100倍，如小兒每天用維生素D 500～125μg(2萬(wàn)～5萬(wàn)U)，連服數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒，關(guān)于維生素D的耐受量和中毒量個(gè)體差異頗大。誤服大量維生素D制劑也可引起急性中毒。

維生素D中毒的表現(xiàn)主要是高血鈣癥，異位性鈣化及纖維性骨炎。異位性鈣化可發(fā)生于多種臟器如主動(dòng)脈、心臟、軟組織、較嚴(yán)重的為腎臟鈣化導(dǎo)致腎功能衰竭，發(fā)生于骨髓使骨硬化。臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、頭痛、無(wú)力、低熱、嗜睡、口渴、多尿，尿中出現(xiàn)糖、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和管型、尿鈣陽(yáng)性。血鈣>3mmol/L(12mg/dl)。X線(xiàn)檢查長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶密度增加及增寬，骨干皮質(zhì)增厚，骨質(zhì)疏松或骨硬化。

如考慮有維生素D過(guò)量，應(yīng)立即停藥，限制鈣和維生素D攝入。口服潑尼松2mg/(kg?d)，也可使用降鈣素50～100U/d，肌內(nèi)注射或使用二磷酸鹽及補(bǔ)充水分，大部分患兒能恢復(fù)。

維生素D缺乏病治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：維生素D缺乏病的預(yù)防應(yīng)從圍生期開(kāi)始，孕婦應(yīng)有戶(hù)外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，供應(yīng)豐富的維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。妊娠后期7～9個(gè)月可每天服維生素D 25μg(1000U)或給維生素D2 2500～5000μg(10萬(wàn)～20萬(wàn)U)一次口服，每天應(yīng)由膳食中補(bǔ)充1000mg元素鈣，不足的需用鈣劑補(bǔ)充。新生兒期應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)盡早開(kāi)始戶(hù)外活動(dòng)，接觸日光，由于紫外線(xiàn)不能穿透玻璃，因此應(yīng)開(kāi)窗曬太陽(yáng)。目前認(rèn)為新生兒即有維生素D缺乏或亞臨床維生素D缺乏的危險(xiǎn)。我國(guó)的維生素D膳食推薦量為10μg/d(400U/d)。嬰幼兒需采取綜合性預(yù)防措施，如提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，每天1～2h戶(hù)外活動(dòng)、補(bǔ)充維生素D、增加維生素D強(qiáng)化奶制品的攝入等。對(duì)于早產(chǎn)兒、雙胎、體弱兒、生長(zhǎng)發(fā)育特別迅速的小兒可用維生素D3 7500μg(30萬(wàn)U)一次肌內(nèi)注射，也可口服膽維丁乳劑(商品名為英康利)15mg/支，內(nèi)含維生素D3 30萬(wàn)U。青少年、成年人、老年人和絕經(jīng)期婦女亦應(yīng)攝入維生素D和鈣劑，以預(yù)防骨軟化病和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。