無痛性甲狀腺炎(painless thyroiditis，PT)又稱為靜息型甲狀腺炎(silent thyroiditis，ST)，是甲狀腺炎的一種特殊類型。1971年Hamburger首先描述1例稱為“潛在型亞急性甲狀腺炎”以來，越來越多的學(xué)者相繼報(bào)道此類病例，并承認(rèn)這是一種獨(dú)立的疾病。ST具有亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的共同特點(diǎn)，但又不完全相同。近年有人將其歸為亞急性甲狀腺炎，稱之為亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，以區(qū)分亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(通常所稱的亞急性甲狀腺炎)。此外，本病尚有亞急性非化膿性甲狀腺炎、產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎等名稱。

無痛性甲狀腺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往有三種觀點(diǎn)：

1.認(rèn)為PT是亞急性甲狀腺炎的一種罕見特殊類型 有報(bào)道病毒感染后發(fā)生PT。流行病學(xué)研究顯示PT發(fā)生與地理、環(huán)境和季節(jié)等因素有關(guān)，屬于破壞型甲狀腺炎。病毒感染致甲狀腺濾泡細(xì)胞炎性損害，釋放T3、T4致甲亢。甲狀腺無痛亦無觸痛，可能是一種新病毒株感染所致，或不同個(gè)體對(duì)同一種病毒的不同反應(yīng)所致。

2.認(rèn)為是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的一種特殊類型 屬于自身免疫性疾病。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)HLA-DR3和DR5病人易患PT。部分病人TGAb和TPOAb滴度升高(約占50%)，TSAb(甲狀腺刺激性抗體)陽(yáng)性(10%)，病理檢查顯示淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎樣改變。

3.認(rèn)為是病毒感染和自身免疫反應(yīng)綜合作用所致的一種特殊類型的甲狀腺炎 病毒感染(有其地理、季節(jié)性)為發(fā)病誘因，致不同個(gè)體產(chǎn)生不同程度細(xì)胞免疫反應(yīng)及某些特異個(gè)體(如HLA-DR3和DR5等)產(chǎn)生自身免疫性抗體。

對(duì)于產(chǎn)后甲狀腺炎，有人認(rèn)為可能是一種原已存在的亞臨床甲狀腺自身免疫性疾病，產(chǎn)后由于機(jī)體免疫機(jī)制作用減弱，病情自行發(fā)展進(jìn)入臨床期。自身免疫性甲狀腺疾病在妊娠初期的3個(gè)月內(nèi)，抗甲狀腺抗體滴度可能是高的，但在妊娠中后期抗體滴度下降直至消失。而在分娩后可出現(xiàn)暫時(shí)性的“免疫反跳”，抗體滴度恢復(fù)至妊娠前水平，甚至更高，或在產(chǎn)后暫時(shí)性出現(xiàn)抗體，這種免疫性反跳作用對(duì)敏感個(gè)體是一個(gè)強(qiáng)刺激，可能使病情發(fā)展或復(fù)發(fā)。

PT與其他自身免疫性疾病，如Ⅰ型糖尿病、自身免疫性溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等并存或先后發(fā)生，也證實(shí)它是一種自身免疫性疾病。有人測(cè)定患者血清中白介素12(IL-12)和白介素5(IL-5)水平，檢測(cè)自身免疫性甲狀腺疾病中的輔助性T細(xì)胞型免疫反應(yīng)(Th1-type)，發(fā)現(xiàn)病人的血清IL-12水平明顯高于正常對(duì)照組和亞急性甲狀腺炎合并甲亢組，病人的IL-12與IL-5的比值也明顯高于正常對(duì)照組和Graves病組，IL-5在Graves病和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者的血清中明顯升高，但在PT并不升高，說明的PT發(fā)病為一種Th1-type免疫反應(yīng)。

遺傳因素和環(huán)境因素(如高碘飲食)與ST的關(guān)系近年也多有報(bào)道，但僅限于一些相關(guān)性因素的研究報(bào)道。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 自身免疫反應(yīng)使甲狀腺濾泡細(xì)胞受損，甲狀腺攝碘功能下降，膠體外溢，以致貯存的甲狀腺素大量釋放入血而出現(xiàn)甲亢癥狀。隨著炎癥過程進(jìn)展，貯存的甲狀腺激素耗竭，而甲狀腺又無能力合成新的甲狀腺激素，甲亢癥狀緩解或消失，約一半病人出現(xiàn)臨床甲減或?qū)嶒?yàn)室檢查出甲減。TSH升高，血清T3、T4滴度降低。隨著甲狀腺的炎癥消退，損傷得以恢復(fù)，131I吸收率可以轉(zhuǎn)為正?；蚋哂谡?，TSH恢復(fù)正常，甲狀腺產(chǎn)生和釋放新的激素，病情自行緩解。

2.病理改變 在全部標(biāo)本中，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是共同表現(xiàn)，也能看到類似亞急性甲狀腺炎那樣的濾泡細(xì)胞破壞及纖維化，但較少見到異物巨細(xì)胞和橋本氏甲狀腺炎的特征性的生發(fā)中心改變。

無痛性甲狀腺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

典型臨床病程可分為4期：甲狀腺毒癥期(早期)、甲狀腺功能正常期、甲狀腺功能減退期(甲減)和恢復(fù)期。但有一半的病人并無甲減期而僅有前二期。

1.甲狀腺毒癥期 主要的臨床表現(xiàn)是甲狀腺濾泡破壞后，甲狀腺激素溢出而形成的甲亢癥狀。發(fā)病突然，一般全身癥狀與其他疾病所致甲亢表現(xiàn)并無差別。其臨床特點(diǎn)有：

(1)發(fā)病前一般無病毒感染的前驅(qū)癥狀，無碘接觸史。

(2)通常表現(xiàn)為輕度或中度甲亢，約10%病人可出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，一般無突眼，約80%病人可無任何臨床癥狀。

(3)無發(fā)熱，約50%的病人血沉增快。

(4)約一半的病人甲狀腺腫大，少數(shù)可伴有結(jié)節(jié)。

(5)甲狀腺無痛亦無觸痛，是ST的顯著特點(diǎn)。

(6)無脛前的黏液性水腫。

(7)血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，TSH降低。

(8)甲狀腺131I吸收率明顯下降和延遲，尤其24h吸收率在3%以下，給予甲狀腺素后并不回升。

(9)約50%的病人彌漫性或局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，組織纖維化和Hurthle細(xì)胞極少見，未見亞急性甲炎的肉芽腫改變。

(10)尿碘含量升高。

2.甲狀腺功能正常期 ST病人一般在2～6個(gè)月內(nèi)癥狀緩解，血清T3、T4下降，131I吸收率升高達(dá)正常水平，甲亢癥狀消退，此期可持續(xù)數(shù)周。

3.甲狀腺功能減退期 約1/4～1/3病人血清T3、T4可進(jìn)行性下降而出現(xiàn)甲減，TSH升高，此期可持續(xù)1～6個(gè)月，通常不超過1年。臨床可出現(xiàn)甲減表現(xiàn)。輕者可在短時(shí)間內(nèi)自行緩解，極少發(fā)展為永久性甲減。

4.恢復(fù)期 臨床癥狀消失，血清甲狀腺激素水平和131I吸收率均恢復(fù)正常，部分病人不經(jīng)過甲減期就直接進(jìn)入恢復(fù)期。

產(chǎn)后型病人的臨床表現(xiàn)常短暫而模糊，有明顯的個(gè)體差異性。病人多在產(chǎn)后1～6個(gè)月出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，起病較急。特征為產(chǎn)后一過性、無痛性、彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大。甲亢表現(xiàn)較輕，主要為體重減輕、明顯疲乏感、心悸、食欲增加及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如怕熱、多汗、緊張、焦慮、注意力不集中、記憶力下降。血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH下降，131I吸收率下降。80%以上病人TPOAb陽(yáng)性，而TGAb陽(yáng)性者約1/3。僅有40%的病人具有特征性甲狀腺功能演變過程，60%的病例只有甲亢期，經(jīng)治療后直接過渡到恢復(fù)期。無甲狀腺功能改變的患者，往往僅有無痛性甲狀腺腫大。產(chǎn)后型ST病人再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。

對(duì)于產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)的疲勞、心悸、情緒波動(dòng)或甲狀腺腫大的任何婦女都應(yīng)懷疑有產(chǎn)后甲狀腺炎有可能。對(duì)于中年人，出現(xiàn)無痛性甲狀腺腫大，有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，且血清T3、T4升高，甲狀腺攝131碘率降低，宜應(yīng)考慮本病。

無痛性甲狀腺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.甲狀腺功能檢查 疾病早期，隨著甲狀腺濾泡的破壞，血循環(huán)中T3、T4明顯升高。血清甲狀腺球蛋白升高，T3/T4<20:1(ng/μg)。也有作者認(rèn)為FT3/FT4測(cè)定<0.24(nmol/nmol)能更客觀反映無痛性甲狀腺炎時(shí)的甲狀腺功能情況作為診斷依據(jù)。

2.紅細(xì)胞沉降率 疾病早期正常或輕度升高，這與亞急性甲狀腺炎顯著不同。

3.131I攝取率檢查 甲狀腺131I攝取率下降，TSH刺激也不能使其增加。

4.甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體檢查 在半數(shù)病人可呈陽(yáng)性。

5.組織病理學(xué)檢查 針吸活檢，表現(xiàn)為彌漫性或局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無肉芽腫改變，無橋本氏甲狀腺炎所見的纖維化，無生發(fā)中心形成或罕見。

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無痛性甲狀腺炎容易與哪些疾病混淆？

1.亞急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎很少發(fā)生甲亢，甲狀腺疼痛且有壓痛;而無痛性甲狀腺炎的甲狀腺不痛亦無壓痛;伴有甲亢癥狀的亞急性甲狀腺炎很少反復(fù)發(fā)作;而10%～15%的無痛性甲狀腺炎可反復(fù)發(fā)作。病毒感染前驅(qū)癥狀常見于亞急性甲狀腺炎;很少見于無痛性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎大多數(shù)血沉加快，可達(dá)100mm/1h;而無痛性甲狀腺只有輕度增快。

2.Graves甲亢 Graves甲亢T3、T4值增高，吸131I率亦升高;而無痛性甲狀腺炎，T3、T4值增高，T3/T4<20∶1，F(xiàn)T3/FT4<0.24，吸131I率降低(常<3%)?？蔁o突眼及脛前黏液性水腫，病程短至數(shù)周或數(shù)月。

3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 雖然二者甲亢癥狀相同，但慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎吸131I率尚在正常高界或高于正常，甲亢癥狀很少自然緩解，針吸活檢可以對(duì)鑒別有診斷意義。

4.與131I降低的其他疾病鑒別 如碘甲亢、藥源性甲亢、轉(zhuǎn)移性功能性甲狀腺癌等鑒別。

5產(chǎn)后型PT 還應(yīng)注意與缺乏甲狀腺激素使垂體假腺瘤性增生的高催乳素血癥及真正的產(chǎn)后發(fā)生的催乳素瘤相鑒別。產(chǎn)后甲狀腺功能障礙引起的長(zhǎng)期閉經(jīng)應(yīng)與席漢綜合征或自身免疫性垂體炎相鑒別。

無痛性甲狀腺炎可以并發(fā)哪些疾病？

有少部分患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能減退。

無痛性甲狀腺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

無痛性甲狀腺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

PT最主要的治療應(yīng)該是在早期，即甲狀腺毒癥期做出正確診斷以避免不適當(dāng)?shù)闹委煛?

1.β受體阻滯藥 由于ST是自限性疾病，其甲亢可自行緩解，因此，多數(shù)人主張只用β受體阻滯藥(如普萘洛爾)對(duì)癥治療，普萘洛爾30～60mg/d，分3次口服，可有效抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，使TT4、FT4水平升高，而TT3、FT3水平下降，在甲亢癥狀緩解后應(yīng)及時(shí)停藥。放射性碘和手術(shù)是不可取的。

2.糖皮質(zhì)激素 能顯著縮短甲狀腺毒癥期，對(duì)于抑制全身免疫反應(yīng)有一定療效，可用潑尼松(強(qiáng)的松)30～50mg/d，逐漸減量至10～20mg/d，治療4周以上。減量后的持續(xù)時(shí)間是直至血清學(xué)檢查甲狀腺功能恢復(fù)正常為止，以減少?gòu)?fù)發(fā)。但糖皮質(zhì)激素不能影響甲減的發(fā)生和復(fù)發(fā)，使用時(shí)應(yīng)掌握指征。

3.甲狀腺素 甲減期癥狀明顯，可用小劑量甲狀腺素治療以緩解癥狀或密切觀察病情發(fā)展，不作任何治療，多數(shù)病人會(huì)自行度過甲減期而恢復(fù)。甲狀腺素的替代治療一般為3～6個(gè)月，劑量為：左甲狀腺素(左甲狀腺素)50～100μg/d或甲狀腺素片40～120mg/d，可根據(jù)血清T3、T4、TSH水平和病人臨床癥狀而調(diào)整劑量。

4.治療中應(yīng)注意的問題

(1)首先應(yīng)對(duì)可疑甲亢或亞急性甲狀腺炎病例仔細(xì)甄別，根據(jù)其臨床特點(diǎn)診斷有無ST可能，可作FNAC或組織活檢明確診斷。

(2)如診為ST，禁忌手術(shù)或核素治療。

(3)如表現(xiàn)為輕度至中度甲亢，僅對(duì)癥治療，如常用普萘洛爾。如甲亢癥狀嚴(yán)重，可考慮小劑量短期抗甲狀腺藥物治療，一旦甲亢癥狀減輕，應(yīng)立即停藥。

(4)如類似亞急性甲狀腺炎特征突出的病例，可早期少量使用激素治療。

對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲狀腺自身免疫疾病患者，應(yīng)予以注意。這些病人在一些特定條件下如病毒感染、某些可造成自身免疫過程激化的應(yīng)激因素、高碘負(fù)荷、內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素水平過低及干擾素α治療丙型肝炎時(shí)均可發(fā)生ST。因此，在特定人群中廣泛篩查TPOAb對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治ST有一定意義。

(二)預(yù)后

甲狀腺腫及甲狀腺功能障礙對(duì)年輕婦女只是短暫不適，無真正危險(xiǎn)性，但合并紅斑狼瘡者應(yīng)引起重視。產(chǎn)后甲狀腺炎病人急性期過后，半數(shù)病人仍有甲狀腺腫，測(cè)定抗甲狀腺抗體滴度仍高，TSH對(duì)TRH試驗(yàn)呈過度反應(yīng)，再次分娩后PPT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為25%～40%。無論病人甲狀腺實(shí)質(zhì)是否有萎縮，真正的危險(xiǎn)是永久性的甲狀腺功能減退。有報(bào)道，即使在一次緩解之后，仍有10.3%～29%的病例會(huì)成為永久性甲狀腺功能減退。