出血性疾病是指正常止血功能發(fā)生了障礙而引起的以出血為主要表現(xiàn)的疾病的總稱，臨床上以自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止為特征。

小兒出血性疾病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因出血性疾病的種類很多，根據(jù)發(fā)病機制可分為五大類：①血管因素所引起的出血性疾病;②血小板因素所引起的出血性疾病;③凝血因子減少、缺乏或質(zhì)異常所引起的出血性疾病;④抗凝過強所引起的出血性疾病;⑤復(fù)合因素所引起的出血性疾病。

1.血管因素引起的出血性疾病

(1)遺傳性：遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、血管性假血友病、家族性單純性紫癜、肺含鐵血黃素沉著癥等。

(2)代謝性：糖尿病、尿毒癥。

(3)感染性：病毒(如流行性出血熱)、細(xì)菌(如流行性腦膜炎、細(xì)菌敗血癥等)、螺旋體(如鉤端螺旋體病)。

(4)中毒性：動物毒素(如蜂毒、蛇毒)。

(5)藥物性：磺胺、巴比妥。

(6)過敏性：過敏性紫癜、自身DNA過敏、自身血紅蛋白過敏。

(7)維生素缺乏：維生素C缺乏癥、維生素P缺乏癥。

(8)結(jié)締組織病性：系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Ehlers-Danlos綜合征。

(9)異常蛋白血癥性：高球蛋白血癥性紫癜、原發(fā)性α2-巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥性紫癜、高蛋白C癥、高蛋白S癥。

(10)淀粉樣變引起的紫癜。

(11)單純性：單純性紫癜、機械性紫癜。

2.血小板因素所引起的出血性疾病

(1)血小板數(shù)量異常： ①血小板減少：特發(fā)性(免疫性)、繼發(fā)性(免疫性、非免疫性)、先天性(免疫性、非免疫性)。 ②血小板增多：原發(fā)性、繼發(fā)性。

(2)血小板功能障礙： ①遺傳性：血小板無力癥、輕型血小板病、血小板因子缺乏病。 ②獲得性：尿毒癥、肝病、藥物(阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等)、骨髓增生性疾病、惡性腫瘤。

3.凝血因子減少、缺乏或質(zhì)異常所引起的出血性疾病

(1)凝血活酶生成障礙：凝血因子Ⅶ缺乏癥(遺傳性、獲得性)、凝血因子Ⅸ缺乏癥(遺傳性、獲得性)、凝血因子Ⅺ缺乏癥(遺傳性、獲得性)、凝血因子Ⅻ缺乏癥(遺傳性、獲得性)。

(2)凝血酶生成障礙：凝血酶原缺乏癥(遺傳性、獲得性)、凝血因子V缺乏癥(遺傳性、獲得性)、凝血因子Ⅻ缺乏癥(遺傳性、獲得性)、凝血因子X缺乏癥(遺傳性、獲得性)。

(3)纖維蛋白形成障礙：纖維蛋白原缺乏癥(遺傳性、獲得性)、異常纖維蛋白原血癥(遺傳性、獲得性)、凝血因子XⅢ缺乏癥(遺傳性、獲得性)。

4.抗凝過強所引起的出血性疾病

(1)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：①抗纖維蛋白原;②抗Ⅴ因子;③抗因子Ⅷ;④抗因子Ⅸ;⑤抗因子Ⅺ;⑥抗因子Ⅻ;⑦抗因子XⅢ;⑧抗組織凝血活酶;⑨抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ);⑩肝素及類肝素抗凝物質(zhì)。

(2)纖維蛋白溶解性出血性疾?。?①原發(fā)性：見于肝臟病等。 ②繼發(fā)性：見于彌漫性血管內(nèi)凝血，前列腺手術(shù)后。

5.復(fù)合因素所引起的出血性疾病 彌漫性血管內(nèi)凝血、肝臟疾病、遺傳性聯(lián)合凝血因子缺乏癥。

(二)發(fā)病機制生理情況下，參與止血的三要素為血管壁、血小板和凝血因子。血管因素引起的出血性疾病，包括血管本身異常和血管外因素異常引起出血性疾病。過敏性紫癜、維生素C缺乏癥、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥等即為血管本身異常所致;高胱氨酸尿癥等即為血管外異常所致。血小板數(shù)量改變和黏附、聚集、釋放反應(yīng)等功能障礙均可引起出血。特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥源性血小板減少癥及血小板增多癥等，均為血小板數(shù)量異常所致的出血性疾病。血小板無力癥、巨型血小板病等為血小板功能障礙所致的出血性疾病。凝血因子減少、缺乏或質(zhì)異常所引起的出血性疾病，包括先天性凝血因子和后天獲得性凝血因子異常兩方面。如血友病甲(缺少Ⅷ因子)和血友病乙(缺少Ⅸ因子)均為染色體隱性遺傳性出血性疾病。維生素K缺乏癥、肝臟疾病所致的出血大多為獲得性凝血因子異常引起的?？鼓^強也可引起出血性疾病。彌漫性血管內(nèi)凝血、肝臟疾病、遺傳性聯(lián)合凝血因子缺乏癥，屬復(fù)合因素所引起的出血性疾病。

小兒出血性疾病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

出血性疾病在臨床上的出血有各種表現(xiàn)：

1.瘀點、瘀斑 毛細(xì)血管性、血小板減少或血小板質(zhì)異常，常表現(xiàn)為瘀點、小的、散在的瘀斑，發(fā)生在血管因素引起的出血，也見于血小板減少癥及血小板病。大的片狀瘀斑見于凝血障礙性的出血。廣泛而大的片狀瘀斑常見于彌漫性血管內(nèi)凝血及纖維蛋白溶解癥。

2.鼻出血、口腔黏膜出血 鼻出血、齦血、口腔黏膜血皰、舌黏膜血皰，見于血管及血小板因素引起的出血。

3.關(guān)節(jié)、肌肉出血 一般發(fā)生在膝、踝、髖、肘、腕等承受體重壓力或易受外傷的大關(guān)節(jié)，多見于重型遺傳性凝血因子缺乏癥，尤其是血友病甲和乙。關(guān)節(jié)出血?？梢痍P(guān)節(jié)畸形。抗凝物質(zhì)過多和血友病甲及乙可引起肌肉出血。

4.視網(wǎng)膜出血 多見于血小板減少性紫癜。

5.顱內(nèi)出血 見于血小板減少性紫癜及血友病。

6.消化道及泌尿道出血 可見于任何因素引起的出血。

7.外傷后出血 手術(shù)后出血是各種出血性疾病常見的表現(xiàn)。手術(shù)過程中及手術(shù)后如果發(fā)生纖維蛋白溶解或彌漫性血管內(nèi)凝血，則傷口滲血不止、局部壓迫無效，手術(shù)創(chuàng)口上不見血塊形成。淺表割傷引起出血，多見于血管及血小板因素所致的出血性疾病。 通過病史、體檢和出血的特點，初步可以推測此種出血性疾病屬于哪一類，結(jié)合必要的實驗室檢查，進(jìn)行初步分析。再作進(jìn)一步檢查做出確診。參考上述的五大類出血性疾病的特點可以得出疾病的診斷。與臨床醫(yī)學(xué)的所有領(lǐng)域一樣，當(dāng)一個臨床醫(yī)生接診一個有活動性出血或曾經(jīng)有過大量出血病史的嬰兒、兒童或青少年時，應(yīng)仔細(xì)詢問其病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查。在采集病史時應(yīng)注意了解導(dǎo)致出血的原因以及首次出血時的年齡、出血部位、持續(xù)時間、出血頻度以及有無家族史等。進(jìn)行體格檢查時，應(yīng)注意檢查出血的部位，是否伴有肝臟、脾臟或淋巴結(jié)腫大等，是否有關(guān)節(jié)畸形、皮膚或黏膜毛細(xì)血管擴張等，同時還應(yīng)注意其他生命體征的變化。常見出血性疾病的臨床特點見表3。出血性疾病患者的癥狀和體征對于盡早明確診斷是至關(guān)重要的。

小兒出血性疾病應(yīng)該做哪些檢查？

出血性疾病的診斷對于實驗室檢查依賴性極強，標(biāo)本采集過程對出凝血化驗結(jié)果的影響很大。在標(biāo)本采集過程中應(yīng)該注意以下幾點：靜脈穿刺時應(yīng)“一針見血”，血標(biāo)本中不得混有氣泡或組織液;不得在靜脈留置針處取血，因為可能混入肝素或其他藥物;抗凝劑(3.2%或3.8%的枸櫞酸鈉)與血液的比例應(yīng)為1∶10，如果血細(xì)胞比容過高(如新生兒或有發(fā)紺性心臟病)，枸櫞酸的量必須調(diào)整，這樣才可能保證化驗結(jié)果的準(zhǔn)確。室溫下放置的標(biāo)本必須在取血后2h之內(nèi)測定，若不立即檢測，血漿應(yīng)立即凍存;凍存血漿在檢測前應(yīng)在37℃下迅速解凍，并立即檢測。經(jīng)過仔細(xì)詢問病史和詳細(xì)的體格檢查后，必須進(jìn)行下列實驗室檢查，才可能明確診斷。

1.篩選試驗 包括毛細(xì)血管脆性試驗、血小板計數(shù)、出血時間(BT)、凝血時間(CT)、部分激活的凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原消耗試驗(PCT)、凝血酶時間(TT)等。 PT是外源性凝血途徑的篩選試驗，但一般只有在凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ或X的水平低于30%或纖維蛋白原的水平低于1.0/L時，PT才會延長。APTT是內(nèi)源性凝血途徑的篩選試驗，纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽釋放酶或高分子量激肽原中的任何一種因子缺乏都可導(dǎo)致APTT延長，最后3種凝血因子缺乏可使APTT明顯延長而臨床并無明顯出血。APTT還可以用于篩選循環(huán)抗凝物質(zhì)，有肝素存在時，APTT也延長。纖維蛋白原的含量和功能降低時，TT可以延長。當(dāng)TT明顯延長時，常常提示有肝素樣物質(zhì)存在。必須注意的是，APTT試驗的敏感性和重復(fù)性取決于所選用的試劑，對于絕大多數(shù)試劑來說，只有當(dāng)凝血因子Ⅷ水平低于35%時，APTT才可能延長。一般說來，兒童和成人APTT的正常范圍在26～35s，足月產(chǎn)嬰兒則較長(30～54s)，早產(chǎn)兒則更長。出血時間和凝血時間由于有太多的影響因素，在臨床上很難進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，往往不能提供有用的信息，目前已經(jīng)趨于淘汰。當(dāng)然，如果嚴(yán)格按照正規(guī)的操作進(jìn)行出血時間測定，對于基層醫(yī)院在甄別出血性疾病還是有一定意義的。

2.確診試驗 在完成上述初篩試驗后，一般情況下都能確定患兒的病情可能由血小板異常、凝血異常或血管異常所致。此時就必須進(jìn)一步檢查特殊的出凝血相關(guān)指標(biāo)以明確診斷。若懷疑凝血異常，應(yīng)測定特殊的凝血因子活性：①凝血第一階段：因子Ⅶ及TF等抗原及活性測定，凝血活酶生成及糾正試驗;②凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片1 2(F1 2)測定;③凝血第三階段：纖維蛋白原，異常纖維蛋白原、血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)測定，因子Ⅻ抗原及活性測定等。若懷疑抗凝系統(tǒng)異常，可進(jìn)行以下檢查：①AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)測定;②蛋白C及相關(guān)因子測定;③狼瘡抗凝物測定等。若懷疑纖溶異常，可進(jìn)行以下檢查：①魚精蛋白副凝(3P)試驗;②血、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)測定;③D-二聚體;④纖溶酶原測定;⑤t-PA測定。若懷疑血管異?？蛇M(jìn)行毛細(xì)血管鏡檢查和vWF測定等。若懷疑血小板功能異常，可檢查血小板黏附和聚集試驗等。必須注意的是，機體的出凝血指標(biāo)在很大程度上受年齡的影響。許多促凝因子、抗凝因子以及參與纖維蛋白溶解的蛋白受妊娠的影響。新生兒的止血系統(tǒng)在出生后的頭幾周逐漸發(fā)育成熟，到出生后6個月時基本接近正常成年人的水平。在評價新生兒出血或血栓并發(fā)癥時還必須考慮到新生兒的出凝血有關(guān)指標(biāo)的正常值與成年人的差別(表1，2)。如果按照成年人正常值進(jìn)行界定，可能會將一些正常的新生兒誤診為某種凝血因子缺乏癥。

綜上所述，對于出血性疾病的評價，必須仔細(xì)詢問病史，這一點對于明確診斷至關(guān)重要。只有在獲取完整準(zhǔn)確的病史的基礎(chǔ)上，才可能有的放矢地進(jìn)行必要的出凝血篩選和確診試驗。最后要指出的是，在對患兒進(jìn)行臨床和實驗室評價時，必須考慮到非血液系統(tǒng)的疾病，以免延誤診斷。如流感、腦膜炎或肝臟疾病患兒可能并發(fā)DIC，營養(yǎng)不良的患兒可能會有血小板減少或維生素K依賴的凝血因子缺乏，先天性心臟病患兒可能會有血小板減少、血小板功能異常乃至凝血因子水平降低等等。圖1為出血性疾病的診斷思路。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和病因的不同選擇各種影像學(xué)檢查，如X線檢查、B超檢查、CT檢查、心電圖檢查等。

小兒出血性疾病容易與哪些疾病混淆？

出血性疾病的鑒別診斷見表4～9。

出血性疾病中由于凝血因子缺乏而起的，常常根據(jù)凝血因子在各種血漿及血清中存在的特點，采用糾正試驗方法進(jìn)行診斷。

小兒出血性疾病可以并發(fā)哪些疾??？

長期反復(fù)出血可并發(fā)貧血，重癥出血可發(fā)生心力衰竭，急性大量出血可發(fā)生失血性休克?？芍玛P(guān)節(jié)畸形、運動障礙，視網(wǎng)膜出血可致失明，泌尿道出血，顱內(nèi)出血、消化道出血可致死亡。

小兒出血性疾病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.重視做好遺傳性疾病的預(yù)防工作。

2.積極防治各種感染性疾病，做好預(yù)防接種工作。指導(dǎo)自我保護(hù)方法，如服藥期間不與感染患者接觸，去公共場所需戴口罩，衣著適度，盡可能避免感染，以免引起病情加重或復(fù)發(fā)。

3.合理營養(yǎng)，防止維生素C、維生素K、維生素P缺乏癥。

4.防止X線、藥物和各種毒物的損傷造成的出血性疾病。

5.指導(dǎo)預(yù)防外傷方法，如不使用硬質(zhì)牙刷、不挖鼻孔，禁食堅硬和多刺的食物。床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制劇烈活動、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。

6.盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。

7.消除患兒對出血及止血技術(shù)操作而產(chǎn)生的懼怕、恐懼心理，爭取患兒配合。

8.應(yīng)指導(dǎo)壓迫止血方法;指導(dǎo)家長識別出血征象，如瘀點、黑便，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即回院復(fù)查及治療。

小兒出血性疾病治療前的注意事項

(一)治療

1.局部止血 對于患兒的出血的制止，首先采取局部止血法：

(1)壓迫或加壓包扎。

(2)冰袋。

(3)腎上腺素滴液加棉球壓迫局部。

(4)止血粉、云南白藥、三七粉、白芨粉、馬孛粉。 (5)凝血酶、纖維蛋白原、纖維蛋白海綿、凝血活酶制劑、淀粉海綿、纖維蛋白氧化纖維素、吸收性明膠海綿等。

2.血管因素所引起出血的治療 常用：①蘆丁;②卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血);③酚磺乙胺(止血敏);④維生素C。

3.血小板因素引起出血的治療 可用：①潑尼松(強的松);②輸血;③輸濃縮血小板。

4.凝血因子缺乏引起出血的治療 可用：①輸血;②補充所缺少的凝血因子;③輸血漿;④對維生素K有關(guān)的凝血因子缺乏，要給維生素K(天然維生素K為K1，K3為人工合成劑，K4為新合成劑、副作用較少);對缺乏紅細(xì)胞G6PD酶的病兒，維生素K制劑治療貧血。

5.纖維蛋白溶解所致出血的治療 可用：①氨基已酸(EACA);②氨甲苯酸(抗纖溶芳酸);③氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸，凝血酸，t-AMCHA);④抑肽酶。此酶有抗纖維蛋白溶解作用，又有抗凝作用，故使用時應(yīng)分析病兒的具體病情和血液凝固狀態(tài)是否適合再作決定。

6.對復(fù)合因素引起出血的治療 必須根據(jù)病兒的病情及實驗室檢查所見，采取適當(dāng)?shù)拇胧?/P>

(二)預(yù)后若原發(fā)病因能夠及時解除，則預(yù)后良好，如營養(yǎng)性、感染性、過敏性等引起的出血癥。顱內(nèi)出血和急性嚴(yán)重出血易致患兒死亡。